Асқорыту ағзаларына пальпация және перкуссия әдістері. Іштің беткей және терең пальпациясы.
Іш пальпациясы– құрсақ қуысындағы мүшелерді зерттеудің ақпаратты физикалық әдісі. Оның 2 түрін ажыратады:
- Іштің беткей бағдар пальпациясы
- В. П. Образцов және Н. Д. Стражеско бойынша терең сырғымалы пальпация.
Құрсақ ағзаларына пальпация ережелері:
- Науқас шалқасынан, аяқтарын, қолдарын созып жатады.
- Науқастың басы төменірек орналасуы керек, бастың жоғарырақ тұруы құрсақ қабырғасы бұлшықеттерінің қатаюына әкеліп, пальпацияға кедергі жасайды.
- Науқас аузымен терең дем алуы керек, мүмкіндік болса іш бұлшықеттері тыныс алуға қатысуы керек-осымен де алдынға құрсақ қабырғасының босаңсуы болады.
- Дәрігер науқастың оң жағында орналасуы керек.
- Дәрігердің қолдары жылы болу керек, себебі суық қолдардан құрсақ қабырғасы бұлшықеттерінің рефлекторлы жиырылуы болады.
беткей пальпация кезіндегі құрсақ қуысын шартты 9 аумаққа бөлу
Іштің беткей бағдар пальпациясы мына мәліметтерді анықтауға көмектеседі:
- Құрсақ қабырғасы бұлшықеттерінің жергілікті және жалпы қатаюын.
- Алдынғы құрсақ қабырғасының жергілікті және жалпы ауырсынуын.
- Іштің тура бұлшықеттерінің ыдырауын (орысша расхождения прямых мышц), ақ сызық және кіндік сақинасының жарықтарын.
- Құрсақ қуысы бұлшықеттерінің біршама ұлғаюының беткей орналасқан ісіктерді, т. б. анықтау
Оң қол алақаның дәрігер саусақтарын біріктіріп науқас ішіне қояды да ІІ, ІІІ, ІV, V саусақтармен құрсақ қабырғасын басып, оның қатаю дәрежесін анықтайды. Бұл әдіс бойынша пальпациямен сол жақ мықын аймағынан оң жақ мықын аймағына ауыстырып пальпациялайды да салыстыру жүргізеді. Содан кейін қолды 3-4 см жоғары қойып оң жақтан және сол жақтан симметриялы бөліктерді пальпациялайды. Осылай барлық іштің құрсақ қабырғасын толығымен пальпациялайды(эпигастриальды аймақты, оң және сол қабырға астын т. б.).
Содан кейін іштің тік бұлшықеттерінің ажырау дәрежесін анықтап, ақ сызық және кіндік сақинасы жарығын анықтаймыз. Ол үшін оң қолдың жартылай бүгілген саусақтарын іштің ақ сызығы бойымен төстің ұшының астына қоямыз да, науқастан басын көтеруін сұраймыз. Нәтижесінде тік бұлшықеттер қатайып, егер олар ажыраған болса зерттеушінің қолы төмен ішке қарай түсіп кетеді.
Қажет болса Щеткин- Блюмберг симптомын да анықтайды. Оны келесідегідей жолмен анықтайды: ол үшін оң қолдыңжартылай бүгілген саусақтарымен іштің қажет жерін ақырындап басады. Бұл кезде науқаста ауырсыну сезімі болмау керек немесе интенсивті болмау керек. Содан кейін бірден саусақтарды көтеріп алады. Сол кезде алдыңғы қабырғасының тез жазылуы болады, егер ішперденің қабынуы болса, ол күрт ауырсынуды береді немесе ауырсыну күшейеді.
Қажет болса, қосымша ауырсынатын аймақтарға да пальпация жасайды. Іштің беткей бағдар пальпациясы және қосымша ауырсынатын аймақтар пальпациясы қорытындысының түсініктемесін келесідегідей жүргізеді:
Іштің беткей бағдар пальпациясы кезінде анықталатын негізгі патологиялық феномендердің бірі- алдыңғы құрсақ қабырғасының қатаюы (жергілікті немесе жалпы, жайылған). Мұндай қатаю (“бұлшықеттік қорғаныс” немесе defense muscular) негізінен өзіндік висцеромоторлы рефлекс болып табылады, нәтижесінде құрсақ қабырғасы бұлшықеттерінің тонусы жоғарылайды. Бұлшық еттердің қатаюының екі түрлі себебі болу мүмкін:
- Құрсақ қуысы мүшелерінің стенозды қабықшаларының және висцеральды ішперденің қабыну үрдісі кезіндегірецепторларының тітіркеніп перивисцериттердің дамуы. Бұл жағдайда жара ауруы, холецистит, дуоденит, колит, т. б. Бар науқастарда перитонит дамымай тұрған кезде бұлшықеттерінің қатаюы жергілікті, локальды болады және әлсіз көрінеді.
- Парентеральды ішперде қабынған кезде оның рецепторларының тітіркенуі (жайылған немесе жергілікті перитонит) мұндай жағдайларда қатаюы жақсы білінеді.
Құрсақ қуысы мүшелерінің перкуссиясындағы ауырсыну ондағы әртүрлі патологиялық үрдістің бар екендігін көрсетеді. Терінің сезімталдығы және мүше проекциясынан тыс ауырсыну нүктелерінің диагностикалық мәні бар. Зақымданған мүше проекциясындағы және одан тыс жерлердегі терілік гиперестезия ішкі мүшелер және тері иннервациясының афферентті жолдарының орналасуына байланысты. Зақымданған мүшенің афферентті пульсациясының күшеуі жұлын сегменттерінің тұрақты түрде қозуына және терідегі ауырсыну рецепторларының сезімталдығының жоғарылауына әкеледі.
Асқазан денесі зақымданғанда пальпаторлы ауырсыну эпигастий аймағында орналасады пилорикалық бөлік және 12 елі ішек зақымданғанда ауырсыну пилородуоденальды бөлігінде және сол жақтан көкет нервсі нүктесінде орналасады (сол жақтын френикус симптомы). Сонымен қатар асқазан және 12 елі ішек жара ауруында VII-XII кеуде омыртқаларының сүйір өсінділерін басқанда ауырсыну болуы мүмкін- Опсиховский нүктелері.
Бауырдың және өт шығару жолдарының ауруларында ауырсыну оң қабырға астында, эпигастриде, өт қабы нүктесінде және Шоффардың холедохопанкреатодуоденальды зонасында орналасады. Қосымша нүктелер және тері гиперестезия аймағы бұл патология кезінде оң иық аймағында, оң жақтық көкет нерві нүктесінде (оң жақтық френикус- симптомы немесе Мюсси симптомы), сонымен қатар VII-XII кеуде омыртқаларының паравертебральды нүктелерінде және оң жауырын бұрышы аймағында орналасады.
Ұйқы безі басы зақымданған кезде ауырсыну негізінде Шоффар холедохопанкреатодуоденальды зонасында, оң қабырға астында орналасады, ұйқы безі денесі патологиясында- эпигастрий аймағында құйрығы патологиясында – сол жақ қабырға астында орналасады.
ұйқы безін зерттеу кезіндегі аумақтарға бөлу
В. П. Образцов және Н. Д. Стражеско бойынша терең сырғымалы пальпация.
В. П. Образцов және Н. Д. Стражеско бойынша терең сырғымалы пальпация құрсақ қуысы мүшелерінің мөлшері, консистенциясы, ауырсынуы т. б. Қасиеттері жайлы мәлімет береді. Бұл пальпация кезінде міндетті түрде пальпацияның бір кезеңін орындау керек.
Көлденең тоқ ішекті пальпациялау
Бұл пальпацияны жүргізбес бұрын асқазанның төменгі шекарасын анықтап алу керек, себебі көлденең тоқ ішек асқазаннан 2-3 см төмен орналасады.
Асқазанның төменгі шекарасын алдын ала анықтаудың 3 әдісі бар:
- Перкуссия әдісі. Перкуссия арқылы асқазанның төменгі шекарасын анықтау: ішек үстінде және асқазаннан шығатын тимпаникалық дыбыстың әр түрлілігіне негізделген. Бірақ бұл тәжірибеде үлкен қиындықтар туғызады. Перкуссиялағанда плессиметр саусақты төменнен жоғарыға жылжытып, тимпаникалық дыбыстың айқын өзгеруіне дейін жүргізеді.
- Аускультоперкуссия әдісі: стетофонендоскопты асқазанның жиі орналасатын жеріне қояды(қалыпты жағдайда, эпигастриде, алдыңғы, ортанғы сызықтан біраз солға қарай), ал оң қол саусақтары мен құрсақ қабырғасына ақырын перкуторлы соққылар жасайды, алдымен стетофонендоскоптың маңында, содан кейін одан төменге қарай, перкуторлы соққылар асқазан проекциясы үстінде болса, стетофонендоскоптан салыстырмалы қатты тонды естуге болады. Ал егер асқазан проекциясынан тыс жерді перкуссиялағанда дыбыс күрт әлсіреп жоғалады. Айналмалы қозғалысты стетофонендоскоптан алыстатқанда егер олар асқазан проекциясынан тыс жерде болғанда сыбдыр әлсірейді немесе жоғалады. Қарапайымдылығына қарамастан бұл әдіс анық мәлімет бермейді.
- Шолпыл шуылын анықтау әдісі (пекуторлы пальпация). В. П. Образцов ұсынған бұл әді асқазанның төменгі шекарасын анықтаудың ең анық әдісі болып табылады. Науқасқа 1 стақан су іштіреді, содан кейін жартылай бүгілген саусақпен эпигастрий аймағына соққылар жасайды, біртіндеп төмен түседі. Асқазан қабырғасын соққылағанда қатты шолпыл шуылы естіледі, себебі асқазанда ауа және сұйықтық бар. Ал соққылар асқазанның төменгі шекарасынан төмен түскенде естілмейді. Аздап басу асқазан ішіндегі ауны жоғарыдан төменге қарай түсіріп сұйықтыққа қарай жеткізеді.
Асқазанның төменгі қабырғасын алдын- ала анықтап алғаннан кейін көлденең тоқ ішек пальпациясын жүргіземіз.
І кезең: оң қолдың жартылай бүгілген 4 саусағын анықталған асқазан шекарасына 2-3 см. Төмен вертикальды және алдыңғы ортанғы сызықтан 4-5 см. Оңға немесе солға орналастырады(ішектің оң немесе сол бөліігін пальпациялау үшін).
ІІ кезең: тыныс алу кезінде теріні жоғарыға ығыстырады.
ІІІ кезең: тыныс шығару кезінде қолды ішке тереңірек енгізеді. Бұл кезде құрсақтың артқы қабырғасына жетіп, оған көлденең тоқ ішекті жеткізу алу қиын.
IV кезең: тыныс шығару соныңда қол төмен сыпғп, ішек арқылы өтеді. Көлденең тоқ ішекті екі қолмен пальпациялуға болады(билатеральды). Бірақ бұл әдіс бір қолмен пальпациялағандай ыңғайлы емес. Сонымен қатар көлденең тоқ ішектің орналасуы әр адамда әр түрлі болғандықтан бірінші рет егер пальпацияланбаса, саусақтарды 2-3 см төменірек орналастырып тағы да пальпациялау керек.
Тоқ ішектің жоғары өрлейтін және төмен түсетін бөліктерін пальпациялау.
Жоғары өрлейтін тоқ ішекті пальпациялағанда В. Х. Василенко әдісін қолданады (бимануальды):
ІІ кезең: тыныс алу кезінде теріні кіндікке қарай ығыстырады.
ІІІ кезең: тыныс шығару кезінде оң қолды тереңірек кіргізіп, сол қолға тигізуге тырысады.
IV кезең: тыныс шығару соңында ішектің осіне перпендикулярлы ішекпен қол сырғиды.
Төмен түсетін тоқ ішекті де тура осылай пальпациялайды.
Асқазанды пальпациялау. Асқазанның үлкен иірімін пальпациялау үшін алдымен төменгі шекарасын анықтап алу керек.
І кезең: оң қолдың бүгілген саусақтарын алдыңғы ортанғы сызыққа вертикальды алдын-ала анықталған төменгі шекара ймағына қояды.
ІІ кезең: тыныс алу кезінде теріні жоғары қарай ығыстырамыз.
ІІІ кезең: тыныс шығару кезінде қолды тереңірек енгізіп, артқы құрсақ қабырғасына дейін жеткізуге тырысамыз.
IV кезең: тыныс шығару соңында асқазанмен төмен сырғиды; үлкен иірімі майда, тығыз ауырсынбайтын түзіліс болып сезіледі.
Асқазан қалтқысын пальпациялау:
І кезең: оң қолдың жартылай бүгілген саусақтарын қалтқы проекциясына алдыңғы ортанғы сызықтан оңға және қисық (45 бұрышпен) орналастырады.
ІІ кезең: тыныс алу кезінде теріні жоғары қарай ығыстырамыз.
ІІІ кезең: тыныс шығару кезінде оң қолды ішке қарай тереңірек енгізеді.
IV кезең: тыныс шығарудың соңында қалтқының үстімен төмен сығиды.
Әдетте асқазан қалтқысы эластикалық қиғаш орналасқан ауырсынбайтын ұзындығы 2-2,5 см цилиндр түрінде пальпацияланады. Оның консистенциясы өзгеріп отырады: бірде тығыздалып, бірде босаңсиды(30 с-тан 50с-қа дейінгі кезеңмен). Қалтқының бұл қасиетін есте сақтау керек, себебі, босаңсып тұрған қалтқыны пальпациялау қиынырақ. Қалтқы пальпациясы кезінде өзіне тән пиқыл анықталады.
Іш перкуссиясы.
Іш перкуссиясының негізгі мақсаттары:
- Құрсақ қуысындағы бос сұйықтықты анықтау;
- Кейбір мүшелердің шекарасын және көлемін анықтау.
Асцитті анықтау. Асцит(құрсақ қуысындағы бос сұйықтық) қақпа венасы жүйесінде қысым жоғарылағаннан кейін дамитын портальды гипертензия синдромының негізгі белгісі болып табылды.
Портальды гипертензияның бауырүстілік түрі. Бұл кезде қанығуға кедергі төменгі қуысты көктамырда немесе бауыр көктамырларында орналасады(Бадда-Киари ауруы, констриктивті перикардит, оң қарыншаның жетіспеушілігі кезіндегі орталық көктамыр қысымының айқын жоғарылауында);
Бауырішілік түрі. Ол цирроз, ісік және миелопролиферативті аурулар кезінде бауырішілік веналардың басылуымен байланысты;
Бауырастылық түрі қақпа көктамырының окклюзиясымен, басылуымен байланысты.
Сонымен қатар асцит қатерлі ісік құрсақ қуысына меастаз берген науқастарда да дамиды- ішперденің қатерлі ісікпен себілуі.
Құрсақ қуысындағы бос сұйықтықты анықтау әдістері:
Флюктуация әдісі. Бұл әдіс құрсақ қуысында бос сұйықтық көп болғанда қолданылады.
Сол қол алақанын іштің бүйір қабырғасына тығыз жапсырып, оң қол саусақтарымен қарсы жақтан жұмсақ соққылар жасайды. Егер құрсақ қуысында бос сұйықтық болса, бұл соққылар толқын тәрізді болып сол қолға сезіледі.
Перкуссия әдісі. Бос сұйықтықтың мөлшері көп болғанда науқасты горизонтальды жағдайда жатқызып перкуссия әдісімен анықтауға болады.Зерттеуді науқасты арқасына жатқызып, бастайды. Плессиметр маумақты ортаңғы сызыққа параллельді орналастырып, кіндік маңынан бастап перкуссиялайды. Ол жерде тимпаникалық дыбыс естіледі. Іштің фланкаларына қарай перкуссиялағанда, егер құрсақ қуысында бос сұйықтық болса тұйық перкуторлы дыбыс естіледі. Содан кейін дыбыстың тұйықталуы құрсақ қуысындағы сұйықтыққа байланысты екеніне көз жеткізу үшін науқасты қарама-қарсы бүйіріне жатқызып, саусақ- плессиметрді тимпаникалық және тұйық дыбыстар шекарасына қойып қайтадан перкуссиялайды.
Перкуссия әдісі. Құрсақ қуысындағы көп емес бос сұйықтықты науқасты тұрғызып перкуссия әдісімен анықтауға болады.Ол үшін вертикальды жағдайда алдыңғы ортанғы сызық бойынша жоғарыдан төменге қарай перкуссялайды. Егер іштің төменгі бөлігінде тұық перкуторлы дыбыс анықталса, науқасты арқасына жатқызып, горизонтальды жағдайда перкуссиялайды.
Егер құрсақ қуысында аздаған сұйықтық болатын болса, науқасты горизонтальды жағдайда ауыстырғанда сұйықтық ығысады, сонда қасаға үстінде дәрігер тимпаникалық дыбысты анықтайды. Егер тұйықталу тік жағдайда да, көлденең жағдайда да сақталса онда оның басқа себебін іздеу керек(қуықтың немесе жатырдың үлкеюі т. б.).
