Туа пайда болған ішек өтімсіздігі

Нәрестелердегі туа пайда болған ішек өтімсіздігі

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгi, ас-қорыту жолының немесе құрсақ қуысындағы басқа да ағзалардың ақаулы дамуынан болады. Органогенез кезiнде ерте пiшiнделетiн бiрнеше даму ақаулары болады. Олар нәрестенiң iште даму кезiнде өтiмсiздiктің қалыптасуына себепкер болады. Мұндай жағдайларда бала туа салысымен, алғашқы сағаттары мен күндерiнде iшек өтiмсiздiгiнiң белгілері байқалады.

Басқа даму ақаулары құрсақ қуысындағы ағзалардың топографиялық және анатомиялық жақындастығын бұзып, созылмалы не жедел странгуляциялық типте өтетiн өтiмсiздiктi бередi. Өтiмсiздiктiң алғашқы түрлерi көп жағдайда балаларда басқа кемiстiктермен, шала туған балаларда эмбриофетопатия көрiнiстерiмен қабаттаса кездеседi.

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң жiктелуi даму ақауларының клиникалық белгілерына және тiптi емдеу тәсiлдерiне байланысты. Ақаулардың дамуы эмбриогенездік үрдістерге байланысты. Ұрықтың бiрiншiлiк iшегiнде бiрқабатты эпителиймен жабылған өзек болады. құрсақ қуысы ағзаларының ажыратылу үрдісiмен қатар, 5-шi аптадан бастап iшек эпителийiнде шапшаң пролиферация (көп қабаттылану) жүредi. Өзек бiртiндеп тарылып, толық облитерацияға дейiн жабылады. Iшек өзегiнiң дамуының осы кезеңi “тығыз шнур” деп аталады. 45-шi күннен бастап осы үрдіс керiсiнше даму жолымен вакуолизацияланады да, 60-шы күні iшек өзегi толық қалыптасады. Патологиялық әсер салдарынан вакуолизация үрдісiнiң бұзылуы нәтижесiнде атрезия және стеноз (тарылу) дамуы мүмкiн. Кейбiр iшек түтiктерiнде уақытша облитерация жақсы көрiнедi (жалпы өт өзегi және оның ащы iшекке ашылатын жерiнде, мықын iшекте, он екi елi iшекте). Осы ақаулардың бiрнеше түрi кездеседi.

I. Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң “iшкi” түрi

1. Фиброздық шнурмен байланысқан екi жағы да бiтеу аяқталады. Проксимальдық соңы кеңейген және оның қабырғалары гипертрофияланған, меконий анықталады. Дистальдық бөлiгi қабысқан. Әкелгiш бөлiмi әкеткiш бөлiмiмен салыстырғанда 5-6 есе кеңiген. Iшек түтiгiнiң толық үзiлуiнде тұйықталған екi бөлiм бiр-бiрiнен алыс орналасқан. Кейде жойылған iшек сегментiмен бірге iшек шажырқайының да болмауы мүмкiн.
2. Iшектiң сероздық-бұлшық ет қабаты сақталуы да мүмкiн. Оның бет жағында iшек эпителиi мен шырышты қабат астында орналасқан екi қабатты жарғақ (мембрана) тұрады. Ол iшектi толық жауып тұруы (атрезия) немесе тесiгi тар болуы (стеноз) мүмкiн.

II. Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң «сыртқы» түрi. Дұрыс бiткен iшек түтiкшесiнiң сырттан қысылуынан пайда болған iшек өтiмсiздiгi өтiмсiздiктiң «сыртқы» түрi деп аталады. Қысылу себептері:

1. 12 елi iшектiң төменгi бөлiгiндегi сақиналы асқазан асты безi
2. шажырқай тамырларының бiркелкi орналаспауы (көбiнесе жоғарғы шажырқай артериясының 12 елi iшектiң төменгi бөлiгiн сыртынан қысуы әсерiнен)
3. iшектiң эмбриональдық айналу кезеңiнде “орта iшек пен” соқыр iшек арасындағы жабысқақтың әсерiнен.

Iшектердiң эмбриональдық кезеңдегi айналуы туралы Пэттен, Дюамель, Гросс, Баиров және т.б. толық түсiндiрген. Iшекте жүретiн барлық айналу үш кезеңге бөлiнедi:

• I-шi кезең – 7-ден 10-шы аптаға дейiн;
• II-шi кезең -11-ден 16-ға дейiнгi апта;
• III-шi кезең – 17-аптадан бастап.

I кезең – ащы iшек iлмегiнiң айналуымен сипатталады, яғни құрсақ қуысында 90о сағат тiлiнiң бағытына қарсы, жоғарғы шажырқай артериясының қатысуымен және сагитальдық жазықтықтан горизонтальдық жазықтыққа ауысады. Осының нәтижесiнде он екi елi iшек пен аш iшек iлмегi шажырқай түбiрiнен солға қарай, ал терминальдық мықын iшек бөлiгi – жоғары өрлеп, соқыр iшек оң жаққа қарай орналасады.

II-шi кезең құрсақ қуысындағы iшектердiң айналып қалуынан дамиды. Iшек iлмектерi 180о-қа сағат тiлiне қарсы жүредi. II-шi кезеңнiң нәтижесiнде ащы iшек пен 12 елi iшек иiлiмi шажырқай артериясының жоғарғы жағының астында, ал тоқ iшек он екi елi iшектiң алдында орналасады. Ащы iшек шажырқайының эмбриональдық түрi.

III-шi кезеңде соқыр iшек оң жақ мықын аймағына түседi, ішектер орнына орналасып фиксацияға ұшырайды.

Туа пайда болған өтiмсiздiктегi айналу үрдістерi iште дамиды. Iшектiң толық аяқталмаған айналымы iшек өтiмсiздiгiн туындатады. Барлық ащы iшек оң жаққа, тоқ iшек сол жақта орналасып бiрiне бiрi кедергi тудырмайды.

Өтiмсiздiктiң кейбiр түрлерi жасқа қарамай пайда бола бередi (мысалы, iшектiң айналып кетуi) немесе өршушi сипатта болады. Нәрестелерде iшек өтiмсiздiгi iшек айналымы толық аяқталмағанда мынадай түрде кездеседi:

• «ортаңғы iшектiң» айналуы, жалпы шажырқайдың сақталуымен қоса дамиды. Клиникасының дамуына байланысты: жоғары, жедел, странгуляциялық өтiмсiздiк болып бөлiнедi.
• толық айналмаған соқыр iшектiң 12 елi iшек маңайына немесе құрсақ пердесiнiң қысуынан 12 елi iшек өтiмсiздiгi болады.
• туа пайда болған айналымдағы соқыр iшектiң жоғары орналасуы мен құрсақ пердесiнiң тяжының қысу әсерiнен 12 елi iшектiң қысылуы болады (Ледда синдромы).

Асқазан асты безiнiң туа пайда болған кистофиброзының себебiнен мекониальдық iшек өтiмсiздiгi пайда болады. Оның қызметiнiң бұзылуы меконийдiң физикалық қасиеттерiне әсер етiп, ол тұтқыр және тығыз болады да мықын iшектiң терминальдық бөлiмiне тығындалады. Бұл кезде iшек кеңейе түседi. Соқыр iшек және өрлемелi iшектiң дистальдық бөлiмiнiң диаметрi қалыпты жағдайда болып қатқан меконийге толады. Iшектiң кеңiген бөлiгiнiң, iште дамыған немесе туғаннан кейiн пайда болған перфорациясынан перитонит дамуы мүмкiн.

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң клиникалық көрiнiсi тек анатомиялық ақауға тәуелдi емес, сонымен қатар iшек өтiмсiздiгiнiң орналасу деңгейiне де байланысты. Сондықтан туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң жiктелуi келесі көрiнiстермен негiзделедi.

Жоғарғы бөлiктiң өтiмсiздiгi

1. 12 елi iшектiң атрезиясы мен стенозы
2.  сақиналы ұйқы безiнiң, жоғары орналасып 12-елі ішекті қысып тұруы
3. iшектiң, тамырлардың, 12 елi iшектiң жабысқақтармен қысылуларының әсерiнен “ортаңғы iшектiң” бұрылуы
4. Ледда синдромы
5. Ащы iшектiң атрезиясы.

Төменгi iшектiң өтiмсiздiгi    

1. ащы iшек атрезиясы
2. бекiтiлген Меккел дивертикулының айналасындағы бұрылулар
3. тоқ iшектiң қысылуы
4. мекониальдық өтiмсiздiк
5. iшектiң шеменмен (кистамен) қысылуы
6. көптеген атрезиялар.

Туа пайда болған өтiмсiздiк толық және жартылай, жедел және созылмалы, өршiмелi болып жіктеледі.

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң клиникалық көрiнiстерi әртүрлi. Жиi, бастапқы және тұрақты белгі – құсу. Бұл белгі диагностикада өте қажет. Құсудың уақытына, патологиялық қоспаларына, емiзумен байланыстылығына, белгі көрiнiсiнiң қарқындылығына (құсу «фонтанша», сырылып өту, регургитация), динамикасына назар аудару қажет.

Ерте дамыған өтiмсiздiкте және де өттiң жүрмеуi және iшектiң дистальдық бөлiгiндегi амниотикалық сұйықтықтың болмауына байланысты пайда болған толық iшек өтiмсiздiгiнде, түзiлген меконийдiң шығуы болмайды. Ал стеноз кезiнде меконий аз мөлшердегi порциямен шығып отырады. Меконий туғаннан кейiн 4-5 күн қалыпты мөлшерде шығып отырады да, артынан қан аралас сұйық болып, соңынан мүлде болмайды. Толық өтiмсiздiктi дәлелдеу үшiн Фарбер сынамасын қолданады. Бұл байқауда, нәрестенiң терi бетiндегi эпителийдiң мүйiзденген клеткасын, меконийдi микроскопиялық зерттеу арқылы, яғни генциавиолетпен бояу арқылы, меконий құрамынан iздеп табады. Бұл клеткалар, ұрықтың асқазан-iшек жолдарына ұрық айналасындағы сұйықтықты жұтуы нәтижесiнде түседi. Фарбер байқауы тек туғаннан кейiн 48 сағат iшiнде ғана зерттелуi тиiс. Эпителий клеткалары осы уақыттан кейiн толығымен меконий арқылы шығады да, Фарбер сынамасы дұрыс нәтиже бермейдi.

Нәрестелердiң iшiнiң ауырсыну дәрежесi – олардың мiнез-құлқына, тәртiбiне байланысты болады. Нәресте тынышсыз, аяқтарымен тебiнген күйде болады. Тынышсыздық ұстамасы странгуляциялық өтiмсiздiктi (“ортаңғы iшек” айналымы, Ледда синдромы, мықын iшек айналымы) сипаттайды. Төменгi бөлiк атрезиясындағы iшек iлмектерiнiң кеңеюi, iштегi ауырсынуды тудырады да, бұл кезде баланың iшiн пальпациялағанда бала тынышсызданады.

Туа пайда болған iшек өтiмсiздiгiнiң диагностикасы негiзгi белгілерға – құсу, нәжiс және ауырсыну сипаты, объективтi зерттеулер нәтижесiне байланысты. Нәрестенi қараған кезде оның жағдайына, эмбриофетопатияға, шалалық кезеңiне, интоксикацияға, сусыздану көрiнiстерiне мән беру керек.

Толық iшек өтiмсiздiгiнде, сусыздану нәрестенiң екiншi тәулiгiнде байқалады (терi және шырышты қабаттарының кебуi, олигоурия, еңбегiнiң батыңқылығы). Интоксикация және электролиттiк бұзылыстар көрiнiсiне: әлсiздiк, адинамия, физиологиялық рефлекстердiң төмендеуi, терiсiнiң бозғылт-сұр мәрмәр (мрамор) түстенуi жатады. Бұл клиникалық көрініс гипотоникалық дегидротацияның III-шi кезеңiне жатқызылады (10% салмақтың жоғалуы). Плазмада калий мен натрий мөлшерi төмендейдi. Төменгi iшек өтiмсiздiгiнде интоксикация тез дамиды. Ол iшек iлмектерiнiң кеңеюiнен, ащы iшек қабырғасының өткiзгiштiк қасиетiнiң бұзылуынан (нәрестелерде), париеталдық және висцералдық құрсақтың сiңiрленуiнен болады.

Iшек өтiмсiздiгiне күдiктенгенде баланың бет пiшiнiне көңiл қойып қарау қажет. Жоғарғы iшек өтiмсiздiгiнде асқазан мен он екi елi iшектiң кеңеюi салдарынан iштiң кебуi орын алады. Құсудан кейiн iштiң кебуi азайады, iштiң төменгi бөлiгi қабысады. Төменгi iшек өтiмсiздiгiнде iш кебуi орын алады, құрсақ қабырғасы арқылы iшек iлмектерiнiң кеңiгендiгi анықталады, перистальтикасы көзге түседi. Мекониальдық илеусте – iшi тұтқыр меконийге толы iшек пальпацияланады.

Диагностикалық тәсiлдiң негiзгiсi болып рентгенологиялық әдiс қолданылады. Зерттеу, баланың тік (вертикалдық) жағдайында, алдыңғы-артқы және бүйiрлік проекцияларында құрсақ қуысының жалпы шолулық рентгенографиясын жасаудан басталады.

Асқазан-iшек жолдарының рентгенограммасын оқығанда мынадай жағдайларға көңiл бөлiнедi:

1. асқазанға газ толуы
2. 12 елi iшектегi газдың көбеюi
3. сұйықтық мөлшерiнiң азаюы немесе өтiмсiздiктен төмен iшек iлмектерiнде газдың болмауы
4. асқазан мен 12 елi iшекте сұйықтықтың болуы, бүйiр проекциясында көлденең (горизонтальды) сұйықтық әртүрлi деңгейде орналасқан.

Осы келтiрiлген көрiнiстер жоғарғы iшек өтiмсiздiгiнде кездеседi. Атрезия салдарынан болған iшек өтiмсiздiгiнде көлденең (горизонтальды) сұйық деңгейi, туа пайда болған айналымды өтiмсiздiкке қарағанда, кеңiрек болады. Бұл 12 елi iшектiң iште даму кезiндегi ақау түзiлуiнiң салдарынан пайда болады.

Төменгi iшек өтiмсiздiгiнің рентген суретінде көптеген, сұйықтықтың бiркелкi емес көлденең (горизонтальды) деңгей анықталады.

Тiк iшекке контрасттық затты жiберiп қараған кезде, тоқ iшектiң тарылғандығы анықталады. Ол – iште даму кезiнде түзiлген өтiмсiздiктiң дамуы салдарынан болады. Рентген суретте тоқ iшек сегментiнiң әр жерде орналасуы, осы немесе басқа да iшек өтiмсiздiгiнiң қосымша көрiнiсi болып табылады: Ледда синдромында – соқыр iшек жоғары, ал Гиршпрунг ауруының жедел түрiнде – өте төмен орналасады. Тоқ iшек иiлiмiндегi бұрыш көлемi және оның жоғары орналасуы – туа пайда болған өтiмсiздiк түрiн анықтайды. Ал тiк бұрышты және төмен орналасқан, оң жақты иiлiм төменгi атрезияға тән. Гиршпрунг ауруында ол жоғары және тұйық орналасады. Диагноз дұрыс анықталмаған жағдайда асқазан-iшек жолдарына контрастты зат жiберіп, өтiмсiздiк түрiн анықтайды.Контрастты зат сапалы болу үшiн барий, иодолипол, суда ерiгiш контраст қолданылады.

Жоғары iшек өтiмсiздiгiнiң салыстырмалы диагнозын, өтiмсiздiктiң функциялық түрлерiмен салыстырады: пилороспазм, туғандағы ми жарақатындағы өтiмсiздiктiң спастикалық түрі.

Жоғарғы iшек өтiмсiздiктiң функциялық түрлерiне – пилороспазм, бас миының босанудың жедел кезеңiндегi жарақатының спастикалық өтiмсiздiк түрiмен ажырату диагнозын жасайды. Пилороспазм кезiнде құсу тұрақсыз келедi, құрамында өт болмайды, спазмолитик тағайындағаннан кейiн басылады. Босану кезiндегi жарақатта көбiнесе неврологиялық белгiлер басым болады да, рентгенологиялық тексеруде шектелген, бiрақ ауаға толуы төмен, сұйықтық жоқ iшек анықталады. Бас миында қан айналуының бұзылу белгi басылған соң iшек өтiмсiздiгiнiң белгiлерi де жоғалады. Бірақ асқазан-iшек жолдарының дискенезиясы ұзақ сақталуы мүмкiн.

Төменгi iшек өтiмсiздiгi, салдану түрiндегi динамикалық өтiмсiздiкке ұқсас. Соңғысы, айқын токсикозбен өтетiн аурулармен (пневмония, сепсис, флегмона, перитонит т.б.) бiрге бiртiндеп басталады. Туғанда кейiн өтiмсiздiк белгiлерi болмайды, меконилiк нәжiс өздiгiнен немесе клизма жасалғаннан кейiн шығарылады.

Қарағанда iштiң аздап кебуi, аускультацияда перистальтикалық шулар болмайды. Рентгенограммада – iшек, I – Ш дәрежелi салдануында, бiрыңғай ауаға толады. Тек ауыр жағдайларда перистальтиканың салдануынан сұйықтық пайда болады.

Ажырату диагнозына тiк iшек арқылы контраст зат енгiзу көп көмек көрсетедi (Г.А. Баиров). Салдану өтiмсiздiгiнде тiк және сигма тәрiздi iшек қалыпты өзегiмен жақсы дамығаны байқалады.

Емдеу. Операцияға дайындық, жеке түрде, өтiмсiздiк деңгейi мен түрiне, науқастың жалпы жағдайы, су-электрлiк бұзылулары деңгейi, қосымша даму ақаулары не босану кезіндегi жарақаттар белгiлерi болу не болмауымен байланысты.

Орын алған жетiспеушiлiктер, мынадай талдамалардың көрсеткiштері негiзінде анықталады:

1. салмақ жетiспеушiлiгi (өсiп бара жатқан жетiспеушiлiктiң деңгейi мен жылдамдығы);
2. гематокрит, гемаглобин;
3. қышқыл-сiлтiлiк тепе-теңдiк;
4. плазма және эритроциттердегi К ионы
5. айналымдағы қан көлемi;
6. орталық веналық қысым.

Операцияға дайындық тек инфузиялық еммен шектелмейдi, қажеттiлiгiне қарай басқада да пайда болған синдромдарға сәйкес емделеді (оксигендiк ем, кеңірдек-бронхтардың санациясы, антибактериальдық ем, жүрек препараттарын тағайындау, науқасты жақсылап жылыту).

Жансыздандыру: интубациялық наркоз. Ингаляциялық анестетиктер (фторотан, азот тотығы) жиi қолданылады. Бiрақ, шала туған балаларда азот тотығы гипоксия тудыратындығын есте ұстау қажет. Соңғы кезде аралас наркоз қолданады.

Операция жасау әдісі. Нәрестелерде ақ сызықтың қанмен қамтамасыз етiлуi нашар болғандықтан, эвентрация болу мүмкiндiгi және осы жасқа тән операциядан кейiнгi iшек салдануы болуы әбден мүмкiн болу себебiнен, орталық кесудi жасаудан бас тартқан жөн. Ең ыңғайлысы, парамедиандық әдіс және көлденең лапаратомия (ауыспалы).

Парамедиандық әдіспен, терiні кесу, iштiң тузу бұлшық еті тұсындағы ақ сызығына параллель жасалады. Іштің тузу бұлшық етінің қынапшасының алдыңғы қабатын кесiп, еттi жанына қарай жылжытады. Қынапшаның артқы жапырақшасын iшастарымен бiрге кесiп, алдыңғы қынап жапырақшасына қарағанда латеральды орналастырады. Тiгiс сызықтарының сәйкес келмеуi операциядан кейiнгi тыртықтың түзiлуiне қолайлы, арасында бұзылмаған бұлшық болуы себептi. Бұл тiгiстің сөгілуін және эвентрацияны болдырмайды.

Көлденең лапаротомия жоғарғы (кiндiктен жоғары) және төменгi болып келедi. Ол өтiмсiздiк деңгейiнiң операцияға дейiн анықталуына байланысты. Жоғарғы лапаротомияда кiндiк венасы тiгiлiп, айқасады, ал төменгiде – кiндiк артериясы. Құрсақ қуысын тiгуде – бұлшық еттер мұқият тiгiледi. Құрсақ қуысы ағзаларын тексеру жоспары да операция алдындағы диагнозға байланысты.

Жоғарғы iшек өтiмсiздiгiнiң жеке түрлерiнде мынадай көрiнiстер болады: атрезия, немесе 12-елi iшектiң сыртынан басылуында 12-елi iшек созылған асқазанның жалғасы болып кетедi де, асқазан кiреберiсi ажыратылмайды. Соқыр iшектiң жоғары орналасуында (бауыр астында) iшастар тартылымымен бекiтiлгенде, iшек айналуының аяқталмай қалған түрi деп ойлау керек.

Егер құрсақ қуысының орталығында көп мөлшерде қусырылған, көгерген ащы iшек iлмектерi табылса, “ортаңғы iшек” айналымына күмәндану керек. Мұнда соқыр iшек және және көлденең iшек өз орнында анықталмайды, шажырқай түбiрi ауыр тартылым ретiнде пальпацияланады. Әрі қарай ревизия барлық iшектi ашылған жараға шығарылған соң ғана жалғасады. Бұл кезде шажырқай сағат тiлi бойынша екі не одан да көп айналуы болады. Сол себепті науқас кеш түскен жағдайда бала өмiрiне қауiп төнуi мүмкін.

12-елi iшектiң кеңейіп, созылуын атрезияның бiр түрi деп білу керек; жарғақты (мембраналы) атрезияда iшек өзегiнiң үзіліссіздігі сақталады, тек әкелетiн бөлiктерiнің диаметрiнде айырмашылықтар болады. 12-елi iшектiң толық атрезия кезiнде фиброзды тартылуды анықтауға болады, ол соқыр ішек бiтетiн бөлiктен ішектің қабысқан бөлiгіне қарай орналасады.

Төменгi өтiмсiздiкте, ревизияны iшектiң кеңейген iлмектерiн жараға шығарған соң барып жасау керек. Iшектiң созылып-кеңейген бөлiгiн тапқан бетте iшектiң аборалдық ұшын iздеу қажет. Кейде жатырiшiлiк жабысып қалу үрдісiнде және топографоанатомиялық қатынаста бұзылу болғанда да оны табу қиындайды.

Мекониальдық илеуста iшек трубкасының үзімсiздiгi сақталады, ал кейде колба тәрiздi кеңею болады (әсіресе мықын iшекте) және ол жабысқақ затпен толған. Төменiрек iшек өзегi жiңiшкерген,”ташпиық” тәрiздi тығыз массамен толған. Оны iшек бойымен қозғалту мүмкiн емес.

Ревизия кезінде ішектiң жалпы ұзындығына назар аудару керек, себебi кейбiр даму ақауларында ол қысқа болуы мүмкін (әсiресе аяқталмаған айналуда, ащы iшек атрезияларында). Бұл жағдай операциядан кейiнгi кезеңде де, сонымен бiрге операциядан жазылған соң да, науқастың жалпы жағдайын қиындатады.

Ақаудың анатомиялық түрiн анықтап алған соң оны алып тастаудың ең ұтымды (рациональды) әдiсiн таңдайды. Операция мейлiнше радикальды болғаны жөн.

12-елi iшектiң стенозы және атрезиясы кезiндегi операция. Жоғарғы көлденең лапаротомия жасалады. Жараға кеңейген асқазан және 12-елi iшек шығарылады. Ас қорыту жолдағы бөгет орны табылған соң, ұзына бойына 1 см-дей бөгет орнынан жоғары дуаденотомия жасалады. Кесу шеттерiн ұстағышқа алады. Анықталған жарғақшаны шеңбер бойымен айналмалы (циркулярлы) түрде ащы iшектiң шырышты қабырғасына жеткенге дейiн кесiп алады. Кесiп алғанға дейiн Фатеров емiзiкшелерiнiң орналасуын анықтап алу қажет (кейбiр жағдайларда ол жарғақша ауданында немесе негiзiнде орналасады). Соңынан, шырышты қабатта шеңбер бойымен тiгiс салынады, 12-елi iшектегi жараны екi қатарлы тiгiспен тiгедi (Шмиденовский кетгуты, түйiншектi шырышты-шырышты қабатын атравматикалық инемен жiбек жіп).

Бiздiң тәжiрибеміз бойынша, операциядан кейiн, осы науқастарда зондты ащы iшекке салынған тiгiстерден тыс қою ертерек энтералды тамақтандыруға мүмкіндік береді. Бiрақ, бұл зондпен 12-елi iшек пен асқазан декомпрессиясын жасауға келмейді. Бұл мақсатта, кезеңдi түрде, асқазанды қосымша зондпен жуады.

Операциядан кейiнгi кезеңде, инфузиялық ем бағдарламасы жасалады. Ертерек энтералдық тамақтандыруды іске асыра алмаған жағдайда, парентеральдық тамақтандыру енгiзіледi. Ауыз арқылы тамақтандыру, iшек пассажы орнына келген соң ғана басталады (асқазанда сұйықтық тұрып қалуы басылса, нәжiс қалыптасса, iшек парезi болмаса).

Аберрантты қан тамыр мен сақина тәрiздi ұйқы безi кезiндегi операция. Операциялық емнiң негiзi – 12 елi iшек пен ащы iшек арасына анастомоз салу. Себебiн тапқан соң, шажырақайды ашып, көлденең тоқ iшектi жоғары қояды. Ащы iшектiң бастапқы 12 елi iшекке жалғасуын тауып алады. Көлденең тоқ ішектің шажырақайының қан тамырсыз бөлiмiнде /2 х 2 см/ тесiк жасап, сол арқылы 12- елi iшектiң қабырғасын әкелiп, оған алдын ала өзегiне бiраз ауа не суйықтың еңгiзiлген ащы iшек iлмегiн изоперистальтикалық жағдайды, тiгiспен бекiтедi.

Бекiтiлген 12-елi iшекке шажырақай тесiгi арқылы ащы iшек iлмегiн әкеледi. П-тәрiздi жiбек жiппен атравматикалық инемен /5-6-0/ Матещук тәсiлi бойынша шырышты қабаттан бастап, ащы iшекке барлық қабатын тiгіледі. Алдыңғы ерiнше, солай П-тәрiздiқ серозды – бұлшық еттiк тiгiспен, түйiнi сыртқа қарап тiгiледi.

Жасалған анастомоздың герметикалылығы тексерілген соң, әкелінген iлмектi бекiтушi тiгiспен 12 елi iшектiң алдыңғы беткейiне бекiтедi.

Операциядан кейiн, 12 елi iшек декомпрессиясын назалдық зонд арқылы жасау өте маңызды. Кейбiр авторлар бұл мақсатта гастростомия жасауды ұсынады.

12 елi iшектiң төменгi, көлденең тармағын жақсы бекiткен жағдайда дуоденостомия жасауға болады. Бұл кезде оның шеткi бөлiмiн тартып, шырышты-шырышты тiгiспен шектi, 12 елi iшектiң кеңейген бөлiгiне бекiтедi. Анастомозды салу техникасы дуоденоеюностомиядағыдай. Осындай операция және артқы гастроэнтеростомия ересек жастағы балаларға жиi жасалады.

Аяқталмаған iшек айналуы кезiндегi өтiмсiздiкке жасалатын операция. “Ортаңғы iшек” айналуы. Ашылған операциялық жараға қабысқан iшек iлмектерiн шығарады. Айналымды, сағат тiлi бағытына қарсы 1,немесе 2, кейде 3 айналдырып қалпына келтiредi. Айналымды оңдаған соң, шажырақай түбiрiне 3-5 мл 0,25% новокаин ерiтiндiсiн енгiзедi. Iшек iлмектерi қызарыңқырайды, сұйықтыққа толады. Науқас кеш түскен жағдайда /алғашқы клиникалық белгiлерi байқалғаннан соң бір тәулiк) iшек қабырғасындағы қан айналымының бұзылуы қайтымсыз болады. Ондай жағдайда ішек сау бөлігінен кесіп тасталады да анастомоз жасалады.

Ішек айналымын түзету кезінде айналымның бiрнеше варианттары болуы мүмкiн.

1. Шажырқай ащы және тоқ iшекке ортақ болу мүмкiн (айналамсыз (нонротация) жағдайы). Бұл кезде тоқ iшек сол жақта, ащы iшек оң жақта болады. Айналу үрдісi туғаннан кейiн аяқталуы мүмкiн екендіктен осы манипуляциялардан кейiн тоқтау керек. Кейбiр зияткерлер, қайтадан айналудың алдын алу үшiн соқыр iшектi сигма тәрiздi iшекке түйнек тәрiздi тiгiспен бекiтедi. Соңғы кезде осы тәсiлді қолданбайды, соқыр iшектi бос қалдырады.
2. Шажырқай түбiрi мен ащы iшек iлмектерi арасында, iшастар тартылулары, ащы iшек пен 12 елi iшек байламында жалпақ кең жабысқақтар, тартылымдар табылу мүмкiн. Мұндай жағдада, тұйық және өткiр жолмен ащы және соқыр iшектiң жолдарын босату нәтижесінде ішек жолдарының жұмысы орнына келеді.
3.  Соқыр iшек, құрсақ қуысының оң жақ жоғарғы квадратында орналасқан, ал арты құрсақ қуысы құрсақ қуысының қабырғасына ауыр өрімдермен (тяж) бекiген, сөйтіп 12 елi iшектiң сыртынан қысылуына әкеледi. Өрімдерді алдыңғы беткейiнен ақырындап ажыратады. Мұнда гепатодуоденальдық байламның жақын орналасқанын есте сақтау керек. Айналуды түзетiп, жабысуды тiлген соң /Ледда операциясы/ соқыр iшек iш қуысының сол жағында қалады.

Ащы iшектiң атрезиясы кезiндегi операция. Iшекті тексеріс (ревизия) мұқият жүргізіледі. Себебi, жатыр iшiнде пайда болған өткен перитонит әсерінен көптеген атрезиялар, жабысқақтар және шажырақай түзiлу ақауларынан пайда болу мүмкiн.

Iшектiң әкелгiш соңы, кеңейеді де ішек созылып, қабырғасы гипертрофияланады. Егер өтiмсiздiк деңгейi төменiрек болса, әкететiн ішектің диаметрi де әртүрлі келедi. Морфологиялық зерттеуде iшектiң әкелгiш кеңейген бөлiгiнде 10-15 см шамасында бұлшық ет пен жүйке элементтерi дамуы төмендейді. Сондықтан дұрыс бекiтiлген анастомоз жасалу үшiн ішектің кеңейген бөлiмiнiң 10-20 см-ге дейін резекция жасайды. Әкелетiн ішекті, жылы физиологиялық ерiтiндiмен, соқыр iшекке жеткенше зонд арқылы жуады. Бұл әдіс iшек өзегiн шырышты тығыннан тазартуға көмектеседi. Ең физиологиялық анастомоз – «соңы – соңына». Ішек ұштарын сәйкестендiру ішек үшін Rehleing бойынша әкеткiш ұшын шажырақайға қарсы сына тәрiздi кесу жасалады. № 00000 атравматикалық инемен бiр қатарлы бүрiлген жiбек тiгiс салынады.

Кейбір жағдайларда «ұшы ұшына» анастомозы салынбайтын жағдайда iшек iлмектерiн «бүйiр бүйiрге» әдiсiн қолданады. Кәдiмгi әдiстен бiр өзгешелiгi, жас нәрестелерде П-тәрiздi, бiр қатарлы тiгiс салынады. Мұнда дұрыс хирургиялық тактика ұстану керек (кесіп тігілген ішектің соңын iшектiң ең шамалы ғана қалдыру (1,5 см-ден көп емес), анастомозданушы iлмектер изоперистальтикалық жағдайда болу керек.

Атрезияның төменгi түрiнде, мықын iшек ұшы бүйiр анастомозы, қалыпты әдiспен жасау ұсынылады

Меконилiк илеустегi операция.

Мекониальды өтiмсiздiктi түзетудің қазiргi уақытта екi әдiсі бар – Микулич бойынша қосарланған илеостомия және Bishop – Koopа – бойынша V-тәрiздi анастомоз.

Микулич операциясында ішектің мекониймен жабылған ішектің бөлiгiн алып тастап, iшектiң жоғарғы және төменгі екі бөлiгiн, бiр бiрiне 4-5 см қащықтықта бекiтiп тiгедi. Соңынан, құрсақ астары қабырғасына 3-4 см қосымша тiлiм жасайды, ол арқылы екi iлгек шығарылып, париеталдық iшастарға және терiге бекiтiледi. Iшектiң шеткi бөлiгiндегi жабысқан мекониді 1-2% панкреатин, ацетилцистин не хемопсинмен жуады. 7 күннен кейiн, шпораға арнайы басып тұратын қысқыш салынады. Одан кейін 1-2 аптада стома экстраперитонеальды жабылу керек.

Bishop -Koopа операцисы. Мықын iшегiнiң кеңейген бөлiгi алынған соң (Ру бойынша) V-тәрiздi «ұшы бүйірге» анастомозы салынады. Анастомозға екi қатарлы тегіс салынады, дистальдық бөлiгi сыртқа шығарылады. Бұл әдiстiң ыңғайлылығы – операциядан кейiнгi кезеңде ішекті жуу жеңілдейді де, пассаж қалпына тезірек келедi. Жазылған соң стоманы iш астардан тыс операция арқылы жабады. Операциядан кейiнгi алғашқы күнi асқазанға панкреатин – 0,5 мл 2-3 рет күнiне енгізіледі.

Меконилiк илеусте көбінесе ауру болжамы күрделі, себебі науқаста муковисцидоздың шығуы және өкпенің жиі муковисцидозды қабынуы болуы мүмкін.

Туа бiткен iшек өтiмсiздiгiнiң емдеу нәтижесiне, дер кезiндегi диагностика және перзентханада алғашқы қарауды дұрыс өткiзiп, ұтымды ем жургiзулер өз әсерiн тигiзедi. Сондықтан, өтiмсiздiкке аздап болсын күмән туса (тұрақты құсу, меконидің шықпауы, нәжiстiң аз болуы және т.б.), белсендi түрде диагностикалық зертеу қажет болады. Олар: 1. Асқазанды зондтау, жуу, аспирациялау; 2. Тiк iшек арқылы қарау.

Балаларда тексерудi тиянақты түрде жүргізу өтiмсiздiк түрi және оның себептерiн анықтау арнайы стационарларда жүргiзедi. Перзентхана мен емдiк стационарда емдеу жұмыстарын тексеру жұмыстарымен қатар жүргiзу керек. Тiптi тасымалдау кезеңiнде де тоқтатпау керек. Бұл жағдайлар аталған категориядағы ауруларда кездесетін асқанулардың алуын алуға және өлім-жітімді төмендетуге мүмкіндік туғызады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Ішек инвагинациясы
2. Ішек өтімсіздігі
3. Балалар хирургиясының ерекшелігі