Изучение клинических закономерностей течения  наркомании, а также эффективное лечение данных заболеваний можно отнести к основным проблемам современной психиатрии и наркологии.

Основные принципы лечения наркоманий, сформулированные в конце 90-х годов Н.Н. Иванцом, включают в себя:

1) добровольность

2) индивидуальность

3) комплексность

4) отказ от употребления наркотиков

Лечебная тактика в настоящее время должна строиться с учетом патогенетических механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Долгое время преобладал социально-психологический взгляд на данную проблему, и лишь данные, накопленные в последние два десятилетия, позволили прийти к единому мнению, что зависимость от ПАВ является также в определенной степени биологически детерминированной. Алан Лешнер, директор NIDA, много лет проработавший в Институте психического здоровья, сказал: “Если мы хотим понять, что такое зависимость и как ее лечить, мы должны осознать, что имеем дело с популяцией, мозг которой находится в фундаментально ином состоянии”. Он даже сравнивает наркоманию с шизофренией: “Сегодня никто не удовлетворится констатацией того, что плохое материнство вызывает шизофрению у отпрыска; в случае наркомании нам нужно понять, что изменения мозга являются частью наркомании, и лечить наркомана с учетом этого обстоятельства”.

Слайд 2

Известно, что становление и формирование химических зависимостей харак­теризуется развитием трех основных синдромов: психической зависи­мости, физической зависимости и изменённой толерантности. Основной задачей терапии является купирование клинических проявлений этих синдромов. В этой связи выделяют следующие этапы лечебного процесса:

Первый этап включает два момента – проведе­ние дезинтоксикационных мероприятий и купирование абстинентного синдрома с нормализацией соматоневрологических нарушений и кор­рекцией психопатоподобных расстройств.

Второй этап подразумевает восстановление нарушений метаболизма, поведенческих расстройств и нормализацию психического состояния (включая сон).

Третий этап лечения заключается в выявлении основного синдромокомплекса пси­хической зависимости и назначении целенаправленной терапии. Здесь имеется в виду его психопатологическое оформление, особенности динамики (периодическое или постоянное наличие у больных его при­знаков) и т. д. Следует особенно подчеркнуть важность данного этапа терапевтического процесса, так как от него во многом зависит длитель­ность и качество ремиссий у больных.

Четвертый этап заключается в определении условий предшествующих рецидивов забо­левания и назначении противорецидивного лечения (поддерживающая терапия). Здесь особое внимание уделяется причинам, способствую­щим обострению влечения к ПАВ, определяются ситуации, вызы­вающие актуализацию данного симптомокомплекса. Выявляются так­же внутренние, эндогенные факторы, приводящие к спонтанной актуа­лизации влечения к психоактивным веществам.

Несколько общих замечаний по этапам лечения.

Дезинтоксикация

Методы дезинтоксикации и купирования проявлений абстинентного синдрома являются важной (а подчас и единственной) частью противоалкогольных и противонаркотических лечебных программ.

Абстинентный синдром – одно из наиболее тягостных для больных проявлений заболевания. Угроза его развития часто является причиной продолжения алкоголизации и наркотизации. Наиболее быстро формируется и тяжело протекает абстинентное состояние при опийной наркомании, осложнен­ной приемом различных седативно-гипнотических средств и суррога­тов, а так же после регулярного употребления недавно появившегося на нашем рынке метадона. В этих случаях длительность острых проявлений абстинентного синдрома при прекращении употребления наркотиков составляет 10-14 дней и более. Исходя из этого, проблема терапии данного симптомо­комплекса остается одной из важнейших для изучения.

Однако, следует отметить, что в случае опиоидной наркомании большинство случаев развития тяжёлых психических и соматических осложнений у пациентов, находящихся на лечении по поводу абстинентного синдрома, происходит не в результате патогенетических механизмов развития заболевания, а вследствие проводимой детоксификационной терапии. В особенности это относится к таким повсеместно применяемым методикам, как применение нейролептиков с преобладающим антипсихотическим эффектом в раннем абстинентном периоде, о чём будет ещё раз сказано в соответствующем разделе сегодняшней лекции.

Наиболее перспективным в отношении лечения абстиненции является патогенетически обоснованный поиск лечебных средств и методов, позволяющих полнос­тью купировать проявления абстинентного синдрома в возможно сжатые сроки, с наименьшим количеством побочных эффектов и осложнений.

Рассматривая конкретные методы терапии абстинентного синдрома, следует учитывать, что во многих случаях лечение этого симптомокомплекса определяет эффективность всех дальнейших терапевтических ме­роприятий. Терапия физической зависимости должна быть по возмож­ности дифференцирована в зависимости от длительности заболевания, величины дозировок, психопатологической картины болезни и т. д.

Применение современных средств и методов дезинтоксикации пре­дусматривает полное и немедленное лишение наркотиков, за исключе­нием тех случаев, когда их употребление сочетается с приемом средств барбитурового ряда, и при собственно барбитуровой наркомании.

Противорецидивная поддерживающая фармакотерапия

Данный этап лечебного процесса заключается в выявлении ос­новного синдромокомплекса психической зависимости и назначении це­ленаправленной терапии. Здесь имеется в виду его психопатологичес­кое оформление, особенности динамики (периодическое или постоян­ное наличие у больных признаков) и т.д. Следует особенно подчеркнуть важность данного этапа терапевтического процесса, так как от него во многом зависит длительность и качество ремиссий у больных наркоманиями. На этом же этапе определяются условия предшествующих реци­дивов заболевания, и назначается противорецидивное лечение (поддер­живающая терапия). Особое внимание здесь уделяется причинам, спо­собствующим обострению влечения к наркотикам, и определяются ситу­ации, вызывающие актуализацию данного симптомокомплекса. Выявля­ются также внутренние, эндогенные факторы, приводящие к спонтанной активизации признаков психической зависимости от наркотиков.

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА

В начале несколько слов об общих принципах терапии алкоголизма.

Слайд 3 (1)

В лечении алкоголизма можно выделить 2 основных этапа:

1. Этап интенсивной терапии острых состояний (алкогольной интоксикации, алкогольного абстинентного синдрома, алкоголь­ных психозов).
2. Этап превентивной (противорецидивной) терапии.

Наиболее сложными в лечении алкоголизма являются вопро­сы интенсивной терапии острых (неотложных) состояний. Это обусловлено тяжестью соматопсихических и неврологических расстройств, развивающихся в структуре этих состояний, необ­ходимостью применения лекарственных средств со сложным профилем фармакологического действия, довольно высоким риском осложнений терапии. Как практикующих психиатров, вас в большей степени должен интересовать именно этот аспект лечения алкоголизма, поэтому в дальнейшем мы более подробно остановимся на биологических методах терапии.

Слайд 3(2)

Если говорить об особенностях использования фармакологических препаратов при лечении алкоголизма, то можно выделить следующие основные направления их применения:

• изменение фармакологического эффекта алкоголя,
• снятие проявлений абстиненции,
• устранение влечения к алкоголю (т. н. “антикревинговое” действие),
• лечение психических нарушений, вызванных действием алкоголя,
• лечение сопутствующих (не вызванных алкоголем) психических расстройств.

Слайд 4

Лечение алкогольной интоксикации.

Распространенная прежде точка зрения, что отравление этанолом представляет собой от­носительно доброкачественное состояние, в настоящее время пересмотрена. Эти нарушения могут создавать серьезную угро­зу для жизни и требуют активных врачебных мероприятий.

Интоксикация алкоголем по клиничес­ким проявлениям может быть практически неотличимой от симптомов передозировки других супрессоров ЦНС (например, транквилизаторов бензодиазепинового ряда, производных барбитуровой кислоты и др.). Характерными признаками алкоголь­ной интоксикации являются угнетение глубоких сухожильных рефлексов, невнятная речь, шаткость походки; в далеко зашед­ших случаях супрессия ЦНС может проявляться сопором и комой. Запах спиртного определяется не всегда. Так, приблизи­тельно в 20 % случаев передозировки супрессоров ЦНС, когда алкогольная интоксикация первично не диагностируется, в кро­ви обнаруживают высокие концентрации этанола (Tong Т.О., Baldwin J.N., 1992]. Кроме того, может встречаться сочетанное отравление алкоголем и другими психоактивными веществами, например транквилизаторами или антидепрессантами. По неко­торым данным, этанол определяется в крови каждого второго погибшего от передозировки героина [Darke S. et al., 1997).

При тяжелой интоксикации алкоголем, в том числе прекоматозных состояниях и коме, необходимо исключить наличие со­путствующих причин, обусловливающих развитие терминально­го состояния, к числу которых относятся субдуральная гемато­ма, диабетическая кома, острый инфаркт миокарда, мозговое кровоизлияние и др. При оценке состояния больного и назна­чении лечебных процедур следует учитывать наличие таких рас­стройств (иногда клинически неочевидных), как алкогольная ги­погликемия, пневмония, гипергидратация.

Врачебные мероприятия при отравлении этанолом практичес­ки не отличаются от таковых при интоксикации другими супрессорами ЦНС. Обязательной мерой при алкогольной инток­сикации является обеспечение адекватного внешнего дыхания, что подразумевает освобождение дыхательных путей и (в ряде случаев) вспомогательную вентиляцию легких. Во многих слу­чаях эффективно своевременное промывание желудка, иногда с введением эметических (рвотных) средств для предотвращения дальнейшей абсорбции алкоголя в кровь, причем в ходе этой процедуры необходимо соблюдать меры предосторожности во избежание аспирации рвотных масс.

При артериальной гипотензии показаны оксигенация и внутри­венная инфузия кристаллоидных растворов (значительное снижение ОЦК может возникать при повторной рвоте). Клиренсовая детоксикация, в том числе с применением препаратов поливинилпирролидона (Гемодез), проводится практически во всех случаях.

При подозрении на наличие гипогликемии или ее лабораторном выявлении рекомендуется введение 50—100 мл 40—50 % раствора глюкозы; последняя также может способствовать ускорению метаболизма алкоголя и снижению его плазменных концентраций. Для предупреждения развития энцефалопатии введение глюкозы следует предварять назначением Тиамина — метаболизм глюкозы может приводить к резкому истощению его церебрального запаса и энцефалопатическим реакциям, что зача­стую не учитывается в клинической практике.

В последние годы в ряде клиник реверсия фармакологического действия алкоголя на ЦНС достигается путем введения Налоксона.

Состояние больных может значительно улучшаться при ис­пользовании высоких доз препаратов нейрометаболического действия, в первую очередь Пирацетама.

В лечении алкогольной комы не рекомендуется применять стимуляторы ЦНС и близкие к ним по характеру фармакологического действия лекарственные сред­ства; обычно назначают аналептики, в частности Бемегрид.

Необходимо учитывать, что усиление клиренса этанола в ходе детоксикации может способствовать преждевременному разви­тию абстинентного состояния у больных алкоголизмом.

Слайд 5

Лечение алкогольного похмельного синдрома.

Алкогольный похмельный синдром (при определенном упрощении) можно рас­сматривать как состояние, противоположное алкогольной ин­токсикации по некоторым клиническим характеристикам и тре­буемым терапевтическим мерам.

Развитие алкогольного похмельного синдрома следует связы­вать с тремя ведущими факторами:

1) депривацией этанола у толерантных к нему лиц;

2) интоксикацией продуктами окислительного метаболизма этанола;

3) метаболическими нарушениями, развивающимися при хро­нической алкоголизации, в том числе связанными с неполно­ценным питанием больных алкоголизмом.

Слайд 6-7

Таблица 1. Дефицит отдельных витаминов и электролитов, связанный с нарушениями питания при алкоголизме [по T.G. Tong, J.N. Baldwin, 1992, с изменениями]

Депривация этанола, как привычной психоактивной субстанции, влечет за собой развитие сложного синдрома отнятия, проявляю­щегося психопатологическими, неврологическими и соматически­ми нарушениями. Эссенциальными проявлениями абстинентных состояний при алкоголизме являются тревожные, диссомнические, вегетативные, гемодинамические и пароксизмальные расстройства.

Слайд 8

Антиабстинентная терапия при алкоголизме должна включать два основных компонента:

1. Лечение, направленное на смягчение симптомов отнятия этанола.
2. Собственно детоксикация, целью которой является норма­лизация гомеостаза.

Проявления алкогольного похмельного синдрома могут быть смягчены другими супрессорами ЦНС, сходными по действию на мозговые рецепторные системы, в том числе на ГАМКергические структуры.

Производные бензодиазепина. Большинство транквилизаторов и снотворных средств, а также средств для наркоза бензодиазепинового (БЗД) ряда обладают способностью купировать проявле­ния алкогольной абстиненции (см. Диазепам, Клоразепат, Лора-зепам, Оксазепам, Хлордиазепоксид, Нитразепам, Флунитразепам, Мидазолам и другие производные бензодиазепина).

Основные фармакологические эффекты этих препаратов — анксиолитический, седативный, снотворный, миорелаксирующий, вегетостабилизирующий и противосудорожный. Централь­ное действие производных бензодиазепина в первую очередь обусловлено ГАМКергическим влиянием благодаря повышению аффинитета у-аминомасляной кислоты к ГАМК_А-рецепторам, предположительно образующим активный комплекс с БЗД-рецепторами и Cl-ионными каналами, частота открытия которых под влиянием бензодиазепинов повышается [Машковский М.Д., 1998; Харкевич Д.А., 1999; Olsen R.W., 1987; Hobbs W.R. et al., 19961. Несмотря на идентичность фармакодинамического про­филя всех производных бензодиазепина, отдельные препараты отличаются определенной селективностью действия, индивиду­альностью фармакокинетических характеристик и поэтому вы­зывают различные клинические эффекты и предполагают нео­динаковые показания к применению.

Транквилизаторами выбора для купирования абстинент­ных состояний при алкоголизме считаются Диазепам, Клоразепат, Лоразепам и Хлордиазепоксид. Эффективны также снотворные средства бензодиазепинового ряда — Нитразепам и Флунитразепам. Указанные лекарственные средства оказывают мощное противотревожное влияние, быстро сни­жают аффективное напряжение, устраняют тремор, гипергидроз, лабильность гемодинамики и другие вегетативные проявления похмельного синдрома. Благотворным для боль­ных алкоголизмом оказывается также снотворное и противосудорожное влияние этих препаратов. К числу препаратов выбора для наркологической практики можно отнести и Оксазепам. Он практически не подвергается биотрансформа­ции в печени (за исключением реакций конъюгации) и по­этому не создает для нее метаболической нагрузки, однако по силе действия препарат значительно уступает первым четы­рем транквилизаторам.

Средствами выбора из числа производных бензодиазепина при абстинентных судорожных припадках и эпилептическом статусе являются Диазепам и Лоразепам.

В лечении похмельных расстройств находят применение и другие лекарства из группы БЗД. Достаточно активно в пос­леднее время используются производные триазолобензодиазепина, например Альпразолам, отличающийся быстро наступаю­щими, но непродолжительными клиническими эффектами. Су­щественным недостатком препарата является его эйфоризирующее действие.

В клинической практике, в том числе при лечении алкоголиз­ма, используется имидазольное производное бензодиазепина — Мидазолам (см. также раздел 2.1).

Эффективными в лечении расстройств сна при абстинентных состояниях у больных алкоголизмом являются Нитразепам и Флунитразепам, а также Феназепам.

К числу существенных недостатков производных БЗД отно­сится способность многих из них оказывать эйфоризирующее действие и вызывать зависимость. Транквилизаторы нередко употребляются без назначения врача и присутствуют в сфере незаконного оборота психоактивных веществ (в данном руко­водстве в связи с ограниченностью его объема отдельно не рас­сматриваются проблемы зависимости от транквилизаторов и снотворных средств).

Необходимо также помнить, что в связи с толерантностью к клиническим эффектам супрессоров ЦНС, свойственной боль­шинству наркологических больных, для достижения терапевти­ческого результата при алкогольном похмельном синдроме мо­гут потребоваться высокие дозы транквилизаторов, что в свою очередь создает риск осложнений.

При лечении алкогольного похмельного синдрома необходи­мо принимать во внимание, что в связи с лабильностью дыха­тельного центра продолговатого мозга, характерной для многих случаев алкоголизма, внутривенное введение транквилизаторов бензодиазепинового ряда (даже в средних или малых дозах) способно вызвать выраженную респираторную супрессию вплоть до апноэ, что может в условиях отсутствия реанимаци­онного оснащения лечебного учреждения повлечь за собой смерть больного. В первую очередь такие грозные осложнения могут возникать при внутривенном введении растворов Диазепама, Мидазолама, а также Флунитразепама.

Важным принципом применения препаратов бензодиазепи­нового ряда в лечении алкогольных абстинентных рас­стройств является своевременная отмена этих лекарственных средств. Отмена транквилизаторов обычно имеет дробный характер и не должна сопровождаться повышением судорожной готовности (при изменении схемы лечения желателен ЭЭГ-контроль).

Барбитураты. Производные барбитуровой кислоты, в час­тности Фенобарбитал, способны благодаря седативному и снотворному действию смягчать проявления алкогольного по­хмельного синдрома. Ценность препаратов этой группы повы­шается и в связи со значительным противосудорожным вли­янием, что весьма существенно в терапии больных алкоголиз­мом.

Подобно производным бензодиазепина барбитураты обладают ГАМКергическим действием и оказывают влияние на актив­ность Cl-ионных каналов клеточных мембран, что приводит к увеличению поступления ионов С1 внутрь нейронов и к повы­шению тормозного постсинаптического потенциала. Однако в отличие от БЗД они повышают не частоту, а длительность от­крытия каналов [Машковский М.Д., 1998; Харкевич Д.А., 1999;

Olsen R.W., 1987; Hobbs W.R. et al„ 1996].

Необходимо помнить, что прием барбитуратов быстро приво­дит к формированию толерантности, особенно у лиц, длитель­но принимавших алкоголь и другие психоактивные вещества; это объясняется индукцией микросомальных ферментов печени. Как и при использовании препаратов бензодиазепинового ряда {см. выше), производные барбитуровой кислоты должны своев­ременно (по миновании острых проявлений абстинентных рас­стройств) выводиться из схем терапии, при этом не должна по­вышаться судорожная готовность.

В лечении судорожных состояний, в том числе эпилептичес­кого статуса, эффективны барбитураты короткого действия, предназначенные для парентерального введения и относящие­ся к классу средств для неингаляционного наркоза — Гексенал и Тиопентал-натрий (Метогекситал, близкий к ним по профи­лю фармакологического действия, противосудорожной активно­стью не обладает).

Следует принимать во внимание, что парентеральное введе­ние производных барбитуровой и тиобарбитуровой кислот воз­можно только в специализированных отделениях с реанимаци­онным оснащением.

Карбамазепин. Карбамазепин относится к классу противосудорожных средств и обладает нормотимическими свойствами. При назначении больным алкоголизмом Карбамазепин оказы­вает благоприятное влияние на аффективное состояние, купирует дисфорические проявления, уменьшает влечение к приему алкоголя, снижает судорожную готовность. Препарат обладает антиабстинентным действием и усиливает соответ­ствующие эффекты других нейротропных средств; по сово­купности фармакологических свойств он рассматривается в качестве одного из препаратов выбора в лечении алкогольно­го похмельного синдрома.

Несколько реже в лечении алкоголизма применяется Кисло­та вальпроевая, обладающая определенным фармакологическим сходством с Карбамазепином.

b-Адреноблокаторы, Эффективность лечения алкогольного похмельного синдрома может заметно повышаться при включении в схемы терапии β-адреноблокаторов, в первую очередь Пропранолола. Препарат оказывает благоприятное воздействие на гемо-динамику больных алкоголизмом, способствуя снижению АД и ЧСС, обычно повышенных в состоянии алкогольной абстиненции, а также обладает выраженным нейротропным действием, включающим вегетостабилизирующий и анксиолитический эф­фекты. Пропранолол потенцирует фармакологическое действие супрессоров ЦНС, и его применение позволяет уменьшать дозы производных бензодиазепина, необходимые для купирования похмельных расстройств.

Пропранолол противопоказан при обструктивных заболевани­ях легких, брадикардии и нарушениях сердечной проводимос­ти, поэтому без предварительного обследования, в частности электрокардиографии, препарат применять не следует.

Кардиоселективные b-адреноблокаторы, не обладающие срод­ством к b₂-адренорецепторам бронхов и, следовательно, не вы­зывающие бронхоспазма, не обладают достаточной центральной активностью, позволяющей рассматривать их в качестве тера­певтической альтернативы Пропранололу в лечении алкогольно­го похмельного синдрома.

Препараты ГОМК. Натрия оксибутират широко применя­ется в неотложной наркологической практике, в том числе в интенсивной терапии алкогольного похмельного синдрома. Препарат способен смягчать абстинентные проявления в свя­зи с выраженной центральной активностью; благоприятной для наркологических больных является его способность выс­тупать в роли нейропротектора. При назначении больным Натрия оксибутирата необходимо принимать во внимание его калийуретический эффект; кроме того, препарат способен снижать порог судорожной готовности. Сочетанный прием Натрия оксибутирата и Диазепама (и в ряде случаев барбитуратов) позволяет добиться синергизма седативного, снот­ворного, анксиолитического и миорелаксируюшего действия этих лекарств и в то же время предупредить возникновение судорожных синдромов.

Практическим наркологам хорошо известны аддиктивные свойства Натрия оксибутирата и случаи его немедицинского употребления, в том числе при самолечении алкогольных по­хмельных состояний. Ятрогенное пристрастие к препарату яв­ляется недопустимым.

Нейролептики. Вопрос о целесообразности применения нейролептиков при алкогольном похмельном синдроме является дискутабельным. Недифференцированное применение нейролептиков, особенно обладающих выраженными холинолитическими свойствами, способно приводить к развитию делирия. У многих больных алкоголизмом в похмельном состоянии повы­шается пароксизмальная готовность, и применение нейролептиков повышает риск развития судорожных припадков. Можно сказать, что в сравнении с психотропными и нейротропными средствами других фармакологических групп (производными бензодиазепина, барбитуратами, Карбамазепином, b-адреноблокаторами) применение нейролептиков в лечении алкогольных абстинентных состояний является наименее обоснованным в патогенетическом отношении.

Достаточно эффективными и относительно безопасными в лечении алкогольного похмельного синдрома считаются такие нейролептики, как Дикарбин, Сульпирид, Тиоридазин; менее предпочтителен Алимемазин. Весьма благоприятным профилем психофармакологического действия обладает Тиаприд. При уг­розе развития делирия нейролептиками выбора являются про­изводные бутирофенона — Галоперидол и Дроперидол.

Крайне нежелательным в похмельных состояниях является применение нейролептиков с сильным холинолитическим действием — в первую очередь производных фенотиазина с боковой алифатической цепью — Хлорпромазина и Левомепромазина, а также близкого к ним по спектру психотропной ак­тивности, но более слабого Прометазина, принадлежащего к категории антигистаминных препаратов. Указанные лекар­ственные средства, несмотря на выраженные седативные свойства, потенциально благоприятные для больных алкого­лизмом, на фоне острой алкогольной абстиненции способны проявлять психотомиметическое действие и вызывать острое помрачение сознания, особенно у больных с проявлениями энцефалопатии.

Недопустимо введение на фоне абстинентных состояний (в том числе неалкогольного происхождения) пролонгированных форм нейролептиков.

Антидепрессанты. Не менее дискуссионным, чем проблема применения нейролептиков, является вопрос использования антидепрессантов в терапии алкогольного похмельного синдрома. По нашему мнению, с учетом определенной диссоциации между средней продолжительностью острых абстинентных состояний (1—5 дней) при алкоголизме и темпами развития клиничес­ких эффектов антидепрессантов (10 — 14 дней), назначение этих препаратов вряд ли можно считать целесообразным. Более того, спектр фармакологического действия большинства тимоаналептических средств не позволяет считать их препаратами выбора при похмельном синдроме (определенное исключение представляет Тианептин).

Некоторыми преимуществами обладает гепатопротектор Адеметионин, проявляющий тимоаналептическое действие, механизм которого отличается от моноаминергического влияния обычных антидепрессантов.

Видимо, применение антидепрессантов при абстинентных состояниях оправдано в тех клинических случаях, когда в струк­туре психопатологического синдрома заметное место занимают аффективные нарушения, а также при наличии указания в анамнезе на склонность к развитию депрессивных состояний. Стандартное применение антидепрессантов показано при соче­тании алкогольной зависимости и эндогенной депрессии, в том числе развивающейся в рамках МДП.

Предпочтительным, по нашему мнению, является назначение антидепрессантов по миновании наиболее острых абстинентных проявлений, на 3 — 4-й день активной детоксикационной те­рапии.

Наименее желательным в лечении алкогольного похмельного синдрома является использование классической триады трициклических антидепрессантов (Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин) в связи с выраженным холинолитическим действием этих лекарств.

Средства детоксикации и метаболической коррекции. Антиабстинентное действие рассмотренных выше нейротропных средств должно обязательно дополняться мерами детоксикации и метаболической коррекции. Это создает одно из существен­ных различий между лечением алкогольного похмельного син­дрома и абстинентного состояния при опиоидной зависимости, при котором собственно интоксикация как комплекс метаболи­ческих сдвигов выражена мало и поэтому показания к клиренсовой терапии носят дискуссионный характер.

Клиренсовая детоксикация может осуществляться как мето­дом форсированного диуреза с внутривенной инфузией плазмозамещающих растворов, так и экстракорпоральными способами.

Инфузионную терапию обычно проводят с применением ра­створов кристаллоидов (солевых растворов), глюкозы (см. Дек­строза) и препаратов поливинилпирролидона, как правило, Гемодеза.

Суточный объем вводимой жидкости обычно находится в пределах 400 – 2000 мл; превышение индивидуально достаточ­ных количеств может вызывать гипергидратацию, приводить к повышению внутричерепного давления, избыточной нагрузке на миокард и другим неблагоприятным состояниям. Спонтанный почечный клиренс может дополняться действием мочегонных средств, например, салуретика Фуросемида или осмотического диуретика Маннитола (последний препарат чаще применяется при повышении внутричерепного давления и судорожных син­дромах). При использовании диуретиков с салуретическим дей­ствием необходимо помнить о возможности развития гипокали-емии; следует избегать назначения салуретиков в прекоматозных и коматозных состояниях.

В настоящее время достаточное распространение получила точка зрения, разделяемая авторами данного руководства, что в большинстве неосложненных клинических случаев алкогольно­го похмельного состояния необходимая детоксикация достига­ется путем инфузии солевых растворов при достаточной коррек­ции водно-электролитного баланса и для введения Гемодеза и других препаратов поливинилпирролидона показаний не возни­кает. По нашему мнению, с учетом возможных побочных эф­фектов, связанных с введением препаратов поливинилпирроли­дона, применение этих лекарств при алкоголизме должно огра­ничиваться сравнительно немногочисленными случаями с выра­женной интоксикацией и грубыми метаболическими сдвигами, обусловленными соматическими нарушениями (например, пнев­монией). Введение Гемодеза и его аналогов также показано при выраженной алкогольной интоксикации и развитии алкогольно­го делирия.

При введении на фоне алкогольного похмельного синдрома препаратов Декстрозы (глюкозы) следует принимать во внима­ние, что они в ряде случаев могут усугублять свойственные больным алкоголизмом обменные нарушения и приводить к утяжелению абстиненции.

Препараты Декстрозы не следует вводить при отсутствии информации о толерантности к углеводам у конкретного больного. Кроме того, введенная на фоне алкогольного абсти­нентного состояния Декстроза может привести к резкому истощению церебрального запаса Тиамина, являющегося коферментом во многих реакциях, связанных с метаболизмом углеводов. Резкое усугубление под действием Декстрозы де­фицита Тиамина, свойственного большинству больных алко­голизмом, может способствовать развитию острой энцефалопатии и провокации острого алкогольного делирия. В связи с этим введение углеводов в тех случаях, когда это необходи­мо, должно предваряться приемом Тиамина в дозе не менее 100 мг (см. табл. 1).

Дефицит Тиамина рассматривается в качестве одного из ве­дущих этиопатогенетических факторов в развитии алкоголь­ной энцефалопатии и некоторых форм алкогольных психозов, в первую очередь белой горячки. Несколько меньшую, но также весьма существенную роль в развитии и течении пси­хопатологических и неврологических проявлений острых ал­когольных расстройств играет дефицит Пиридоксина, Рибофла­вина, Кислоты аскорбиновой. Кислоты никотиновой. Кислоты фолиевой, ионов магния и калия (см. табл. 1). Недостаточ­ность витаминов и электролитов при алкоголизме принято объяснять как нарушениями питания, так и метаболически­ми расстройствами.

Введение витаминов (в первую очередь Тиамина), а также Магния сульфата и препаратов калия с самого начала интенсивной терапии алкогольного абстинентного синдрома спо­собствует эффективной метаболической коррекции и способ­но заметно улучшить течение острых алкогольных рас­стройств. У врачей нашего Центра имеется положительный опыт применения у пациентов с алкогольной зависимостью препарата КМА.

Следует отметить, что простая инфузия плазмозамещающих растворов в связи с приростом ОЦК и, возможно, с возни­кающими электролитными сдвигами в ряде случаев способна приводить к ухудшению состояния больных, усилению абстинентных проявлений, провокации судорожных припад­ков и алкогольного делирия. В связи с этим внутривенное введение детоксикационных растворов не должно произво­диться без предварительного приема (в том числе и внутрь) нейротропных лекарственных средств с антиабстинентным действием, а также Магния сульфата. Уже на начальных эта­пах клиренсовой детоксикации необходимо внутривенное вве­дение препаратов калия.

Эссенциальным компонентом лечения алкогольного похмельного синдрома является Пирацетам (при этом следует учитывать неоднозначное влияние препарата на судорожную готовность).

Слайд 9

Лечение алкогольного делирия. Алкогольный делирий (белую горячку) можно рассматривать как этап неблагоприятного раз­вития и крайнее проявление алкогольного похмельного синдро­ма [Жислин С.Г., 1965]. Алкогольный делирий является прояв­лением острой церебральной недостаточности и представляет собой неотложное состояние, требующее интенсивной (иногда реанимационной) терапии.

Принципы лечения алкогольного делирия во многом совпа­дают с подходами к терапии алкогольного похмельного синдро­ма, но вмешательство отличается более активным характером.

Существуют меры профилактики развития алкогольного де­лирия, по сути представляющие собой активную, патогенети­чески обусловленную терапию острой алкогольной абстиненции, но и применение этих подходов не всегда способно пре­дотвратить возникновение психоза.

Одним из дискуссионных в терапевтической проблеме алко­гольного делирия является вопрос о применении нейролептиков. Многие нейролептики, проявляя общее и селективное антипсихотическое действие при горячечных состояниях, умень­шая аффективную напряженность и подавляя психомоторное возбуждение, оказывают нейротоксическое действие, усугубля­ют метаболические сдвиги, ухудшают гемодинамику, в том чис­ле в легочном круге кровообращения, что повышает риск разви­тия пневмонии. Нейролептики могут повышать судорожную готовность, а к данному эффекту препаратов весьма чувстви­тельны больные алкоголизмом, особенно в похмельном состоя­нии и при белой горячке.

Препараты с выраженными холинолитическими свойствами, например алифатические и некоторые пиперидиновые произ­водные фенотиазина (Хлорпромазин, Левомепромазин, Перициазин), а также Зуклопентиксол, Оланзапин и другие ней­ролептики, могут увеличивать степень помрачения сознания и даже провоцировать развитие делирия при их использовании в лечении неосложненных абстинентных состояний.

Наиболее эффективными и относительно безопасными нейролептиками для лечения алкогольного делирия мы считаем производные бутирофенона — Галоперидол и Дроперидол (после­дний препарат обладает дополнительными преимуществами в сравнении с Галоперидолом благодаря большей управляемости фармакологического действия).

Терапия делириозных состояний у больных алкоголизмом обязательно включает клиренсовую детоксикацию с коррекци­ей электролитного состояния (при обязательном лабораторном контроле содержания ионов Na и К в крови), витаминотера­пию, введение нейрометаболических (Пирацетам) и психотропных средств.

Слайд 10

Превентивная терапия алкоголизма

Одним из подходов к превентивной (противорецидивной) те­рапии алкоголизма является “сенсибилизирующее” лечение с ис­пользованием Дисульфирама и других лекарственных средств, обладающих дисульфирамоподобной активностью — Левамизола, Метронидазола, Цианамида. Главным фактором, лимитиру­ющим применение этого подхода, является токсичность пере­численных лекарств и сравнительно высокий риск развития осложнений терапии.

Во многих исследованиях показана определенная эффектив­ность Налтрексона (см. также раздел 2.3) в лечении алкоголиз­ма [Berg B.J. et al., 1996; Jaffe A.J. et al., 1996; King A.C. et al., 1997], однако высокая стоимость препарата существенно огра­ничивает его применение с этой целью.

Трудной терапевтической задачей является проблема редук­ции патологического влечения к алкоголю [Альтшулер В.Б., Анучин В.В., 1979; Валентик Ю.В., 1984; Альтшулер В.Б., 1994). С разной степенью эффективности данный клинический фено­мен поддается воздействию нейролептиков (преимущественно атипичных), антидепрессантов, антиконвульсантов с нормотимическими свойствами — Карбамазепина и Кислоты вальпроевой, адренергических средств, в том числе a-адреноблокаторов, например Пирроксана, b-адреноблокаторов, в частности Пропранолола и a-адреномиметиков, а также аминокислот с центральным “возбуждающим” действием, в первую очередь Глицина.

При сочетании алкоголизма с аффективными расстройства­ми, включая МДП, циклотимию и дистимические состояния, профилактический эффект может давать нормотимическая те­рапия с применением солей лития, Карбамазепина и Кислоты вальпроевой.

Слайд 11

Осложнения терапии и меры предосторожности

Вероятность возникновения осложнений в лечении алкого­лизма максимальна в период острых абстинентных состояний, когда терапия носит наиболее интенсивный характер.

При рассмотре­нии терапевтических осложнений алкоголизма наибольшего внимания заслуживают алкогольный делирий и лекарствен­ный гепатит.

Алкогольный делирий.

Делириозное помрачение сознания, развивающееся в период лечения алкоголизма, в одних случа­ях можно рассматривать как логическое неблагоприятное раз­витие алкогольного похмельного синдрома, в других — как следствие неверной лечебной тактики. Иными словами, белая горячка может развиваться как без лечения, так и в связи с те­рапией.

Основной мерой предупреждения развития делирия является раннее начало лечения с патогенетически обоснованным назна­чением лекарственных средств (см. раздел I.I, лечение алкоголь­ного делирия). Считается, что своевременное назначение бензодиазепинов (в первую очередь Диазепама, Лоразепама, Клоразепата, Хлордиазепоксида), барбитуратов (Фенобарбитала), а так­же Пирацетама, Карбамазепина, Пропранолола, Тиамина и Маг­ния сульфата способно предотвратить развитие алкогольного делирия, однако подобные лечебные меры не всегда оказывают­ся достаточно эффективными.

Одним из главных факторов риска развития алкогольного де­лирия при лечении алкоголизма является недифференцирован­ное применение нейролептиков с выраженной холинолитической активностью и других лекарственных средств, обладающих холинергическими свойствами. “Препаратами риска” в первую очередь являются нейролептики — Хлорпромазин, Левомепромазин, Перициазин, Пипотиазин, Клозапин, Зуклопентиксол и Оланзапин, антигистаминные средства — Прометазин и Дифенгидрамин, антидепрессанты — Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин и Доксепин, противопаркинсонические средства — Тригексифенидил и Бипериден.

Переход пределириозного состояния во флоридную стадию делирия нередко ускоряется при внутривенной инфузии соле­вых растворов и особенно растворов Декстрозы без превентив­ного введения Тиамина и других антиабстинентных лекарствен­ных средств (см. раздел I.I, «Детоксикация и метаболическая коррекция»). Возможно, в подобной провокации делирия опре­деленную роль играют такие неспецифические и нередко игно­рируемые факторы, как прирост ОЦК и возникающие электро­литные сдвиги, в том числе гипокалиемия.

Следует помнить, что в отличие от делириев у больных нар­команией алкогольная белая горячка является тяжелым, неред­ко опасным для жизни состоянием, которое может проявлять­ся не только острой церебральной недостаточностью, но и вы­раженными соматическими нарушениями, в частности пневмо­нией. К числу возможных последствий алкогольного делирия относится также развитие стойких нейроорганических рас­стройств. Все это делает слишком высокой цену неверных под­ходов к лечению острых абстинентных состояний у больных алкоголизмом.

Лекарственный гепатит.

Фармакогенный гепатит — второе по значимости осложнение терапии алкоголизма.

Лекарственный гепатит чаще развивается при массивной алкоголизации, предшествовавшей лечению, а также при вы­соких дозах психотропных средств, используемых в схеме те­рапии. Наиболее высокий риск развития лекарственного ге­патита у больных алкоголизмом связан с применением бар­битуратов, алифатических производных фенотиазина, Клозапина, Карбамазепина и некоторых транквилизаторов бензодиазепинового ряда, но в принципе острое токсическое пора­жение печени может развиваться при использовании любых лекарственных средств, подвергающихся печеночному мета­болизму.

Токсический гепатит может развиваться в связи с ретенцией ацетальдегида при дисульфирам-алкогольной реакции.

Лекарственный гепатит является показанием для отмены всех назначенных до этого лекарств (кроме жизненно важных пре­паратов, отмена которых связана с серьезным ухудшением со­стояния больных). Комплексное лечение обычно включает раз­личные виды детоксикации, витаминотерапию, применение гепатопротекторов и метаболических средств (в том числе Адемтионина, Лактулозы, Кислоты урсодезоксихолевой}.

Слайд 12

ЛЕЧЕНИЕ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

В лечении опиоидной зависимости (опийной наркомании) выделятся 3 этапа.

I этап: интенсивная (антиабстинентная и детоксикационная) терапия (продолжительность от 1 — 3 до 6 — 15 дней в зави­симости от применяемых методов).

II этап: соматопсихическая коррекция и первичная противорецидивная терапия (продолжительность 20 — 30 дней);

III этап: личностно-реконструктивная и вторичная противорецидивная терапия (продолжительность до 6 мес).

2.1. Детоксикация и антиабстинентная терапия

Под состоянием опиоидной абстиненции понимается сово­купность патологических симптомов, вызванных депривацией наркотика у толерантных к опиоидам лиц.

Следует подчеркнуть, что важную роль в формировании клинических проявлений депривационных состояний при опи­оидной зависимости играет психопатологическая симптомати­ка, что зачастую игнорируется в зарубежных моделях лечения. Наличие в структуре абстинентных синдромов психопатологи­ческих нарушений требует не только симптоматической тера­пии, направленной на купирование физических проявлений депривации наркотика, но и активного применения психотропных средств.

В клинической оценке абстинентных состояний мы исходим из представления об универсальности их симптоматологии вне зависимости от вида употребляемых веществ с опиоидной ак­тивностью. Опыт лабораторных исследований и клиническая практика показывают, что независимо от происхождения опиоидов (природные алкалоиды снотворного мака, синтетические и полусинтетические препараты, официнальные наркотические анальгетики и субстанции, изготовленные в подпольных лабо­раториях) все они являются лигандами специфических мест свя­зывания и оказывают сходное влияние на нейрофизиологические процессы, несмотря на то что различные опиоиды прояв­ляют разное действие на m-, d-, g-, k- и, возможно, s-опиатные рецепторы. Различие в степени наркогенности, обуслов­ленное психофармакологическим профилем и модальностью основного фармакодинамического действия отдельных опиоидов, определяет темпы формирования толерантности и зависи­мости, но не их возникновение в принципе. Фармакокинетические характеристики различных наркотиков влияют на тя­жесть абстиненции, определяют ее динамические параметры и, следовательно, требуют дифференцированной тактики антиабстинентной терапии, но не затрагивают “патологического ядра” болезни, т.е. психологических механизмов лекарственной зависимости, и, значит, не имеют решающего значения для определения магистрального прогноза болезни. Пример опре­деленных различий клинических проявлений наркомании мож­но видеть при сравнении злоупотреблений ацетилированными препаратами снотворного мака (Papaver somniferum) и героиновой зависимости.

На основании впечатлений больных, перешедших в связи с изменением конъюнктуры рынка от употребления суррогатов мака к приему героина, а также сравнительного анализа кли­нических случаев “первичной опийной” и “первичной героиновой” наркомании можно сделать следующие выводы: геро­ин (см. Диацетилморфин) по сравнению с препаратами мака оказывает более быстрое и “жесткое” психотропное действие; наркотическое опьянение характеризуется меньшим уровнем благодушия; в абстиненции раньше и резче наступают психо­патологические (аффективные) проявления синдрома отнятия со значительным преобладанием дисфории; наркотизация под­чиняется более отчетливым суточным ритмам (что может объяс­няться различиями в фармакокинетике наркотических субстан­ций); снижается потребность в сопутствующем приеме транкви­лизаторов и снотворных средств; перекрестная толерантность между обеими субстанциями носит очевидный характер. Вмес­те с тем общая структура абстинентного синдрома при перехо­де от одного опиоида к другому существенно не меняется, лич­ностные изменения, переходящие в патологические развития, практически идентичны. Наблюдения, представленные боль­ными, в ходе заболевания совершавшими многоступенчатые переходы от одних опиоидов к другим, включая дериваты мака, героин, Метадон, а также парциальные агонисты Бупренорфин и Трамадол, показали, что смена употребляемых опио­идов сопровождается определенными изменениями клиничес­кой симптоматики. При этом возникающие изменения, свя­занные с колебаниями толерантности в ходе адаптации к новым субстанциям, а также с отличиями в психофармакологи­ческом профиле их действия, могут приводить к соматоневрологическим осложнениям, однако они не привносят суще­ственных изменений в течение наркомании.

Слайд 13

В этой связи хочу обратить ваше внимание на следующую таблицу. В ней представлены сведения, полученные в ходе 5-летних клинических наблюдений врачей–наркологов РНПЦ МСПН, которые касаются взаимозависимости дозировки и вида принимаемых наркотиков и тяжести абстинентных проявлений.

В то же время в практике купирования опиоидной абстиненции важно принимать во внимание следующие положения.

В последние годы в сфере незаконного оборота психоактив­ных веществ присутствуют наркотические субстанции, выдава­емые за Метадон, обладающие опиоидной активностью и вы­зывающие перекрестную толерантность с героином. Изучение клинической картины наркотического опьянения, обусловлен­ного этими веществами, и динамических параметров абстинентных состояний, развивающихся при прекращении их приема зависимыми лицами, позволяет говорить об известном сход­стве их с Метадоном и предполагать его наличие в этих веще­ствах. Практическим наркологам, а также врачам ургентных специальностей, которым приходится оказывать неотложную помощь больным наркоманией, зависимым от метадоноподобных веществ, необходимо иметь в виду, что введение в началь­ной фазе абстиненции парциальных опиоидных агонистов и препаратов смешанного (агонист-антагонистического) действия может вызывать резкую преципитацию абстинентного статуса, обусловленную антагонистическим действием лекарственного средства. В первую очередь это касается такого препарата, как Трамадол. Риск про­вокации абстинентных состояний и “фармакологического кон­фликта” между вызывающими зависимость опиоидами и при­меняемыми в лечении наркомании препаратами более высок у пожилых пациентов, у больных с выраженным соматическим отягощением, в том числе с недостаточностью кровообраще­ния, поражением печени и почек и замедленным клиренсом ксенобиотиков.

Некоторые больные наркоманией пытаются преодолеть толе­рантность к героину и другим опиоидам с помощью оффицинальных препаратов, находящихся в незаконном обороте, в том числе обсуждавшихся выше Трамадола, Буторфанола и Налбуфина (ранее с аналогичными целями нередко употреблялся Бупренорфин). В большинстве таких случаев развивается перекрестное (с полными агонистами) пристрастие к этим лекарственным средствам. Абстинентные состояния, развивающиеся при депри­вации этих препаратов, могут иметь атипичные клинические проявления, что также следует принимать во внимание практи­ческим врачам.

Слайд 14

Применяемые в настоящее время методы антиабстинентной те­рапии опиоидной зависимости можно разделить на три основные группы (методики атропинокоматозной терапии, криотерапии, гипертермии и другие биологические подходы к лечению опиоид­ной абстиненции в данной лекции не рассматриваются).

1. Классическая “психофармакологическая” модель с приме­нением лекарственных средств, обладающих свойствами супрессоров ЦНС (нейролептиков, транквилизаторов, снотворных средств, средств для наркоза), а также антидепрессантов и нейрометаболических (ноотропных) препаратов.
2. Заместительная терапия с применением наркотических анальгетиков и постепенной их отменой.
3. Методы так называемой ускоренной и сверхускоренной детоксикации (rapid and ultra rapid opioid detoxification).

Данным подходам можно дать следующую краткую характе­ристику.

Слайд 15

«Психофармакологическая» модель. Является традиционной для отечественной наркологической практики. Правильно подо­бранные психотропные препараты и средства для наркоза, об­ладающие психоактивными свойствами, способствуют редукции психопатологической симптоматики абстинентных состояний, уменьшают степень аффективного напряжения, подавляют вле­чение к приему наркотика. В целом они способствуют редук­ции аддиктивных тенденций, но недостаточно влияют на физи­ческие механизмы отвыкания.

Одной из трудных терапевтических задач в период развер­нутых абстинентных состояний при опийной наркомании яв­ляется нормализация сна. Проблема диссомнических рас­стройств у больных наркоманией усугубляется нередким со­путствующим злоупотреблением препаратами, обладающими снотворной активностью и высокой толерантностью к супрессорам ЦНС. Чаще для коррекции сна при острой опиоидной абстиненции применяют Флунитразепам и. Диазепам, а также Клозапин. Эффективность препаратов, предназначенных для лечения бессонницы, в ряде случаев может быть повышена с помощью алифатических производ­ных фенотиазина, в частности Хлорпромазина. Однако подоб­ная лечебная стратегия должна использоваться с осторожно­стью в связи с неоднозначностью действия нейролептиков в фазе острой депривации опиоидов, в том числе с определен­ным риском развития делирия, особенно у лиц с выраженной энцефалопатией.

Переносимость психотропных средств в комплексной терапии опиоидной зависимости может повышаться при использовании Пирацетама.

В модифицированных методиках “психофармакологической модели” антиабстинентные эффекты супрессоров ЦНС могут дополняться действием нестероидных противовоспалительных средств — таких, как Диклофенак, Кеторолак и других препара­тов, а также a₂-адреномиметиков, в первую очередь Клонидина.

Наиболее эффективным для наркологической практики нестероидным противовоспалительным средством является Кето­ролак, мощное болеутоляющее действие которого сближает его с наркотическими анальгетиками.

Клонидин и его аналоги благодаря центральному a₂-адреномиметическому действию снижают активность норадренергических нейронов голубоватого пятна (locus coeruleus) и в известной мере смягчают вегетативноалгические симптомы опиоидной абстиненции. Клонидин обычно хорошо переносится больными наркоманией. Кроме того, лица, страдающие опиоидной зави­симостью, обнаруживают определенную толерантность к его гипотензивным эффектам, что, возможно, следует объяснять свойственными болезни особенностями метаболизма катехоламинов [Иванец Н.Н., 1999; Иванец Н.Н., Анохина И.П., 1999; Gold M.S., 1993].

В отечественной наркологической практике “психофарма­кологическая” модель нередко дополняется клиренсовой детоксикацией — форсированным диурезом с внутривенными инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов, иногда в сочетании с мочегонными средствами либо экстракорпоральными (эфферентными) методами, к числу которых отно­сятся гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация, ультрадиафильтрация и др. Наблюдения показывают, что внутривен­ные инфузии плазмозамещающих растворов и развивающий­ся при этом форсированный диурез позволяют в ряде случа­ев улучшить переносимость психотропных средств; других очевидных преимуществ активный клиренс по сравнению с “психофармакологической” моделью в чистом виде, по наше­му мнению, не имеет.

Определенным преимуществом по сравнению с форсирован­ным диурезом обладают процедуры экстракорпоральной детоксикации (по-видимому, благодаря снижению антительной на­грузки и удалению так называемых средних молекул), способ­ные в некоторых случаях в значительной степени смягчать абстинентные состояния. В то же время эти методы отличаются повышенной инвазивностью, могут вызывать резкие изменения гомеостаза, ухудшение иммунного статуса и даже иногда при­водить к утяжелению субъективного состояния больных.

Необходимо отметить, что в отличие от алкоголизма опийная наркомания редко проявляется собственно токсическими нару­шениями с грубыми метаболическими сдвигами. Если алкоголь­ные абстинентные состояния почти всегда сопровождаются ин­токсикацией (в частности, продуктами окислительного метабо­лизма алкоголя, кетоновыми телами и др.), то острая депривация опиоидов в первую очередь влечет за собой нарушение обмена нейромедиаторов и изменение функционального состояния специфических мест связывания, развивающиеся на це­ребральном уровне. В связи с этим, например, инфузия раство­ров Декстрозы или кристаллоидов, оказывающая активное вли­яние на ОЦК и электролитные показатели плазмы, практичес­ки не влияет на абстинентные проявления. Показаниями к кли­ренсовой детоксикации могут служить сравнительно немного­численные случаи болезни с выраженными соматическими рас­стройствами, сопровождающимися, в частности, гипербилирубинемией, ацидозом и т.д. Кроме того, клинически необосно­ванное массивное применение нейролептиков может приводить к нарушению водно-электролитного обмена, гиповолемии и тканевому обезвоживанию, что требует инфузии плазмозамеща­ющих растворов.

Обобщая многолетний опыт применения «психофармакологи­ческой» модели терапии опийного абстинентного синдрома, можно считать, что данный подход хорошо согласуется с кано­нами отечественной клинической психиатрии, направлен на “психопатологическое ядро” депривационных состояний, доста­точно эффективен при адекватном назначении психотропных препаратов. В то же время метод несколько односторонен, и применяемая лечебная стратегия недостаточно затрагивает па­тогенетические механизмы абстиненции. Психотропные сред­ства нередко обладают нейротоксическими свойствами и созда­ют повышенную метаболическую нагрузку на печень, что может приводить к осложнениям терапии. Эффективность «психофар­макологической» модели существенно повышается при различ­ных ее модификациях, в том числе при использовании α-адреномиметиков (Клонидин и его аналоги).

Недопустимо введение на фоне абстинентных состояний про­лонгированных форм нейролептиков в связи с высоким риском развития осложнений терапии.

Слайд 16

Для наглядности приведу схему лечения опийного абстинентного синдрома, используемую в РНПЦ МСПН.

При легкой степени  тяжести  опийного абстинентного синдрома показано  назначение  вегетостабилизаторов, обладающих нормотимическим  действием, таких как Карбамазепин (таблетки по 200 мг.) по следующей схеме: 1-ый день – 200 мг,  2-ой и последующие дни  – 400-600 мг (до 5-7 дней).  Последующая  отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня – утренней дозы. Учитывая спектр фармакологического действия данного препарата (нормотимический, умеренный седативный и снотворный эффекты), вечерняя доза препарата может быть назначаться в течение всего раннего постабстинентного  периода, в комбинации с другими препаратами. Стоит отметить, что Карбамазепин не рекомендуется назначать с Клозапином длительное время ввиду выраженного гепатотоксического действия обоих препаратов, а также однонаправленного негативного действия данных препаратов на кроветворение.  Диазепам (таблетки по 5 мг)  со средней суточной  дозой  25-30 мг назначают в течение 7-9 дней (с акцентом на вечерний приём), с последующим снижением по той же схеме, что и Карбамазепин.  При выраженных алгических  проявлениях патогенетически обоснованным является назначение наркотических анальгетиков, в частности, Трамала (таблетки по 50 мг), per.os,  со среднесуточной дозой  200-300 мг. Длительность терапии – 5-7 дней, принцип отмены тот же, что и предыдущих препаратов. Также рекомендуется назначение обезболивающих  препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств, таких, как Диклофенак (раствор в ампулах по 3,0 мл 75 мг) или Кетопрофена (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) внутримышечно при болях, до 2-х раз в день, со средней продолжительностью назначения в течение 7-8 дней.

При выраженных диссомнических расстройствах показано внутривенное капельное назначение на ночь Аминазина (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) и Реланиума (раствор в ампулах по 2,0 мл 10 мг)  на 2-3 дня, а также назначение с первых дней Тизерцина (таблетки по 25 мг) (при выраженной бессоннице по 50-75 мг с постепенной отменой в течение недели).

При среднетяжелом и тяжелом ОАС с первого дня необходимо назначение  Клофелина (таблетки по 0,15 мг)  в средней суточной дозе 0,6-0,9 мг, длительностью на 8-9 дней (с последующим снижением через 4-5 дней по 0,15мг, в сутки) в сочетании с стероидными гормонами, в частности, с Преднизолоном (таблетки по 5 мг),  на 5-7 дней; средняя суточная доза Преднизолона составляет 10 мг (по 1 таб. в 10 и 18ч). Особо следует отметить, что назначать Преднизолон следует с большой осторожностью, на полный желудок, в связи с риском развития стероидной язвы (в случае  наличия  в  анамнезе  хронического  гастрита, либо язвы желудка, детоксикация  проводится  без преднизолона). Особенностью снижения гормональных препаратов является то, что в начале убирается вечерняя доза преднизолона, затем утренняя. Вторым основным компонентом описываемой методики детоксикации является Трамал (таблетки по 50 мг per os либо раствор в ампулах по 2,0 мл 100 мг). Средняя суточная доза, выбор лекарственной формы, а так же частота и способ введения могут значительно разниться, и зависят прежде всего от выраженности алгических проявлений. В среднем дозировки Трамала составляют от 400мг до 600 мг при средней и до 800 мг при тяжелой степени тяжести.  Суточная дозировка разделяется на о 4-5 приёмов. Обычно препарат назначается курсом на 10-12 дней с постепенной отменой (начиная с 5-7 дня) сначала дневной, затем утренней дозы. С седативной целью назначаются транквилизаторы (Диазепам в таблетках по 5 мг, в средней суточной дозе 40-50 мг до 4 раз в день в течении 10-12 дней);  для нормализации фона настроения назначается Карбамазепин (таблетки по 200 мг, в суточной дозе до 600 мг, с постепенной отменой).  Для лечения диссомнических расстройств необходимо внутривенное капельное назначение  вышеуказанной смеси Аминазина и Реланиума в дозе 2,0-4,0 мл и 6,0-8,0 мл соответственно, на 5-7 дней, в зависимости от степени  тяжести  ОАС.

На  7-8 день терапии ОАС при предъявлении пациентами жалоб на слабость, разбитость, недомогание, рекомендуется назначение (внутривенно капельно) на утро поляризующей смеси (Глюкоза 5 % 400,0 мл + Рибоксин 10,0 мл + Аскорбиновая кислота 6,0 мл + Вит В1 4.0 мл + Кавинтон 4,0 мл) в течение 2-3 дней.

Несмотря на многочисленные литературные данные о необходимости назначения в остром  периоде ОАС ноотропных препаратов, считаем таковое нецелесообразном у пациентов с преобладанием в характере возбудимых черт, так как нами была отмечена взаимосвязь назначения ноотропов и усиление патологического влечения к ПАВ.

Ещё одним провоцирующим фактором (который, по нашему убеждению, должен быть по возможности минимизирован) развития и/или усиления патологического влечения к ПАВ является внутривенное введение препаратов (безотносительно их групповой принадлежности); сама процедура внутривенного вмешательства провоцирует у пациента «тягу» к наркотику.

Слайд 17

Заместительная терапия. Данный подход основан на при­менении с целью смягчения симптомов «отнятия» наркоти­ка официнальных анальгетиков с m-опиоидной активностью — таких, как Метадон, LAAM, или L-альфа-ацетилметадол, Пропоксифен, и парци­альных (частичных) агонистов опиатных рецепторов, из ко­торых чаще всего применяют Бупренорфин и Налбуфин. Пре­параты назначают в режиме минимально достаточного заме­щения с последующей дробной отменой (tapering opioid substitution).

Преимуществом заместительной терапии опиоидной зависи­мости является максимально щадящий режим отвыкания без существенного риска психофизической декомпенсации, вызы­ваемой острой депривацией опиоидов-агонистов. Метод под­разумевает прямое влияние на опиоидный метаболизм и по сравнению с «психофармакологической» моделью значительно более оправдан в патогенетическом отношении. В связи с ма­лой токсичностью официнальных наркотических анальгетиков данный подход отличается минимальным риском поражения печени.

Слабыми сторонами данного подхода являются тенденция к формированию викарной зависимости от опиоидов-заместителей и их частое немедицинское употребление. Кроме того, по нашему мнению, при многих зарубежных методах лечения опиоиды-заместители применяются неоправданно долго. В про­граммах заместительной терапии часто игнорируется психопато­логическая проблема абстинентного состояния (что вообще ха­рактерно для западных подходов к лечению наркомании) и практически не назначаются психотропные средства. Подобная лечебная тактика является односторонней и существенно обед­няет врачебные возможности.

Наиболее перспективным из применяемых в заместительной стратегии опиоидов является Бупренорфин, так как парциальный характер его агонистического эффекта в отношении опиатных рецепторов способствует адаптации к изменению их функцио­нального состояния и постепенной трансдукции рецепторов от полных агонистов к парциальным и далее к антагонистам. Это облегчает переход к дальнейшим этапам лечения, в том числе к превентивной терапии с использованием Налтрексона, одна­ко в Казахстане отсутствует законодательная база для использова­ния в лечении наркомании наркотических анальгетиков, и Буп­ренорфин, а также другие перечисленные препараты в схемах антиабстинентной терапии не значатся.

Исключением являются уже упоминавшийся выше Трамадол, разрешенный к применению с целью купирова­ния опийного абстинентного синдрома. Главными недостатка­ми Трамадола, по нашему мнению, являются эйфоризирующее действие, наркогенные свойства и аттрактивность (притягательность) для страдающих наркоманией, что обусловливает присутствие препарата в сфере незаконного оборота психоак­тивных веществ.

Слайд 18

Ускоренная опиоидная детоксикация. Определенный интерес для наркологической практики представляет так называемая ус­коренная детоксикация (rapid opioid detoxification) как новая и достаточно перспективная методика купирования физической зависимости от наркотика. Отличительными особенностями данного подхода являются ранняя адаптация к опиоидам-антагонистам (Налоксону и Налтрексону}, применение Клонидина в сочетании со средствами для неингаляционного наркоза и сжа­тые сроки (1 — 3 сут) практически полной редукции абстинентной симптоматики.

Главным отличием метода от классической “психофармаколо­гической” модели антиабстинентной терапии и заместительно­го лечения с применением наркотических анальгетиков является отсутствие латентного периода между началом лечения и при­емом опиоидов-антагонистов. Антагонисты опиатных рецепто­ров (Налоксон, Налтрексон или оба этих препарата) назначают в первые сутки активной терапии.

Резкое усиление абстиненции или ее преципитация, обуслов­ленные блокадой опиатных рецепторов антагонистами, вызывает крайне тягостное субъективное состояние и выраженные физи­ологические сдвиги, проявляющиеся нарушениями гемодинамики (в первую очередь изменяются ЧСС, в меньшей степени АД, возможно, в связи с наблюдающейся у многих больных гиповолемией) и респираторной функции (тахипноэ), острой веге­тативной дисфункцией (гипергидроз, резкий озноб, изменение кишечной перистальтики и т.д.).

Отсутствие коррекции спровоцированного антагонистами аб­стинентного статуса может привести к серьезным последствиям:

1) к дыхательной недостаточности вследствие тахипноэ (с час­тотой дыхательных движений свыше 40 в минуту), с прогресси­рующей артериальной гипоксемией, гиперкапнией, декомпенсированным респираторным алкалозом и развитием комы; 2) к утяжелению (вплоть до декомпенсации) сопутствующих нар­комании соматических расстройств.

Для смягчения абстиненции больным превентивно назнача­ют Клонидин, а после приема опиоидов-антагонистов произво­дят (не во всех случаях) эндотрахеальную интубацию с целью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и облег­чения мониторируемой седации.

Показаниями к эндотрахеальной интубации и ИВЛ являются:

1. Стажированные случаи наркотической зависимости с пред­полагаемой высокой толерантностью к седативным и наркоти­ческим эффектам анестетиков.
2. Выраженное соматическое отягощение наркомании, общая ослабленность пациентов, грубые метаболические сдвиги.
3. Пожилой возраст больных.

В целом следует признать, что управляемое дыхание повыша­ет безопасность интенсивной терапии, поэтому перечень пока­заний к ИВЛ может быть расширен.

Мониторируемую седацию, в значительной степени облег­чающую состояние больных и создающую щадящий режим купирования острой депривации опиоидов, производят с по­мощью короткодействующих средств для неингаляционного (внутривенного) наркоза, в первую очередь Мидазолама и Пропофола; в меньшей степени этой задаче отвечают барбитураты — Тиопентал-натрий, Гексенал и Метогекситал, а так­же общий анестетик Кетамин. Препараты вводят дробно; оптимальным является использование инфузионных дозато­ров. Возможна также анестезия с применением ингаляцион­ного наркоза, однако при опиоидной детоксикации она про­водится редко.

Таким образом, фармакологическая основа ускоренной деток­сикации представляет собой лекарственную триаду: 1) антаго­нисты опиатных рецепторов; 2) Клонидин, 3) средства для нар­коза.

Кроме препаратов из этой триады, во время детоксикации по симптоматическим показаниям вводят сердечные препараты, антидоты (Флумазенил, Бемегрид) и другие лекарственные сред­ства.

Лечение проводят в течение 1 — 3 сут (практикуемое неко­торыми специалистами более форсированное воздействие, про­должающееся 4 —8ч, мы считаем не вполне оправданным). Критерием завершения терапии является отсутствие выражен­ной реабстинентной реакции на повторное введение Налоксона и Налтрексона, что косвенно свидетельствует о достаточном снижении толерантности к m-агонистам.

Необходимо принимать во внимание, что даже при отсут­ствии реакции на введение Налоксона возможна достаточно резкая реабстинентная реакция на первичный прием Налтрексона, особенно на ранней стадии (в 1 — 2-е сутки) детоксика­ции. Это следует объяснять в первую очередь разной степенью сродства этих препаратов к опиатным рецепторам (у Налтрексона аффинитет к опиатным рецепторам значительно выше, чем у Налоксона, что позволяет препарату с большей интенсивнос­тью вытеснять опиоиды-агонисты из связи с рецепторами по типу конкурентного ингибирования).

Редукция абстинентных проявлений, достигаемая в ходе де­токсикации, не означает устранения психопатологической симптоматики. У большинства пациентов после окончания детоксикации выявляют высокий уровень тревоги, раздражи­тельность, аффективные расстройства (включая дисфорические состояния), сверхценные опасения, связанные с ожида­нием новой волны абстинентных проявлений, влечение к приему наркотиков, аггравационное поведение. Седативные эффекты средств для наркоза носят транзиторный характер и не оказывают существенного влияния на психопатологичес­кие симптомы.

Оценивая достоинства и недостатки ускоренной детоксикации при опийной наркомании, следует признать, что указанная ле­чебная тактика является наиболее дифференцированной из су­ществующих подходов к антиабстинентной терапии. Она обес­печивает высокую степень управляемости процесса детоксика­ции и отражает современный уровень развития клинической фармакологии и интенсивной терапии, по сути представляя со­бой анестезиологический мониторинг.

Ускоренная детоксикация позволяет существенно сократить продолжительность купирования соматовегетативных проявле­ний абстинентных состояний при опийной наркомании. Ранняя адаптация к Налтрексону значительно снижает возможность интрагоспитальной наркотизации и позволяет осуществлять своев­ременное включение больных в программы противорецидивной терапии и реабилитации.

В то же время форсированная детоксикация, несмотря на применение лекарственных средств с психотропной и анти­абстинентной активностью, практически не позволяет добить­ся редукции психопатологической симптоматики, формирую­щей своего рода ядро опиоидной зависимости и резко усили­вающейся в состоянии опийной абстиненции. Больные, про­шедшие ускоренную детоксикацию, остро нуждаются в актив­ной психофармакотерапии. Метод невоспроизводим в лечеб­ных учреждениях общего профиля и требует наличия реани­мационного оснащения наркологических клиник и реанима­ционно-анестезиологической подготовки медицинского пер­сонала.

Резюмируя сказанное выше, можно считать, что ускоренная детоксикация не заменяет другие подходы к терапии опийного абстинентного синдрома и является альтернативным по отноше­нию к ним методом, расширяющим спектр врачебных возмож­ностей в лечении наркомании.

Следует подчеркнуть, что адаптация к Налтрексону должна во всех случаях (даже при использовании классических подходов к купированию опиоидной абстиненции) производиться в услови­ях “реанимационной готовности” лечебного учреждения. Прак­тика показывает, что даже после рекомендованных 7 — 10 сут. воздержания от приема опиоидов-агонистов первичный прием Налтрексона может вызвать опасные осложнения вплоть до раз­вития комы.

Практическим врачам необходимо принимать во внима­ние, что патологический опиоидный метаболизм, обусловлен­ный наркотической зависимостью, определяет нарушенную ре­гуляцию многих физиологических систем и измененную реак­тивность, в том числе атипичные (иногда парадоксальные) ре­акции на прием отдельных лекарственных средств. Синдром острой депривации опиоидов представляет собой ургентное кли­ническое состояние, требующее исключительно госпитального лечения предпочтительно в отделениях реанимации и интенсив­ной терапии.

Клинические случаи наркомании с зависимостью от кустар­ных суррогатов метадона требуют особенно щадящей медика­ментозной коррекции и крайне осторожного применения опиоидных антагонистов в связи с неизученностью фармакокинетики данных наркотических препаратов и недостаточной пред­сказуемостью динамики их взаимодействия с рецепторными системами головного мозга.

Слайд 19

Соматопсихическая коррекция и первичная противорецидивная терапия

Основными терапевтическими задачами на втором этапе ле­чения опиоидной зависимости являются коррекция постабстинентных нарушений, развивающихся по миновании острых депривационных расстройств, стабилизация психофизического со­стояния больных, а также профилактика рецидивов.

Постабстинентные нарушения проявляются широким спек­тром психопатологических состояний аффективного, психопа­тического и невротического регистров и требуют активного ме­дикаментозного воздействия [Врублевский А.Г. и др., 1995; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 1999]. Резидуальные алгические проявления в структуре постабстинентных нарушений могут устраняться назначением нестероидных противовоспали­тельных средств (таких, как Диклофенак, Пироксикам, Кеторолак). Психопатологическая симптоматика редуцируется с при­менением практически всех классов психотропных средств — нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, снотворных препаратов, нормотимических средств и ноотропных препаратов.

Важной задачей данного этапа лечения является редукция психических нарушений психопатического регистра, позволя­ющая достичь улучшения контактов больных с медицинским персоналом и другими пациентами, уменьшить степень конфликтности и повысить конформность больных. Следствием этого являются облегчение реализации лечебно-реабилитационных программ, успешный переход к третьему этапу лечения и в итоге — повышение количественных и качественных по­казателей ремиссии. С этой целью первую очередь исполь­зуют нейролептики из группы так называемых корректоров поведения (Перициазин, в меньшей степени — Алимемазин и Рисперидон).

Следует отметить, что выступать в роли «корректоров пове­дения” у больных опийной наркоманией, т.е. проявлять “перициазиноподобную” активность, способны пролонгированные формы многих нейролептиков, в частности Галоперидола дека-ноат, Пипотиазина пальмитат, Флуфеназина деканоат. При этом у обычных лекарственных форм этих препаратов {Галопе­ридола, Пипотиазина, Флуфеназина) подобные свойства, как пра­вило, не проявляются.

Лечению психических расстройств, возникающих в раннем (до 2-х месяцев после прекращения приёма наркотиков) постабстинентном периоде, уделяется большое внимание и в нашем Центре. Слайды 20-22  Центральное место в лечебной программе занимает купирование патологического влечения к наркотикам. Ниже я приведу схему лечения пациентов с обострением влечения к ПАВ, а сейчас обратите внимание на используемую градацию степени тяжести патологического влечения, т.к. от этого во многом зависит выбор препарата и тактики ведения больных.

Слайд 23

При легкой  и средней  степени тяжести патологического влечения рекомендуется однократное  капельное внутривенное вливание (на 200 мл физ. раствора) Галоперидола  (раствор в ампулах по 1,0 мл 5 мг) в дозировке 1-2мл, Аминазина (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг)2- 4,0 мл  и Диазепама (раствор в ампулах по 2,0 мл 10 мг) 4-6 мл.  В дальнейшем необходимо  назначение трициклических антидепрессантов, обладающих седативным действием.  Амитриптилин (раствор в ампулах по 2,0 мл 20 мг) в дозе 4-6 мл  на физ. растворе (200,0 мл) внутривенно, капельно, 2 раза в день, на 3-5 дней. Соотношение дневных и вечерних доз амитриптилина должно составлять 1: 2. В дальнейшем используют  таблетированную форму препарата 100-150 мг в сутки, и атипичные нейролептики (Клозапин таблетки по 25 мг до 50-75 мг/сут,  либо Рисперидон до 4-6 мг/сут), с постепенным снижением дозировки в течение 1,5-2 недель на 50-75% от исходной (до 12,5-25 мг/сут и 1 мг/сут соответственно). Клозапин используется коротким курсом до 2 недель, а  Рисперидон используется в течение 1,5-2 месяцев (весь ранний постабстинентный период).

При тяжелой степени тяжести патологического влечения считаем целесообразным  помимо однократного внутривенного капельного вливания (на 200 мл физ. раствора) Галоперидола в дозировке 2-4 мл (10-20 мг), Аминазина 4-6 мл (100-150 мг) и Диазепама 4-8 мл (20-40 мг). В дальнейшем  также необходимо  назначение трициклических антидепрессантов Амитриптилин 6-8 мл (60-80 мг) на физ. растворе (200,0 мл) внутривенно, капельно, 2 раза в день, на 3-5 дней. Соотношение дневных и вечерних доз аналогично указанным выше. В дальнейшим переводят на таблетированную форму препарата) 100-150 мг в сутки,  и назначение  таблетированного Галоперидола  (5 мг), со средней суточной дозой 7,5-10,0 мг в течение 10-14 дней.

Слайд 24

Первичная превентивная (противорецидивная) терапия опи­оидной зависимости базируется на применении двух основных фармакологических подходов.

1. Лечение опиоидными антагонистами. В первую очередь в связи с высокой степенью сродства к опиатным рецепторам и благоприятными фармакокинетическими характеристиками в рамках данного подхода применяют Налтрексон.
2. Поддерживающая терапия Метадоном; в качестве альтерна­тивного лекарства рассматривается близкий по профилю дей­ствия, но обладающий еще более замедленным клиренсом LAAM, или L-альфа-ацетилметадол (в данном руководстве не описывается). Модификацией метода, направленной на первич­ное закрепление воздержания от наркотизации, является так на­зываемая краткосрочная стабилизация Метадоном (short-term methadone stabilization).

Характеристика первого и второго подходов приведена в раз­деле 2.3.

Показанием к окончанию второго этапа лечения является ста­бильное соматовегетативное и психическое состояние больных, редукция влечения к приему наркотиков, нормализация сна, восстановление работоспособности (включая побудительную ак­тивность к трудовой деятельности).

2.3. Вторичная противорецидивная терапия

Задачей вторичной превентивной (противорецидивной) тера­пии является предупреждение возврата к приему наркотиков, реадаптация, ресоциализация больных наркоманией. На этом завершающем этапе лечения значительно сокращаются показа­ния к применению психотропных средств. Исключением явля­ются протрагированные невротические расстройства, стойкие патологические личностные развития, длительно протекающие аффективные нарушения. Кроме того, психотропные средства (в первую очередь нейролептики, в том числе пролонгированные формы – Галоперидола деканоат, Пипотиазина пальмитат и др.) могут длительно применяться для подавления влечения к при­ему наркотиков.

Долгосрочная терапия опиоидной зависимости предполагает два стратегических подхода: превентивное лечение с использованием Налтрексона и заместительная терапия с применением Метадона.

Лечение Налтрексоном, Метод основан на “метаболической блокаде” опиатных рецепторов с помощью антагониста Налтрексона и предупреждением развития типичного наркотическо­го действия m-агонистов в случае их приема либо (реже) возник­новением псевдоабстинентного статуса в результате “фармако­логического конфликта” между Налтрексоном и принятыми опиоидами, например героином (см. Диацетилморфин).

Препарат принимают в дозе 50 мг в сутки (350 мг в неделю) в течение 6 мес и более (иногда в течение нескольких лет).

Достоверность воздержания от употребления опиоидов возра­стает, если прием Налтрексона контролируют родственники больных.

Использование препарата в период детоксикации и антиабстинентной терапии существенно снижает возможность возврата к приему наркотика тотчас после выписки из клиники, особен­но у пациентов с неустойчивой мотивацией к воздержанию. В дальнейшем прием Налтрексона позволяет улучшить психофи­зическое состояние больных, ускоряет спонтанную редукцию аффективных, неврозоподобных, вегетативных, психопатоподобных нарушений, стимулирует процессы соматической реконвалесценции, способствует снижению выраженности влечения к приему наркотика, повышению степени личностно проработан­ного критического отношения к болезни, “размыванию” аддиктивных черт, облегчает включение пациентов в программы ле­чения и реабилитации и в итоге позволяет добиться повышения числа и качества ремиссий.

Прием Налтрексона снижает тенденцию к употреблению ал­коголя, транквилизаторов и снотворных средств, препаратов ин­дийской конопли. Таким образом, по совокупности позитивных свойств Налтрексон, безусловно, должен рассматриваться как средство выбора в противорецидивной терапии опиоидной за­висимости.

В связи с умеренным гепатотоксичным влиянием Налтрексона длительный прием лекарства требует систематического лабо­раторного контроля билирубина, сывороточных трансаминаз и g-глутамилтрансферазы. Препарат способен также повышать судорожную готовность, поэтому во время лечения необходим ЭЭГ-контроль.

Слайд 25

2.4. Осложнения терапии и меры предосторожности

Лечение опийной наркомании (вне зависимости от выбран­ной стратегии) сопровождается серьезным риском развития осложнений, в основе которых, по нашему мнению, лежат следу­ющие основные причинные факторы.

1. Нарушение церебральной регуляции, в том числе обмена катехоламинов и других нейротрансмиттеров, связанное с изме­ненным опиоидным метаболизмом и нередко усиливающееся в состоянии острой абстиненции.
2. Высокий индекс соматического и неврологического отяго­щения болезни.
3. Сниженный иммунитет.
4. Плохая переносимость лекарственных средств, в первую очередь нейролептиков, что связано с измененной реактивнос­тью ЦНС вследствие хронической наркотизации.
5. Замедленный клиренс лекарств, обусловленный поражени­ем печени и почек.
6. Нарушение режима лечения, в первую очередь немедицин­ское употребление препаратов седативно-снотворного действия и интрагоспитальная наркотизация.
7. Недифференцированное (без достаточного учета показаний и противопоказаний) применение психотропных средств.
8. Недостаточное использование методов интенсивной терапии.
9. Отсутствие лабораторного контроля состояния больных.
10. Практика амбулаторного лечения наркомании.

Риск развития осложнений терапии наиболее высок в стадии абстиненции. Это объясняется декомпенсацией психофизичес­кого состояния, обусловленной острой депривацией опиоидов, а также активным характером медикаментозной терапии, при­менением препаратов (нередко в высоких дозах) со сложным профилем действия и побочными эффектами. Ниже приводит­ся краткая характеристика некоторых осложнений лечения.

Нейролептические состояния. Они являются наиболее часты­ми осложнениями терапии, связанными с недифференцирован­ным применением нейролептиков, назначением препаратов без учета противопоказаний и особенностей индивидуальной пере­носимости, превышением допустимых доз, недостаточной кор­рекцией центральными холиноблокаторами. Самым грозным ос­ложнением терапии нейролептиками является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС).

Необходимо отметить, что нейролептические реакции у боль­ных опийной наркоманией отличаются выраженным своеобра­зием, которое проявляется следующими особенностями.

1. Нейролептики способны вместо выраженного седативного действия, проявляющегося в лечении других психических болез­ней, вызывать растормаживание вплоть до развития психомо­торного возбуждения.
2. Нейролептики мало влияют на влечение к приему нарко­тиков и в слабой степени снижают аддиктивные и другие негативные тенденции в поведении больных, а в некоторых случа­ях могут даже усиливать эти тенденции.
3. Психопатологические проявления нейролептического син­дрома (в первую очередь психическая ригидность и акайрия) опережают неврологические симптомы и могут играть системообразующую роль в поведении больных, приводя к снижению “терапевтического контакта”.
4. Нейролептики (за исключением Клозапина) обладают умерен­ной способностью облегчать засыпание у больных наркоманией.

К числу мер предупреждения нейролептических нарушений у больных наркоманией относятся следующие.

1. Осторожное назначение нейролептиков лицам с выражен­ными проявлениями энцефалопатии, а также пациентам, зло­употребляющим алкоголем и обнаруживающим полинаркоманические тенденции.
2. Подбор нейролептических средств с учетом профиля их действия в строгом соответствии с особенностями психопатоло­гического синдрома.
3. Отказ от массивной нейролептизации.
4. Отказ от проведения антиабстинентной терапии в амбула­торных условиях.
5. Снижение доз препаратов либо полная отмена при появ­лении первых признаков нейролептических состояний.

Коррекция нейролептических осложнений обычно проводится с применением центральных холиноблокаторов — Тригексифенидила и Биперидена. Определенной эффективностью при этих состояниях обладают Пирацетам, Пиридоксин, Кофеин. Злокаче­ственный нейролептический синдром требует реанимационных мероприятий.

Лекарственный гепатит. Большинство лекарственных средств, применяемых в наркологической практике и описываемых в данной книге, подвергаются биотрансформации в печени и, следовательно, создают для нее метаболическую нагрузку. В наибольшей степени это касается психотропных препаратов. Таким образом, применение практически любых лекарств в те­рапии опиоидной зависимости можно рассматривать как фак­тор риска развития лекарственного гепатита. Гипотетический риск приобретает характер клинической реальности в связи с высокой (свыше 98 %) распространенностью различных форм вирусного гепатита у больных наркоманией.

Можно выделить три формы фармакогенного гепатита как осложнения лечения наркомании.

1. Токсический гепатит, связанный с прямым повреждением паренхимы печени лекарственными препаратами.
2. Обострение хронического вирусного гепатита, вызванного гепатотоксическим действием лекарств.
3. Переход латентного гепатита в яркие клинические формы, связанный с токсическим влиянием лекарственных средств.

Особенностью гепатитов при опийной наркомании является относительное преобладание в клинической картине холестатического синдрома над цитолитическим и иммуновоспалительным, что в первую очередь проявляется повышением содержания билирубина в крови (примущественно связанной формы), а также щелочной фосфатазы (ЩФ) и g-глутамилтрансферазы (g-ГТ).

К числу мер предупреждения лекарственного гепатита как ос­ложнения терапии наркомании относятся применение умерен­ных доз препаратов, особенно алифатических производных фенотиазина (в частности, Хлорпромазина и Левомепромазина), Клозапина, Карбамазепина, Фенитоина и производных барбитуровой кислоты; отказ от необоснованного назначения лекарств и полипрагмазии; использование гепатопротекторов как компо­нента комбинированной терапии; регулярный лабораторный контроль.

Лечение гепатитов обычно проводят при полной отмене ра­нее применявшихся лекарственных средств, с клиренсовой детоксикацией солевыми растворами, растворами Декстрозы и Гемодеза. В схему лечения могут быть включены витамины, гепатопротекторы (например, Адеметионин), а также желчные кислоты (Кислота урсодезоксихолевая) и метаболические средства (Лактулоза).

Следует отметить, что фармакогенные гепатиты у больных наркоманией могут развиваться даже при соблюдении необхо­димых мер предосторожности. Это связано с низкой толеран­тностью гепатоцитов к метаболической нагрузке, обусловлен­ной приемом лекарств, высокой, как уже указывалось, инфицированностью больных вирусами гепатита, а также тем, что сам характер интенсивной терапии абстинентных состояний далеко не всегда позволяет сочетать эффективность и безопас­ность лечения.

Фармакогенные психозы. Они являются относительно редким осложнением терапии опиоидной зависимости и практически всегда связаны с применением лекарственных средств с выра­женными холинолитическими (атропиноподобными) свойства­ми. Кроме того, определенную роль в развитии острых лекар­ственных психозов играет собственно абстинентный фактор. Основной формой фармакогенного психоза является острый делирий [Стрелец Н.В., Уткин С.И., 1998]. Мы выделяем сле­дующие факторы риска развития делирия в фазе острой депривации опиоидов.

1. Злоупотребление алкоголем до развития опиоидной зави­симости и в интермиссиях наркотизации.
2. Сопутствующая зависимость от транквилизаторов и препа­ратов снотворного действия.
3. Органические церебральные поражения, связанные с трав­мой и другими причинами.
4. Соматические заболевания, развившиеся или обостривши­еся в абстиненции.

Непосредственно пусковым (триггерным) фактором в разви­тии острого делирия при опийной наркомании является фармакогенный.

Высокий риск развития фармакогенного делирия при опий­ной наркомании связан с применением таких лекарственных средств, как Атропин, Хлорпромазин, Левомепромазин, Перициазин, Пипотиазин, Клозапин, Зуклопентиксол, Оланзапин, Прометазин, Дифенгидрамин, Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Доксепин, Тригексифенидил, Бипериден.

Горячечные состояния обычно развиваются на 3 — 4-е сутки депривации опиоидов, чаще во второй половине дня или но­чью; они имеют торпидное начало. Психотические расстройства отличаются лабильностью и, как правило, спонтанно исчезают в дневное время, возобновляясь к вечеру, легко купируются с помощью лекарственных средств, уменьшающих симптомы аб­стиненции (что косвенно указывает на значимость депривационных механизмов в развитии психоза). Тревога, ощущение внешней угрозы и оборонительное поведение, двигательное возбуждение, а также выраженные соматоневрологические на­рушения (или утяжеление течения соматических расстройств, спровоцировавших развитие горячки) нехарактерны для делириев у больных наркоманией. В целом делирий при наркомании является значительно более доброкачественным состоянием по сравнению с алкогольной белой горячкой.

Делириозные симптомы у больных наркоманией обычно легко купируются введением антиабстинентных средств (в том числе Клонидина), производных бутирофенона с селектив­ной антипсихотической активностью (в частности, Галоперидола и Дроперидола). В ряде случаев применяют транквилиза­торы бензодиазепинового ряда (Диазепам} и барбитураты, а также Пирацетам. Обязательным компонентом лечения явля­ется клиренсовая детоксикация. В отличие от алкогольных психозов Тиамин, как правило, не обладает достаточной ак­тивностью в купировании делирия при наркомании, что, ви­димо, следует объяснять патогенетическими различиями меж­ду этими состояниями.

Можно сказать, что из всех осложнений терапии опиоидной зависимости лекарственный делирий является наиболее пред­сказуемым и сравнительно легко предупреждаемым состоя­нием.

Слайд 26

 Лечение состояний, связанных со злоупотреблением транквилизаторами и снотворными средствами

Длительный прием транквилизаторов и снотворных средств приводит к возникновению феноменов толерантности, физичес­кой зависимости и абстинентных состояний при отмене препа­ратов, причем патогенез формирования зависимости близок к таковому у Спирта этилового. Это объясняется общей принад­лежностью этих веществ к супрессорам ЦНС и известным сход­ством механизмов нейротропного влияния, что обусловливает достаточно высокую эффективность производных бензодиазепи­на и барбитуровой кислоты в лечении алкогольного похмельного синдрома (см. раздел 1.1), а также возможность перекрестной зависимости от этанола и производных бензодиазепина (в пер­вую очередь от Диазепама, Лоразепама, Феназепама) у больных алкоголизмом.

Абстинентные состояния при злоупотреблении бензодиазепинами и барбитуратами во многом напоминают депривацион­ные синдромы при алкоголизме. Мишенями фармакотерапии обычно являются повышенная возбудимость, тревога, беспо­койство, нарушение сна и повышенная пароксизмальная го­товность; как и при алкоголизме, необходимо принимать во внимание существенный риск развития судорожных припадков и острого делирия.

В большинстве случаев отвыкание от препаратов седативно-снотворного действия протекает мягко, однако при длительном злоупотреблении тяжесть депривационных состояний возраста­ет, что требует активной терапии. Необходимо отметить, что тяжелые абстинентные состояния при злоупотреблении произ­водными бензодиазепина могут заканчиваться летально.

Одной из распространенных является методика постепенной отмены (tapering detoxification) вещества, вызвавшего физичес­кую зависимость.

Существует “перекрестный” подход к лечению абстинентных состояний, связанных со злоупотреблением супрессорами ЦНС: при зависимости от транквилизаторов применяют производные барбитуровой кислоты, при злоупотреблении барбитуратами — препараты бензодиазепинового ряда. И в тех, и в других случаях используют Карбамазепин и Кислоту вальпроевую, оказывающие благотворное влияние на аффективное состояние больных. Оп­ределенную эффективность при отвыкании от производных БЗД и барбитуратов проявляет Пропранолол

Тревожные расстройства при отмене бензодиазепинов могут с разной степенью эффективности купироваться назначением небензодиазепинового транквилизатора Буспирона. Определен­ный спектр показаний при отвыкании от препаратов бензодиа­зепинового ряда имеет Хлорпромазин, однако при его использо­вании необходимо принимать во внимание возможное повыше­ние судорожной готовности.

Делаются попытки лечения зависимости от производных бензодиазепина с помощью специфического антагониста БЗД-рецепторов Флумазенила, основное предназначение кото­рого — антидотная детоксикация при передозировке бензоди­азепинов.

Острые состояния, связанные со злоупотреблением препа­ратами седативно-снотворного действия, могут требовать ме­роприятий клиренсовой детоксикации, аналогичных таковым в терапии острых алкогольных расстройств (см. раздел 1.1) и включающих методики форсированного диуреза с применени­ем Фуросемида, коррекцией электролитного обмена и плазмозамещением.

При лечении этих состояний важно учитывать распространен­ность сочетанного применения производных бензодиазепина, алкоголя, опиоидов и психостимуляторов. Особое значение это имеет в интенсивной терапии интоксикации супрессорами ЦНС, когда игнорирование сопутствующего приема опиоидов или других психоактивных веществ существенно повышает риск развития осложнений, например, респираторного дистресс-синдрома взрослых (см. раздел 2.4), а значит, и потенциальной летальности при состояниях интоксикации.

 Слайд 27

Полинаркомании

Полинаркомания – заболевание, при котором выявляется зависи­мость от двух и более наркотических веществ, применяемых одновре­менно или в разной последовательности.

По данным литературы и на основании собственного клинического опыта, в настоящее время можно отметить все возрастающую тенден­цию к применению больными наркоманией не одного, а нескольких нар­котических средств. Среди общего числа больных наркоманией растет удельный вес больных с полизависимостью от различных наркотичес­ких веществ. Кроме того, в арсенале наркотических средств с течением времени появляются все новые вещества, в том числе самодельные, как правило, обладающие высокой наркогенностью и токсичностью. Упот­ребление их больными наркоманией, особенно в разных комбинациях, приводит к видоизменению клинической картины заболевания, образо­ванию новых вариантов моно- и полинаркоманий.

К настоящему времени в литературе подробно освещены сведения об особенностях клинической картины, закономерностях формирования и течения полинаркоманий. Проведен анализ факторов, предопределяю­щих данное заболевание, предложены методы лечения тех полизависи­мостей, которые развиваются в результате сочетанного употребления психоактивных веществ и в силу своего химического строения и типа дей­ствия на ЦНС обладают аналогичным действием на больных, а при их ком­бинированном приеме способны усиливать эффект друг друга. К таким полизависимостям, например, относятся алкогольно-седативная, опийно-алкогольная, опийно-барбитуровая, опийно-гашишная, барбитуро-гашишная и др. (В.В. Бориневич, А.Г. Гофман, И.Ф. Рамхен, 1968; И.Н. Пятницкая, 1969,1975;А.Г. Гофман с соавт., 1979;Л.Б. Петракова, 1992, и др.). В последнее время преобладает мнение о том, что сочетанная зави­симость к двум или более психоактивным препаратам может развивать­ся или в ряду депрессантов: алкоголь – снотворное – опиаты в разных комбинациях, или в ряду стимуляторов: фенамин – кофеин. Одна­ко выяснилось, что использование больными комбинаций кустарно приготовленных наркотиков, получивших в последние годы широкое распро­странение и относящихся к разным полюсам спектра психоактивных ве­ществ, то есть к депрессантам (АцО) и психостимуляторам («первитин» и эфедрон), каждый из которых обладает максимально высоким аддиктивным потенциалом, ведет к развитию одной из самых высокопрогредиентных форм наркомании – опийно-«первитиновой» (эфедроновой) поли­наркомании. Это заболевание, грозящее тяжелыми медико-социальны­ми последствиями, в нашей стране получило столь широкое распростра­нение среди больных наркоманиями, что вышло на одно из первых мест по частоте встречаемости. Следует также отметить, что у большинства больных полинаркоманией помимо зависимости от опиатов и психости­муляторов наблюдается также зависимость и от других психоактивных ве­ществ, чаще от гашиша, алкоголя, антипаркинсонических средств, снотворно-седативных препаратов, что дает основание называть ее «полинар­команией с преимущественным употреблением опиатов и психостиму­ляторов». Однако сейчас мы имеет уже больных с героин-амфетаминовой и героин-кокаиновой полизависимостью.

Выделено три основных паттерна употребления опиатов, психостимуляторов и других психоактивных веществ, при которых у больных по­линаркоманией наблюдается зависимость:

1. Сочетанное употребление – одномоментное введение двух и бо­лее наркотиков или применение следующего наркотика в состоя­нии интоксикации предыдущим.
2. Перемежающееся употребление – применение следующего нар­котика сразу по окончании действия предыдущего.
3. Периодическое употребление – чередование периодов примене­ния разных наркотических средств или их сочетаний.

Слайд 27

Лечение больных с употреблением опиатов и психостимуляторов

Особенности терапевтической тактики при лечении больных полинар­команией имеют два аспекта: лечение абстинентных расстройств и кор­рекция в постабстинентном периоде психических нарушений.

Лечение абстинентного синдрома должно проводиться дифференци­рование в зависимости от этапа заболевания. На 1 этапе в связи со сти­ранием признаков основных абстинентных расстройств нецелесообраз­но назначать аналгезирующие препараты (трамал), но иногда они назна­чаются в небольших дозах (до 200-300 мг в сутки). Основное значение приобретает коррекция аффективных нарушений. С этой целью исполь­зуются антидепрессанты с преобладающим седативным эффектом, на­пример, амитриптилин или герфонал в терапевтических дозах. Непролонгированные нейролептики вводятся внутримышечно и внутривенно для подавления актуализации влечения к наркотикам. Для купирования инсомнических расстройств используются снотворные или транквилизато­ры, а также нейролептики с выраженным седативным эффектом (азалептин, хлопротиксен, тизерцин). С целью купирования патологического вле­чения к наркотикам больным, у которых инициальными наркотиками были психостимуляторы, следует назначать бромокриптин (парлодел) с пер­вого дня абстинентного синдрома (J.A. Renner, 1990). Первые четверо суток его доза, разделенная на 2-3 порции, должна составлять 1,25 мг, с 5-11 сут. – 2,5 мг, с 12 до 20 сут. – 3 мг, а затем должна уменьшаться на 50% каждые два дня до полной отмены. Хороший эффект оказывают ноотропы, обладающие транквилизирующим действием, например, отече­ственный препарат фенибут. При назначении медикаментов необходимо тщательно удостовериться в том, что пациент не злоупотреблял ранее назначаемыми препаратами. Начиная со II этапа заболевания при обоих вариантах течения купирование абстинентного синдрома проводится с дополнительным назначением препаратов, воздействующих на опиатную систему и обладающих анальгезирующим действием, таких, как трамал, дозы которого подбирают с учетом средних доз употребляемых больны­ми наркотиков опийной группы. Хороший эффект дает одновременное назначение антагонистов β₂-адренорецепторов типа клофелина в до­зах от 0,6 до 0,9 мг в сутки за 3-4 приема в течение 5-8 дней, с обязатель­ным контролем артериального давления. В схему лечения также целесо­образно включать лекарственные препараты из группы атипичных нейролептиков – тиаприд, обладающий, помимо позитивного воздействия на психические нарушения, еще и выраженным анальгезирующим дей­ствием. Рекомендуемая суточная доза около 600 мг за 3-4 приема. Все перечисленные препараты хорошо сочетаются друг с другом и не обла­дают синергическим или нейтрализующим эффектом.

Сразу по миновании острых абстинентных расстройств у больных на I, II и III этапах полинаркомании с преимущественным употреблением опиатов и психостимуляторов в обоих вариантах ее течения обычно ак­туализируется влечение к наркотикам. Для снижения степени его вы­раженности заранее, еще в абстинентном периоде, целесообразно на­значать препараты из группы антиконвульсантов типа финлепсина в дозе до 1200 мг в сутки. Хороший эффект также дают нейролептики пролонгированного действия, например, пипортил-пролонг, обычно в дозах от 25 до 100 мг один раз в 3-4 нед. внутримышечно. Больным с инициальной эфедрон-«первитиновой» наркоманией, особенно в слу­чае плохой переносимости нейролептиков, следует назначать парлодел по описанной выше схеме. Для коррекции характерных для этого периода инсомнических расстройств назначают фенибут, оксибутират натрия, нейролептики с сильным седативным действием. Хороший эф­фект оказывают ноотропы, не обладающие выраженным стимулирую­щим действием, такие, как пантогам и пикамилон. Наибольшее вни­мание в постабстинентном периоде следует уделять коррекции аффек­тивных нарушений. Учитывая, что на первых трех этапах заболевания аффективные расстройства представлены в основном лабильностью аффекта на общем смешанном тоскливо-тревожном фоне настроения, лечение должно проводиться антидепрессантами седативного или сба­лансированного действия, особенно обладающими анксиолитическими свойствами, например, лудиомилом или леривоном (мианасаном). С двойной целью – для подавления влечения к наркотикам и коррек­ции аффективных нарушений – применяют также атипичный нейролептик эглонил внутримышечно до 800 мг в сутки за 3-4 приема, который также можно назначать амбулаторно в таблетках в поддерживающей дозе до 600 мг в сутки.

На IV этапе в связи с преобладанием стойкого состояния апатии, бе­зучастности, витально-энергетического снижения, отсутствия настро­ения, дереализационных расстройств назначаются, в отличие от пре­дыдущих этапов, антидепрессанты, обладающие выраженным стимули­рующим действием, – нуредал до 50 мг в сутки в утреннее и дневное время, мелипрамин до 300 мг в сутки, особенно хороший эффект дает внутривенно-капельное введение всей суточной дозы в вечернее вре­мя. Кроме того, показано дополнительное назначение стимулирующих ноотропов – ноотропила до 2 г в сутки, пиридитола до 0,6 г в сутки, а также адаптогенов – препаратов женьшеня, аралии маньчжурской, сапарала, элеутерококка и др. Купирование влечения к наркотикам про­водится так же, как на предыдущих этапах.

По мере редуцирования психических нарушений больные становятся все более восприимчивыми к психотерапевтическому и социотерапевтическому воздействиям. Начиная с 3-4 нед. лечебной программы, роль психо- и социотерапевтических методик во всем комплексе лечебных мероприятий соответственно возрастает. Допустимо применение как индивидуальной, так и групповой психотерапии.

Поскольку в цели данной работы не входило подробное освещение особенностей психо- и социотерапевтических методик при полинарко­мании, подчеркнем только, что одно лишь психофармакологическое лечение будет малоуспешным, если оно не является этапом комплекс­ной терапевтической программы.