Ревматоидты артрит ауруы

Буын синдромы сүйек бұлшықет және дәнекер тіні жүйесі ауруларының негізгі көрінісі болып табылады.
клиникалық симптамокомплекс, буынның анатомиялық құрылымының әртүрлі этиология аурулар есебінен және тікелей жарақат әсерінен зақымдалуы.

Ревматоидтық артрит – көбінесе шеттік ( синовиялық ) буындардың симетриялық эрозиялық-деструциялық зақымдануына және буыннан тыс бұзылыстарға әкелетін дәнекер тіннің тоқтаусыз меңдейтін жүйелі ауруы.

Ревматоидтық артрит көптен белгілі ауру болғанымен оның клиникалық көрінісіне алғаш толық суреттеме берген Гарро ( 1863 ж ).

Ревматоидтық артриттің даму себептері белгісіз, дегенмен оның дамуында келесі факторлар әсер етеді:

1. ген ерекшеліктері. Ревматоидық артритке шалдыққандардың қандас туыстарында осы дерт 4 есе жиі кездеседі.
2. инфекциялық агенттер.

Потенциалды этиологиялық  факторлар:

• Эпштейн – Барр вирусы
• Лимфотропты Т-кл вирусы
• Адам парвовирусы В 19

Генетикалық бейімділік:

• тұқым қуалаушылық
• HLA I және  Iiкл( DR3 DR4 DR1)антигендерімен тұрақты ассоциация

Ревматоидты артрит жіктелуі

Функционалды класстар

• І кәсіби және  кәсіби емес еңбекке жарамдылық және өзін өзі күту сақталған
• ІІ кәсіби  еңбекке жарамдылық және өзін өзі күту сақталған
• ІІІ кәсіби және  кәсіби емес еңбекке жарамдылық шектелген және өзін өзі күту сақталған
• IV кәсіби және  кәсіби емес еңбекке жарамдылық және өзін өзі күтуі шектелген

Клиникалық көрінісінен ревматоидтық артрит екіге бөлінеді. Біріншісі – буындық түрі, ревматоидтық артритпен ауырғандардың 80%-да кездеседі. Оның басты белгісі – буындардың қабынуы мен деформациясы. Екіншісі – буын – висцеральды түрі. Бұл түрінде буынмен бірге түрлі ағзалар зақымданады.

Буындық белгілер: буында ісіну, ауырсыну, деформациясы, буын шығуы және анкилоздар. Таңертеңгілік құрысулар бір сағаттан артық болуы.

буыннан тыс белгілер:

• ревматоидты түйіндер,
• жайылған амиотрофия, миопатия,
• Анемия
• терілік васкулит
• нейропатия
• плеврит перикардит
• жайылған лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия
• Гломерулонефрит
• құрғақ синдром
• Рейно синдром

Көбінесе ревматоидтық артрит баяу басталады. Бірақ, кейде оның бастамасы биік қызбадан, буындардың бірден қатаң сіресуінен, ісініп ауырсуынан жіті басталады. Ревматоидтық артрит басталған кезінде ең алдымен  өзінің ” сүйікті ” буындарын зақымдайды: алақан-саусақ, проксимальды флангааралық, кейіндеу – табан-бақай және тілерсек буындарын. Бұл ауруға буындардың симметриялы зақымдануы тән.

Жүре бара патологиялық процесс меңдеп, көптеген буындарға таралады. Бірақ ревматоидтық артрит тиіспейтін буындар да бар: омыртқа жотасының бел және кеуде бөлігінің, дистальды саусақаралық. Бұл ерекшелік ревматоидтық артритті өзге артриттерден айыруға көмектеседі.

Диагноз осы ауруға тән клиникалық, рентгендік және лабораториялық белгілерге негізделеді. Ең негізгі клиникалық белгілері: алақан саусақтық, проксимальды фалангааралық және табан бақайлық буындардың симетриялы қабынуы, буындардың таңертенгілік сіресуі, жаңа буындардың біртіндеп зақымдануы, теріастылық ревматоидтық түйіндер.

Ерекше клиникалық формалары:

• Фелти синдромы – нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия және инфекциялық асқынулардың жоғарғы қаупімен  көрінетін симптамокомплекс
• Ересектердің Стилл ауруы – қайталанатын фебрильді қызба, артритпен, макулопапулезді бөртпемен, жоғарғы лабораториялық  белсенділікпен және серонегативтілікпен көрінетін ауру

Диагнозды қоюға диагностикалық критерийлерді пайдаланады.

Ревматоидтық артриттің диагностикалық критерийлері:

1. әйелдердің жиілеу шалдығуы.
2. инфекцияға тікелей байланысының жоқтығы.
3. буындардың ауырсынуы, ісінуі, салицилаттардың әсер етпеуі.
4. қимылсыз жағдайдан кейін, ертеңгілікте буындардың ең болмағанда 1 сғат сіресуі.
5. бір ” ұстаған ” буындардан айырылмастан өрістеп дамуы және 3-6 айдың ішінде 1-2 буынды қосып зақымдауы.
6. басым ұсақ буындарды симметриялы зақымдауы.
7. буындардың қайтымсыз деформациялануы.
8. бір биіктеген ЭТЖ – ның оңайлықпен төмендемеуі.
9. буын маңындағы теріастылық түйіндер болуы.
10. РФ болуы.
11. рентгенограммадағы өзгерістер: остеопороз, шеміршектің бұзылып жойылуынан буын жегінің тарылуы, сүйекте – буын бетінің кетіктенуі.

РА диагнозы 4-7 критерийге сәйкес келсе диагноз нақты деп саналады,1-4 белгілер науқаста 6 апта бойы болуы керек,

Лабараторлы диагностикасы:

• Жалпы қан анализі (Hb төмендейді, Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия ЭТЖ жоғ.)
• Жалпы зәр анализі
• Биохимиялық қан анализі (гиперлипедемия, дислепидемия, СРБ)
• Иммунологиялық зерттеу: АЦЦП ,РФ

инструментальді зерттеу

• ЭКГ
• Рентгенография буындардың
• УДЗ
• КТ

Штейнброкер бойынша рентгендік кезеңдер:

1. буынның остеопарозы
2. буын тарылуы, кисталар пйда болуы
3. Көп эрозия
4. анкилоз

Ем жобасын түзгенде ревматоидтық артриттің түрін, активтілік дәрежесін, науқастың жасын, ілеспелі ауруларын ескереді.

Ревматоидтық артрит кезіндегі ем бағдарламасы:

1. тез әсерлі қабынуға қарсы дәрмектер.
2. базистік дәрмектер.
3. иммундық жүйені реттейтін дәрмектер мен шаралар.
4. жергілікті ем және дәрмектерді буын ішіне енгізу.
5. физиотерапия.
6. емдік дене шынықтыру, массаж, еңбекпен емдеу.
7. санаторлық – курорттық ем.
8. реабилитация.
9. диспансерлеу.

Буын синдромы басым түрлерінде қабыну процесін тез қайтаратын дәрмекті және “базистік” аталатын дәрмектердің біреуін қолданады. Қабынуды тез қайтарса қабыну ошағынан бөлінетін антигендердің мөлшері азайып, аутоиммундық процестің өрістеуі баяуланады. Осы мақсатта стеройдтық емес қабынуға қарсы дәрмектер ( СҚҚД ) және глюкокортикоидтар қолданады.

СҚҚД – ревматоидтық артриттің еміндегі бірінші қатардағы ем шарасы. Бұлардың қабынуға қарсы әсерінің негізі – қабыну простогландиндердің де синтезін тежеу. Бірақ, сонымен бірге, асқазан кілегей қабығының қорғаныс қасиетін қамтамасыз ететін простогландиндердің де синтезін тежейді. СҚҚД–ді  ұзақ қолданғанда, гастропротекторлық простогландиндердің азаюынан, гастропатия дамиды.

Ең жиі қолданатындар: напроксен ( 0,75-1 г тәулігіне ), вольтарен, индометацин ( 150 мг тәулігіне) және ибупрофен ( бруфен ) – ( 1,2-1,6 г тәулігіне). Вольтарен синовий қабығы мен сұйықтығында биік концентрацияда жиналады, сондықтан оның артриттегі қабынуға қарсы әсері басқаларынан күштілеу. Осыған байланысты вольтарен ревматоидтық артриттің емінде ең тиімді қабынуға қарсы дәрмек саналады.

Ревматоидтық артриттің емінде СҚҚД-дің әсері ұзартылған түрлерін тәулігіне бір рет, буындардың ауыруы мен сіресуінің ырғағына сәйкестеп қолданған жөн.

Түнгі мезгілдегі және ертеңгілік сіресу мен ауырсыну аса қатты болғанда дәрмектің екі түрін уақытша қолданып көруге болады: күндіз- қысқа әсерлісін, түнге қарай – ұзақ әсер ететінін.

СҚҚД асқазан мен ұлтабардың жарасында, эрозиялық гастритте, бронхтық астмада, геморрагиялық диатездерде, тромбоцитопения болғанда қолданбайды.СҚҚД-ді қолданғанда бұлардың жанама әсерлерін ескеру қажет.

Жанама әсерлері: зрозиялық гастрит, асқазан, ұлтабардың жаралары, тері бөртпелері, есекжем, Квинке ісінуі, бронхтық астма, тромбоцитопения. Бұл дәрмектер глюкоза-6-фосфатде-гидрогеназа тапшылығынан болатын гемолиздік анемияда жедел тамыр іші гемолизін және бүйректің жедел шамасыздығын дамытуы мүмкін.

Базистік дәрмектер. Базистік дәрмектер ревматоидтық артриттің өрістеуін бөгейді. Базистік дәрмектердің қатарына жататындар:

1. алтын дәрмектері.
2. цитостатиктер.
3. Д-пеницилламин.
4. аминохинолин туындылары.
5. сульфаниламидтер.
6. циклоспорин және тенидап, цитокиндерге және лимфоциттік антигендерге моноклондық антиденелер.
7. метациклин.

Базистік дәрмектер әсерінің жалпы ерекшеліктері:

• баяу, 2-4 айдан кейін емдік әсер етуі.
• кеселдің иммундық, лабораториялық, клиникалық көріністерін едәуір қайтаруы.
• буынның деструкциясын баяулатуы.
• организмде қордалануынан, емді тоқтатқаннан кейін де, әсері бірнеше ай сақталуы.

Базистік дәрмектердің емдік қуаты шамамен теңдес, бірақ кесел өрістей келе олардың әсері біртіндеп төмендейді.

Базистік дәрмектер, активті ревматоидтық артрит нақты анықталысымен, уақыт оздырмастан қолданылуы тиіс. Емнің базистік дәрінің организмде жиналып, емдік әсері әбден білінгенше оны СҚҚД–мен немесе глюкокортикоидпен қосып қолданады. Дәрмектің әсер етуі не етпеуі тек 3-4 айдан кейін білінеді. Базистік ем стационарда басталып, одан әрі емханада жалғастырылады. Дәрмек әсер етпесе немесе жақпаса оны басқасына ауыстырады. Базистік дәрмектерден болатын ремиссияның уақытшалығынан, оларды тұрақты қабылдау қажет.

Иммундық жүйені реттейтін дәрмектер мен ем шаралары.

Бұларды шартты түрде екі топқа бөледі:

А. Иммундыдепрессиялық әсері басым дәрмектер мен шаралар:

1. Антилимфоциттік глобулин.
2. Кеуделік лимфа түтігінің дренажы.
3. Лимфоцитоферез.
4. Лимфа тінін сәулелеу.

Б. Иммундымодуляциялық әсері басым дәрмектер мен шаралар:

1. Гемосорбция.
2. Плазмаферез.
3. Каскадты плазмафильтрация.
4. Криоферез.
5. Иммундық стимуляторлар.
6. Қанды тамыр ішінен лазер сәулесімен сәулелеу.
7. Гипербариялық оксигенация.

Бұл ем әдістерін базистік ем әсер етпегенде қолданады.

Дәрмектерді буын ішіне енгізу және жергілікті ем.

Бұл емнің артықшылығы:

1. емнің патологиялық ошаққа тікелей әсер етуі.
2. жалпы әсерлі дәрмектерді үнемдеуге мүмкіндік беруі.
3. дәрмектер жағымдылығының жақсаруы.
4. дәрмектердің жанама және бір бірімен әрекеттесуінен болатын зиянды әсерлерін төмендетуі.

Дәріні буын қуысына енгізу. Глюкокортикоидтарды буын ішіне енгізу.

Көрсетпелері:

• ревматоидтық артриттің моно -, олигоартриттік түрі.
• өзге дәрмектерден буындарда оң динамиканың болмауы.
• контрактураның дами бастауы.
• ортопедиялық шаралардан кейін ауырсынуды тез басып, реабилитацияны тездету мақсаты.

Буынға салу үшін гидрокортизонның суспензиясы, кеналог, дексон, метипред, трикорт, флостерон, дипрофос қолданылады.

Физиотерапия. Ревматоидтық артриттің емінде физиотерапияға көп мән берілуі тиіс. Ең жиі қолданатын әдістер: парафиннің, бишофиттің аппликациялары, түрлі дәрмектерді буынға фонофорез немесе электрофорез әдісімен енгізу т.б.

Емдік дене шынықтыру және массаж. Бұл елдің кеселдің өткір белгілері басылғаннан кейін бастайды. Негізгі мақсаттары:

1. зақымданған буын маңындағы бұлшықеттердің қуатын арттыру.
2. буын қабының, буын маңы тіндерінің бүрісуіне, тартылуына жол бермеу.
3. жаттығулар көмегімен буындардың деформациясына жол бермеу, шинаны, лонгетаны пайдалануды үйрету.

Бұл емнің басты ережесі – буындарды үнемі қимылдату. Ревматоидтық артритте қимылсыз қалу өліммен теңестіріледі. Сондықтан дене жаттығуларымен бірге күніне 3-4 рет 15-45минут шамасында, әсіресе қол ұшының буындарын қимылдататын жұмыс жасау қажет.

Буындардың III дәрежелі функциялық бұзылысында науқасты өзін – өзі күтуге үйрету қажет.

Буындардың бүгілген, қисайған күйінде “қатып” қалмауы үшін ортопедиялық ем жүргізеді, мысалы алмалы-салмалы шиналарды, лонгеталарды қолданады. Шиналар немесе лонгеталар түнде және күндіз, жұмыспен айналыспайтын уақытта салынады. Бұл ем үзілмелі иммобилизация аталады. Сонымен бірге, науқастар бас жағы аласа, қатты төсекте жатуы тиіс. Отырып жұмыс жасайтын адамдар жиі – жиі  тұрып, буындарын жазып жүруі керек.

Санаторлық  – курорттық ем. Бұл ем ревматоидтық артриттің буындық түрінде, активтілігі минимальді немесе активті емес кезінде ғана жүргізіледі. Буындары аса қатаң зақымданбаған науқастарды родондық суы бар курорттарға – Арасан Қапалға, Алма – Арасанға, ал пролиферациялық процесі басым, деформация мен контрактуралар қалыптасқан науқастарды балшығы бар курорттарға жолдайды–Жаңақорғанға, ” Атырау”, ” Мойылды ” т.б. санаторийлерге. Санаторлық курорттық емді висцерит немесе псевдосептикалық синдром болғанда қолданбайды.

Хирургиялық ем. Оның түрлері:

• бұзылған буынды протезге ауыстыру, бұл ем ірі буындардың жарамсыздығында қолданылады.
• ұсақ буындарға синовэктомия, артродез және артропластика жасалады. Иммундық қабынудың көзін алып тастау мақсатымен моноолигоартритте синовэктомия ертелеу жасалынуы тиіс.