Техника проведения лапароцентеза, торакоцентеза

Лапароцентез это прокол брюшной стенки целью которого является извлечения патологического содержимого из брюшной полости (напр., при асците). Проводится с помощью специального инструмента – троакара, который состоит из металлической трубки и вставленной в неё трехгранной иглы.

Причин асцита есть несколько, но в основе любого из них лежит нарушение оттока венозной крови через печень, в результате чего происходит повышение давления в крупных сосудистых коллекторах живота и жидкость через стенки сосудов начинает просачиваться в брюшную полость.

Если жидкости в брюшной полости немного, то лапароцентез не требуется: назначаются мочегонные средства и за несколько дней или недель, как правило, удается удалить лишнюю «воду» естественным путем. Но если жидкости слишком много, а порой ее количество может достигать 20-30 литров, то лапароцентез становиться единственным методом, способным спасти пациента и облегчить его состояние. В первую очередь, улучшение наступает за счет уменьшения одышки, которая развивается из-за ограничения подвижности диафрагмы.

Если врач назначает пациенту лапароцентез, показания могут быть следующими:

присутствие признаков внутреннего кровотечения, перфорации язвы органов ЖКТ;
закрытая травма живота, сопровождающаяся потерей сознания, выраженным алкогольным, наркотическим опьянением;
политравмы, при которых пациент пребывает в тяжелом состоянии;
скопление свободной жидкости в брюшной полости невыясненной этиологии.

К такой процедуре, как лапароцентез, показания могут быть различными. Иногда с помощью манипуляции удается установить причину критического состояния больного и оказать ему неотложную помощь.

Если назначается лапароцентез, техника выполнения подразумевает беспрепятственный доступ к брюшной полости.

Процедура противопоказана при таких состояниях:

массивные опухоли, расположенные в животе;
подозрение на сильное повреждение кишечника;
выраженное вздутие живота;
спайки брюшины;
острые воспалительные процессы, гнойные поражения брюшной полости;
присутствие грыжи.

Техника выполнения лапароцентеза:

Помогите больному принять нужное положение (сидя со спущенными ногами с опорой для рук и спины или в тяжелом состоянии лежа на спине).
2.Вымойте руки и наденьте перчатки.
3.Обработайте кожу (спирт, йод).
4.В точке прокола (как правило по средней линии на 2 см ниже пуп-ка, также возможно определение точки прокола с помощью УЗИ брюшной полости) выполните инфильтрационную анестезию 0,25 – 0,5% раствором новокаина или 0,5 – 1 % раствором лидокаина до брюшины.
5.Остроконечным скальпелем сделайте разрез (5-10 мм) кожи, подкожной клетчатки и апоневроза (при слабо выраженной подкожной жировой клетчатке).
6.Возьмите троакар или пункционную иглу в ведущую руку, указательным пальцем второй руки возьмите канюлю троакара или пункционной иглы на расстоянии от конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки.
Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи
7.Медленно но решительно, вращательными движениями прокалывайте брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления, так же описывается как ощущение «провала»).
8.Фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлеките стилет, при этом асцитическая жидкость начинает свободно вытекать в подставленную заранее емкость.
9.К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвиньте резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируйте содержимое брюшной полости.
В случае использования пункционной иглы – после получения жидкости из её просвета, присоедите трубку, для соединения иглы с емкостью для сбора жидкости.
10.Выпускайте жидкость из брюшной полости медленно (около 1 л в течение 5 мин).
11.После удаления жидкости извлеките троакар, на кожу в месте пункции наложите швы, асептическую повязку. Трубку можно оставить в качестве контрольного дренажа (диагностическая пункция) или для контроля и эвакуации набравшейся жидкости (лечебная пункция), фиксировав её к коже лигатурой (шелк, капрон).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД:

Ограничение физических нагрузок
Снятие швов на 7 сутки

Торакоцентез или пункция плевральной полости – процедура, связанная с аспирацией жидкости из плеврального пространства для диагностических (взятие образца жидкости для лабораторной диагностики) или терапевтических целей.

Показания

Диагностический торакоцентез: применяется практически у всех пациентов с наличием плеврального выпота, который диагностирован впервые или его этиология не определена, толщина которого ≥ 10 мм по результатам КТ, ультразвукового исследования или рентенографии грудной полости в положении лежа на боку ( Диагностика плеврального выпота.)
Терапевтический торакоцентез: применяется для облегчения симптомов у пациентов с одышкой, вызванной массивным плевральным выпотом

Проведение диагностического торакоцентеза обычно не является необходимым, когда очевидна этиология возникновения плеврального выпота (например, вирусный плеврит, типичная сердечная недостаточность).

Выбор лабораторных методов исследования, которые обычно проводятся для исследования плевральной жидкости, рассматривается в разделе плевральный экссудат.

Если после проведения нескольких терапевтических плевральных пункций продолжается повторная экссудация плевральной жидкости, с целью предотвращения рецидива может применяться плевродез (инъекция раздражающего вещества в плевральную полость). Плевродез обычно проводится для предотвращения повторного накопления жидкости, обусловленного злокачественными опухолями.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению плевральной пункции нет.

Относительные противопоказания включают в себя следующее:

Нарушение гемостаза или угнетение свертываемости
Неопределенное расположение жидкости
минимальный объем жидкости;
анатомические особенности грудной стенки;
тяжелые заболевания легких, создающих угрозу жизни при развитии осложнений;
неконтролируемый кашель

Осложнения

Ранние: боль в месте инъекции, пневмоторакс, кровотечение в плевральную полость, вазовагальный рефлекс, аллергические или побочные реакции на местные анестетики и дезинфицирующие средства.
Поздние: инфицирование кожи в месте пункции, эмпиема плевры, диссеминация раковых клеток в канале инъекции (особенно в плевральном мезотелии)

Подготовка пациента

Информированное добровольное согласие пациента; натощак; катетер в периферической вене; обследования: обычно УЗИ плевральных полостей (лучше непосредственно перед пункцией), наиболее удобное положение – больной сидит, опершись на руки.

Обеспечение

Набор для подготовки операционного поля и местной инфильтративной анестезии.
Игла (с внутренним диаметром 0,8 мм [21 G]) и шприц (объемом 50 мл), если планируется диагностическая пункция с эвакуацией <50 мл раствора. При подозрении на получение большего количества жидкости: специальный набор для торакоцентеза или шприц, катетер для периферических вен большего диаметра (⌀ 1,4–2,0 мм [17–14 G]) с иглой для аспирации жидкости, трехходовой краник, система для капельной инфузии, емкость для сбора плевральной жидкости.
Шприцы и пробирки для проб жидкости для исследования:

1) биохимическое (белок, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), pH, глюкоза, триглицериды, общий холестерин, амилаза, аденозиндеаминаза (ADA) — сухая пробирка, 5 мл жидкости;

2) гематокрит — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированная, 2–3 мл раствора;

3) морфологическое (клеточный состав) — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированной, 2–3 мл раствора;

4) цитологическое — пробирка с гепарином (1 мл), >30–50 мл жидкости;

5) микробиологическое — стерильная пластмассовая пробирка или питательная среда;

6) иммунологическое (комплемент, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела [ANA]) — сухая пробирка, 5 мл раствора.

Место инъекции

Хорошо пальпируемое межреберье; укол по верхнему краю нижележащего ребра: при большом количестве свободной жидкости — 1 или 2 межреберье ниже верхней границы притупления перкуторного звука, посередине между позвоночником и задней подмышечной (аксиллярной) линией (обычно) или на боковой поверхности грудной клетки (рекомендуемый способ, учитывая наименьший риск повреждения сосудисто-нервного пучка); при небольшом количестве свободной жидкости или осумкованной жидкости — под контролем УЗИ.

Техника

Подготовьте операционное поле.
Проведите местную инфильтрационную анестезию 1 % раствором лидокаина (или другим подходящим местным анестетиком) кожи, подкожной клетчатки и париетальной плевры.
Введите иглу в межреберье (с канюлей или без; ), соедините со шприцем и постоянно подтягивайте поршень шприца.
После получения жидкости с помощью иглы с канюлей, введите канюлю в плевральную полость, удалите иглу (в тот момент, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы) и отсоедините шприц, соедините канюлю со специальным набором или трехходовым краником и дренажной трубкой, которая отводит жидкость в бутылку; если употреблять иглу без канюли, соедините ее перед операцией со шприцем 50 мл.
Наберите пробы жидкости для исследований в шприцы и пробирки.

После операции: удалите иглу или катетер (лучше в момент, когда пациент выполняет выдох), сдвиньте кожу над местом пункции и прикройте место процедуры небольшой стерильной повязкой.