Өңеш ахалазиясы- (кардия ахалазиясы, кардиоспазм, хиатоспазм, мегаэзофагус, өңештің идиопатиялық кеңеюі және т.б.) – этиологиясы белгісіз өңеш пен кардияның интрамуральді нерв өрімінің дистрофиялық өзгерістерімен, өңештің атониясы мен кеңеюі, жұтынған кезде оның қабырғасының перистальтикасы мен кардияның рефлекторлы ашылуының бұзылысы, соның есесінен тағамның асқазанға өтуінің бұзылысы болатын және оның өңеште ұзақ уақыт тұрып қалуымен сипатталатын салыстырмалы түрде сирек кездесетін ауру.
Сонымен, созылмалы ауруға оның асқазанға кіреберіс бөлімінің, яғни төменгі бөлімінің тарылумен (спазм) шақырылған өтімділігінің тұрақсыз бұзылуы және жоғары орналасқан бөлімдерінің кеңеюі тән. Ахалазия себебі әлі белгісіз. Алайда соңғы жылдардың зерттеулері бойынша этиологиялық факторлардың ішінде инфекциялық, психогенді және генетикалық бейімділікті қарастырады. Әртүрлі жаста дамуы мүмкін, бірақ көбінесе 20 мен 40 жас аралығында басталады.
Өңеш ахалазиясының симптомдары мен ағымдары
- Төс арты ауырсыну;
- Дисфагия;
- Регургитация;
Төс арты ауырсыну жиі түнде ауырсыну криздері түрінде болады; кейде ауырсыну бос немесе толған өңеште туындайды. Төс арты ауырсыну стенокардия кезіндегі ауырсынуға ұқсас және нитроглицерин қабылдаған соң қояды,бірақ физикалық жүктемелермен байланысты емес.
Дисфагия басында эпизодты түрде, ал айқын жағдайларда тамақ ішкен сайын байқалады, әсіресе, құрғақ немесе толық шайналмаған тағамды жұтқанда, қобалжу кезінде күшейеді. Тағамның өтуін жеңілдету үшін науқастар су ішеді немесе ауа жұтады, терең тыныс алады, денесін артқа қарай шалқайтады, кейбір кездерде бұл шаралар көмектеседі.
Регургитация денені еңкейткенде, толып кеткен өңеш немесе түнде ұйықтаған кезде туындайтын өңеште жиналып қалған сілекей, шырыш және тағам қалдықтарымен кекіреді.Түнде ұйықтап жатқанда аспирациялық пневмонияның себебі болып кекірген массалармен аспирация болуы мүмкін.Әдетте тұрақты регургитация нәтижесінде дене массасын жоғалту болады.
Өңеш ахалазиясының ағымдары
Жедел және ауруы біртіндеп басталған науқастарда симптомдары уақыт өте келе үдейді: дисфагия күшейеді, регургитация жиі болады.Аурудың жиі асқынуы өңеште тағам қалдықтары тұрып қалу есесінен іркілмелі эзофагит болып табылады. Жеңіл жағдайларда шырышты қабаттың гиперемиясы және ісінуі болады, ал ауыр жағдайларда тарылған аймақтан жоғары орналасқан эрозия, жаралар болып табылады. Кейінірек қан кету, өңештің перфорациясы, периэзофагит дамуы мүмкін.Созылмалы эзофагит өңеш және кардияның қатерлі ісігінің себебі болуы мүмкін.
Клиникалық көрінісінің сипатына қарай ахалазияның төрт кезеңін ажыратады [Петровский Б. В., 1962]:
I кезең — өңештің кеңеюі болмайтын тұрақсыз функциональді тарылуы;
II кезең — өңештің айқын кеңеюінсіз тұрақты тарылуы;
III кезең— айқын өңештің кеңеюімен төменгі өңеш сфинктерінің бұлшықет қабаттарының тыртықты өзгерістері;
IV кезең— кардияның айқын тарылуы, өңештің үлкен дилатациясы, ұзаруы, S-тәрізді деформациясы және эзофагитпен.
Сонымен қатар, ахалазияны 3 формаға бөледі: I кезеңге сәйкес гипермотильді, II кезеңге сәйкес гипомотильді және III—IV кезеңдерге сәйкес амотильді деп ажыратады.
Диагностикасы
Ахалазияның негізгі рентгенологиялық белгісі өңештің терминалды бөлімінің перистальттика кезіндегі айқын, нақты контурларының өзгеріп тұруы, майшамның жалынын төңкеріп қойған формасы тәрізді. Тарылу аймағындағы шырышты қабаттары сақталған. Барийдің алғаш жұтқанда, ол асқазанға кедергісіз өтеді, кейіннен контрастты масса өңеште ұзақ уақыт кідіріп қалады. Барий қоспасының үстінен сұйықтық деңгейі көрініп тұрады.Өңеш тарылу аймағының үстінен әртүрлі дәрежеде ұзарған және қисайған.Өңеш перистальтикасы барлық науқастарда айқын бұзылған: жиырылуы әлсізденген, спастикалық сипатта амплитудасы жеткіліксіз.
Эзофагоскопия кезінде шырышты қабаттың қалыңдауын, гиперемия аймақтары, эрозияларды анықтайды. Әдетте, эзофагоскоп ұшын тарылған аймақтан өткізуге болады, бұл өзгерістердің функционалды сипатын дәлелдейді.Шырышты қабат тарылған аймақта жиі өзгеріссіз болады.
Эзофаготонокимография ахалазияның ең ерте диагностикасы болып табылады.Өйткені,аурудың клиникалық симптомдарынан ерте өңештің және төменгі өңеш сфинктерінің жиырылу қабілетінің бұзылыстары ерте дамиды.Зерттеуді өңештің жиырылуларын және өңеш ішілік қысымды тіркеп отыратын баллончиктары бар көп каналды зондпен немесе «ашық” катетерлермен жүргізеді. Қалыпты жағдайда, жұтқаннан кейін өңеш бойымен перистальтикалық толқын таралады. Бұл кезде төменгі сфинктер ашылады, өңеште қысым түседі. Перистальтикалық толқын өткеннен кейін сфинктер қайтадан жабылады. Ахалазия кезінде төменгі өңеш сфинктерінің рефлекторлы босаңсуы болмайды. Сонымен бірге, өңештің перистальтикасының бұзылуы тән.
Күманданған жағдайларда ахалазия диагнозын анықтауда фармакологиялық сынамаларды жүргізеді. Кардиоспазммен науқастарда нитроглицерин, амилнитрит бұлшықет қабатының және төменгі өңеш сфинктерінің тонусын төмендетеді, бұл өз алдына өңеш құрамының асқазанға өтуін жеңілдетеді. Холинотропты емдік препараттар (ацетилхолин, карбахолин) өңеш қабырғасына ынталандырушы әсер етеді.
Холинергиялық препараттар тиімді әсер етеді — 0,1 мг ацетилхолин немесе 1 мл 0,025 % карбахолин ерітіндісін бұлшықетке .Өңеш бұлшықетінің тонусының жоғарылауы және перистальтиканың күшеюі ,гидростатикалық қысымның жоғарылауына және де кардияның ашылуына әсер етеді.
Емі
Консервативті терапияны ахалазия кезінде аурудың бастапқы кезеңдерінде, сонымен қатар, кардиодилятацияға қосымша әдіс ретінде және науқастарды оперативиі емге дайындаған кезде жүргізеді. Тағам механикалық және термиялық жағынан аяулы болуы керек. Тамақтану бөлшектеп, соңғы тамақтану ұйықтар алдында 3-4 сағат бұрын болуы керек. Дисфагияның аурудың I—II кезеңінде азаюын нитропрепараттар, ганглиоблокаторлар, кальций антагонисттерін— нифедипин (коринфар және ұқсас препараттар) қолдану арқылы қол жеткізугі болады. Эзофагит кезінде өңешті антисептикалық әлсіз ерітінділерімен шаяды.
Ахалазияны емдеудің негізгі әдісі баллонды пневматикалық кардиодилататор көмегімен кардиодилатация болып табылады. Оның мәні өңештің тарылған аймағын күштеп кеңейтуде.Аурудың әртүрлі кезеңінде кардиодилатацияны жасауға болады.Оның қарсы көрсеткіштері өңеш веналарының варикозды кеңеюімен портальді гипертензия, айқын эзофагит, қан аурулары болып табылады.
Хирургиялық емді келесі көрсеткіштер бойынша өткізеді:
- Кардиодилатацияны жасауға мүмкіншілік болмағанда (әсіресе балаларда);
- Кардиодилатацияның қайталамалы курстарынан кейін емдік әсердің болмауынан;
- Кардиодилатация кезінде болған өңештің ерте анықталған жыртылулары ;
- Ахалазияның амотильді формасы (III-IV кезең Б. В. Петровский бойынша);
- Өңештің қатерлі ісігіне күманданған кезде. Хирургиялық емге ахалазиямен ауыратын науқастардың 10—15% жатады.
- Геллер бойынша Экстрамукозды кардиомиотомияны баллонды дилатацияны сәтті қолданып жүргендіктен қазіргі уақытта сирек жасайды.Бұл операция кезінде өңешке зонд кіргізіп,өңештің терминальді бөлімінің тек бұлшықет қабатын 8-10 см дейін ұзына бойы кеседі. Геллер бойынша кардиотомияны пептикалық эзофагиттің алдын алу үшін Ниссен бойынша фундопликациямен бірге жасайды.90% науқастарда операция нәтижелері жақсы болады.
Хирургиялық емі
Кардия ахалазиясының хирургиялық емінде шырыштан тыс эзофагокардиомиотомияның әртүрлі нұсқаулары орын алды.Бұл операцияның мәні өңештің тек бұлшықет қабатын ғана кесу болды,1901 жылы г. Gottstein алғаш рет ұсынған болатын. 1913 жылы оны Heller алғаш қолданған болатын. Бұл кезде ол шырышты қабатқа дейін тарылған аймақта алдыңғы және артқы қабырға бойымен жасаған.Кейіннен Геллер бойынша миотомияның әртүрлі нұсқаулары ұсынылған.
1) Геллер бойынша эзофагокардиомиотомия
Геллер бойынша эзофагокардиомиотомия келесідей орындалады. Жоғарғы ортаңғы лапаротомия жасайды.Бауырдың сол жақ үшбұрышты байламын кеседі.Төменгі диафрагмальді венаны бір бірінен 1,5—2 см қашықтықта екі лигатурамен байлайды және олардың арасында кеседі. Диафрагманы жоғары қарай 4—5 см кеседі. Өңешті кеңейген жеріне дейін бөліп алып, ұстағышқа алады. Өңештің кеңейген жерінен оның асқазанға өтер жеріне дейін шырышты қабатқа дейін алдыңғы қабырғасын тіледі.Соңғысының ориентирі болып асқазанның сақиналы бұлшықетінің астында орналасқан шырыш асты веналардың көрінуі болып табылады. Дәл солай өңештің артқы қабырғасында да тіледі.Өңештегі тілулерді тікпейді. Диафрагманы тігеді.
2) Готтштейн — Шалимов бойынша Эзофагопластика
Готтштейн — Шалимов бойынша Эзофагопластика . Жоғарғы ортаңғы лапаротомия. Өңештің төменгі бөлімін іске жұмылдырады, сол жақ үшбұрышты байламды,төменгі диафрагмальді венаны және диафрагманың өзін алдыға 5-6 см-ге тілумен бірге.Өңешті оның кеңейген жеріне дейін бөліп алып,оны дәкелі ұстағышқа алады және алдыға қарай тартады. Өңештің бүкіл тарылған аймағынан оның кеңейген бөлігіне ауысатын жеріне дейін өңеш қабырғасын шырышты қабатына дейін тіледі.
3) В. И. Колесов бойынша эзофагокардиопластика
Сол жақты торакотомия 7-ші қабырғааралықта. Өкпелі байламды кесіп, медиастинальді плевраны тіледі. Өңешті тупобөліп алады. Диафрагманың сол жақ аяғын кесіп, құрсақ қуысын ашады. Плевральді қуысқа асқазан түбін шығарады. Оның қабырғасына оның орталығында асқазан ашатын кисет тігісін салады.Бұл тілу арқылы өңешке саусақ өткізіп, кисет тартады.Саусақ үстінен миотомия жасайды.Кейіннен саусақ алады,кисет тігісін байлайды, үйінді тігістің екінші қатарын салады. Асқазанды құрсақ қуысына салады. Құрсақ қуысынан өзгермеген шарбының прядін алып, онымен өңештің бұлшықеттік дефектісін жабады. Кейін шарбының қанмен қамтамасыз етілуін бұзбай, диафрагмальді аяқшаның бүтіндігін қалыптастырады. Кеуде қуысын бүтіндей тігеді.
4) Б. В. Петровский бойынша Эзофагокардиофренопластика
Сол жақты торакотомия жетінші қабырға аралықта. Медиастинальді плевраны тіледі және өңешті бөліп алады және оны дәкелі ұстағышқа алады. Диафрагманың сол жақ аяқшасын кеседі.Диафрагманың латеральді шетінен омыртқаға негіз ретінде үшбұрышты формада ұзындығы 10 см дей лоскут алады. Диафрагма тамырларын тиянақты байлайды. Өңештің тарылған аймағының вертикальді бағытта 8—10 см дей бұлшықет қабатын кардияға дейін төмен кеседі. Бұлшықет кесінділерінің шеттерін өңештің тарылған аймағының шырышты қабатының алдыңғы бөлігін босата отырып ығыстырады. 8 х 4 см аймақта кардиальді аймақ неғұрлым кеңейеді.Лоскуттың жоғарғы шетін өңештің бұлшықет қабатының кесіндісінің жоғарғы шетіне тігеді. Бұлшықет қабатының дефект орнына шырышты қабатқа лоскут салады және жіңішке жібек тігістермен бүкіл дефект бойыменен бұлшықет қабатының кесіндісіне тігеді. Диафрагма дефектін жібек тігістермен тігеді және оның шетін өңешке тігеді. Кеуде қуысының жарақатын қабаттап тігеді бүтіндей дренажсыз немесе соңғысын төменде жатқанға өткізеді.
5) Гейровский әдісі
Гейровский әдісінің мәні абдоминальді кесіндіден алдыңғы бөлшекті ортаңғы диафрагмотомия жасауда.Өңештің тарылған аймағының астына тесемка өткізеді және өңештің кеңейген бөлігі мен асқазан түбінің арасына тігістің бірінші қатарын салады. Өңеш пен асқазанды ашып, анастомоздың артқы ернеуіне барлық қабаттар арқылы тігіс салады. Кейіннен барлық қабаттар арқылы алдыңғы ернеуді тігеді.
6) Грендаль әдісі
Грендаль әдісі сірлі-бұлшықет тігісінің бірінші қатарын тарылу бұрышынан салғанымен және асқазан түбінен өңештің кеңейген бөлігіне дейін үзбей тілумен ерекшеленеді(сур.51). Кейін анастомоздың артқы және алдыңғы ернеулерін сірлі-бұлшықет тігісін салумен, үзіліссіз тігіспен тігеді.
