Парапроктит, медиастенит

1.  Парапроктит, медиастенит. Мастит. Лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит. Общая гнойная инфекция (сепсис). Классификация. Патогенез. Клиническая симптоматика. Диагностика. Лечение. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS).
2. Ознакомить студентов с гнойными заболеваниями железистых органов и клетчаточных пространств, а также с понятием “сепсис” и “хирургический сепсис”, причинами его возникновения.
3.  Ознакомить с современной классификацией сепсиса, патогенезом, общими и местными проявлениями заболевания, основными диагностическими критериями и методами дополнительного обследования больных, необходимыми для постановки диагноза “сепсис”, а также научиться правильно, обосновывать тактику, принципы современного хирургического лечения и реабилитации больных. Обучить методам диагностики данных заболеваний, ознакомить с возможными осложнениями, принципами специального хирургического лечения. Изучить гнойные заболевания сосудов: лимфангиит, лимфаденит, тромбофлебит. Знать  этиологию, патогенез, клинические проявления данной патологии, принципы лечения, профилактику. Обучить методам обследования больных, принципам общего и местного лечения гнойных заболеваний железистых органов и клетчаточных пространств, а также гнойных заболеваний сосудов. Изучить особенности обследования хирургического больного с данными видами патологии. Обучить студентов определять у больного общие и местные симптомы сепсиса, правильно проводить физикальное исследование больных с сепсисом, выявлять синдром системного воспалительного ответа, ставить диагноз с учетом клинико-лабораторных данных, назначать адекватное лечение больному, делать перевязки больным с септической раной.
4. Основные вопросы темы:

 Методы обучения и преподавания: – разделение студентов на малые группы, проводится осмотр тематических больных. Проведение дискуссии по принципам диагностики и лечения гнойных поражений железистых органов, клетчаточных пространств и сосудов, работа студентов в парах. Презентация новых технологий в лечении гнойных заболеваний. Проведение дискуссии о роли нарушения барьерной функции кишечной стенки в патогенезе сепсиса, о важной роли иммунокоррекции при сепсисе. Совместный разбор со студентами направлений и средств интенсивной терапии сепсиса. Курация больных с сепсисом и гнойными хирургическими заболеваниями, освоение практических навыков в перевязочной и операционной, посещение палат интенсивной терапии и проведение перевязок больным сепсисом. Выполняя  задания  преподавателя, студенты должны  уметь устанавливать контакт с больными, четко  определять симптомы системного воспалительного ответа и давать последнему объективную клиническую характеристику, позволяющую  индивидуализировать лечебную тактику, прогноз и медико-социальную реабилитацию. Презентация новых технологий в диагностике и лечении сепсиса. Студенты должны продемонстрировать умение самостоятельно проводить физикальное исследование у больных с клиникой септического состояния. Помимо физикального исследования, студенты должны  уметь составить план  дополнительных методов исследования, применительно  к индивидуальным особенностям  проявления системного воспалительного ответа организма. Решение ситуационных задач.

Вопросы:

Обязательное диагностическое исследование при медиастините.  Симптомы характерные для медиастинита. Особенности переднего медиастинита. Распространенный доступ к заднему средостению. Как называется воспаление молочных протоков? Какими разрезами осуществляется вскрытие абсцесса при мастите? Какой разрез применяется при ретромаммарном мастите?  Самый частый путь проникновения инфекции при мастите? Основные факторы, способствующие развитию тромбофлебита. Перечислите клинические формы острого мастита. Причины образования тромбов в кровеносных сосудах. Что является достоверным признаком жизнеспособности тканей. Что включает в себя синдром системной воспалительной реакции? Укажите основные причины развития сепсиса. На основании, каких критериев можно поставить диагноз сепсис? Что характерно для сепсиса стафилококковой этиологии? Особенности этиологической структуры абдоминального сепсиса. Какие медиаторы стимулируют воспалительный процесс и реализуют противовоспалительную защиту? Что характерно для местной клинической картины сепсиса? Где наиболее часто локализуются метастатические гнойные очаги? Какие задачи преследует инфузионная терапия при сепсисе? Как вводятся антибиотики при сепсисе и какие критерии используются  для изменения антибактериальной терапии?

Ситуационные задачи:

1. Вечером в хирургический стационар госпитализиро­вана молодая женщина через 16 дней после родов с жа­лобами на боли в правой молочной железе, озноб. Болеет более недели. Занималась самолечением, но оно эффекта не дало. Температура тела 39,9°С. Правая молочная железа увеличена. В нижних квадрантах ее глубоко пальпирует­ся обширный, плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны.

Ваш диагноз? Как должен поступить дежурный хи­рург? Как быть с кормлением ребенка?

+У больной  послеродовой интрамаммарный гнойный мастит, осложненный лимфаденитом. Безотлагательно под внутривенным наркозом гной­ник должен быть вскрыт. Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения. Послеоперационный период протекает под прикрытием антибиотиков.

// У больной  послеродовой интрамаммарный гнойный мастит, осложненный лимфаденитом. Больной безотлагательно под внутривенным наркозом необходимо произвести ПХО. Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения. Послеоперационный период протекает под прикрытием антибиотиков.

//У больной  послеродовой ретромаммарный гнойный мастит. Безотлагательно под внутривенным наркозом гной­ник должен быть вскрыт. Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения. Послеоперационный период протекает под прикрытием антибиотиков.

//У больной  послеродовой интрамаммарный гангренозный мастит. Безотлагательно под внутривенным наркозом гной­ник должен быть вскрыт. Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения. Послеоперационный период протекает под прикрытием антибиотиков.

// У больной  послеродовой интрамаммарный гнойный мастит, осложненный лимфаденитом. Безотлагательно под внутривенным наркозом гной­ник должен быть вскрыт. Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его не следует давать ребенку. Ребенок переводится на искусственное вскармливание.

2. В хирургическое отделение госпитализирована боль­ная с жалобами на боли в левой молочной железе в те­чение б дней. Кормит грудью. Ребенку 12 дней от рож­дения. Кожные покровы бледные.

В верхненаружном квадранте левой молочной железы определяется болезненное уплотнение диаметром до 6—7см с нечетко дифференцируемым размягчением в центре.

Какой диагноз Вы поставите?

+ У больной острый послеродовой гнойный мастит.

// У больной послеродовый лактостаз.

// У больной острый послеродовой ретромаммарный гангренозный мастит.

// У больной  послеродовая мастопатия.

// У больной хронический инфильтративный мастит.

3. Больной М., 64 лет, после внутривенных капельных инфузий лекарственных средств начал жаловаться на боли в левом локтевом сгибе. По ладонной поверхности верхней трети левого предплечья и передневнутренней поверхности плеча по ходу подкожной вены определяются гиперемия кожи, уплотнение и резкая болезненность венозной стенки.

Какой диагноз Вы поставите?

+ У больного в результате длительных внутривенных инфузий развился острый флебит подкожных вен левой верхней конечности.

// У больного в результате длительных внутривенных инфузий развился постинъекционный абсцесс в области левого локтевого сгиба.

// У больного в результате длительных внутривенных инфузий развился острый лимфангиит сосудов левой верхней конечности.

// У больного в результате длительных внутривенных инфузий развился острый бурсит левого локтевого сустава.

// У больного в результате длительных внутривенных инфузий развился острый флеботромбоз подкожных вен левой верхней конечности.

4. Больная М, 58 лет, поступила в хирургическое отде­ление по поводу острого тромбофлебита подкожных вен левой голени. Несмотря на проводимое консервативное лечение в течение 4 суток, воспалительный процесс продолжает прогрессировать: появились боли в левом бедре, гипе­ремия кожи, уплотнение тканей и болезненность по ходу большой подкожной вены в нижней и средней третях бедра. Ваш диагноз?

+ У больной острый мигрирующий тромбофлебит по­верхностных вен левой нижней конечности.

// У больной острый тромбофлебит подкожных вен левой голени осложненный флегмоной бедра.

// У больной острый тромбофлебит подкожных вен левой голени осложненный абсцессом.

// У больной острый мигрирующий тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности.

// У больной острый мигрирующий тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности, осложненный флегмоной бедра.

5. После выписки домой из роддома на протяжении 3 недель состояние новорожденного прогрессивно ухуд­шается. Он вял, плаксив, отказывается от груди, не прибавляет в массе. Кожные покровы бледно-серые, акроцианоз. Отмечаются частые срыгивания, неустойчи­вый стул. Температура тела постоянно 37,6—37,9гр.С. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует.

На месте отпавшей пуповины имеется мокнущая ранка с вялыми, бледными, покрытыми гнойным нале­том грануляциями.

Как участковый педиатр, какое заболевание Вы запо­дозрите у новорожденного и что предпримете?

+ У новорожденного следует заподозрить пупочный сепсис и в экстренном порядке госпитализировать в от­деление интенсивной терапии.

//  У новорожденного следует заподозрить пупочную грыжу и в экстренном порядке госпитализировать в хирургическое отделение.

//  У новорожденного следует заподозрить перитонит и в экстренном порядке произвести лапаротомию.

//  У новорожденного следует заподозрить острый аппендицит и в экстренном порядке произвести лапаротомию.

//  У новорожденного следует заподозрить абсцесс, необходимо произвести вскрытие гнойного очага.

6. Больная С., 22 лет, жалуется на слабость, ознобы, постоянную высокую (38—40°С) температуру тела, ноющие боли внизу живота, скудные мажущие кровя­нистые выделения из влагалища. При тщательном сборе анамнеза установлено, что 8 дней назад она перенесла криминальный аборт. Состояние начало ухудшаться со второго дня. За медицинской помощью не обращалась.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо землистое, отмечается иктеричность склер. Пульс — 124 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Язык сухой, умеренно обложен. Живот мягкий, болез­ненный над лоном и в подвздошных областях. Симпто­мы раздражения брюшины сомнительные.

Как врач скорой помощи, какой диагноз Вы устано­вите больной и как поступите?

+ У больной следует предположить эндометрит, послеабортный сепсис. Ее необходимо экстренно транспор­тировать в гинекологическое отделение на носилках.

// У больной следует предположить острый аппендицит. Ее необходимо экстренно транспортировать в хирургическое отделение на носилках.

// У больной следует предположить сальпингит, перитонит. Ее необходимо экстренно транспор­тировать в гинекологическое отделение на носилках.

// У больной следует предположить абсцесс Дугласова пространства. Ее необходимо экстренно транспортировать в хирургическое отделение на носилках.

// У больной следует предположить внематочную беременность. Ее необходимо экстренно транспор­тировать в гинекологическое отделение на носилках.

7. Больному К., 72 лет, по поводу влажной диабетиче­ской гангрены правой стопы и голени произведена ам­путация на уровне средней трети правого бедра. На чет­вертые сутки в связи с нагноением швы с культи сняты, рана разведена, дренирована тампонами. В течение последующих 10 дней гнойное отделяемое из раны прекра­тилось, но грануляции вялые, бледные. Культя отечная.

Общее состояние больного тяжелое. Заторможен. Отмечаются серо-землистый цвет кожных покровов, иктеричность склер. Температура тела постоянно держится в пределах 39-40гр.С. Пульс – 124-136 ударов в минуту, слабого наполнения. Тахипноэ. В правом подреберье пальпируется выступающий на 3-4 см край печени. Су­точный диурез 300—400 мл.

У больного заподозрен острый послеоперационный сепсис.

Какие исследования следует провести для верифика­ции диагноза?

+ Кровь для посевов берут многократно, в раз­личное время суток, по возможности перед и в момент приступа озноба (на высоте лихорадки).

// Биохимический анализ крови.

// Кровь для посевов берут дважды ( при поступлении и на 3-е сутки с момента поступления в стационар).

// Рентгенография культи.

// ИФА.