Қан құю

Көптеген хирургиялық дерттер мен жарақаттар қан кетумен асқынады. Ал, жедел көп мөлшерде қан кету – қан жоғалту болса науқас өмірі үшін қауіпті. Бірақ, науқас организміндегі массивті қан жоғалту салдарынан дамитын патофизиологиялық өзгерістердің тереңдігі мен күрделілігі соншалық, тек қан тоқтату күткендей нәтиже бермейді. Қан жоғалтудың, айналыстағы қан көлемі мен оның құрамының азаю дәрежесіне байланысты жоғалтқан қан мен оның компоненттерінің орынын толтыру қажеттігі туындайды. Осы кездегі жүргізілетін трансфузиялық терапия жоғалған қанның орынын толтырумен қатар, организмнің кейбір функцияларын басқаруға мүмкіндік береді.

Донор – өзінің қанын өзге адамға құю үшін тапсыратын адамдарды айтады. Ал алынған қан құйылатын адамды реципиент деп атайды. Қабылданған заң бойынша донор жылына, арасына 50-60 күн үзіліс салып, 5 ретке дейін қан тапсыруға құқылы. Бір мезгілде тапсырылатын қан көлемі 200-400 мл-ді құрайды.

Клиникалық тәжірибеде “әмбебап донор” деген түсінік бар. Бұл қаны 0(1) топқа жататын адам. Қажетті топтың қаны болмағанда және қан құю шұғыл түрде қажет болғанда бұл топтық қанды кез-келген топтың реципиентіне құюға болады.

Бұдан басқа, донорлар мынадай категорияларға бөлінеді:

белсенді донорлар – өзінің қанын жүйелі түрде, ұдайы тапсырып отыратын адамдар.
кадрлық (маман) донорлар – қан құю мекемесінде есепте тұратын және жүйелі тексеруден өтіп тұратын адамдар.
туысқан донорлар – өздерінің қандас туыстарына өз қанын беретін адамдар (ата-анасы, ағасы, апасы). Мұндай қанды қүйған кезде жағымсыз әсерлер мейлінше сирек байқалады.
ақысыз донорлар – өзінің қанын ақшалы өтемсіз тапсыратын адамдар. Донорлықтың бұл түрі бұрынғы КСРО-ның республикаларында кең таралды.
Резервтегі донорлар – қажет болған кезде бірінше кезекте қан тапсыруға дайын кадрлық донорлар.

Жоғарыда аталғандардан басқа донорлардың арнаулы категориялары бар:

плазманың донорлары – бұл адамдардан қан плазмаферез әдісімен плазманы бөлу үшін алынады да, эритроциттері донордың өзіне қайтарылады.
иммундық плазма донорлары – бөгде текті антигенмен иммунизация жасалған адамдар. Олардың қанында осы антигенге қарсы түзілген антиденелер бар. Иммундық плазма донорларының плазмасы емдік және алдын-алу мақсатында қолданылады. Иммуноглобулиндер де осы плазмалардан дайындалады.
сирек кездесетін қан топтарының донорлары – қанында резус- фактор жоқ немесе сирек кездесетін антигендер (гһ’, гһ” гһ’, гһ”, Иайу, Кеіі және т.б.) бар донорлар. Қан құю қызметшің қызметкерлері аталмыш донорлардың толық изосерологиялық сипаттамасын жасақтап отырады.
стандарттық эритроциттер донорлары – эритроциттерінің белгілі бір антигендік сипаты бар донорлар. АВ0 және Кһ жүйелері бойынша қан тобын анықтайтын стандарттарды даярлау үшін пайдаланылады.
Сүйек майының донорлары – науқастың ең жақын қандас туысқандары жататын донорлар тобы (ата-анасы, аға-іні, апа- қарындастары). Бұл категория донорларын таңдау АВ0, Кһ және ИЬА жүйелері бойынша жүргізіледі.

Қан құюдың өзі операция болғандықтан, оның кез-келген операция сияқты көрсеткіштері мен қарама-қайшылықтары бар және қан құю үстінде немесе одан кейін әртүрлі асқынулар болуы мүмкін. Бұл операция кезінде болатын асқынулар өзінің белгілі спецификасына сәйкес өте қауіпті және өлімге әкеп соғуы сирек жағдай емес.

Қан құю кезінде болатын асқынуларды болдырмау үшін бұл манипуляцияны жетік меңгеруі тиіс, қан құюға көрсеткіштер, кездесетін қателер мен асқынуларды жақсы білуі тиіс.

Қан құюға кіріспес бұрын дәрігер мына сұрақтарды толық шешіп алуға міндетті:

қан құюға көрсеткіштерді анықтау;
құйылатын қанның мөлшерін белгілеу;
қан құюдың әдісін таңдау;
қан құю үстінде және одан кейін болатын асқынулардың алды-алу;

Қан құюға көрсеткіштер туралы сөз қозғамас бұрын, құйылатын қанның реципиент организміне әсер ету механизміне тоқталған жөн.

Клиникалық тәжірибеде қолданылатын консервіленген тұтас қан реципиент организміне әрқилы әсер етеді. Құйылған қанның организмге әсерін таза сұйықтық тұрғысынан қарастыратын болсақ ол алмастырғыш, тітіркендіргіш (стимуляциялық), қан тоқтатқыштық және залалсыздандырғыш әсер етеді.

Қан құюдың алмастырғыш әсері науқасқа қан кеткен кезде көп мөлшерде қан құйғанда (500; 1000; 2000 мл және одан да астам) қанның сұйық бөлігі мен формалық элементтерінің мөлшерін қалыпты жағдайға келтіру арқылы қан айналысын жақсарту мен артериялық қан қысымын, зат алмасу процестерін қалыпқа келтіруге негізделген.

Құйылған қанның стимуляциялық немесе тітркендіргіш әсері қан плазмасының құрамдық бөліктерімен – белоктық компоненттерімен – тығыз байланысты. Құйылған қан организмнің әртүрлі функцияларына қолдау көрсетеді, ең алдымен орталық жүйке жүйесіне әсер етеді, зат алмасу процестерінің белсенділігін арттырады, қан тамыр жүйесінің жүйке қабылдағыштарына оң әсерін тигізеді.

Сондықтан, қан құюдың табысты болуы тек құйылған қанның мөлшеріне, уақытына, құю тәсіліне ғана байланысты емес, сонымен қатар реципиенттің реактивтік мүмкіндіктеріне де байланысты.

Құйылған қанның залалсыздандырғыш әсері оның организмдегі айналыстағы қан құрамындағы у немесе токсиннің концентрациясын азайтуына негізделген. Қан құрамындағы улы заттардың бір бөлігі құйылған қанмен бейтарапталады да, келесі бөлігі моноциттер фагоцитозы, эритроциттер мен плазма белоктарымен байланысу арқылы залалсызданады.

Жоғарыда баяндалған жағдайларға сүйене отырып, қан құюдың маңызды көрсеткіштері ретінде мыналарды атауға болады:

жедел қан кету;
геморрагиялық шок;
созылмалы қаназдылық
организмнің жалпы улануы;
күйік ауруы;
қан жүйесінің аурулары (пернициоздық анемия, геморрагиялық диатездер);
Әртүрлі улармен улану.

Қан құюдың көрсеткіштерінің санының ауқымды екенін ескере отырып және олардың бірсыпырасының өмірлік маңызды емес екенін ескере отырып, қан құюға қарама-қайшылықтар да анықталды. Қан құюға негізгі қарама-қайшылықтар мыналар:

бас миының шайқалуы мен соғылуының ауыр түрлері, ми қан айналысының жедел бұзылуы, жедел менингит;
көктамырлардың жедел іріңді дерттері;
тәж (коронарлық) артерияларының ауыр склерозы, аорта мен жүрек қарыншаларының қалталанып кеңеюі (аневризмасы), миокард инфарктісі, жедел эндокардит, жүректің декомпенсация сатысындағы ақаулары;
өкпе мен талақтың жедел инфарктісі;
өкпенің милиарлық туберкулезі;
бауыр мен бүйрек қызметінің бұзылуы;
Тыныс жетіспеушілігі;

Гемотрансфузиологияда «жас қан» дейтін түсінік бар. Бұл түсінік қан құрамындағы әртүрлі формалық элементтер мен қан ұю жүйесінің факторларының қызметінің толыққандылығына байланысты және қан даярланған сәттен бастап реципиентке құйғанға дейінгі мерзіммен анықталады. Өйткені, қан құрамындғы тромбоициттер өзінің қасиетін 6-8 сағаттан соң жойса, гранулоциттер жемірлік (фагоцитоз) қасиетін 24-48 сағаттан соң жояды, ал қанның V және VIII факторларының белсенділігі 24 сағат ішінде ғана сақталады.

Енді науқасқа құйылатын қанның мөлшері туралы сұраққа тоқталамыз. Қанның айналыстағы қанның көлемін толтыру үшін құйылатынын ескерсек, науқасқа ол қан кету нәтижесінде қанша қан жоғалтса сонша көлемде қан құю қажет. Хирургияда қанды “тамшыға тамшы” қылып құю керек деген ереже бар. Тек айналыстағы қан көлемін толық қалпына келтіргенде ғана қан құю табысты болады.

Бірақ, бұл “заңдылық” кешегі күнге дейін ғана бұлжытпай орындалып келді. Қазіргі кезеңде консервіленген тұтас (цельная) қанның организмге әсерін терең зерттеу нәтижесінде гемотрансфузияның зиянды әсерлері анықталды. Организм тұтас қанды құю барысында өте қажетті құраммен (компонент) қатар (мысалы, эритроциттер) функционалдық тұрғыдан толық мәнді емес тромбоциттер мен лейкоциттерді, иммуноагрессивті лимфоциттерді, антиденелер мен антигендерді де қабылдайды. Ал олар өз кезегінде трансфузиядан кейінгі асқынулар мен реакциялардың себептері болуы әбден мүмкін.

Сондықтан, қанды әртүрлі құрамдарға ажырату мүмкіншілігі, сондай- ақ жоғары әсерлі гемодинамикалық, реологиялық, дезинтоксикациялық, антианемиялық және гемостатикалық ерітінділердің пайда болуы консервіленген тұтас қан құю туралы көзқарасты толық өзгертіп, компоненттік (қүрамдық) трансфузияға көшудің тиімділігін толық дәлелдеді. Бұл ілім “компоненттік гемотерапия” деп аталады. Жедел және созылмалы қан кетуде эритроциттер ерітіндісін, тромбоцитопенияда – тромбоциттер массасын, лейкопенияда – лейкоциттер массасын, айналыстағы қан көлемі азайса, гипопротеинемия, қан ұю қабілеті бұзылса – қан плазмасын, дитстпротеинемия мен гипопротеинемияда – альбумин, протеин ерітіндісін құю керек.

Қанды қалай құю керек деген сүраққа жауап беретін болсақ, қан құюдың 2 тәсілі бар екенін атап өткен жөн – тікелей және тікелей емес.

Тікелей емес қан құю үшін сәйкес ыдыс пен дайындалған қанды сақтайтын орынның болуының да маңызы аз емес. Қазіргі кезде қан арнаулы полиэтилен пакеттерге алынады, соңғысы пайдаланғаннан кейін жойылады. Бұл пакеттерді пайдалану арқылы қатаң стерильдік сақталады және пирогендік реакцияларды болдырмайды. Олар шыны ыдыстарға қарағанда пайдалануға ыңғайлы.

Консервіленген қан арнаулы тоңазытқыштарда +2 +8 температурада сақтайды. Қанды көліктің кез-келген түрімен тасымалдауға болады. Қанды арнаулы бірреттік түтіктер мен сүзгіштерден (фильтр) тұратын жүйе арқылы құяды. Тікелей емес тәсілмен құйғанда қан реципиенттің көктамырына (шынтақ, бұғана асты көктамырына), артериясына (кәріжілік, сан артериясына), өкше, мықын сүйектің кеуегіне жіберіледі.

Тікелей қан құю тәсілі. Бұл тәсіл бойынша қан донордан реципиентке алдын – ала дайындамай құйылады, яғни тұтас жас қан құйылады. Тек көктамыр арқылы жіберіледі. Бұл технология бойынша қан құю кезінде сүзгіштер пайдаланылмайды, сондықтан қан құю жүйесінде түзілетін ұсақ қан сұйықтардың реципиенттің организміне түсіп кету қаупі күшті. Осы себептерге байланысты тікелей қан құюдың көрсеткіштері қатаң шектеулі және массивті қан кеткенде басқа шара болмаған кезде қолданылады. Тікелей қан құю арнаулы аппараттар көмегімен іске асырылады. Қан құю кезінде реципиент донордың қасында болады.

Қанды алмастырып құю – реципиенттің қанын арнасынан толық немесе ішінара ала отырып тиісті немесе артық көлемдегі донордың қанымен бірмезетте алмастыру. Бұл операцияның негізгі мақсаты – қанмен бірге организмнен әртүрлі улар мен токсиндерді (улану мен эндогендік интоксикация кезінде), органикалық заттардың ыдырау, гемолиздің өнімдерін және антиденелерді (нәрестелердің гемолитикалық ауруы, гемотрансфузиялық шок, ауыр токсикоздар, жедел бүйрек шамасыздығы кезінде) шығару.

Кейде клиникалық тәжірибеде аутогемотраснфузия әдісін қолдануға – науқасқа өзінің қанын құюға тура келеді.

Бұл әдіс 2 тәсілмен іске асырылады:

науқасқа операцияға алдында дайындалып консервіленген қанын құю арқылы;
серозды қуыстарға массивті қан кету кезінде құйылған қанды науқасқа қайта құю (реинфузия) арқылы;

Аутогемотрансфузия әдісінің донор қанын құюдан артықшылығы – қан сәйкессіздігінен, жұқпалы дерттерді тасымалдаудан, иммунизациядан, массивті трансфузиядан туындайтын асқынулардың болмайтындығында.

Аутогемотрансфузия әдісін қан тобы сирек кездесетін, донорларды таңдау қиын, бауыр мен бүйрек қызметі бұзылған науқастарға үлкен, қан көп кететін операциялар жоспарланғанда қолданған жөн. Өйткені, бұл жағдайда донор қанын құю постгемотрансфузиялық асқынуларға әкеп соғуы мүмкін. Аутогемотрансфузияны қолдануға науқастағы қабыну процестері (сепсис) және панцитопения қарама-қайшы келеді.

Гемотрансфузиялық асқынулар, өкінішке орай, клиникада сирек емес және басым көпшілігне қан мен оның компоненттерін құю туралы нұсқауларды бұзумен байланысты. Жинақ статистка бойынша гемотрансфузиялық асқынулар қан құю кезінде 0,01% байқалады. Гемотрансфузиялық асқынуларда өлім жиілігі жоғары 25%-ға дейін жетеді.

Қан құю кезіндегі негізгі асқынулар мыналар:

донор мен реципиент қанының АВ0 жүйесі және резус-фактор бойынша сәйкессіздігі – 92%;
құйылған қанның сапасыз болуы (бактериялармен ластануы, гемолиз, ұзақ сақтаудан және температуралық режимнің бұзылуынан болатын белок денатурациясы) -6,5%;
қан құюдың техникасын бұзу (ауа эмболиясы, тромбоэмболия) – 0,5%;
реципиенттің трансфузиялық анамнезіне назар аудармау (қан құюға қарама-қайшылықтардың болуы, бөгде денелік белокқа организмнің реактивтілігінің жоғарылығы, организмнің сезімталдығы) – 1%;
реципиенттің организміне қанмен бірге жұқпалы дерттер қоздырғышын енгізу (сифилис, СПИД, вирустық гепатит).

Статистикалық мәліметтерге қарағанда, гемотрансфузиялық асқынулардың жиі себептерінің бірі АВ0 жүйесі мен резус-фактор бойынша сәйкес емес қанды құю. Бұл асқынулардың басым көпшілігі акушер- гинекологиялық және хирургиялық бөлімшелерде қанды шұғыл түрде құю кезінде байқалады (жедел қан жоғалту, ауқымды жарақаттар, шұғыл хирургиялық операциялар).

Басым көпшілігіне мұндай асқынулардың себебі реципиенттің қан тобы мен резус-факторын анықтау ережелерін сақтамау мен донор мен реципиент қанының сәйкестігіне жүргізілетін сынамаларды дұрыс жүргізбеу болып табылады.

АВ0 жүйесі және резус-фактор бойынша сәйкессіз қан құю кезіндегі патогенез келесідей. Реципиенттің қан тамыр арнасына басқа топтық қанның түсуі құйылған эритроциттердің реципиенттің табиғи агглютининдерімен талқандалуына әкеп соғады, талқандалған эритроциттердің тромбопластиндік белсенділігі бар стромасы мен бос гемоглобин плазмаға тарайды. Осы кезде жайылмалы қантамырішілік ұю синдромы дамиды, гемостаз жүйесі мен микроциркуляцияда, орталық гемодинамикада терең бұзылыстар пайда болады. Гемотрансфузиялық шок дамиды.

Гемотрансфузиялық шок басқа топтың қанын құйған кезде реципиенттің қан тамыр арнасында донор эритроциттерінің гемолизі нәтижесінде дамиды. Дегенмен, шоктың себебі сейкес топтың сапасыз қанын құю немесе жеке белоктық сәйкессіздік болуы мүмкін.

Гемотрансфузиялық шоктың бастапқы белгілері қан құю үстінде де, қан құйып болғаннан кейін іле-шала да пайда болуы мүмкін және науқастың елеруімен, бел, кеуде тұсында, іш қуысында ауырсыну сезімінің пайда болуымен сипатталады. Кейінірек айналымдық бұзылыстардың біртіндеп қарқындап (тахикардия, гипотония), қантамырішілік гемолиз көрініс береді (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, сарғаю), бауыр мен бүйрек қызметі жедел бұзылады. Егер трансфузиялық шок жалпы жансыздандырумен жасалып жатқан операция кезінде пайда болса оның клиникалық белгілері мыналар: операциялық жараның қанай беруі, тұрақты гипотония, қуық катетерінен шие түстес немесе қара түсті зәр бөлінеді. Гемотрансфузиялық шоктың клиникалық көрінісінің айқындық дәрежесі құйылған сәйкес емес эритроциттердің мөлшеріне байланысты. Науқастың гемотрансфузия алдындағы жағдайы мен негізгі дертінің сипатының да ролі зор.

Артериялық қан қысымының көрсеткішіне байланысты гемотрансфузиялық шокты 3 дәрежеге бөледі. I дәрежелі шоктың белгілері артериялық қан қысымы 90мм.сын. бағ. төмен болмағанда дамиды; II дәрежелі шок – 80-70 мм.сын.бағ. төмен болмағанда; III дәрежелі шок – 70 мм.сын.бағ. төмен болмағанда дамиды.

Қан құю әдістері — Қан құю кезіндегі көрініс

Гемотрансфузиялық шокты емдеу

Ең алдымен қан құюды дереу тоқтату қажет. Айналыстағы қан көлемін толтыру және қан қысымын тұрақтату үшін реологиялық қасиеті бар ерітінділер қолданылады (роеполиглюкин, альбумин). Негізді-қышқылдық тепе-теңдікті қалыпқа келтіру үшін натрий бикарбонатының 4% ерітіндісінің 1000 мл жіберу керек. Гемолиз өнімдерінің нефронның дисталдық өзекшелеріне шөгуін болдырмау үшін несеп түзілісін сағатына 75-100 мл деңгейде 20% маннитол ерітіндісінің көмегімен (15-20г) ұстап тұру қажет. Құйылатын сұйықтықтың (инфузияның) көлемі түзілген несептің көлеміне сәйкес болуы және орталық көк тамыр қысымының (ЦВД) деңгейімен бақыланып отыруы тиіс. Антигистаминдік препараттармен десенсибилизция жасалады, жүрек-қан тамыр дәрілері мен кортикостероидтар жіберіледі. Кортикостероидтық препараттардың мөлшері гемодинамиканың тұрақтануына байланысты, дегенмен, тәулігіне науқас салмағының әрбір 10 кг-на 30 мг-нан кем болмауы тиіс.

Осмостық белсенділігі бар плазмаалмастырғыш заттарды анурия пайда болғанға дейін құю керек екенін атап айтқымыз келеді. Өйткені, анурия кезінде оларды құю ми мен өкпенің ісінуіне әкеп соқтырады.

Гемотрансфузиялық тамырішілік гемолиз басталғаннан кейінгі алғашқы тәуліктерде гепаринді тәулігіне 29 мың бірлік мөлшерінде қанның ұюын бақылай отырып тағайындау қажет. Гемотрансфузиялық шок кезіндегі емдік шаралар кешеніне, бос гемоглобинді, фибрин деградациясы (ыдырауы) өнімдерін шығару үшін және алынған қанның көлемін қатырылған плазмамен немесе коллоидты плазмаалмастырғыш заттармен алмастыру мақсатында массивті (2-2,5 л) емдік плазмоферезді де енгізген жөн.

Жүргізілген кешенді емдік шаралар жедел бүйрек шамасыздығын болдырмауда дәрменсіз болған кезде, уремия, креатининемия және гиперкалиемия үдеген жағдайда, арнаулы емдеу мекемелерінде гемодиализ қолдану қажет.

Реципиенттегі постгемотрансфузиялық реакциялар резус сәйкессіздігінен де болады. Бұл кезде донордың қаны реципиенттің қанымен АВ0 жүйесі бойынша сәйкес болып, резус фактор бойынша сәйкес келмейді.

Мұндай жағдай оң резусты қанды реципиентке қайталап құйғанда және теріс резусты жүкті, бірақ іштөлі оң резусты әйелге құйған кезде дамуы мүмкін. Екі жағдайда да реципиентте резус фактор бойынша сенсибилизация болады. Оның қантамыр арнасына резус антиген құйған кезде құйылған эритроциттерді антиденелер тамырішілік гемолизге ұшыратады. Бұл антиденелер алдыңғы жүктіліктер мен резус фактор бойынша сәйкес емес қанды қайталап қайталап құю нәтижесінде түзіледі. Мұндай асқынулардың негізгі себебі дұрыс жиналмаған акушерлік (өлі туу немесе түсіктер) немесе гемотрансфузиялық (бүрын қан қүйғанда реакция болған) анамнез болып табылады. Аталған АВ0 топтық факторлар мен резус фактордан КҺ°(В) басқа қан құю кезіндегі асқынулардың себебі сирек те болса резус жүйесінің басқа антигендері болуы мүмкін: Даффи, Келл, Кидд және басқа жүйелер. Бұл аталған жүйелердің антигендік дәрежелері төмен, қан құюда тәжірибелік маңызы жоқ деуге болады. Дегенмен, бұл антигендерден болатын асқынулар қайталап құю немесе жүктілік барысында иммунизацияланған оң резусты науқастарда да, теріс резусты науқастарда да орын алуы мүмкін.

Реципиенттердің антигендік сенсибилизациясымен байланысты асқынулардың алдын-алудың бірден-бір жолы акушерлік және трансфузиялық анамнезді қатаң есепке алу.

Реципиенттің қанының қүрамындағы антиденелерді анықтайтын ең сезімтал сынама Кумбстың тікелей емес сынамасы. Кумбс сынамасы эритроциттердің сыртына бекіген немесе плазмадағы эритроциттерге қарсы толық емес антиденелерді анықтауға мүмкіндік береді. Бұл әдістің мәтіні мынадай: құрамында толық емес антиденелер бар адам глобулиніне қарсы антиденелер бар, адам глобулиніне қарсы преципитация жасайтын қан сары суында реципиент эритроциттері агглютинацияға ұшырайды. Антиглобулиндік сары суды адам гамма- глобулинімен немесе 0(1) топтың адамының сары суымен үй қояндарын иммунизациялау арқылы алады.

Кумбс сынамасы қанның аутоиммундық дерттерін анықтаудағы ең бір сенімді әдіс және бұл әдісті сенсибилизацияға ұшыраған, анамнезінде трансфузиялық реакция болған науқастарға донор таңдау кезінде жиі қолданады.

Донор мен реципиенттің қанының жеке топтық немесе резус сәйкессіздік нәтижесінде туған гемотрансфузиялық реакциялардың клиникалық көрінісі кеш басталуымен және клиникасының бәсеңдігімен сипатталады. Әйтседе гемотрансфузиялық реакция шұғыл емдеуді қажет етеді және емдік шаралардың гемотрансфузиялық шоктың емінен айырмашылығы жоқ.

Қан құю кезінде консервілеу мен сақталу режимінің бұзылуынан болатын асқынулар да кездеседі.

Бұл реакциялар организмнің қанды консервілеу кезінде қолданылатын тұрақтандырғыш ерітінділерге (стабилизатор), сақталу режимінің бұзылуынан болатын клеткалар метаболизмінің өнімдеріне реакциясы нәтижесінде дамиды және гемолитикалық емес (анафилактикалық) асқынуларға жатады.

Анафилактикалық реакциялар қан құю кезінде жиі кездеседі. Бұл реакциялар реципиент пен донордың жеке бастық ерекшеліктерімен, реципиент организмінің функционалдық жағдайымен, трансфузиялық ортаның сипатымен және қан құю техникасымен тығыз байланысты.

Жаңа дайындалған цитраттық қанның реакциялық күші, консервіленген қанға қарағанда әлдеқайда басым. Аллергиялық реакциялар реципиенттің аллергиялық антиденелерінің (реагининдердің) құйылған донор қанының аллергендерімен әсерлесу нәтижесінде пайда болады және аллергиялық дертпен ауыратын науқастарда жиі кездеседі. Реципиент сенсибилизациясының себебі әртекті аллергендер болуы мүмкін: тамақтық (бұлдірген, цитрустық өнімдер), медикаменттер, белоктың ыдырауы мен денатурациясының өнімдері. Аллергиялық реакциялар, әдетте, жеңіл түрде бірнеше сағат ішінде өтіп кетеді. Олар қан құю үстінде де, қан құюдан кейін әртүрлі мерзімде де пайда болуы мүмкін (30 минуттан бірнеше сағатқа дейін) және науқастың терісі ісінеді, бөртпелер, есекжем (крапивница), қышыну пайда болады, науқастың басы ауырады, жүрегі айниды, дене қызуы көтеріліп, қалтырайды, бел түсында ауырсыну сезімдері пайда болады.

Анафилактикалық реакция кейде айқын түрде көрініс береді, дегенмен анафилактикалық шокқа ұласуы сирек кездеседі.

Анафилактиалық шоктың белгілері қан құюды бастағаннан соң 15-30 минуттан соң басталады. Реципиенттің дене қызуы көтеріледі, қалтырайды, басы ауырады, бронхоспазм салдарынан тыныс алу қиындайды, қан қысымы төмендеп, тамыр соғуы жиілейді. Кейінірек науқастың беті ісініп, теріде қызарған бөртпелер пайда болады, науқас қатты қышынады. Басым көпшілігіне анафилактикалық шок бірнеше тәулікке созылады.

Анафилактикалық шокты емдеу қан құюды дереу тоқтатудан басталады, көктамырға гистаминге қарсы дәрілер (димедрол, супрастин, пипольфен және т.б.), хлорлы кальций, адреналин жіберіледі. Кортикостероидтар, жүрек-қантамыр дәрілері, наркотикалық анальгетиктер қолданылады.

Цитратпен улану (цитраттық интоксикация). Гемолитикалық емес асқынулардың бірі цитратпен улану. Науқастың организміне донорлық қанды тез және көп мөлшерде құйғанда дамитын асқыну. Консервіленген қанмен бірге лимон қышқылды натрий енеді. Реципиенттің қанында цитраттың әсерінен иондық кальцийдің концентрациясы күрт төмендеп кетеді. Цитрат қосып дайындалған қанды 150 мл/мин жылдамдықпен құйғанда қандағы бос кальцийдің деңгейі 0,6 ммоль/л-ге төмендейді, ал егер 50 мл/мин жылдамдықпен құятын болсақ реципиент плазмасындағы кальций көп өзгермейді.

Гипокальциемияның клиникасы, емдеу жолдары, алдын -алу шаралары. Қандағы бос кальций концентрациясының төмендеуі қан қысымын төмендетеді, өкпе артериясындағы қысым, орталық көктамырлық қысым көтеріледі, ЭКГ-да ^Т аралығы ұзарады, балтыр, бет бұлшық еттерінде қүрысулық жыбыр пайда болады, тыныс ырғағы бұзылады, терең гипокальциемия кезінде тыныс тоқтап та қалуы мүмкін. Гипокальциемия әрі қарай үдеген жағдайда тыныс алуға кедергі жасайды, клоникалық құрысу пайда болады, жүрек ырғағы бұзылады (брадикардия, апноэ).

Гипокальциемияның клиникалық белгілері пайда болған кезде қан құюды дереу тоқтату керек. Көктамырға 10-20 мл 10% кальций глюконаты немесе 10 мл 10% хлорлы кальций жіберіледі. Гипокальциемияның алдын- алу үшін гипокальциемия қаупі бар науқастарды іріктеп алған дұрыс. Оларға созылмалы панкреатитпен, бауыр циррозымен, созылмалы белсенді гепатитпен, гипопаратиреоидизмен, Д-авитаминозымен ауыратын науқастар және іштен туа пайда болған гипокальциемиямен ауыратын балалар жатады. Сонымен қатар, гипокальциемия токсикоинфекциялық шокта, реанимациялық шаралардан кейін және кортикостероидтық гормондармен, цитостатиктермен емдеу кезінде кездесуі мүмкін.

Қан құю кезіндегі ауыр асқынулардың бірі – массивті трансфузия синдромы. Траснфузиологтардың басым көпшілігі массивті трансфузия деп 24 сағат ішінде науқасқа 2500 мл (айналыстағы қанның 45-50%) қан құюды атайды.

Массивті трансфузия синдромының негізгі себебі, донор мен реципиент қанының арасындағы, тек қана эритроциттік емес, сонымен қатар лейкоциттік, тромбоциттік, белоктық антигендер салдарынан болатын келіспеушілік.

Массивті трансфузияның клиникалық және лабораториялық белгілеріне мыналар жатады:

Жүрек-қантамыр жүйесіндегі бұзылыстар – тамырлық коллапс, асистолия, брадикардия, жүректің тоқтауы, жүрек қарыншаларының фибрилляциясы.
Қан құрамындағы өзгерістер – зат алмасу процесінде қышқылдың көбеюі (метаболикалық ацидоз), гипокальциемия, қанның тұтқырлығының артуы, гипохромдық анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гамма- глобулиндер мен альбумин деңгейінің төмендеуі, цитраттық интоксикация.
Қан ұюының бұзылуы (гемостаздың бузылуы) – жарадан қан кету, фибриногенпения, тромбопения; қанның фибринолитикалық белсенділігінің артуы.
Ішкі ағзалардағы өзгерістер – ағзалар тіндеріндегі ұсақ нүктелер тәрізді қанталаулар, бүйректен, ішектен қан кету (сирек), бауыр-бүйрек шамасыздығы (олигурия, анурия, сарғаю), өкпедегі қысымның көбеюі, тыныс жетіспеушілігі, алмасу процесінде қышқылдың көбеюі.
Реципиенттің иммунобиологиялық белсенділігінің төмендеуі – жараның нашар жазылуы, операциялық жараның ажырап кетуі, операциялық кезеңнің үзаққа созылып кетуі.

Тұтас қанның массивті трансфузиясынан кейін тамырішілік жайылмалы ұю синдромы дамиды. Массивті трансфузиядан өлген науқастарды ашып тексеру кезінде ағзаларда эритроциттер мен тромбоциттер шөгіндісінен тұратын микротромбтармен байланысқан ұсақ нүкте тәріздес қанталаулар табылады. Үлкен және кіші қан айналу шеңберінде және капиллярлық ағзалық қан айналысында да гемодинамиканың бұзылу белгілері анықталады.

Массивті трансфузия синдромының алдын алу шараларына мыналара жатады:

қатаң түрде қысқа мерзімде сақталған бір топтың консервіленген тұтас қанын құю керек. Егер изоиммундық антиденелер анықталатын болса, донорларды арнайы дайындау керек.
қан құюмен қатар жоғалтқан қанды толтыру үшін кіші молекулалы қаналмастырғыштарды (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, перистон, реомакродекс) пайдалану қажет (1500-2000 мл қанға 500 мл плазмаалмастырғыш ерітінді қүйылуы тиіс).
денеден тыс қан айналысы қолданылатын операция кезінде басқарылатын қан сұйылту(гемодилюция) әдісі пайдаланылады (қанды кіші молекулалы қаналмастырғыштармен сұйылту).

Операциядан кейінгі таяу күндерде массивті гемотрансфузиядан кейін гемостаз жүйесіндегі бұзылыстар көрініс берсе эпсилонаминокапрон қышқылын, фибриногенді қолданады, тікелей әдіспен қан құйылады, тромбомасса құйылады, құрғақ плазма мен гемофилияға қарсы плазманы пайдаланады.

Несеп түзілуін (диурезді) қалыпқа келтіру үшін осмостық зәр шығарғыштарды қолданады. Қышқылдық-негіздік тепе-теңдікті қалыпқа келтіру үшін реципиенттің қан арнасына трис-буфер жіберіледі.

Қантамырішілік жайылмалы қан ұю синдромын емдеудегі шаралар кешені гемостаз жүйесін қалыпқа келтіруге, синдромның басты көріністерін (шок, капиллярлық стаз, қышқылдық-негіздік, су-электролиттік тепе- теңдіктің бұызылыстары, өкпе, бүйрек, бүйрек үсті безінің зақымдануы, қаназдылық) жоюға бағытталады. Бұл үшін гепаринді пайдалану қажет (орташа дозасы тәулігіне 24000 бірлік), плазмаферез жүргізу керек (алынған плазманың көлемі 1 литрден кем болмауы тиіс және оны алмастыратын жаңа қатырылған донор плазмасының көлемі 600 мл-ден кем болмау тиіс), микроциркуляциядағы клеткалар агреганты мен тамыр спазмынан болатын іркілісті дезагрегациялық дәрілермен жою керек (реополиглюкин). Сонымен қатар, курантил 0,5% 4-6 мл, эуфиллин 2,4% 10 мл, трентал (5мл), протезалар ингибиторларын (трасилол, контрикал 800000 -1000000 бірлік 1 реттік көктамырға жіберуге) пайдалану қажет. Трансфузиялық терапияның көлемі гемодинамикалық бұзылыстардың айқындық дәрежесімен анықталады. Түтас қанды бұл синдром кезінде құюға болмайды, ал жуылған эритроциттерді гемоглобин 70г/л-ден төмен болған кезде құю керек.

Қан құю техникасын бұзумен байланысты асқынулар тобына ауа эмболиясы мен тромбоэмболия жатады.

Ауа эмболиясы – құйылған қанмен бірге қантамыр жүйесіне ауа көпіршіктерінің түсуі. Ауа эмболиясы кезінде науқастардың тыныс алуы қиындайды, төс артында ауырсыну сезімі мен қысу сезімі пайда болады, денесі көгіс тартып, жүрек соғуы жиілейді (өкпе артериясының эмболиясының белгілері). Массивті ауа эмболиясы науқастың клиникалық өліміне соқтырып, шұғыл реанимациялық шаралар жүргізуді талап етеді (жүректің тікелей емес массажы, жасанды тыныс алдыру).

Ауа эмболиясының алдын-алудың шарасы – гемотрансфузияның, оның ішінде қан құятын жүйені құрастырудың барлық ережелерін қатаң түрде сақтау. Барлық түтіктерді трансфузиялық ортамен толтырып, жүйеде ауа көпіршіктерінің болмауын қадағалап отыру керек. Қан құю процесін үнемі мұқият қадағалап отыру қажет. Кез-келген қысыммен айдайтын аппараттарды қолдануға қатаң тыйым салынады.

Тромбоэмболия – құйылған қан ішіндегі қанұйықтардың науқастың қантамыр арнасына түсуі. Қан ұйықтар консервіленген қан ішінде алғашқы күннен бастап-ақ түзіле бастайды. Түзілген микроагрегаттар қанға түскеннен соң, өкпе капиллярларында кідіріп лизиске ұшырайды. Қанға түскен қанұйықтардың көлемі үлкен болған кезде өкпе артериясының тармақтарының тромбоэмболиясының клиникасы дамиды: кеудеде кенеттен ауырсыну сезімі пайда болады, жөтел қысады, ентігу, тері жамылғысы бозарып, көгіс тартады. Науқасты салқын тер басып, артериялық қан қысымы төмендейді, тамыр соғуы жиілейді. Осы кезде ЭКГ-да жүректің оң жақ бөлігіне күш түсу белгілері пайда болады – жүректің электр осі оңға ығысады.

Бұл асқынуды емдеуде шұғыл түрде фибриолиз активаторларды іске қосуды талап етеді. Оларға стрептокиназа (стрептодеказа, урокиназа) жатады. Ол көктамырға катетер арқылы жіберіледі (егер мүмкіндік болса катетерді өкпе артериясының ішіне орналастыру қажет). Қанұйыққа түрған жерінде әсер ету үшін препараттың тәуліктік дозасы 150000 бірлікті құрайды (50000 бірліктен тәулігіне 3 рет). Әдеттегідей көктамырға жібергенде стрептокиназаның тәуліктік дозасы 500000-750000 бірлік). Бір мезетте гепарин (24000-40000 бірлік) және жаңа қатырылған 600 мл плазма жіберу керек деген де ұсыныстар бар. Барлық емдік шаралар кезінде коагулограмманы қатаң қадағалап отыру міндетті.

Тромбоэмболияның алдын-алудың басты кепілі – қанды дайындау мен оны құюдың ережелерін қатаң сақтау. Қанұйықтардың қантамырға түсуін болдырмау үшін сүзгіштер мен микросүзгіштер жүйесін пайдалану керек. Егер ине қанұйықпен бітеліп қалса, қайталап пункция жасау үшін басқа инені қолдану қажет. Инені тазалап қайта қолдануға қатаң тыйым салынады.

Қан құю кезіндегі асқынуларға реципиенттің жұқпалы ауру жұқтыруы да жатады. Оның жиі кездесетіні сарсулық гепатит. Инфекцияның көзі – донор (дерттің инкубация кезеңіндегі немесе вирус тасымалдаушы). Сарысулық гепатиттің спецификалық қоздырғышы австралиялық антиген деп аталатын В-1 вирус. Сарысулық гепатиттің ағымы өте ауыр және бауыр дистрофиясына, созылмалы гепатитке, бауыр циррозына үласады.

Сарысулық гепатиттің (басқа да инфекциялық дерттердің де) алдын- алудың негізгі шарасы – донорларды мұқият іріктеу және олардың арасынан инфекция көздерін анықтау.

Қан құю мәселесінің сұрақтарын талқылауды қорыта келе айтатынымыз қан құю адам организміндегі ауыр жағдайларда қолданылатын қуатты емдік шара, егер осы операция кезінде сақталуға тиіс ережелер бұзылатын болса, ол негізгі дерттен де ауыр патологиялық процестердің да дамуына себепші болуы мүмкін.