Тік ішекті саусақпен зерттеудің клиникалық диагностикадағы орны
Тік ішекті саусақпен зерттеу (Per rectum) – бұл жоғары технологиялық визуализация әдістері (МРТ, КТ, эндоскопия) дәуірінде де өзінің іргелі маңызын жоғалтпаған классикалық клиникалық диагностика әдісі. Бұл процедура дәрігерге тік ішектің төменгі бөлігін, аноректалды аймақты, сондай-ақ оған іргелес жатқан кіші жамбас мүшелерін (ерлердегі простата безі мен шәует көпіршіктері, әйелдердегі жатыр мойны мен қынаптың артқы қабырғасы) тактильді (сипап-сезу) арқылы бағалауға мүмкіндік береді. Әдістің қарапайымдылығына, арзандығына және тез орындалуына қарамастан, оның диагностикалық құндылығы өте жоғары және көптеген жағдайда ол алғашқы диагнозды анықтауға немесе оны нақтылауға бағытталған негізгі зерттеу болып табылады.
Медициналық технологиялардың қарқынды дамуы бұл әдістің рөлін төмендеткен жоқ, керісінше оның орнын нақтылады. Тік ішекті саусақпен зерттеу проктология, урология, гинекология, гастроэнтерология және жалпы тәжірибелік медицинада кеңінен қолданылады. Ол тек тік ішектің патологияларын ғана емес, сонымен қатар неврологиялық бұзылыстарды (анальды сфинктер тонусын бағалау арқылы) және асқазан-ішек жолдарының жоғарғы бөлігінен қан кетуді (нәжістің сипатын бағалау) анықтауға көмектеседі. Осылайша, бұл зерттеу дәрігердің клиникалық ойлауының маңызды құралы болып қала береді және оны сауатты орындау – әрбір медицина қызметкері үшін негізгі кәсіби дағды болып саналады.
Зерттеуді жүргізуге негізгі көрсеткіштер мен шектеулер
Зерттеудің негізгі көрсеткіштері
Тік ішекті саусақпен зерттеуді тағайындаудың негізгі себептері өте кең ауқымды. Проктологиялық тұрғыдан, бұл кез-келген анальды немесе ректалды шағымдар: дефекация кезіндегі ауырсыну, тік ішектен қан кету (гематохезия), қышыну, бөтен денені сезіну, іш қату немесе диарея. Бұл әдіс геморройды (әсіресе тромбоздалған), анальды жарықшақтарды (сфинктер спазмын бағалау), парапроктитті, фистула жолдарын және, ең бастысы, тік ішек обыры мен полиптерін алғашқы диагностикалау үшін өте маңызды. Тік ішек обырларының едәуір бөлігі саусақ жететін деңгейде орналасқандықтан, бұл қарапайым зерттеу онкологиялық ауруды ерте кезеңде анықтауға мүмкіндік береді. Сонымен қатар, бұл әдіс жедел гастроинтестиналды қан кетудің көзін анықтауда (нәжістің сипаты, мелена), жамбас жарақатында (ашық жараны, сүйек сынықтарын анықтау), ал педиатрияда инвагинация немесе Гиршпрунг ауруына күдік болғанда (тартылған, бос ампула) диагностикалық ақпарат бере алады.
Урологияда бұл әдіс 40 жастан асқан ер адамдар үшін міндетті скринингтік процедураның бір бөлігі болып табылады. Ол простата безінің қатерсіз гиперплазиясын (аденома), простатитті (жедел немесе созылмалы) және простата обырын диагностикалау үшін қолданылады. Неврологиялық тәжірибеде анальды сфинктердің тонусын бағалау жұлынның төменгі бөліктерінің (S2-S4 сегменттері) және cauda equina (ат құйрығы) синдромының функциясын бағалау үшін шешуші маңызға ие.
Қарсы көрсеткіштер мен шектеулер
Алайда, зерттеудің абсолютті және салыстырмалы шектеулері бар. Абсолютті шектеуге пациенттің бас тартуы жатады. Салыстырмалы шектеулерге анальды аймақтың қатты ауырсынуы (мысалы, жедел анальды жарықшақ, тромбоздалған геморрой, жедел парапроктит), тік ішектің тарылуы (стриктура) және жаңа туған нәрестелердегі атрезия жатады. Ерекше сақтықты иммунитеті төмен пациенттерде (ауыр нейтропения), сондай-ақ ауыр тромбоцитопения мен коагулопатия жағдайларында сақ болу керек, себебі бактериемия мен қан кету қаупі артады. Сонымен қатар, жақында жасалған аноректалды хирургиялық араласудан кейінгі кезең де (мысалы, геморроидэктомиядан кейін) процедураны кейінге қалдыруға себеп болуы мүмкін.
Тексеру әдістемесі: дайындық, позициялау және орындау кезеңдері
Зерттеудің тиімділігі мен ақпараттылығы тікелей оның дұрыс орындалу техникасына байланысты. Процедураның алдындағы ең маңызды кезең – пациентпен психологиялық байланыс орнату. Дәрігер зерттеудің қажеттілігін, оның қалай өтетінін түсіндіріп, пациенттің келісімін алуы (ақпараттандырылған келісім) тиіс. Бұл процедураның интимді сипатына байланысты, әсіресе қажет болса, үшінші тараптың (медициналық қызметкер, chaperone) қатысуы ұсынылады. Пациентке процедура кезінде жайсыздық, бірақ қатты ауырсыну болмайтынын түсіндіру керек. Зерттеу алдында арнайы дайындық (клизма) қажет емес, тек ауыр іш қату жағдайларын қоспағанда, себебі бұл тік ішек ампуласының бос болуына кедергі келтіруі мүмкін.
Пациенттің позициясы зерттеудің мақсатына байланысты таңдалады. Ең жиі қолданылатын позиция – сол жақ қырымен жату (Симс позициясы), аяқты тізе мен жамбас буынында бүгіп, ішке қарай тарту. Бұл проктологиялық тексеру үшін ең қолайлы жағдай. Урологиялық мақсатта (простата безін пальпациялау) көбінесе тізерлеп-шынтақтап тұру позициясы немесе пациенттің кушеткаға иіліп тұруы (standing-flexed) қолданылады, себебі бұл кезде простата безі саусаққа жақындайды. Литотомиялық позиция (шаLқасынан жатып, аяқты арнайы тіреуіштерге қою) әдетте гинекологиялық немесе басқа урологиялық манипуляциялармен бірге жүргізілгенде таңдалады.
Процедураның өзі алдымен перианальды аймақты мұқият визуалды тексеруден басталады. Сыртқы геморрой түйіндері, жарықшақтар, фистуланың сыртқы тесіктері, терінің өзгерістері (қызару, ісіну, мацерация) бағаланады. Одан кейін дәрігер медициналық қолғап киіп, сұқ саусаққа жеткілікті мөлшерде лубрикант (вазелин немесе арнайы гель) жағады. Саусақ анальды тесікке ақырын, айналмалы қозғалыспен енгізіледі. Пациентке осы сәтте дефекация кезіндегідей күшену ұсынылады, бұл сыртқы сфинктерді босаңсытуға көмектеседі. Саусақ енгізілгеннен кейін алдымен анальды каналдың жағдайы, сфинктердің тонусы (қалыпты, жоғарылаған, төмендеген) бағаланады.
Пальпация барысындағы анатомиялық құрылымдарды бағалау
Саусақ тік ішек ампуласына толық енгізілгеннен кейін, жүйелі түрде пальпация жүргізіледі. Дәрігер сұқ саусақты сағат тілімен айналдыра отырып, тік ішектің барлық қабырғаларын: артқы, бүйірлік (оң және сол) және алдыңғы қабырғасын мұқият зерттейді. Артқы қабырғада құйымшақ пен сегізкөздің алдыңғы беті пальпацияланады, бұл аймақтағы ауырсыну немесе патологиялық түзілістер (мысалы, пресакральды киста) бағаланады. Бүйір қабырғаларындағы өзгерістер, әсіресе ісіну немесе ауырсыну параректалды тіндердегі қабыну процесін (парапроктит) көрсетуі мүмкін. Саусақ ампула ішінде болғанда, тік ішектің қалыпты қатпарлары – Гьюстон қалқаншалары (valvulae rectales) сезілуі мүмкін, оларды патологиялық түзіліспен шатастырмау маңызды. Сонымен қатар, дәрігер жамбас түбінің бұлшықеттерін, әсіресе m. levator ani тонусын бағалай алады. Әйелдерде бұлшықеттердің әлсіздігі ректоцеленің (тік ішектің қынапқа қарай томпаюы) белгісі болуы мүмкін.
Алдыңғы қабырғаны пальпациялаудың диагностикалық маңызы ерекше. Ерлерде бұл аймақта тік ішекке тығыз іргелес жатқан простата безі орналасады. Әйелдерде алдыңғы қабырға арқылы жатыр мойны (қатты, дөңгелек түзіліс ретінде) және Дуглас кеңістігі (ректалды-жатыр ойығы) пальпацияланады. Бұл аймақтағы ауырсыну немесе ісіну кіші жамбас мүшелерінің қабыну ауруларын немесе метастаздық зақымдануды (мысалы, Шницлер метастазы немесе Блумер сөресі – қатерлі ісіктің метастазына байланысты тығыздалу) көрсетуі мүмкін.
Пальпация барысында кез-келген патологиялық түзілістердің (полиптер, ісіктер) орналасуы (сағат тілімен және анальды тесіктен қашықтығы), өлшемі, консистенциясы (жұмсақ, тығыз, тастай қатты), беткейі (тегіс, бұдырлы), қозғалғыштығы (айнала тіндермен бітісуі) және ауырсынуы бағаланады. Саусақ шығарылғаннан кейін қолғаптағы нәжістің, қанның, шырыштың немесе іріңнің болуына міндетті түрде назар аударылады. Қолғапта ашық қызыл қанның болуы төменгі бөліктерден (геморрой, жарықшақ), ал қара (мелена) түсті нәжістің болуы асқазан-ішек жолдарының жоғарғы бөлігінен қан кетуді білдіреді. Осы алынған нәжіс үлгісін жасырын қанға арналған тест (Guaiac-based fecal occult blood test, gFOBT) үшін дереу пайдалануға болады, бұл скринингтік тексерудің ақпараттылығын едәуір арттырады.
Алынған мәліметтердің клиникалық интерпретациясы
Тік ішекті саусақпен зерттеу кезінде алынған мәліметтерді дұрыс интерпретациялау дәл диагноз қоюдың негізі болып табылады. Анальды сфинктер тонусының жоғарылауы (спазм) көбінесе жедел анальды жарықшаққа немесе пациенттің психологиялық қорқынышына байланысты болады. Керісінше, тонустың күрт төмендеуі (сфинктердің босаңсуы) жұлынның зақымдануын, “ат құйрығы” синдромын немесе ұзақ уақыт бойы іш қатудан болған сфинктердің созылуын көрсетуі мүмкін. Бұл жағдайды толықтыру үшін зерттеу алдында перианальды аймақтың сезімталдығын және анокутанды рефлексті (“анальды жыпылық” немесе anal wink reflex) тексеру маңызды. Бұл рефлекстің жоғалуы S2-S4 сегменттерінің зақымдануының объективті белгісі болып табылады. Геморройдың ішкі түйіндері қалыпты жағдайда пальпацияланбайды, олар тек тромбоз немесе қабыну кезінде ғана ауырсынумен сипатталатын түзіліс ретінде анықталады.
Дифференциалды диагностикада тактильді сезімдер шешуші рөл атқарады. Мысалы, тромбоздалған ішкі геморроидальды түйін кенеттен пайда болған, қатты ауырсынатын, серпімді, бірақ қозғалмалы түзіліс ретінде сезіледі, ал қатерлі ісік, керісінше, ауырсынусыз (ерте кезеңде), тастай қатты, беті бұдырлы және астыңғы қабаттармен бітісіп кеткен болады. Полиптер (әсіресе аяқшалы) жұмсақ, қозғалмалы болып келеді, ал отырыңқы (sessile) полиптерді тек тығыздалған жағдайда ғана анықтау мүмкін болады. Тік ішек қатерлі ісігі әдетте тығыз, бұдырлы, қозғалмайтын (айнала тіндермен бітіскен) және жиі жанасқанда қанайтын жаралы түзіліс ретінде сипатталады. Оны жұмсақ, қозғалмалы және тегіс беткейлі полиптерден ажырата білу маңызды, дегенмен кез-келген түзіліс эндоскопиялық және гистологиялық верификацияны қажет етеді. Параректалды абсцесс (жедел парапроктит) кезінде тік ішектің бүйір қабырғасында қатты ауырсынатын, ісінген, флюктуация беретін инфильтрат анықталады. Бұл жағдай шұғыл хирургиялық араласуды талап етеді.
Әйелдерде Дуглас кеңістігіндегі ауырсыну немесе инфильтрация жатырдан тыс жүктіліктің, пельвиоперитониттің немесе аналық без апоплексиясының белгісі болуы мүмкін. Ректалды-қынаптық қалқадағы түзілістер эндометриоз немесе қынап/жатыр мойны обырының инвазиясы болуы ықтимал. Осылайша, алынған тактильді ақпаратты науқастың жалпы клиникалық көрінісімен және шағымдарымен салыстыру арқылы дәрігер диагностикалық ізденістің дұрыс бағытын анықтайды.
Простата безін саусақпен зерттеудің ерекшеліктері
Простата безінің қалыпты пальпациясы
Ер адамдарда тік ішектің алдыңғы қабырғасы арқылы простата безін пальпациялау – бұл зерттеудің ең маңызды және жиі орындалатын компоненті. Дәрігер бездің өлшемін, формасын, консистенциясын, симметриясын, орталық жүлгесінің анықтығын, ауырсынуын және айнала тіндермен қатынасын бағалайды. Қалыпты жағдайда простата безі каштан пішінді, шамамен 3-4 см көлемде, серпімді (мұрын ұшының тығыздығындай) консистенциялы, тегіс беткейлі, ауыртпалықсыз және екі бөлігінің арасындағы орталық жүлгесі (sulcus) анық пальпацияланады.
Қатерсіз гиперплазия және қабыну аурулары
Простата безінің қатерсіз гиперплазиясы (ПБҚГ, аденома) кезінде без симметриялы түрде ұлғаяды, оның консистенциясы тығыз-эластикалы (резеңке доп сияқты) болады, бірақ түйіндерсіз, беткейі тегіс және орталық жүлгесі жиі тегістеледі. Жедел простатит кезінде без айтарлықтай ұлғаяды, ісінеді, өте ауырсынады (“бортқа” ұқсас) және кейде жылы болып сезіледі; бұл жағдайда бактериемияны болдырмау үшін пальпацияны өте абайлап, массаж жасамай орындау керек. Созылмалы простатитте бездің өлшемі қалыпты немесе сәл ұлғайған, консистенциясы біркелкі емес, кей жерлері тығыздалған және пальпация ауырсыну тудыруы мүмкін.
Простата обырының пальпациялық белгілері
Простата обырының диагностикасында бұл әдістің маңызы ерекше. Онкологиялық процесс кезінде бездің бір бөлігінде немесе толығымен консистенциясы өзгереді – ол “тастай қатты” болады. Түйіндердің пайда болуы, бездің асимметриясы, орталық жүлгенің жоғалуы және бездің айнала тіндермен бітісіп, қозғалмай қалуы – қатерлі ісіктің негізгі белгілері. Бұл зерттеудің нәтижелері (түйіннің болуы, бір немесе екі бөліктің зақымдануы, капсуладан тыс шығуы) простата обырының клиникалық ‘T’ (Tumor) стадиясын анықтау үшін (TNM классификациясы бойынша) өте маңызды.
Мысалы, саусақпен анықталмайтын, бірақ биопсияда табылған ісік T1c, ал капсуладан тыс өскен ісік T3a стадиясы ретінде бағаланады. Сонымен қатар, пальпация кезінде простатаның жоғарғы-бүйір жағында орналасқан шәует көпіршіктеріне (vesiculae seminales) назар аудару керек. Қалыпты жағдайда олар пальпацияланбайды, бірақ ауыр простатитте (везикулит) немесе ісіктің инвазиясында олар ауырсынумен және тығыздалумен анықталуы мүмкін. Бұл белгілер простата-спецификалық антиген (ПСА) деңгейі қалыпты болған жағдайда да анықталуы мүмкін, сондықтан ПСА мен саусақпен зерттеу бір-бірін толықтыратын әдістер болып табылады.
Қорытынды: Заманауи медицинадағы әдістің маңызы
Технологиялық прогреске қарамастан, тік ішекті саусақпен зерттеу өзінің диагностикалық маңызын сақтап қалды. Ол дәрігерге баға жетпес тактильді ақпарат береді, оны ешқандай заманауи сканер (КТ немесе МРТ) толық алмастыра алмайды. Атап айтқанда, тіннің консистенциясын (тығыздығын, серпімділігін), сфинктердің функционалдық тонусын және түзілістердің қозғалғыштығын бағалау тек тікелей пальпация арқылы мүмкін болады. Бұл әдіс арзан, ешқандай арнайы жабдықты қажет етпейді және кез-келген клиникалық жағдайда (төсек басында, жедел жәрдем бөлмесінде) жылдам орындала алады.
Простата обырын скринингтеуде ПСА деңгейін анықтаумен қатар саусақпен зерттеуді жүргізу диагностикалық дәлдікті едәуір арттырады. Көптеген клиникалық нұсқаулықтар бұл екі әдісті бірге қолдануды ұсынады. Сол сияқты, колоректалды обырды ерте анықтауда, әсіресе эндоскопияға қол жетімділік шектеулі жерлерде, бұл әдіс бірінші кезектегі диагностикалық қадам болып табылады. Тік ішекті саусақпен зерттеуді орындаудан бас тарту немесе оны дұрыс бағаламау – көп жағдайда диагностикалық қателіктерге және ауруды кеш анықтауға әкеп соқтырады.
Алайда, әдістің шектеулерін де мойындау қажет. Тік ішекті саусақпен зерттеу – бұл жоғары дәрежеде операторға тәуелді (operator-dependent) процедура, оның нәтижесі дәрігердің тәжірибесіне тікелей байланысты. Сонымен қатар, бұл әдіс тік ішектің жоғарғы бөліктеріндегі (10-12 см жоғары) патологияларды және простата безінің алдыңғы бөлігінде орналасқан шағын ісіктерді анықтай алмайды. Осы шектеулерге қарамастан, оның қолжетімділігі, жылдамдығы және беретін тактильді ақпараты оны алмастырғысыз етеді. Қорытындылай келе, тік ішекті саусақпен зерттеу – бұл “ескірген” әдіс емес, ол – дәрігердің қолындағы негізгі және “алтын стандартты” клиникалық дағдылардың бірі. Оның құндылығы тек алынған ақпаратта ғана емес, сонымен қатар пациентпен тікелей қарым-қатынас орнатуда, науқастың жағдайын кешенді бағалауда жатыр. Сондықтан бұл қарапайым манипуляцияны жоғары деңгейде меңгеру – әрбір болашақ және тәжірибелі дәрігердің кәсіби міндеті болып қала береді.
