Препараты гормонов коры надпочечников

Препараты гормонов коры надпочечников (кортикостероиды)

      Это очень важная группа препаратов, которая широко используется в клинической практике.

Выделяются две основные группы гормонов:

  1. Минералокортикоидные гормоны (кортикостероиды, вызывающие преимущественно натрий-задерживающий эффект): а) альдостерон; б) 11-дезоксикортикостерон.
  2. Глюкокортикоидные гормоны (кортикостероиды, влияющие на отложение гликогена в печени): а) кортизол (гидрокортизон); б) кортизон; в) 11-дезоксикортизол; г) 11-дегидрокортикостерон.

Помимо этих групп выделяют группу половых гормонов:

– андростерон;

– андростендиол;

– эстрон и прогестерон.

Перечисленные гормоны являются натуральными, естественными.

 Препараты естественных гормонов – глюкокортикоидов

Синтетические препараты – аналоги естественных глюкокортикоидных гормонов  имеют слабую минералокортикоидную активность (задержка ионов натрия, воды, потеря ионов калия и кальция). Серия синтетических гормональных препаратов, имеющих только глюкокортикоидную активность:

  1. преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, мазипредон;
  2. дексаметазон (наиболее активен при ревматизме);
  3. триамцинолон;
  4. беклометазон (бекотид), флунизолид (ингакорт);
  5. бетаметазон;
  6. флуметазон,
  7. будесонид и др.

Новые препараты практически полностью лишены минералокортикоидной активности. Фармакологические эффекты синтетических средств совпадают с физиологическими. При этом фармакологическое действие всех глюкокортикоидов о направленности практически одинаково. Они выделяются в ответ на стресс, адаптируя организм, мобилизируя и повышая его резистентность. Поэтому глюкокортикоиды оказывают многообразное действие на все виды обмена: белковый, углеводный, жировой.

  1. Влияние глюкокортикоидов на углеводный обмен:
    • в периферических тканях, например в мышцах, ингибируется синтез белка из аминокислот (антиметаболическое действие), уровень аминокислот в крови значительно возрастает;
    • в печени стимулируется синтез глюкозы из аминокислот (глюконеогенез), синтез белка в печени и почках уменьшается;
    • снижается поглощение, усвоение и утилизация глюкозы в крови (гипергликемия), снижается резорбция углеводов в ЖКТ.
  2. II. Влияние глюкокортикоидов на белковый обмен:
  • глюкокортикоиды усиливают мобилизацию аминокислот из тканей, в частности из скелетных мышц, и тормозят синтез белка, в частности в костях (остеопороз)

III. Влияние глюкокортикоидов на жировой обмен:

  • глюкокортикоиды играют «разрешающую» роль в мобилизации жиров из депо (что происходит также под действием адреналина и гормона роста). При длительном применении гормонов происходит перераспределение жира. В одних тканях происходит усиление процессов липолиза (конечности), при этом возрастает количество свободных жирных кислот в плазме крови, а в других тканях происходит усиление процессов липогенеза (верхняя часть туловища, лицо – «лунообразное лицо», шея – «горб буйзола»). В крови возникает гиперхолестеринемия.
  1. IV. Влияние глюкокортикоидов на водно-электролитный обмен:
  • природные и первые синтетические глюкокортикоиды оказывают слабое натрий-задерживающее, а также кальций- и калий-выводящее действие. Поэтому при назначении больному больших доз (более 300 мг/сут) наблюдается достаточная задержка натрия. Новые синтетические аналоги естественных глюкокортикоидов этой активностью не обладают и даже, наоборот, могут вызывать значительную потерю ионов натрия с мочой.

Влияние глюкокортикоидов (ГК) на воспаление

Глюкокортикоидные гормоны угнетают все основные фазы воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. В этой связи существуют много гипотез.

Наиболее приемлемы следующие:

  1. ГК стабилизирует мембраны клеток и лизосом (мембраностибилизирующий эффект), ограничивая тем самым выход из них ферментов и, в результате, повреждение тканей (при воспалении, гипоксим, шоке, ожогах). ГК способствует поддержанию целостности клеточной мембраны даже в присутствии токсинов, что снижает отечность клеток.
  2. ГК усиливают синтез липомодулина – эндогенного ингибитора фосфолипазы А-2, угнетая этим ее активность. Фосфолипаза А-2 способствует мобилизации арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран и образованию метаболитов этой кислоты (простагландины и лейкотриены), которые играют ключевую роль в процессе воспаления.

Кроме того, ГК стимулирует синтез межклеточного вещества – гиалуроновой кислоты, понижающей проницаемость сосудистой стенки. Уменьшение экссудации связываются также со снижением секреции гистамина, а также с изменением чувствительности адренорецепторов к катехоламинам (адреналин). Тонус сосудов повышается, а проницаемость снижается.

Угнетение глюкокортикоидами пролиферации связывают со снижением синтеза белка и уменьшением поступления лейкоцитов в ткани. Происходит ограничение хемотаксиса, спонтанной миграции.

Таким образом кортикостероиды не влияют на причину воспаления, поэтому их противовоспалительная активность неспецифична и наблюдается как при системном, так и при местном их применении.

Антиаллергическое и иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов

ГК вызывают как абсолютную, так и относительную Т-лимфоцитопению, то есть угнетают клеточный иммунитет.

ГК тормозят реакцию отторжения трансплантата, так как подавляют реакцию гиперчувствительности замедленного типа.

При этом гормоны этой группы не изменяют выработке антител В-лимфоцитами, а также образование иммунных комплексов.

ГК угнетают фагоцитов и переваривающую функцию микрофагов и макрофагов.

Кроме того, ГК повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам (пермиссивный эффект).

Таким образом, учитывая то, что ГК обладают иммунодепрессивным влиянием, связанным с действием на различные этапы иммунного ответа, становится понятным, почему ГК повышают подверженность организма к различным бактериальным, грибковым, вирусным и паразитарным инфекциям.

Влияние глюкокортикоидов на систему крови

Глюкокортикоидные гормоны вызывают быстрый лизис лимфоидной ткани и лимфопению на фоне общего лейкоцитоза. Происходит снижение числа эозинофилов.

Однако, в то же время, ГК способствует повышению уровня тромбоцитов и эритроцитов.

Следует помнить, что помимо всех перечисленных эффектов ГК обладает еще одним чисто фармакологическим эффектом – они воспроизводят эффекты естественных гормонов при их дефиците в организме.

Показания к применению препаратов глюкокортикоидных гормонов:

  1. Как средство заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности (при болезни Аддисона) в комбинации с минералокортикоидами.
  2. Как средство противовоспалительной терапии:
    • при коллагенозах (диффузных заболеваниях соединительной ткани, например, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка); Обычно по этому показанию ГК назначают в комбинации с другими средствами при самых тяжелых случаях:

– при тяжелых формах гломерулонефрита;

– при тяжелых формах гепатита;

– при заболеваниях глаз воспалительной этиологии (интерстициальный кератит, конъюктивиты, ириты, иридоциклиты, симпатическая офтальмия и т.д.);

– при заболеваниях кожи (воспалительные дерматозы, экзема, псориаз и др).

  1. Как средство противоаллергической терапии:
  • при бронхиальной астме;
  • при аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении.
  1. С целью снижения проницаемости сосудистой стенки, мембран вообще:
  • при остром отеке мозга и легких;
  • при токсических и токсикосептических формах пневмоний (особенно у детей);
  • токсические, токсикосептические поражения ЖКТ стафилококковой и вирусной этиологии;
  • при комплексной терапии шока (любого).
  1. С целью влияния на систему крови:
  • при анемиях, тромбоцитопениях;
  • при лимфоидных лейкозах, лимформе;
  • для подавления реакции отторжения трансплантата при пересадке органов и тканей.

При всех показаниях следует помнить о том, что ГК не действует на основные пусковые механизмы развития перечисленных патологий, а только подавляют симптоматику. В этой связи ГК – средства паллиативной (поддерживающей) терапии.

Тактика терапии препаратами глюкокортикоидов

Глюкокортикостероидная терапия различается в зависимости от клинических задач, способов введения препаратов, величины применяемых доз, длительности и схем лечения. Оптимальные режимы дозирования и выбор пути введения направлены на повышение эффективности терапии и на снижение риска развития нежелательных эффектов.

Среди способов введения препаратов наиболее частый – пероральный. При ургентной терапии применяется внутривенное введение препаратов. Внутримышечно применяются специальные формы пролонгированных препаратов, однако, необходимо учитывать нежелательные эффекты, часто возникающие при данном виде введения препаратов:

  • атрофия мышечной ткани;
  • атрофия жировой ткани в месте инъекции.

Кроме того, данный вид введения не позволяет модулировать циркаидные ритмы организма, что повышает риск супрессии гипоталамо-гипофизарной системы.

При лечении больных бронхиальной астмой используется ингаляционный вид введения аэрозольных препаратов (бекотид, ингакорт). В этом случае препараты оказывают мощный эффект при незначительном  системном влиянии. Отсутствие системного действия обусловлено тем, что всасывания практически не происходит. Таким образом, появляется возможность избежать  многих побочных эффектов, свойственных системной кортикостероидной терапии.

Таким образом, использование гормональных препаратов в случае острой необходимости позволяет рассматривать их как обычные препараты. Использование лекарственных форм ГК для местного применения (мази, кремы, аэрозоли) также практически не опасно. Длительное же использование ГК оправдано лишь в случае тяжелой патологии. При назначении таблетированных лекарственных форм необходимо учитывать хронобиологические особенности и закономерности. Нужно стремиться к назначению препаратов через день, что уменьшает опасность угнетения коры надпочечников и неспецифической резистентности организма к инфекции. В случае неприемлемости такого метода введения, лучше всего суточную дозу вводить однократно утром.

По срокам лечения различают два вида терапии ГК:

  • Кратковременная (интенсивная) глюкокортикостероидная терапия. Препараты вводятся однократно или в течение несколько суток.
  • Длительная (поддерживающая) глюкокортикостероидная терапия. Данный вид терапии применяется при лечении больных с подострым или хроническим течением заболевания, при обострении хронической патологии.

 Особенности снижения дозировки и отмены глюкокортикостероидов

Применение преднизолона в дозе более 10 мг уже через одну неделю вызывает функциональную недостаточность коры надпочечников, продолжающуюся 1-2 дня, а многомесячная терапия в дозах более 5 мг у половины больных ведет к структурной атрофии коры надпочечников.

При снижении суточной дозы ГК необходимо учитывать, что полным заместительным эффектом эндогенных гормонов  обладают дозы препаратов (например, преднизолона), превышающие 10 мг. Поэтому снижение дозы преднизолона до 10-15 мг/сут с более высокой можно проводить быстро. Однако в дальнейшем все необходимо делать медленно, обычно не быстрее, чем на 2,5-5 мг в течение 5-7 дней.

В течение полугода с момента отмены длительной глюкокортикостероидной терапии в случаях стрессов, присоединения инфекционных заболеваний следует вновь назначать гормональные препараты.

Перед хирургической операцией больному нужно дать 25-30 мг преднизолона, повторить за час до операции и далее через каждые шесть часов в течение суток.

Осложнения, побочные эффекты глюкокортикостероидной терапии

Количество осложнений и побочных эффектов около 20-100%, в том числе:

  1. Явление гипергликемии («стероидный диабет») В этой связи необходима диета, с ограничением углеводов, при необходимости применяют инсулин.
  2. Снижение белкового синтеза, что реализуется в виде

– мышечных болей, повышенной мышечной утомляемости;

– остеопороза;

– задержки заживления ран;

–  тератогенное действие;

– отставания детей в развитии и росте (при применении ГК в течение шести месяцев и более);

– снижения всасываемости (страдает слизистая желудка) ионов кальция и фосфора, что у детей приводит к рахиту;

– обострения или появления новых изъявлений слизистой  кишечника ( торможение процессов пролиферации);

– помутнения хрусталика и развития катаракты. Особенно при длительном использовании ГК у детей;

– повышенной раздражительности у детей;

– повышения АД, задержки соли и жидкости, особенно у подростков;

– перераспределения жира («лунообразное лицо», «горб буйвола»);

– снижения иммунитета, иммунодепрессивного эффекта, что реализуется учащением простудных заболеваний.

  1. Возможно развитие синдрома отмены, особенно при резкой отмене препаратов (надпочечниковая недостаточность). Поэтому, после длительного приема глюкокортикоидов, дозировки следует снижать крайне медленно. Можно провести стимуляцию коры надпочечников с помощью введения АКТГ или его синтетического аналога – кортикотропина.

Противопоказания к назначению глюкокортикоидов:

  1. Сахарный диабет
  2. Остеопороз
  3. Беременность
  4. Язвеннавя болезнь
  5. Наличие раневого процесса
  6. Гипертоническая болезнь
  7. Эпилепсия

В настоящее время с целью предупреждения осложнений, связанных с резорбтивным действием ГК, создано большое количество их лекарственных форм для местного применения. Например, выпускаемые фирмой «Гедеон Рихтер» (Венгрия) мази: апулеин (будесонид), ауробин, дермозолон, деперзолон (мазипредон), гидрокортизон, преднизолон, фторокорт (триамцинолон), микозолон; глазные капли: преднизолон; глазная мазь: гидрокортизон и др.

Большое распространение получают комбинированные мази, содержащие не только ГК, но и вещества, оказывающие антисептическое действие (например, «Ауробин»); антифунгальное и антимикробное действие («Микозолон» и «Дермозолн») и др.

➤

Сайттағы материалды алғыңыз келе ме?

ОСЫНДА БАСЫҢЫЗ

Бұл терезе 3 рет ашылған соң кетеді. Қолайсыздық үшін кешірім сұраймыз!