Психолептики

4.1.1. Психолептики (средства оказывающие преимущественно успокаивающее действие, снижающие психомоторное возбуждение).

4.1.1.1. Нейролептики (антипсихотические препараты)

4.1.1.2. Транквилизаторы (анксиолитики)

4.1.1.3. Снотворные препараты (гипнотики)

 4.1.1.1. Нейролептики (антипсихотические препараты)

Нейролептики обладают широким спектром клинико-фармакологического действия. Их основные фармакологические особенности – уменьшение реакций на внешние стимулы, снижение психомоторного возбуждения, аффективной психопатологическими расстройствами (например, бредом, галлюцинациями и др.), что и обуславливает терапевтическое действие препаратов при психозах различного происхождения. Для большинства нейролептиков характерны побочные эффекты в виде экстрапирамидной симптоматики.

Нейролептики разделяют на препараты с преимущественно седативным (левомепромазин, перициазин, клозапин, хлорпромазин и др.) или активирующим (сульпирид, тиоридазин и др.) действием.

Особо выделяют группу нейролептиков с мощным антипсихотическим, инцизивным, малодифференцированным действием, используемых главным образом для купирования психомоторного возбуждения и курсового лечения больных с психотической симптоматикой (галоперидол, зуклопентиксол, рисперидон, тиопроперазин, трифлуоперазин).

Существенно облегчает проведение длительной амбулаторной терапии применение пролонгированных форм нейролептиков (флуфеназина деканоат, флупентиксола деканоат, зуклопентиксола деканоат). Пролонгированные формы нейролептиков позволяют обеспечить максимальную непрерывность терапевтического воздействия.

Общие показания. Острые и хронические психозы различной этиологии (например, шизофрения, делирий, органические и интоксикационные психозы); состояния психомоторного возбуждения (психотического, маниакального, тревожного, психопатического); шизофрения (для купирования и профилактики обострений, коррекции негативных расстройств, сдерживания темпа прогредиентности); некоторые обсессивно-компульсивные расстройства; нарушения поведения и сферы влечений при расстройствах личности и психопатоподобных состояниях, в том числе у детей; некоторые психосоматические и соматоформные расстройства; неукротимая рвота; премедикация перед наркозом, нейролептанальгезия (дроперидол).

Несмотря на разнообразие показаний к применению нейролептиков, в 80-90% случаев их применяют в психиатрии при шизофрении или для купирования маниакального возбуждения.

Общие противопоказания. Индивидуальная непереносимость, токсический агранулоцитоз в анамнезе, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы (для препаратов с холиноблокирующими свойствами), порфирия, паркинсонизм, феохромоцитома (для бензамидов), аллергические реакции на нейролептики в анамнезе, тяжелые нарушения функций почек и печени, заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), острые лихорадочные состояния, интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, кома, беременность, кормление грудью (особенно производные фенотиазина).

Галоперидол (HALOPERIDOL)

Показания. Психомоторное возбуждение различного происхождения (мания, деменции, умственная отсталость, расстройства личности, шизофрения, алкоголизм); бред и галлюцинации различного происхождения; затяжные невротические состояния с преобладанием обсессивно-фобических расстройств, тревоги, повышенной возбудимости (в небольших дозах); хорея Гентингтона; неукротимая рвота; расстройства поведения у пожилых и детей; длительные и устойчивые к терапии рвота и икота.

Противопоказания. Заболевания ЦНС, сопровождающиеся пирамидными и экстрапирамидными расстройствами; депрессивные состояния; кома; беременность и грудное вскармливание; возраст до 3 лет; повышенная чувствительность к галоперидолу и другим производственным бутирофенона, а также к кунжутному маслу (при применении деканоата).

Побочные действия. Экстрапирамидные расстройства (тремор, акатизия, дистония), большие эпилептические припадки, усиление психотических расстройств, депрессия; при применении в высоких дозах артериальная гипотензия, тахикардия, изменения показателей ЭКГ; преходящие и незначительные лейкопения, эритропения, лейкоцитоз; диспепсические расстройства, нарушения функций печени; гинекомастия, гиперпролатинемия, нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция, изменение либидо; сухость во рту, нарушения зрения, приапизм, задержка мочи, ларинго- и бронхоспазм, ретинопатия.

Меры предосторожности. Препарат с осторожностью назначают при эпилепсии, декомпенсированных сердечно-сосудистых заболеваниях, тяжелых болезнях почек, предрасположенности к глаукоме, тиреотоксикозе, легочной недостаточности. Не рекомендовано выполнение работ, требующей быстрой реакции (например, управление транспортными средствами), и употребление спиртных напитков.

Лекарственные взаимодействия. Галоперидол потенцирует действие антигипертензивных средств, опиоидных анальгетиков, барбитуратов, антидепрессантов, этанола. При одновременном применении галоперидола и антикоагулянтов наблюдают уменьшение эффекта последних.

Дозы и применение

Внутрь. В начале лечения при отсутствии выраженного возбуждения 1,5-3 мг/сут в 2-3 приема, через 30 мин после еды, с постепенным повышением дозы до получения терапевтического эффекта (обычно до 10-15 мг/сут, при хронических формах шизофрении до 20-60 мг/сут). Продолжительность лечения устанавливается индивидуально (до нескольких месяцев). Снижение дозы проводят постепенно. Поддерживающие дозы 0,5-5 мг/сут.

В/м. 2-5 мг 2-3 раза в сутки в течение нескольких дней (для купирования выраженного психомоторного возбуждения, после чего препарат назначают внутрь).

Галоперидол деканоат (HALOPERIDOL DECANOATE)

Клозапин (CLOZAPINE)

Показания. Шизофрения и другие психотические состояния; психомоторное возбуждение; агрессивное поведение; маниакальные состояния; тяжелые расстройства сна.

Противопоказания. Заболевания кроветворной системы (в том числе в анамнезе), алкогольные и интоксикационные психозы, тяжелые заболевания печени, почек и ССС, миастения, глаукома, гипертрофия предстательной железы, спазмофилия, атония кишечника, беременность и грудное вскармливание.

Побочные действия. Мышечная слабость, спутанность сознания, сонливость, ортостатическая артериальная гипотензия, тахикардия, сухость во рту. Наиболее серьезное осложнение – гранулоцитопения (вплоть до агранулоцитоза).

Меры предосторожности. В первые 18 нед лечения следует еженедельно, а далее реже, контролировать общий анализ крови; при появлении признаков гранулоцитопении немедленно прекращают прием препарата. Не рекомендовано выполнение работ, требующей быстрой реакции (например, управление транспортными средствами), и употребление спиртных напитков.

Дозы и применение. Дозы подбирают индивидуально, используя минимально эффективные. Начинают курсовое лечение с 25-50 мг/сут в 1-2 приема. Средняя суточная доза 300 мг, максимальная 600 мг/сут.

Азалептин (Россия). Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь по 0,5 и1 г; 20 шт. Таблетки по 25 и 100 мг; 10 и 50 шт.
Алемоксан (ASTA MEDICA, Германия). Таблетки по 50 мг; 50, 100 и 500 шт.
Азалептин (ОРГАНИКА, Россия). Субстанция. Таблетки по 25 и 100 мг; 10 и 50 шт. Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь для детей по 0,5 и 1 г; 20 шт.
Лепонекс (NOVARTIS, Швейцария). Таблетки по 25 и 100 мг; 10 шт. Растворы для инъекций, ампулы по 2 мл, 25 мг/мл.

Левомепромазин (LEVOMEPROMAZINE)

Показания. Психозы с психомоторным возбуждением, галлюцинаторно-параноидным синдромом; состояние страха, тревоги, напряженности, агрессивности; тяжелая бессонница; делирий; ажитированная депрессия (как вспомогательное средство); неврозы; премедикация. В отличие от хлорпромазина не усиливает депрессию; дает легкий антидепрессивный эффект.

Противопоказания. Декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность; артериальная гипотензия; печеночная недостаточность; гипоплазия костного мозга; гранулоцитопения; кома на фоне интоксикации алкоголем, наркотическими и снотворными средствами; беременность и грудное вскармливание.

Побочные действия. Экстрапирамидные нарушения, повышенная утомляемость, сонливость; сухость во рту, запоры, нарушение функций печени; ортостатическая артериальная гипотензия, тахикардия; агранулоцитоз; аллергические реакции.

Меры предосторожности. При приеме левомепромазина не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции (например, управление транспортными средствами), употребление спиртных напитков. После лечения ингибиторами МАО необходим перерыв 3-6 нед перед применением левомепромазина. Рекомендуется менять места внутримышечных инъекций из-за возможности местной реакции тканей на введение препарата.

Лекарственные взаимодействия. Несовместим с ингибиторами МАО и антигипертензивными препаратами (выраженное снижение АД). Усиливает седативную и м-холинолитическую активность бензодиазепинов, снотворных, анальгетиков, общих анестетиков и трициклических антидепрессантов. Снижает эффективность леводопы.

Дозы и применение.

Внутрь. При психозах 25-75 мг/сут с дальнейшим повышением дозы до 75-200 мг/сут. При неврозах и связанных с ними расстройствах сна начальная доза до 12,5 мг/сут. В/м. 75-100 мг/сут.

Тизерцин (EGIS, Венгрия). Таблетки по 25 мг; 50 шт. Растворы для инъекций, ампулы по 1 мл, 25 мг/мл; 5 шт.

Хлорпромазин (CHLORPROMAZINE)

Показания. Психомоторное возбуждение, гипоманиакальные и маниакальные состояния, острые галлюцинаторно-бредовые синдромы, психозы с проявлениями агрессивности; возбуждение при деменции и умственной отсталости; выраженная тревога, состояние страха, эмоционального напряжения; подготовка к анестезии, потенцирование анестезии; обезболивание родов, эклампсия; купирование тяжелой рвоты; иногда применяют для купирования эпилептического статуса (при неэффективности других методов лечения).

Противопоказания. Тяжелые депрессивные расстройства (препарат провоцирует и усугубляет симптомы депрессии); заболевания печени, почек (нефрит); нарушения функций кроветворных органов; микседема; прогрессирующие системные заболевания головного и спинного мозга; декомпенсированные заболевания ССС; тромбоэмболическая болезнь; острый период черепно-мозговой травмы; беременность и грудное вскармливание.

Побочные действия. При парентеральном применении возможны раздражение тканей, болезненные инфильтраты в месте введения. Вялость, апатия, выраженные сонливость и слабость; головокружение; артериальная гипотензия; фотосенсибилизация и пигментация кожи; диспепсические расстройства; желтуха; агранулоцитоз; экстрапирамидные расстройства, поздние дискинезии.

Меры предосторожности. На время лечения не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции (например, управление транспортными средствами), и употребление алкоголя. С осторожностью назначают при желчно- и мочекаменной болезни, остром пиелите, ревматизме, ревмокардите. С осторожностью назначают больным паркинсонизмом, эпилепсией, сахарным диабетом, при заболеваниях ССС. В случае появления гипертермии лечение препаратом следует немедленно прекратить (возможно развитие злокачественного нейролептического синдрома). Не рекомендован одновременный прием препарата с леводопой, гуанетидином, солями лития, этанолом и этанолсодержащими препаратами.

Дозы и применение.

Внутрь. Начальная доза 25-75 мг/сут с постепенным увеличением до средней суточной дозы 300-600 мг (после еды), разделенной на 4 приема.

В/м. К необходимому количеству препарата добавляют 2-5 мл 0,25-0,5% раствора новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида. Раствор вводят не более 3 раз в сутки. Суточная доза не более 600 мг/сут. При достижении эффекта переходят на прием препарата внутрь.

В/в (назначают редко). К необходимому количеству препарата добавляют 10-20 мл 5% (иногда 20-40%) раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Раствор вводят однократно медленно (в течение 5 мин). Разовая доза 25-50 мг (не более 100 мг). Максимальная суточная доза 250 мг. При достижении эффекта переходят на прием препарата в/м или внутрь.

Аминазин (Россия). Субстанция. Таблетки по 10 мг. Драже по 25, 50 и 100 мг; 10, 30, 50 и 100 шт.
Аминазин

Оланзапин (OLANZAPINE)

Показания. Острые психозы, в том числе обострения шизофрении, сопровождающиеся позитивными (бред, галлюцинации, выраженные аффективные расстройства, психомоторное возбуждение) и/ или негативными (притупление аффекта, эмоциональная и социальная отгороженность, расстройства мышления) симптомами.

Противопоказания. Аденома предстательной железы; закрытоугольная глаукома, паралитическая кишечная непроходимость, болезнь Паркинсона, тяжелые заболевания печени и почек, возраст до 18 лет, беременность и грудное вскармливание.

Побочные действия. Сонливость, сухость во рту, повышение аппетита и увеличение массы тела, периферические отеки, бессимптомная эозинофилия, увеличение содержания пролактина (гинекомастия, лакторея), повышение активности печеночных трансаминаз, ортостатическая артериальная гипотензия.

Меры предосторожности. Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении оланзапина с другими средствами, угнетающими ЦНС. Во время лечения не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции (например, управление транспортными средствами), и употребление алкоголя.

Лекарственные взаимодействия. Ослабляет эффект леводопы. Активированный уголь при приеме внутрь снижает биодоступность на 50-60%.

Дозы и применение. 5-10 мг/сут, при необходимости постепенно повышать дозу (не ранее, чем через 4 дня от начала лечения) до 15-20 мг/сут.

Зипрекса (ELI LILLY, Великобритания). Таблетки по 5, 7,5 и 10 мг; 7 шт.

Рисперидон (RISPERIDONE)

Показания. Шизофрения и другие психозы с преобладанием продуктивных симптомов (например, бред, галлюцинации), а также негативные расстройства у больных шизофренией.

Противопоказания. Грудное вскармливание; гиперчувствительность.

Побочные действия. Расстройства сна, повышенная возбудимость, сонливость, экстрапирамидные расстройства, диспепсические нарушения, увеличение массы тела, артериальная гипотензия, тахикардия (при высоких начальных дозах), галакторея, гинекомастия.

Меры предосторожности. С осторожностью назначают при сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркте миокарда, нарушениях проводимости сердца, инсульте, болезни Паркинсона, эпилепсии, почечной и печеночной недостаточности. Допустимо применение препарата при беременности, когда предполагаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода. На время лечения не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции (например, управление транспортными средствами) и употребление спиртных напитков.

Лекарственные взаимодействия. Ослабляет эффекты леводопы и агонистов допамина. Фенотиазины, трициклические антидепрессанты и бета-адреноблокаторы могут повышать концентрацию препарата в плазме крови.

Дозы и применение. Начальная доза 1 мг 2 раза в сутки с ежедневным повышением на 1 мг до достижения клинического эффекта. Средняя суточная доза 4-6 мг/сут. Лечение пожилых и больных с печеночной и почечной недостаточностью начинают с дозы 0,5 мг 2 раза в сутки; максимальная суточная доза 4 мг.

Рисполепт (JANSSEN PHARMACEUTICA, Бельгия). Таблетки по 1, 2, 3 и 4 мг; 20 и 60 шт.

Алимемазин (Alimemazine)

Зуклопентиксол (ZUCLOPENTHIXOL)

Зуклопентиксол ацетат (ZUCLOPENTHIXOL ACETATE)

Зуклопентиксол деканоат (ZUCLOPENTHIXOL DECANOATE)

Кветиапин (QUETIAPINE)

Перициазин (PERICIAZINE) Неулептил (RHONE-POULENC (INDIA) LIMITED, Индия).

Сульпирид (SULPIRIDE) Эглонил (Россия). Таблетки форте по 200 мг.

Сультоприд (SULTHOPRID) Топрал (ALKALOID, Македония). Тиоридазин (THIORIDAZINE) Сонапакс (JELFA SA, Польша).

Тиаприд (TIAPRIDUM)

Тиопроперазин (THIOPROPERAZINE) Мажептил (RHONE-POULENC RORER, Франция).

Трифлуоперазин (TRIFLUOPERAZINE) Трифтазин (Россия). Флупентиксол (FLUPENTIXOL)

Флупентиксол Деканоат (FLUPENTIXOL DECANOATE)

Флуфеназин (FLUOPHENAZINE) Модитен

Хлорпотиксен (CHLORPROTHIXENE) Лечива

4.1.1.2. Транквилизаторы (анксиолитики)

Транквилизаторы (анксиолитики) – лекарственные средства, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности.

В отличие от нейролептиков не оказывают антипсихотического действия и не дают экстрапирамидных побочных эффектов. Помимо основного анксиолитического действия у большинства транквилизаторов отмечают снотворный, миорелаксирующий и противосудорожный эффекты, соотношение и выраженность которых значительно варьируют.

Принято выделять 6 основных эффектов, в той или иной степени свойственных всем транквилизаторам.

1. Транквилизирующий, или анксиолитический (уменьшение тревоги, страха, эмоциональной напряженности).
2. Седативный (психомоторная заторможенность, дневная сонливость, сопровождаемые снижением концентрации внимания, уменьшением скорости реакций; потенцирование действия алкоголя и других депримирующих ЦНС средств).
3. Миорелаксирующий (проявляется в виде ощущений слабости, вялости, усталости).
4. Противосудорожный.
5. Снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен для всех бензодиазепинов, но особенно для препаратов с коротким Т1/2).
6. Вегетостабилизирующий (регулирование деятельности вегетативной нервной системы); эффект используют при купировании нейровегетативных проявлений тревоги и диэнцефальных кризов. В спектре действия некоторых транквилизаторо иногда выделяют дополнительные эффекты.
7. Психостимулирующий (медазепам, клоразепам, оксазепам, тофизопам) и тимоаналептический (алпразолам).
8. Антифобический (например, у алпразолама, клоназепама).

Тенденция назначать эти препараты почти при любых расстройствах, связанных с эмоциональным напряжением, не всегда оправдана. Транквилизаторы назначают в минимально возможных дозах, терапию ими проводят как можно менее длительный период времени. Развитие зависимости к препаратам особенно вероятно у больных с злоупотреблением алкоголем или наркотиками в анамнезе и у больных с расстройством личности.

В зависимости от характера действия транквилизаторы разделяют на препараты с выраженным седативным действием и “дневные” транквилизаторы, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (алпразолам, диазепам, клоназепам, лоразепам, медазепам, нитразепам, оксазепам, темазепам, тофизопам, триазолам, феназепам, флунитразепам, флуразепам, хлордиазепоксид) – наиболее эффективные и часто используемые транквилизаторы.

Показания. Невротические (тревожные) расстройства, напряжение, тревога при психосоматических заболеваниях; эндогенные психозы (как вспомогательное средство); состояние беспокойства, сопровождающее заболевания внутренних органов; спазмы, ригидность мышц, контрактуры; эклампсия; столбняк и все виды судорожных состояний; психические заболевания с двигательным беспокойством, возбуждением, резкой тревогой; расстройств сна различного происхождения; премедикация, вводный наркоз; начинающиеся преждевременные роды и угроза преждевременных родов вследствие мышечного спазма (только в конце III триместра беременности); облегчение родовой деятельности (парентерально); преждевременная отслойка плаценты (парентерально); невротические расстройства у детей; заболевания, сопровождающиеся повышенным мышечным тонусом, спастичностью или гиперкинезами; эпилептический статус (парентерально).

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость или гиперчувствительность; тяжелые нарушения функций печени и почек; порфирия; беременность; грудное вскармливание; глаукома; злоупотребление алкоголем; тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность; атаксия (нарушение координации движений).

Побочные действия. Лихорадка; нарушения сна, сонливость; повышенная утомляемость и слабость; нарушения памяти; депрессия; мышечная слабость; тремор; атаксия; снижение аппетита; желтуха; нарушения функции печени; недержание или задержка мочи; изменения массы тела; расстройства пищеварения (тошнота, рвота, понос или запор). Реже наблюдают двигательное возбуждение, раздражительность, галлюцинации, агрессивность в поведении (чаще при злоупотреблении алкоголем, наркотиками, при приеме других лекарств, угнетающих ЦНС).

Меры предосторожности. Длительное непрерывное применение (более 1 мес), особенно в больших дозах, нежелательно вследствие высокого риска развития зависимости. Транквилизаторы могут ослаблять внимание и уменьшать скорость двигательных реакций, вследствие чего они влияют на способность управлять механизмами и транспортными средствами; в редких случаях указанное действие препаратов, принятых перед сном, вызывает снижение активности на следующий день. На период лечения запрещен прием алкоголя. Прекращение терапии, особенно короткодействующими транквилизаторами (например, триазоламом), следует проводить постепенно с целью предупреждения развития синдрома отмены (при эпилепсии резкая отмена препарата может спровоцировать судорожные приступы). Синдром отмены после длительного приема проявляется бессонницей, тревогой, потерей аппетита, снижением массы тела, тремором, повышенной потливостью, расстройствами восприятия. Признаки синдрома отмены могут быть идентичны исходным жалобам больного и обусловить необоснованное увеличение доз и дальнейшее назначение препарата. При заболеваниях печени и почек принимают с осторожностью и в меньших дозах.

Диазепам (DIAZEPAM)

Показания, противопоказания, побочные действия, меры предосторожности. См. выше.

Дозы и применение

Внутрь. Разовая доза 5-10 мг (максимальная 20 мг), средняя суточная 15-30 мг (максимальная 60 мг).

В/м, в/в. Средняя разовая доза 10 мг (максимальная 30 мг), средняя суточная 30 мг (максимальная 70 мг).

Реланиум (POLFA, TARCHOMIN PHARMACEUTICAL WORKS SA, Польша). Таблетки по 5 мг; 20 шт. Сибазон (ДАЛЬХИМФАРМ, Россия). Таблетки по 5 мг.

Клоназепам (CLONAZEPAM)

Оказывает выраженное анксиолитическое противосудорожное действие. Транквилизирующее действие обычно сопровождается седацией и миорелаксацией.

Показания. Различные невротические и неврозоподобные расстройства, панические атаки, вегетативные дисфункции, эпилепсия.

Побочные действия связаны с возможностью развития мышечной гипотонии, вялости, сонливости.

Противопоказания. Миастения, легочно-сердечная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени и почек, беременность, лактация.

Дозы и применение. Начальная доза для взрослых 1,5 мг/сут в 3 приема с постепенным увеличением до 4-8 мг/сут. Максимальная суточная доза 20 мг. Для детей доза составляет 0,01-0,03 мг/кг в сутки в 3 приема.

Антилепсин (ASTA MEDICA, Германия). Таблетки по 0,25 и 1,0 мг.
Клоназепам (CIECH-POLFA GROUP, Польша). Таблетки по 0,5 и 2,0 мг.
Ривотрил (HOFFMANN-LA-ROCHE, Франция). Растворы для инъекций, ампулы по 1и 2 мг/мл

Тофизопам (TOFIZOPAM) Грандаксин (EGIS SA, Венгрия). Таблетки по 50 мг; 20 шт.

Препарат с выраженной вегетостабилизирующей и стресспротективной активностью; оказывает значительное противотревожное действие, но в отличие от типичных бензодиазепинов не вызывает сонливости, не расслабляет мышцы, не дает противосудорожного эффекта; в связи с этим препарат относят к дневным транквилизаторам. Возможно применение тофизопама при сопутствующей миастении. Препарат эффективен при выраженных соматических симптомах тревоги.

Показания, противопоказания, побочные действия, меры предосторожности. См. выше.

Дозы и применение. Разовая доза 50-100 мг; средняя суточная доза 150-300 мг (в 2-3 приема).

Феназепам (PHENAZEPAM)

Оказывает выраженное анксиолитическое и седативное действие, превосходит по транквилизирующей активности большинство других препаратов этой группы, в том числе хлордиазепоксид и диазепам.

Показания, противопоказания, побочные действия, меры предосторожности. См. выше.

Дозы и применение. Разовая доза 0,5-1 мг, средняя суточная доза 2-3 мг. Максимальная доза 10 мг/сут.

Хлордиазепоксид (CHLOPDIAZEPOXIDE) Элениум  

 4.1.1.3. Снотворные препараты (гипнотики)

Снотворные средства вызывают сон или облегчают его наступление. Эти препараты выделены в особую группу, однако снотворный эффект дают лекарственные средства многих классов (например, антигистаминные, транквилизаторы (2-адреностимуляторы). Все снотворные средства укорачивают длительность засыпания (латентный период сна) и/ или удлиняют продолжительность сна, но по-разному влияют на соотношение фаз парадоксального и медленноволнового сна. Препараты, оказывающие минимальное воздействие на основные фазы сна, наиболее предпочтительны при лечении инсомнии.

Золпидема тартрат (ZOLPIDEM TARTRATE)

Золпидем относится к группе небензодиазепиновых средств; отличается избирательностью гипнотического эффекта с отсутствием нежелательных миорелаксирующих и седативных свойств; Т1/2 наиболее короткий по сравнению таковым у других снотворных препаратов (2,5 ч), что объясняет отсутствие сонливости и снижения работоспособности на следующий день после его приема.

Показания. Расстройства сна, особенно связанные с эмоциональным стрессом, соматическими заболеваниями, а также с хронической болью.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к лекарству; возраст до 15 лет; беременность и грудное вскармливание.

Побочные действия. Спутанность сознания (чаще у пожилых), тахикардия, нарушение координации движений, кожная сыпь, отечность лица, нарушения сна, сонливость в течение дня, головная боль, нарушения памяти, кошмарные или необычные сновидения.

Меры предосторожности. См. Транквилизаторы (анксиолитики).

Дозы и применение. 5-10 мг однократно внутрь за 20-30 мин до сна; пациентам старше 65 лет по 5 мг, при необходимости – не более 10 мг.

Ивадал (SANOFI-SYNTHELABO, Франция). Таблетки по 10 мг; 7 и 20 шт.
Санвал (LEK D.D., Словения). Таблетки по 5 и 10 мг.

Зопиклон (ZOPICLONE)

Зопиклон относится к группе небензодиазепиновых снотворных; характеризуется короткой продолжительностью действия (Т1/2 3,5-6 ч), что объясняет отсутствие эффекта последствий на следующий день. Препарат улучшает качество сна и сокращает его латентный период.

Показания. Все виды инсомнии, в том числе преходящие ситуационные расстройства сна в результате стресса, перенапряжения, изменения привычного ритма жизни, при сменном режиме работы, изменении часового пояса.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к лекарству; возраст до 15 лет; беременность и грудное вскармливание; выраженная дыхательная недостаточность.

Побочные действия возникают редко. Возможны ощущение горького и “металлического” вкуса во рту, тошнота, рвота, раздражительность, депрессия, спутанность сознания (чаще у пожилых), аллергические реакции (крапивница, сыпь), головные боли, головокружения, нарушения координации движения.

Меры предосторожности аналогичны таковым при назначении бензодиазепинов, см. Транквилизаторы (анксиолитики).

Дозы и применение. 7,5 мг внутрь на ночь, при неэффективности – 15 мг; у пожилых и при выраженных нарушениях функций печени начинают с дозы 3,75 мг, в зависимости от эффективности и переносимости дозу в дальнейшем можно повысить.

Имован (ECZACIBASI, Турция). Таблетки по 7,5 мг.
Имован (RHONE-POULENC RORER, Франция). Таблетки по 7,5 мг; 5 или 20 шт.

Мидазолам (MIDAZOLAM)

Мидазолам относится к группе имидозабензодиазепинов, оказывает быстрое и выраженное снотворное и успокаивающее действие, ускоряет наступление сна, улучшает качество и увеличивает его продолжительность, не влияя на фазы быстрого сна. Препарат отличается низкой токсичностью.

Показания. Все виды инсомнии (внутрь), премедикация перед хирургическими и диагностическими процедурами (парентерально), наркоз.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к лекарству, миастения, недостаточность кровообращения, легочная недостаточность, беременность и грудное вскармливание, синдром ночного апноэ, детский возраст (таблетки).

Побочные действия

Парентеральное введение: слабость, сонливость; нарушение памяти; артериальная гипотензия; апноэ; аллергические реакции в виде кожной сыпи, ангионевротического отека; изменение частоты пульса и дыхания; ларингоспазм; после продолжительного внутривенного применения резкое прекращение приема препарата может сопровождаться синдромом отмены.

Прием внутрь: при правильно подобранной дозе отсутствуют.

Меры предосторожности. С осторожностью назначают пожилым пациентам. После парентерального введения необходимо врачебное наблюдение за пациентом в течение 3 ч.На период лечения запрещены вождение автотранспорта, управление механизмами и употребление спиртных напитков.

Дозы и применение

Внутрь: 15 мг на ночь; пожилым и ослабленным больным 7,5 мг.

В/м: 1-15 мг за 20-30 мин до операции, детям 0,15-0,2 мг/кг.

В/в: 2,5-5 мг за 5-10 мин до операции.

Дормикум (EGIS PHARMACEUTICALS LTD, Венгрия). Таблетки по 7,5 и 15 мг; 10 шт. Растворы для инъекций, ампулы по 1 и 3 мл, 5 мг/мл;

Нитразепам (NITRAZEPAM)

Оказывает выраженное снотворное действие (влияя в основном на глубину и длительность сна) и повышает восприимчивость к гипнозу: характерен длительный Т1/2. Снотворное действие наступает через 30-60 мин после приема препарата и продолжается в среднем 8 ч. Следует делать как можно больший перерыв между приемом пищи и лекарства. Рекомендуется больным с ночными, ранними утренними побуждениями и утренней тревогой.

Показания, противопоказания, побочные действия, меры предосторожности. См. Транквилизаторы (анксиолитики). Обладает значительным периодом последействия.

Дозы и применение. Назначают по 5-10 мг на ночь за 30-40 мин до сна; пожилым и ослабленным больным – 2,5-5 мг.

Нитразепам (ICN-ОКТЯБРЬ, Россия). Таблетки по 5 и 10 мг; 20 шт.
Радедорм-5 (ASTA-MEDICA, Германия). Таблетки по 5 мг; 20 шт.
Эуноктин (GEDEON RICHTER, Венгрия). Таблетки по 10 мг; 10 шт.

Темазепам (TEMAZEPAM)

Показания, противопоказания, побочные действия, меры предосторожности. См. Транквилизаторы (анксиолитики). Пациентам до 14 лет противопоказан. Побочные действия слабо выражены. После применения препарата в дозе 20 мг на ночь эффект последействия не наблюдается, хотя возможен при приеме более высокой дозы (30 мг).

Дозы и применение. 10-20 мг на ночь.

Сигнопам (POLFA, TARCHOMIN PHARMACEUTICAL WORKS SA, Польша). Таблетки по 10 мг; 20 шт.

Флунитразепам (FLUNITRAZEPAM)

Рекомендуется больным с преобладанием расстройств засыпания и при необходимости сохранения быстроты психических и моторных реакций на следующий день. Препарат назначают непосредственно перед сном (снотворный эффект продолжается 6-8 ч), эффект последействия практически отсутствует.

Показания, противопоказания, побочные действия, меры предосторожности. См. Транквилизаторы (анксиолитики).

Дозы и применение. Средняя доза 1-2 мг на ночь. Пожилым и ослабленным больным 0,5-1,5 мг.

Рогипнол (LECHIVA SA, Чешская республика). Таблетки по 1 мг. Растворы для инъекций, ампулы по 1 мл, 2 мг/мл; 5 шт.
Рогипнол (F.HOFFMANN LA ROCHE LTD, Швейцария). Таблетки по 1 мг; 30 шт.
Сомнубене (LUDWIG MERCKLE GMBH, Австрия). Таблетки по 2 мг.
Флунитразепам-Тева (TEVA PHARMACEUTICAL INDUSTRIES LTD, Израиль). Таблетки по 2 мг.

 4.1.2. Психоаналептики

4.1.2.1. Антидепрессанты

4.1.2.2. Психостимуляторы

4.1.2.3. Ноотропы (церебропротекторы)

4.1.2.4.Нормотимические препараты (тимоизолептики, стабилизаторы настроения)

Эту группу психофармакологических препаратов объединяет наличие психоактивирующего (“психоэнергетического”) влияния на психическую деятельность. В нее входят различные по клиническому эффекту и механизмам действия препараты из разных химических групп.

4.1.2.1. Антидепрессанты

Антидепрессанты (тимоаналептики) влияют преимущественно на патологически сниженное настроение (депрессивный аффект). Они не вызывают повышения настроения у здоровых людей.

Антидепрессивное действие препаратов сопровождается седативным (что особенно важно при назначении больным с тревожно-депрессивными расстройствами) или психостимулирующим (имеющим особое значение при лечении астенодепрессивных, “заторможенных” депрессивных состояний) эффектом. В соответствии с этим их условно можно разделить на антидепрессанты с активирующим, седативным, и сбалансированным действием.

Вызванное антидепрессантами повышение психической активности (чаще при астенической депрессии) способно спровоцировать суицидальные попытки.

Общие показания. Депрессивные состояния различного происхождения (например, циклотимия, дистимия, биполярные расстройства настроения, а также в рамках шизофрении, органических заболеваний головного мозга и других психических расстройств) и характера (ажитированные, астенические, ипохондрические и другие депрессии); паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, социальная фобия, нервная анорексия и булимия, нарколепсия, соматоформные расстройства.

Общие противопоказания. Психомоторное возбуждение, судорожные припадки; острые случаи спутанности сознания; заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, беременность, индивидуальная непереносимость.

Антидепрессанты отменяют постепенно, медленно снижая дозу и кратность приема до 2-3 раз в неделю. При резкой отмене препаратов риск рецидива возрастает на 20-50%. Кроме того, возможно возникновение эффекта отмены с вегетативной симптоматикой или инверсией аффекта.

Адеметионин (ADEMETIONINE)

Оказывает мягкое антидепрессивное действие со сбалансированным соотношением транквилизирующего и активирующего компонентов.

Показания. См. выше. Также депрессивные состояния у соматически ослабленных больных, у пациентов с патологией печени; затяжные субдепрессивные состояния; внутрипеченочный холестаз при прецирротических и цирротических состояниях, алкогольный абстинентный синдром.

Противопоказания. Гиперчувствительность; первые 6 мес беременности; детский возраст.

Побочные действия. Раствор готовят непосредственно перед применением. Не рекомендовано применение препарата перед сном.

Дозы и применение. Препарат применяют внутрь, в/м и в/в. Рекомендуемые дозы и способы применения: в течение первых 2 нед 1-2 флакона препарата вводят в/в капельно (очень медленно) или в/м, в течение следующих 2 нед 800-1600 мг/сут между приемами пищи (преимущественно в первую половину дня).

• Гептрал (KNOLL AG BASF PHARMA, Германия). Таблетки по 400 мг; 10 и 20 шт.
• Растворы для инъекций (флаконы) 400 мг; 5 шт.

Амитриптилин (AMITRIPTYLINE)

Трициклический антидепрессант с выраженными антидепрессивными и седативными свойствами.

Показания. См. выше. Также препарат не используют для лечения депрессии, сопровождающейся выраженной заторможенностью.

Противопоказания. Лечение ингибиторами МАО и период в течение 2 нед. после их отмены; недавно перенесенный инфаркт миокарда; глаукома; атония мочевого пузыря; гипертрофия предстательной железы; паралитическая непроходимость кишечника; пилоростеноз; хроническая сердечная недостаточность; тяжелая артериальная гипертензия; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; беременность и грудное вскармливание; детский возраст до 7 лет.

Побочные действия. Сонливость, слабость, дезориентация, усиление психотических симптомов, экстрапирамидные расстройства (редко), сухость во рту, запоры, желтуха, задержка мочи, расстройства аккомодации, тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия, нарушения сердечной проводимости, экстрасистолия, снижение потенции, изменение либидо, гинекомастия, галакторея, аллергические реакции.

Меры предосторожности. Препарат не следует назначать совместно с ингибиторами МАО. После применения последних амитриптилин назначают только через 1-2 нед. Пожилым препарат назначают в меньших дозах. С осторожностью применяют при ИБС, аритмиях, сердечной недостаточности (лечение проводят под контролем ЭКГ).

Дозы и применение.

Внутрь: разовая доза 12,5-75 мг, средняя суточная доза 150-250 мг.

В/м, в/в применяют при тяжелых депрессиях по 20-40 мг 3-4 раза в сутки.

• Амитриптилин (INDOPHARMA, Индонезия). Таблетки по 25 мг.
• для инъекций (флаконы) 10 мг/мл; 10 мл.

Доксепин (DOXEPIN) Синекван (PFIZER CORPORATION, Бельгия).

Имипрамин (IMIPRAMINE) Мелипрамин

Кломипрамин (CLOMIPRAMINE) Анафранил

Мапротилин (MARPOTILINE)

Миансерин (MIANSERIN) Леривон

Миртазапин (MIRTHAZAPIN) Ремерон  

Моклобемид (MOCLOBEMIDE) Аурорикс

Пароксетин (PAROXETINE) Паксил

Пипофезин (PIPOFEZINE) Азафен

Сертралин (SERTRALINE)

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина; отличается мощным антидепрессивным действием, отсутствием седации.

Показания. Широкий круг депрессивных состояний, панические расстройства.

Противопоказания. Тяжелые нарушения функции печени и почек; судорожные состояния; беременность, грудное вскармливание; детский возраст.

Побочные действия. Сонливость, головная боль, тошнота, отсутствие аппетита, сухость во рту, кожные аллергические реакции. Препарат отличается слабой выраженностью побочных эффектов, атропиноподобного действия, кардиотоксичности и хорошей сочетаемостью с другими лекарственными средствами. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его у физически ослабленных и пожилых больных, пациентов с сопутствующей соматической патологией без риска развития нежелательных явлений.

Меры предосторожности. Недопустимо применение сертралина (как и других ингибиторов обратного захвата серотонина) с ингибиторами МАО (антидепрессанты-ингибиторы МАО, фуразолидон, апрокарбазин, селегилин), так как возможно развитие серотонинового синдрома (спутанность сознания, гипоманиакальное состояние, психомоторное состояние, психомоторное возбуждение, озноб, тремор, диарея). С момента прекращения терапии ингибиторами МАО до начала терапии сертралином должно пройти не менее 2 нед; после прекращения приема сертралина до начала терапии ингибиторами МАО – не менее 5 нед. Препарат с осторожностью назначают при эпилепсии.

Дозы и применение. Средняя суточная доза 50-100 мг/сут (1 раз в сутки независимо от приема пищи и времени суток).

• Золофт (PFIZER, США). Таблетки по 50 и 100 мг; 28 шт.
• Золофт (PFIZER ITALIANA SPA, Италия). Таблетки по 50 и 100 мг; 28 шт.

Тианептин (TIANEPTINE) Коаксил  

Тразодон (TRAZODONE) Триттико

Флувоксамин (FLUVOXAMINE) Феварин

Флуоксетин (FLUOXETINE) Портал Продеп Прозак

Циталопрам (CITALOPRAM) Ципрамил

 4.1.2.2. Стимуляторы

Психостимуляторы активируют психическую и физическую деятельность как у больных, так и у здоровых. В российской психиатрической практике из числа препаратов этой группы наиболее часто применяется мезокарб.

Мезокарб (MESOCARB)

Показания. Все варианты астенических состояний, протекающие с заторможенностью, сонливостью, вялостью, апатией, снижением работоспособности; нарколепсия; апатоабулический синдром при шизофрении; энурез; абстинентный синдром при хроническом алкоголизме; задержка развития детей с адинамией и аспонтанностью.

Противопоказания. Состояние психомоторного возбуждения, тревога и тревожные расстройства; выраженный атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания; злоупотребление лекарствами и лекарственная зависимость в анамнезе; глаукома; артериальная гипертензия; гипертиреоидизм; психозы; эпилепсия и другие судорожные расстройства; нарушение функции печени и почек; синдром Туретта и другие гиперкинетические расстройства (в том числе тики); перекрестная повышенная чувствительность к амфетаминам и другим адрено- и симпатомиметическим средствам.

Побочные действия. Развитие зависимости; раздражительность, ажитация, бессонница, нарушения аккомодации, запоры, потеря аппетита, тошнота, боль в желудке, рвота, сухость или неприятный привкус во рту, повышенное потоотделение, аллергические реакции (кожная сыпь или крапивница), ангинозные боли, тики, двигательные гиперкинезы, гипертермия.

Меры предосторожности. При применении мезокарба возможно формирование физической и психической зависимости. В связи с этим продолжительность непрерывного лечения не должна превышать 3-4 нед. После некоторого перерыва терапия мезокарбом целесообразно проводить только в стационарных условиях, так как препарат способен усиливать невротические расстройства, обострять психотические состояния.

Дозы и применение. Начальная доза 5 мг, средняя суточная доза 10-25 мг (максимальная доза 150 мг/сут). Препарат применяют однократно или 2 раза в день (утром и днем). Назначать мезокарб в вечерние часы не рекомендуется.

• Сиднокарб (ФАРМАКОН ОАО, Россия). Субстанция. Таблетки по 5, 10 и 25 мг.
• Сиднокарб (ICN-ОКТЯБРЬ ОАО, Россия). Таблетки по 5, 10 и 25 мг.

4.1.2.3. Ноотропы (ЦЕРЕБРОПРОТЕКТОРЫ)

Ноотропы активируют интегративные механизмы мозга, стимулируя интеллектуальную деятельность, улучшая память, повышая устойчивость клеток мозга к повреждающим воздействиям. Ноотропы способны активизировать нейрометаболические процессы в головном мозге и оказывать антигипоксическое действие. Наиболее важные проявления действия ноотропов – активация интеллектуальных и мнестических функций, повышение способности к обучению и улучшение памяти. Ноотропы стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга.

Гопантеновая кислота (HOPANTENIC ACID)

Показания. Острая или резидуальная церебрально-органическая недостаточность, интеллектуально-мнестические нарушения при органических поражениях головного мозга; эпилепсия (оказывает противосудорожное действие); паркинсонизм; задержка развития у детей; невралгия тройничного нерва; невротические расстройства органического происхождения.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость.

Побочные действия. Аллергические реакции (ринит, конъюнктивит, сыпь).

Дозы и применение. Разовая доза 0,25-0,5 г, средняя суточная доза 1,5-3 г.

• Пантогам (ВРЕМЯ ЗАО, Россия). Субстанция. Таблетки по 250 и 500 мг; 50 шт.

Меклофеноксат (MECLOFENOXATE)

 Ницерголин (NICERGOLINUM)

 Синтетический аналог алкалоидов спорыньи со свойствами антагониста b-рецепторов.

Показания. Органические психические расстройства, в том числе деменции; мигрень; церебральный атеросклероз; тромбозы и эмболии сосудов головного мозга; транзиторные нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу; облитерирующий эндартериит; синдром Рейно; гипертонический криз (препарат вводят парентерально как вспомогательное средство); артериальная гипертензия (в составе комбинированной терапии).

Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату; выраженная артериальная гипотензия; беременность, грудное вскармливание.

Побочные действия. Диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея, боль в животе); артериальная гипотензия; расстройства сна; головная боль; головокружение; неприятные ощущения в области сердца; симптомы эрготизма; боли в конечностях; зуд и гиперемия лица и верхней части туловища.

Меры предосторожности. При парентеральном введении препарата возможно развитие ортостатической артериальной гипотензии, особенно в начале терапии.

Дозы и применение. Ницерголин назначают внутрь, в/м и в/в. Средняя суточная доза 30 мг. Курс лечения не менее 2 мес.

• Сермион (TATA PHARMA, Индия). Порошок для приготовления раствора для инъекций (ампулы), 4 мг; в комплекте с растворителем (ампулы), 4 мл.

Никотиноил-гамма-аминомасляная кислота (NICOTINOYLGAMMA-AMINOBUTYRIC ACID)

Показания. Острая или резидуальная церебрально-органическая недостаточность, интеллектуально-мнестические нарушения при органических поражениях головного мозга; алкоголизм; мигрень; первичная открытоугольная глаукома (для стабилизации зрительной функции).

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость; заболевания почек.

Побочные действия. Кожные аллергические реакции (сыпь, зуд), тошнота, головная боль, головокружение, раздражительность, возбуждение, тревога.

Дозы и применение. Разовая доза 20-50 мг, средняя суточная доза 40-300 мг.

• Пикамилон (Государственный НИИ по стандартизации и контролю лекарственных средств МЗ России, Россия). Субстанция.

Пирацетам (PIRACETAM)

Основной препарат группы ноотропов; оказывает положительное влияние на церебральный метаболизм и кровоток; улучшает мнестические функции и процессы обучения.

Показания. Заболевания ЦНС, сопровождающиеся снижением интеллекта и нарушениями памяти; головокружение, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность; лечение инсульта; деменция вследствие нарушения мозгового кровообращения, при болезни Альцгеймера; коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза; депрессивные состояния; психоорганический синдром (астенический вариант); купирование абстинентных, пре- и делириозных состояний при алкоголизме, наркомании; невротические состояния с преобладанием астении; нарушения обучаемости у детей, не связанные с социально-педагогической запущенностью (в составе комбинированной терапии); серповидно-клеточная анемия (в составе комбинированной терапии); кортикальная миоклония.

Противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность (при клиренсе креатинина менее 20 мл/мин), беременность, грудное вскармливание; гиперчувствительность к препарату.

Побочные действия. Повышенная раздражительность, возбудимость, нарушения сна, диспепсические расстройства, учащение приступов стенокардии, головокружение, головная боль, дрожь, повышение сексуальной активности; в некоторых случаях – слабость, сонливость.

Меры предосторожности. Нежелательно назначение препарата перед сном. Пирацетам проникает через фильтрующие мембраны аппаратов для гемодиализа.

Дозы и применение. Разовая доза 400-1200 мг; средняя суточная доза 2400-3200 мг, разделенная на 3-4 приема.

• Ноотропил (UCB SA, Бельгия). Таблетки по 1200 мг; 20 шт. Раствор для приема внутрь (флаконы), 125 мл, 20%. Раствор для приема внутрь (флаконы), 33%. Таблетки по 800 мг; 30 шт.

Гинкго Билоба (GINKGO BILOBA)

Препарат растительного происхождения; оказывает активирующее действие, улучшает функции памяти.

Показания. Дисциркуляторная энцефалопатия различного происхождения, сопровождающаяся расстройствами внимания, памяти, снижением интеллектуальных способностей, чувством страха, нарушениями сна; нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции, в том числе артериопатии нижних конечностей, синдром Рейно; нейросенсорные нарушения (головокружение, звон в ушах, гипоакузия, старческая дегенерация желтого пятна, диабетическая ретинопатия); астенические состояния различного происхождения, синдром хронической усталости.

Противопоказания. Не установлены.

Побочные действия. Диспепсические расстройства; головная боль; аллергические реакции.

Дозы и применение. Суточная доза 120-240 мг. Продолжительность лечения 3 мес.

Танакан (BEAUFOUR–IPSEN INTERNATIONAL, Франция). Таблетки по 40 мг; 30 шт. Раствор для приема внутрь (флаконы), 30 мл, 40 мг/мл.

Фенибут (PHENIBUT)

Показания. Астенические и тревожные состояния; нарушения сна; заикание и тики; профилактика тревожных состояний, возникающие перед хирургическими вмешательствами и болезненными диагностическими манипуляциями; купирование абстинентного синдрома; болезнь Меньера.

Противопоказания. Гиперчувствительность.

Побочные действия. Сонливость, тошнота.

Дозы и применение. Среднесуточная доза 500-1000 мг. Курс лечения 4-6 нед.

• Фенибут (Россия). Субстанция.

4.1.2.4. Нормотимические препараты (тимоизолептики, стабилизаторы настроения)

Нормотимики (тимоизолептики) способны уменьшать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении – предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики. Наиболее распространенные препараты нормотимического действия – соли лития. Наряду с этим в качестве нормотимических средств используются карбамазепин и соли вальпроевой кислоты.

Показания. Биполярные и депрессивные расстройства; маниакальные и гипоманиакальные состояния различного происхождения; профилактика аффективных нарушений у пациентов с хроническим алкоголизмом; сексуальные отклонения, мигрень, синдром Меньера – в случае неэффективности другой терапии.

Противопоказания. Нарушения выделительной функции почек; сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, с нарушениями проводимости; беременность; лейкозы. Относительное противопоказание – дисфункция щитовидной железы.

Побочные действия. Слабость, сонливость, появление тревоги, атаксия, диспепсические расстройства; аритмии; явления несахарного почечного диабета, жажда, частое мочеиспускание.

Меры предосторожности. Перед назначением солей лития необходимо исследовать функцию щитовидной железы, содержание электролитов, мочевины, азота и креатинина в крови. Во время лечения необходим контроль за состоянием щитовидной железы и почек: литий может вызывать почечную недостаточность, гипо- и (редко) гипертиреоидизм. Больным, принимающим препараты лития, не рекомендуют диету с пониженным содержанием поваренной соли, так как недостаток натрия приводит к увеличению содержания лития в крови.

В начале лечения концентрацию лития в крови необходимо контролировать 1 раз в неделю, в последующем с большими перерывами (от 1 раза в 2 нед до 1 раза в месяц). Определение концентрации лития в крови проводят через 8-12 ч после приема последней дозы (обычно утром после вечернего приема).

Терапевтическая концентрация лития 0,5-0,8 ммоль/л при его назначении для профилактической терапии и 0,8-1,5 ммоль/л при лечении маниакальных эпизодов.

Повышенная жажда и тремор пальцев рук – ранние признаки передозировки. В этом случае необходима отмена лития на 1-2 дня с дальнейшим возобновлением лечения меньшими дозами.

Лекарственные взаимодействия. Некоторые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, фенилбутазон) могут повышать реабсорбцию лития в проксимальных канальцах. Совместное применение лития с антибиотиками (ампициллин и тетрациклин) может привести к повышению его содержания в крови. Повышение экскреции лития возможно при назначении осмотических диуретиков (маннитол, мочевина), ацетазоламида (диакарба) и теофиллина, хотя при интоксикации литием эти препараты малоэффективны.

Дозы и применение определяют в зависимости от содержания лития в крови или по клинической картине, поскольку терапевтический эффект прямо пропорционален его концентрации в крови. Препараты применяют внутрь или в/м.

• Лития карбонат (LITHIUM CARBONATE). Контемнол (SLOVAKOFARMA SA, Словения). Таблетки по 500 мг; 100 шт. (суточный пролонг, назначают 1 раз в сутки).
• Лития карбонат (Россия). Субстанция. Таблетки по 300 мг.
• Лития карбонат (ICN-ОКТЯБРЬ, Россия). Таблетки по 300 мг; 50 шт.

Современная концепция лечения наркоманий

Основные принципы лечения наркоманий включают в себя добровольность, индивидуальность, комплексность и отказ от употребления наркотиков

Известно, что в клинической картине всех вариантов наркоманий прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств, этап формирования терапевтической ремиссии. Таким образом, лечение должно строиться с учетом периода заболевания.

Период интоксикации, если нет признаков передозировки, лечения практически не требует. При передозировке проводится дезинтоксикационная, симптоматическая и антидотная терапия, но эта проблема в большей степени относится к области токсикологии.

Лечение наркоманий начинается с купирования острых абстинентных расстройств. Зарубежные и отечественные подходы к данному вопросу кардинально различаются. За рубежом в качестве заместительной терапии на длительный срок назначают опиатные агонисты с пролонгированным действием, такие как метадон или полученный в 1993 г. в отделении разработки медицинских препаратов NIDA лево-альфа-ацетилметадол (ЛААМ) как альтернатива метадону. Последний оказывает еще более длительное действие по сравнению с метадоном и якобы обладает менее выраженными эйфоризирующими свойствами. Таким образом, по существу практикуется постепенное, литическое, отнятие наркотика. Существует три основных варианта применения метадона у больных с разными формами химической зависимости:

* только для детоксикации;

* для детоксикации и длительного поддерживающего лечения;

* подобно инсулину для больных диабетом – пожизненно [3].

– клонидин – агонист a2- адренорецепторов. Он успешно подавляет соматовегетативные расстройства при опийном абстинентном синдроме, практически не влияя на психопатологические нарушения, расстройства сна. Отрицательным побочным эффектом в данном случае является его действие на гемодинамику. Обычно клофелин применяют в комбинации с анальгетиками, снотворными, анксиолитиками, аналептиками, тиапридом, позитивно влияющим именно на психопатологические расстройства в рамках абстиненции и обладающим анальгетическим эффектом и другими атипичными нейролептиками [4].

С целью разработки новых патогенетических методов лечения опийного абстинентного синдрома были изучены лекарственные средства из группы нейропептидов, в частности препарат холецистокинин, нормализующий нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому. Холецистокинин (панкреозимин) значительно снижает выраженность и сокращает длительность абстинентных проявлений. Наиболее быстро и эффективно купируются болевой синдром, вегетативные нарушения и соматические расстройства, несколько позже – астенические и неврологические нарушения.

Аналогично действуют такус (церулетид) – декапептид и дельторан – пептид, вызывающий дельта-сон. Кроме того, они постепенно нормализуют уровень дофамина и активность ферментов биосинтеза катехоламинов, причем эти изменения кореллируют с клинической картиной. Эти препараты назначают в развернутых стадиях опийного абстинентного синдрома, внутривенно медленно, длительность лечения в среднем составляет около 4 сут, количество побочных явлений незначительно, они легко устранимы, возможна комбинация этих препаратов с корректорами поведения и снотворными средствами. Осложнений не наблюдалось [4].

Недавно появились результаты экспериментальных исследований, посвященных изучению влияния тетрациклического антидепрессанта миансерина на синдром отмены морфина у животных. Было показано, что миансерин усиливает метаболизм и выброс норадреналина, а также может являться антагонистом рецепторов серотонина 5-НТ в периферических тканях и ЦНС. Оказалось, что предварительное введение миансерина значительно ослабляло симптомы отмены, вызываемые налоксоном [5]. Проведенное клиническое испытание миансерина при опийном абстинентном синдроме подтвердило его эффективность и сравнительную безопасность [6].

Было установлено, что ингибитор протеолитических ферментов апротинин в значительной степени редуцирует алгические, сенестопатические и вегетативные нарушения в рамках острого опийного абстинентного синдрома. Чем более выражены алгические и вегетативные нарушения, тем быстрее наступает улучшение состояния. Апротинин вводят путем внутривенных капельных инфузий в дозах 10 000 – 30 000 ед. однократно или 2-3 дня подряд в зависимости от достигнутого эффекта [7]. Отсутствие противопоказаний и осложнений открывает широкие перспективы применения лекарства в клинике.

Проведено исследование модуляторов кальциевых каналов. В эксперименте антагонисты кальция нимодипин и исрадипин угнетают стимулирующее влияние наркотиков на поведенческие показатели и подкрепление. Предполагают, что механизм их действия связан с D1 – рецептором дофаминергической медиаторной системы. Нельзя исключить и нарушения нейронной передачи в специфических структурах мозга вследствие блокады ионных каналов. Клинические испытания верапамила и нифедипина показали, что антиабстинентные и тимолептические свойства нифедепина делают эффективным его применение у больных опийной наркоманией на стадии остаточных явлений абстиненции для достижения быстрой стабилизации их состояния и ослабления мотивации к повторному потреблению наркотика. Верапамил предлагается для терапии острого абстинентного синдрома. По эффективности и безопасности верапамил значительно превосходит клофелин [8].

Показано, что острое и хроническое введение наркотических анальгетиков морфина и промедола в эксперименте сопровождается активацией перекисного окисления липидов в мембранах клеток печени, мозга и сердца. При этом возрастает содержание перекисей липидов и снижается концентрация антиоксидантных факторов – витамина Е, аскорбиновой кислоты, урата и сульфгидрильных групп белков – в плазме крови. Аналогичные изменения были обнаружены при исследовании плазмы крови больных наркоманией. После успешных экспериментов на животных с применением природного антиоксиданта a-токоферола для коррекции влияния наркотика на мембранные структуры мозга было проведено клиническое исследование a-токоферола как вспомогательного лекарственного средства в детоксикационном периоде стационарного лечения больных опийной наркоманией. a-токоферол назначают в дозе 300-500 мг/сут в течение 20 дней наряду с традиционным лечением. При терапии a-токоферола ацетатом осознанное влечение к морфину ослабевает на 2-3 дня раньше, чем в контрольной группе, на 3-5 дней раньше исчезают чувство страха, пониженное настроение, нарушение сна, на 5-6 дней – неприятные ощущения со стороны внутренних органов, показано мембраностабилизирующее действие препарата [9]. Этот препарат уже нашел практическое применение в комплексном лечении опийной наркомании.

Однако все эти методы оказываются недостаточно эффективными в случае тяжело протекающего абстинентного синдрома при длительном стаже злоупотребления наркотиками в высоких дозах, резистентности к проводимой терапии в виде некупирующегося болевого и других синдромов. Кроме того, часто встречающаяся у больных наркоманией патология печени (токсический гепатит, последствия перенесенного вирусного гепатита) не позволяет назначать им медикаментозную терапию в полном объеме. Для лечения таких больных разработаны комплексные терапевтические программы с применением различных методов детоксикации. Не останавливаясь подробно на широко известных методах, отметим, что оптимальным для наркологии сегодня следует считать плазмаферез. От трудоемких, дорогих, не всегда эффективных и высокотравматичных сорбционных методов его отличают достаточная эффективность, относительная безопасность и экономическая доступность.

Экстракорпоральные методы детоксикации нашли применение и в других случаях, когда традиционно использующиеся методы оказываются недостаточно эффективными, – при острых психозах, вызванных употреблением различных наркотиков, выраженных интоксикациях наркотическими веществами и лекарственными препаратами, тяжело протекающем абстинентном синдроме, высокой резистентности к проводимой терапии, при сопутствующей патологии – токсических и вирусных гепатитах. При лечении подобных состояний оптимальным также следует считать включение в терапевтическую программу процедуры плазмафереза. Эффект плазмафереза заключается не только в непосредственном удалении токсинов и иммунных комплексов, но и в общем неспецифическом стимулирующем действии на обмен веществ, иммунный статус, микроциркуляцию и метаболизм кислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокращению длительности и интенсивности острых состояний, уменьшению риска возникновения осложнений, существенному улучшению субъективного самочувствия больных и объективных клинических показателей. Также имеются теоретические предпосылки для проведения плазмафереза при лечении абстинентных состояний, так как длительная хроническая интоксикация различными ПАВ приводит к возникновению существенных биохимических и иммунологических нарушений, в том числе и на уровне нейромедиаторного обмена, причем в большей мере выявляется нарушение со стороны дофаминовой регуляции, а тяжесть состояния находится в прямой зависимости от содержания дофамина (например, при алкогольном абстинентном синдроме содержание дофамина более 180% – тяжелая абстиненция, более 250-300% – уже делирий) [10]. Так как все нейротрансмиттерные системы взаимосвязаны, страдает также обмен серотонина, ацетилхолина, ГАМК. Нарушаются функции и структура внутренних органов и систем, что в конечном итоге приводит к развитию уже эндогенной интоксикации, снижению нормальной иммунной реактивности, развитию аутоиммунных процессов (появление в крови циркулирующих иммунных комплексов, обладающих, по мнению ряда авторов, собственными патогенными свойствами [11]). Таким образом, целесообразность применения плазмафереза в комплексном лечении опийного абстинентного синдрома совершенно очевидна.

Применяются две основные методики плазмафереза. Непрерывный мембранный плазмаферез наиболее оправдан при острых абстинентных и психотических состояниях, в особенности с тяжелой сопутствующей патологией, при нарушениях функции сердечно-сосудистой системы, патологии легких, печени, почек. Дискретный метод более эффективен для купирования резистентности к психофармакотерапии, а также в фазе постабстинентных расстройств в комплексном лечении аффективных и вегетативных нарушений [12].

Постабстинентное состояние

Период после купирования острых абстинентных расстройств изучен значительно меньше, отсутствует даже его общепринятое наименование. В специальной литературе его называют периодом протрагированных абстинентных расстройств, постабстинентным периодом, отставленными проявлениями абстинентного периода и даже началом формирования терапевтической ремиссии. Тем не менее он имеет определенную структуру, в его течении наблюдается закономерная смена отдельных синдромов и симптомов, прежде всего психопатологических нарушений, таких как депрессии различной глубины и структуры, влечение к ПАВ, астенические состояния и инсомнические расстройства, нередко служащие причиной рецидивов. Продолжается изучение процессов, происходящих в так называемом “псевдоабстинентном” периоде, который также сравнительно мало изучен. Этот период клинически характеризуется внезапным, без видимых причин, возобновлением расстройств, характерных для абстинентного периода, но отличающихся меньшей выраженностью соматических и вегетативных нарушений и преобладанием психопатологических расстройств. Для этого периода характерна актуализация влечения (которое не всегда осознается больным) к ПАВ на обсессивном или компульсивном уровне. Аффективные нарушения в этом периоде представлены депрессией с тревогой, раздражительностью, тоскливостью или снижением настроения. Есть основания полагать, что в “псевдоабстинентном” периоде у больных наблюдается спонтанное увеличение концентрации дофамина, характерное для острого абстинентного периода. 

В постабстинентный период на первый план выступали полиморфные психопатологические нарушений, сопровождавшиеся вегетативным симптомокомплексом, диссомническими и поведенческими расстройствами и качественно отличающиеся от тех, которые наблюдались в структуре ОАС.

Указанные нарушения имели свои особенности и закономерности развития, были достаточно стойкими в течение 3-4 недель. В последующем наблюдалась заметная редукция психопатологической симптоматики и проявлений вегетативной дисфункции, что позволяло говорить о стабилизации состояния регуляторных систем организма.

Для данного периода оказались характерными размытость и полиморфность симптомов, нестабильность и быстрая смена аффективных нарушений, неравномерность редукции различных групп расстройств, определяющих состояние больного и формирование затяжной резидуальной симптоматики.

Отличительной чертой являлось преобладание т.н.”атипичных ” депрессий с длительно существующими своеобразными тревожными состояниями, сопровождающимися вегетосоматическими и неврозоподобными проявлениями. Следует отметить, что симптомы, типичные для классической меланхолической депрессии, обычно отсутствовали (не отмечалось идей самообвинения, самоуничижения и некоторых др. симптомов, характерных для нее). Нередко наблюдалось чередование дисфории и тревоги. Суточные колебания носили обратный характер (к вечеру состояние было обычно хуже, чем утром).

Наиболее характерной чертой динамики ПАС являлась волнообразность интенсивности его проявлений, которая выражалась в достаточно очерченных фазах обострения влечения к наркотику с последующим спадом и обратным развитием симптоматики.

Нарушения состояния ВНС проявлялись в преобладании симпатического тонуса (усиление блеска глаз, расширение зрачков и глазных щелей, бледность кожных покровов, “белый” дермографизм, лабильная тахикардия, сердцебиение, учащение дыхания, атонический запор, сухость кожных покровов и пр.) нал парасимпатическим (сужение зрачков, склонность к покраснению кожных покровов, “красный” дермографизм, брадикардия, неустойчивость стула и пр.) – c незначительным истощением последнего. Описанные расстройства наблюдались в течение 3-4 недель после купирования абстинентного синдрома. По-видимому, выравнивание вегетативных реакций целесообразно считать отличительным признаком стабилизации состояния.

Выделены 3 типа клинической картины постабстинентного состояния:

1-й тип ПАС был наиболее характерен для лиц с возбудимыми чертами характера, эпилептоидностью, органически неполноценной почвой. Длительность заболевания у этих больных была более 3-х лет. В этих случаях наблюдались выраженные 3-х дневные циклы обострения патологического влечения к наркотику. После затухания алгического компонента через 1-2 дня развивались психопатоподобные реакции с эксплозивностью. Имели место негативизм к получаемой терапии, мотивация по типу: “Я уже здоров”. На высоте развития часто наблюдалась фармакофилия – больные навязчиво и упорно выпрашивали любые таблетки. Как правило, обострение влечения к наркотику сопровождалось возобновлением жалоб на болевые ощущения в крупных суставах, пояснице, носивших транзиторный, скоропреходящий характер. Через 1-2 суток в состоянии начинала преобладать депрессивная симптоматика в виде слабости, утомляемости, нежелания что-либо делать, ведущее место занимал тревожный аффект. В дальнейшем, на этапе поздних постабстинентных расстройств в психическом состоянии начинали преобладать астенические расстройства.

2-й тип. ПАС был более характерен для лиц с тормозимыми чертами характера: астеническими, тревожно-мнительными, шизоидными.

После купирования острых проявлений ОАС в течение 3-5 дней наблюдался достаточно благополучный “светлый промежуток”: больные были спокойны, хорошо адаптированы в отделении, малозаметны, отрицали влечение к наркотику. Однако, начиная с 11-13 дня, наблюдалось обострение влечения к героину. Это проявлялось в клинически выраженной депрессивной симптоматике в виде тоскливости, плаксивости, истощаемости, внутренней напряженности с явлениями повышенной раздражительности, гневливости. Нередко наблюдались сны на наркотическую тему (с положительной эмоциональной окраской). Присоединялись поведенческие расстройства. Больные начинами исподволь обсуждать сроки выписки. Болезненность состояния, как правило, в отличие от больных с 1-ым типом ПАС, осознавалась, однако связывалась не с актуализацией влечения, а с внешними факторами и с пребыванием в стационаре. Суточные колебания состояния были малозаметными, хотя отмечалась тенденция к его улучшению к вечеру – с чувством разбитости и безысходности по утрам. Вегетативная симптоматика выражалась в расширении зрачков, повышенной сухости кожных покровов, неустойчивости АД с небольшим его повышением, неустойчивости АД с небольшим его повышением, тахикардии, склонности к запорам.

При сглаживании описанного симптомокомплекса у больных преобладала астеническая симптоматика. Длительность этого периода колебалась в широких пределах (от 1 до 2-х месяцев). Волнообразность была менее выражена и “растянута” во времени.

3-я тип постабстинентных расстройств чаще наблюдался у больных с полиморфными личностными нарушениями, с чертами эмоциональной неустойчивости, возбудимости, раздражительности, мнительности, замкнутости; характеризовался малой выраженностью аффективных нарушений, их абортивным течением. К общим для них клинико-динамическим характеристикам относились: сравнительно небольшая длительность употребления наркотиков, длительный эпизодический прием; плато толерантности, отсутствие выраженных изменений личности в преморбидном периоде.

После купирования острой абстинентной симпоматики у данной группы больных наблюдалось внешне упорядоченное поведение, отсутствие жалоб. Из психопатологических проявлений наиболее часто отмечались длительные, тяжело купирующиеся расстройства сна, что можно было квалифицировать как проявления патологического влечения к наркотику. Возобновление болевых ощущений у этой группы пациентов не наблюдалось. Проявления вегетативной лабильности также были стертыми, однако было характерно преобладание симпатикотонии. В ходе тестирования этой группы пациентов на наличие скрытой депрессии и тревоги было выявлено: уровень скрытой депрессии достигал 12-24 баллов; уровень тревоги – от 30 до 48 по шкале самооценки Шихана; от 20 до 27 по шкале Тейлора. Эти данные позволяли предположить, что патологическое влечение к наркотику у этой группы больных проявлялось сложным комплексом диссомнических и депрессивных расстройств.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ к ПАС

При преобладании в клинической картине неодолимого влечения к наркотику с выраженными нарушениями поведения (больные с 1-ым типом ПАС) в терапевтическую схему включается в/в струйное или капельное введение нейролептиков фенотиазинового и бутирофенонового ряда (аминазин в дозах 50-100 мг 2,5% р-ра; галоперидол в дозах 10-20 мг 0,5 % р-ра) в сочетании с реланиумом или седуксеном (до 20 мг 0,5% р-ра) и кордиамином (до 2-х мл 25% р-ра). Данную процедуру проводят обычно в течение 2-3-х дней с постепенным переводом на таблетированные формы. При отсутствии противопоказаний и данных об индивидуальной непереносимости возможно применение пролонгированных форм: галоперидола деканоата, пипортила L4, модитена-депо.

В этой же группе больных нередко отмечается возобновление болевой симптоматики в постабстинентном периоде, как правило, не поддающееся полной редукции при назначении аналгетиков. Более стабильный эффект достигается при назначении нейролептиков различных химических групп: чаще – атипичных (тиапридала в дозах до 100-200 мг); аминазина (в дозах до 100-200 мг); азалептина (в дозах до 50-100 мг).

У больных со 2-м и 3-м типом ПАС патологическое влечение проявляется депрессивной симптоматикой. При состояниях, сопровождавшихся клинически выраженной или скрытой тревогой, хороший эффект достигался при капельном введении амитриптилина в дозах до 40 мг в течение 7-10 дней. Как правило, эта процедура проводят в вечернее время; субъективное улучшение состояния отмечалось уже после первых инфузий. При преобладании тоскливого аффекта, выраженной вялости, слабости лучший терапевический эффект достигается при капельном введении мелипрамина с постепенным наращиванием доз от 175 до 250 мг в течение 8-12 дней. Надо отметить, что инфузионное применение мелипрамина более эффективно и при тревожных состояниях, сопровождающих патологическое влечение к наркотику, если он использовался наряду с транквидизаторами и с соблюдением принципа плавного наращивания доз. В дальнейшем пациенты переводятся на таблетированные аналоги препаратов. Терапия антидепрессантами проводится длительными курсами (4-6 недель) c соблюдением правил отмены.

При преобладании в клинической картине патологического влечения к наркотику, проявлявшегося атипичными депрессивными симптомами в виде ангедонии, анергии, сочетавшихся с периодически возникающими приступами тревоги или дисфории, классические антидепрессанты оказываются малоэффективными. Более выраженный эффект наблюдался при приеме антидепрессантов тетрациклической (миансерин) и серотонинергической структуры (паксил, золофт), антидепрессантов сбалансированного действия (тианептин), а также обратимых ингибиторов МАО-А (аурорикс).

Псевдоабстинентный синдром встречается у больных с различными видами зависимости от ПАВ в трех клинических вариантах в зависимости от преобладающего аффективного фона – тоскливо-апатического, тревожного, дисфороподобного [13]. Для каждого клинического варианта предлагается терапевтическая схема, основу которой составляет внутривенное медленное введение антидепрессанта – соответственно мелипрамина, людиомила и амитриптилина. 

Для купирования обострения патологического влечения к ПАВ традиционно применяют нейролептические и противосудорожные средства. При компульсивном влечении в рамках псевдоабстинентного синдрома наиболее эффективным оказалось использование комбинации нейролептиков бутирофенонового и фенотиазинового ряда (галоперидол в дозе 5 – 10 мг и аминазин в дозе 50 мг внутривенно медленно вместе с 2 мл аналептика кардиамина, который применяется для коррекции побочных гемодинамических эффектов нейролептиков). При необходимости указанную комбинацию нейролептиков вводят повторно внутримышечно. После купирования компульсивного влечения больным назначают антидепрессанты.

При обсессивном варианте купировать влечение литически одномоментно не удается, наиболее предпочтительны атипичный нейролептик оланзапин (зипрекса) 5 – 10 мг/сут, эглонил (атипичный нейролептик), – 400 – 600 мг/сут. Эти препараты эффективны в отношении негативной психопатологической симптоматики (заторможенность, анергия); эглонил, кроме того, оказывает умеренное стимулирующее и антидепрессивное действие. Клинические испытания оланзепина у психически больных показали, что он более эффективен, чем галоперидол, и при этом реже вызывает побочные явления и осложнения, оказывает положительное воздействие как на позитивную, так и на негативную психотическую симптоматику, депрессию, эффективен при нарушениях мышления, апатии. Практическое отсутствие побочных эффектов позволяет назначать его длительное время, в том числе амбулаторно в качестве поддерживающего лечения. Как оланзепин, так и эглонил назначают курсом до нескольких месяцев. Эффективны и противосудорожные средства: финлепсин в дозе 600 – 800 мг/сут; конвулекс в дозе 450 – 900 мг/сут курсом до нескольких месяцев.

Применение антидепрессантов патогенетически наиболее оправданно для лечения аффективного компонента патологического влечения. Эти препараты непосредственно после введения дают выраженный седативный и вегетостабилизирующий эффект, систематическое же введение антидепрессантов приводит к плавному повышению тонуса симпатико-адреналовой системы.

Блокатор опиатных рецепторов – налтрексона гидрохлорид (немиксин, налорекс, антаксон, целупан). Для предупреждения рецидивов у больных опийной наркоманией используется специфический антагонист опиатных рецепторов налтрексон. Антагонистическое действие налтрексона достаточно длительное – более 24 ч после приема 50 мг препарата. Действие его основано на способности предотвращать развитие субъективно приятных переживаний (эйфории) при введении наркотика. Кроме этого, налтрексон обладает целым рядом других преимуществ: отсутствие агонистических свойств, он не вызывает привыкания, отсутствие выраженных побочных действий и токсических проявлений даже при длительном его применении; легкий, неинвазивный путь введения (препарат принимается перорально); большая продолжительность действия, позволяющая принимать его 1 раз в сутки. Показано, что эффективность налтрексона существенно возрастает при его сочетании с психотерапией и поддерживающей фармакотерапией [15]. 

При преобладании астенического симптомокомплекса – препараты общеукрепляющего и тонизирующего действия – элеутерококк, жень-шень, когитум, трявяные сборы.

Для нормализации метаболизма ЦНС применяются ноотропные препараты – фенибут в дозе 1,5 г/сут, оказывающий седативное и ноотропное действие, пантогам в той же дозе, пикамилон в дозе 150 мг/сут, инстенон по 1 таблетке 3 раза в день. Ноотропы назначают курсом от 2 до 4 нед.

Ноотропы – ввиду лабильности состояния больных, возможности спонтанного обострения патологического влечения к наркотикам, применялись ноотропы с седативным действием.

 Побочное действие антидепрессантов

Любые лекарственные средства, в том числе и современные психотропные, оказывая основное положительное терапевтическое действие, вызывают различные нежелательные побочные эффекты, в ряде случаев приводящие к тяжелым и опасным для жизни больных осложнениям.

В клинической фармакологии принято различать основное и побочное действие препаратов. Под основным действием лекарственного средства понимают желательное терапевтическое действие препарата, ради которого он назначается. Для антидепрессантов основным действием является их тимоаналептическая активность т.е. способность оказывать влияние на патологически сниженное настроение. Развитие побочных эффектов современных антидепрессантов связано с их вмешательством в нейромедиаторный обмен, блокадой синаптической передачи, нарушающей нейротрансмиссию, и отражает биологические закономерности действия препаратов.
Следует иметь в виду, что ряд нарушений соматического характера, возникающих на фоне приема антидепрессантов, могут быть обусловлены симптомами основного заболевания и не являться побочными эффектами препаратов. Они исчезают по мере улучшения психического состояния больных и редукции депрессивной симптоматики. Наиболее часто побочные эффекты при лечении антидепрессантами возникают у больных с церебральной органической недостаточностью, у пожилых и ослабленных пациентов, у лиц с пониженным метаболизмом и при сочетании антидепрессантов с другими психотропными средствами (нейролептиками, транквилизаторами), потенцирующими эффекты друг друга.
Психические побочные эффекты три- и тетрациклических антидепрессантов. Одним из неблагоприятных действий три- и тетрациклических антидепрессантов является их седативный эффект, сопровождающийся вялостью, повышенной сонливостью, снижением концентрации внимания и работоспособности. Наибольшим седативным свойством обладают амитриптилин, тримипрамин, доксепин, миансерин. Имипрамин, амоксапин, нортриптилин, кломипрамин и мапротилин обладают слабым седативным действием и редко вызывают эффект гиперседации.
Другим нежелательным психическим побочным эффектом антидепрессантов является возможность инверсии аффекта с развитием маниакальных состояний. Подобный феномен отмечается наиболее часто при лечении антидепрессантами со стимулирующим компонентом действия (имипрамином, кломипрамином, дезипрамином, нортриптилином и др.)   Профилактика и лечение описанных выше нарушений заключаются в правильном подборе антидепрессанта с учетом особенностей его клинического действия (преобладание стимулирующего или седативного эффектов). У больных с биполярными расстройствами назначение антидепрессантов целесообразно комбинировать с нормотимиками, например, с карбамазепином, что может предотвратить инверсию аффекта. В случае эффекта гиперседации целесообразно уменьшить дозу препарата или назначить антидепрессант с менее выраженным седативным действием. Явления гиперседации уменьшаются при назначении пирацетама (ноотропила) в среднетерапевтических дозах.

Наиболее тяжелым осложнением терапии трициклическими антидепрессантами является развитие делириозной симптоматики (психофармакологического делирия), обусловленной центральной антихолинергической активностью этих препаратов. Делириозная симптоматика появляется, как правило, при применении высоких доз препаратов и в случаях их передозировки. У больных с церебральной органической недостаточностью, сосудистой патологией, в пожилом и старческом возрасте делириозные расстройства могут возникать и при среднетерапевтических дозах антидепрессантов. Состояние характеризуется спутанностью сознания, дезориентировкой, появлением тревоги, зрительных галлюцинаций.

При сочетании антидепрессантов с нейролептиками и антипаркинсоническими корректорами происходит взаимное потенцирование действия препаратов и усиление их центральных и периферических холинолитических эффектов, что увеличивает риск развития психофармакологического делирия.
Лечение психофармакологического делирия заключается в полной отмене антидепрессантов, нейролептиков и антипаркинсонических корректоров. Внутривенно капельно назначают 5–10% раствор глюкозы 400–800 мл, физиологический раствор, гемодез 200–400 мл. В схему терапии включают ноотропы (пирацетам 2,5–10 г внутривенно капельно), витамины В₁, В₆, С внутримышечно, сульфат магния 10 мл 25% раствора внутривенно. Центральные холинолитические эффекты купируются назначением 2 мл 0,2% раствора физостигмина или 0,5–1 мл 1% раствора галантамина подкожно, периферические – 0,5–1 мл 0,05% раствора прозерина. При падении артериального давления и коллапсе назначают внутривенно капельно 400 мл раствора полиглюкина, 2 мл 20% раствора кофеина в сочетании с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, кордиамина 2 мл подкожно или внутримышечно. Трициклические антидепрессанты в 2–10 раз потенцируют прессорный эффект парентерально введенных симпатомиметиков прямого действия (норадреналина, адреналина, мезатона) и могут вызвать гипертонический криз, сопровождающийся потливостью, сильной головной болью. Поэтому применять их для повышения артериального давления не рекомендуется. Психофармакологический делирий, как правило, разрешается без последствий. В ряде случаев после купирования делирия отмечается астенизация, проявления психоорганического синдрома.
Профилактика психофармакологического делирия заключается в учете факторов, предрасполагающих к его развитию (органическая и сосудистая патология мозга, пожилой возраст, совместное назначение препаратов, обладающих центральной и периферической антихолинергической активностью). При лечении больных с церебральной органической недостаточностью, лиц пожилого и старческого возраста следует избегать назначения антидепрессантов с выраженным холинолитическим действием.

Таблица 3. Диагностические критерии серотониновго синдрома (H.Sternbach, 1991)

Соматические побочные эффекты три- и тетрациклических антидепрессантов.

– ортостатическую гипотонию, проявляющуюся слабостью, головокружением, обморочными состояниями. Наиболее часто ортостатическая гипотония при лечении антидепрессантами возникает у больных с сердечно-сосудистой патологией (J.Jefferson, 1977). Развитие тяжелой гипотензии является показанием для прекращения терапии антидепрессантами или замене одного препарата другим, обладающим меньшей адреноблокирующей активностью и не вызывающим снижения артериального давления. Для повышения артериального давления используют кофеин 1–2 мл 20% раствора, кордиамин 2 мл подкожно или внутримышечно. Симпатомиметики (норадреналин, мезатон, адреналин) противопоказаны из-за их несовместимости с трициклическими антидепрессантами.
– В некоторых случаях на фоне лечения антидепрессантами возможно повышение артериального давления (F.Dunn, 1982).
Три- и тетрациклические антидепрессанты обладают центральной и периферической антихолинергической активностью, которая характеризуются появлением сухости во рту, тахикардией, атонией кишечника и мочевого пузыря, приводящих к запорам и задержке мочеиспускания, нарушению аккомодации. Атония мочевого пузыря может сопровождаться спазмом его сфинктера. Редким осложнением является угнетение перистальтики кишечника с развитием паралитического илеуса.
Как правило, холинолитические побочные эффекты исчезают после уменьшения дозы препаратов. Периферические холинолитические эффекты купируют 0,5–1 мл 0,05% прозерина. При задержке мочи ставят грелку на область мочевого пузыря, в тяжелых случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря. При расстройствах мочеиспускания рекомендуется также назначение холиномиметических средств (карбахолин, ацеклидин), альфа-адреноблокаторов (пироксана) и бета-адреноблокаторов (анаприлин, тразикор) в среднетерапевтических дозах. Для уменьшения сухости и других неприятных ощущений во рту рекомендуется сосать леденцы или используют жевательную резинку без сахара. Ноотропы и витамин В₆ уменьшают холинолитические эффекты антидепрессантов. У больных с повышенной чувствительностью следует назначать препараты, не обладающие выраженным холинолитическим эффектом, основываясь на данных, представленных в табл. 1.
Кардиотоксические побочные эффекты. С нарушением сердечной проводимости связывают случаи внезапной смерти, описанные на фоне лечения трициклическими антидепрессантами (D.Robinson, E.Barker, 1976; P.Schwartz, S.Wolf, 1978). В механизмах кардиотоксического действия значительная роль отводится хинидиноподобному эффекту трициклических антидепрессантов, отрицательному инотропному и хронотропному действию.  -нарушением ритма, замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Влияние три- и тетрациклических антидепрессантов на систему крови. Лейкопения и эозинофилия являются крайне редкими осложнениями тимоаналептической терапии. Описаны отдельные случаи развития агранулоцитоза при лечении имипрамином в комбинации с другими лекарственными препаратами.
Аллергические реакции. Кожные аллергические реакции, а также гепатиты токсикоаллергического характера являются крайне редкими осложнениями, у больных с повышенной чувствительностью к препаратам. мапротилином.
Обменно-эндокринные нарушения.

– увеличение массы тела. Считается, что увеличение массы тела при приеме антидепрессантов связано с блокадой гистаминовых рецепторов 2-го типа. Среди других обменно-эндокринных расстройств отмечается нарушение секреции антидиуретического гормона,

–снижение либидо, нарушение эрекции, задержка эякуляции у мужчин, аноргазмия у женщин и крайне редко импотенция. Развитие нарушений половой функции при лечении три- и тетрациклическими антидепрессантами связывают с их холинолитической и адренолитической активностью. Эти расстройства в большинстве случаев исчезают после прекращения терапии (D.Deleo, G.Magni, 1984).
Неврологические побочные эффекты. (амоксапин блокирует дофаминовые рецепторы в ЦНС и может вызывать экстрапирамидные нарушения.)

Побочные эффекты при лечении антидепрессантами, избирательно ингибирующими обратимый захват серотонина (флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, сертралин, пароксетин).
Антидепрессанты этой группы обладают минимально выраженными побочными эффектами.   Редким, но опасным осложнением является “серотониновый синдром”, который может возникать при совместном назначении серотонинергических антидепрессантов и кломипрамина с ингибиторами МАО обратимого и необратимого действия, L-триптофаном, декстраметофаном и некоторыми другими серотонинергическими препаратами, а также при одновременном назначении двух серотонинергических антидепрессантов.
“Серотониновый синдром” обусловлен гиперстимуляцией центральных и периферических серотониновых рецепторов и характеризуется на начальном этапе развития желудочно-кишечными расстройствами (тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в животе, метеоризмом) и появлением психомоторного возбуждения, тахикардии, гипертермии, мышечной ригидности, судорог, миоклонуса, гиперрефлексии, потливости, нарушения сознания от делирия до сопора и комы в развернутом периоде осложнения. Летальный исход может наступить от нарушения сердечной деятельности на фоне тяжелых расстройств сознания гемодинамики и гомеостаза (H.Sternbach, 1991; D.Ames, W.Wirshing, 1993; R.Lane, B.Fischler, 1995). Критерии диагностики серотонинового синдрома представлены в табл. 3.
При “серотониновом синдроме” необходимо немедленное прекращение приема антидепрессантов. После отмены антидепрессантов обычно в течение 24 ч. удается добиться улучшения состояния больного. При развитии “серотонинового синдрома” рекомендуется назначение антагонистов серотониновых рецепторов (метесергида и ципрогептадина), бета-адреноблокатора анаприлина, миорелаксанта дантролена. Для снижения мышечной ригидности и купирования судорог эффективным является назначение бензодиазепинов (R.Lane, B.Fischler, 1995).
Профилактика “серотонинового синдрома” заключается в соблюдении определенных правил при назначении серотонинергических антидепрессантов (R.Lane, B.Fischler, 1995):
   1) строгое соблюдение рекомендуемых дозировок и режима приема антидепрессантов;
2) недопустимость одновременного назначения серотонинергических антидепрессантов друг с другом, а также с кломипрамином, необратимыми и обратимыми ингибиторами МАО, L-триптофаном, декстраметафаном и другими серотонинергическими препаратами;
3) назначение серотонинергических антидепрессантов только через 2 нед после отмены ингибиторов МАО необратимого действия и через 24 ч после отмены ингибиторов МАО обратимого действия;
4) назначение терапии ингибиторами МАО только через 2 нед после отмены серотонинергических антидепрессантов и через 5 нед после отмены флуоксетина;
5) соблюдение интервала не менее 2 нед при переходе с флуоксетина на другой серотонинергический препарат (этот период может быть увеличен у больных пожилого возраста).