Невральные амиотрофии и миопатии. Миастения. Детский церебральный паралич

Невральные амиотрофии и миопатии. Миастения. Детский церебральный паралич

(amyotrophia; греч. отрицательная приставка а – + mys, myos мышца + trophe – питание) – нарушение трофики мышц, связанное с поражением двигательных клеток спинного мозга и мозгового ствола, а также спинномозговых нервов, следствием которого являются уменьшение объема и числа мышечных волокон и снижение их сократительной способности. Амиотрофии наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и мышечной систем, обусловленных наследственными и ненаследственными факторами (нарушением метаболизма генетического характера, инфекцией, интоксикацией), а также при ряде заболеваний других органов и систем. Амиотрофии обусловлены вовлечением в патологический процесс клеток передних рогов спинного мозга, а также их отростков и спинномозговых нервов. Они характеризуются постепенным развитием параличей, качественной реакцией перерождения соответствующих мышц, снижением их электровозбудимости. Атрофии подвергаются как саркоплазма, так и миофибриллы. Развивается денервационная, вторичная атрофия мышечного волокна в результате нарушения его иннервации, в отличие от первичного атрофического процесса в мышцах, при котором функция периферического мотонейрона не страдает.
При поражении передних рогов спинного мозга в атрофированных мышцах проксимальных отделов конечностей и туловища выявляются фибриллярные подергивания, отмечается асимметрия поражения; рано появляются атрофия и реакция перерождения мышц при исследовании электровозбудимости. При поражении двигательных корешков или волокон периферических нервов возникают периферические парезы или параличи, главным образом в

дистальных отделах конечностей, расстройства чувствительности по полиневритическому типу, фибриллярные подергивания отсутствуют.

Виды амиотрофий.

Амиотрофии делят на невральные и спинальные. Невральные амиотрофии обусловлены поражением периферических нервов, спинальные – мотонейронов спинного мозга и мозгового ствола.

Невральная амиотрофия Шарко-Мари – Тута-Гоффмана (син. перонеальная мышечная атрофия) наследуется обычно по аутосомно-доминантному типу, реже по по другим типам.Дебют чаще в школьном возрасте. Морфологичекие дегенеративные изменения возникают первоначально в передних и задних корешках,мотонейронах передних рогов,задних канатиках,периферических нервах

характеризуется развитием параличей в дистальных отделах конечностей и расстройствами чувствительности по полиневритическому типу. Подергивания в мышцах отсутствуют.

Характерна атрофия мышц дистальных отделов конечностей, сначала ног, а затем рук. Наблюдаются также нарушения чувствительности, постепенное ослабление сухожильных рефлексов и нарушения трофики (цианоз, отек, краснота, расстройство потоотделения). Заболевание медленно прогрессирует. Амиотрофия преимущественно в дистальных отделах конечностей, со снижением мышечной силы и нарушением чувствительности наблюдается при полиневритах. Тяжесть двигательных расстройств, развивающихся при этом, может быть различной.

Клиническая картина
Основным симптомом заболевания являются амиотрофии, которые начинаются симметрично с дистальных отделов нижних конечностей. В первую очередь поражаются разгибатели и абдукторы стопы, в результате чего стопа свисает, появляется характерная походка – степпаж (от англ. steppere – трудовая лошадь). Сгибатели стопы и приводящие мышцы поражаются позже. Атрофия мышц стопы приводит к когтевидной установке пальцев и деформации стопы, напоминающей стопу Фридрейха. Амиотрофический процесс постепенно распространяется на более проксимальные отделы. Однако в подавляющем большинстве случаев проксимальные отделы конечностей остаются сохранными; процесс не распространяется также на мышцы туловища, шеи и головы. При атрофии всех мышц голени образуется болтающаяся стопа. На этой стадии болезни часто отмечается симптом “топтания”, когда больные в положении стоя постоянно переминаются с ноги на ногу. Атрофия мышц может распространяться на нижнюю часть бедер. Форма ноги в этих случаях напоминает опрокинутую бутылку. Как правило, через несколько лет атрофии распространяются и на верхние конечности. В первую очередь поражаются мелкие мышцы кисти, в результате чего кисть приобретает форму “обезьяньей лапы”. Затем в процесс вовлекаются мышцы предплечья. Мышцы плеча страдают в значительно меньшей степени. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на выраженные атрофии мышц, больные могут в течение длительного времени сохранять трудоспособность. При невральной амиотрофии часто наблюдаются нередко выраженные фасцикулярные подергивания в мышцах конечностей. При электромиографическом исследовании выявляются признаки невритического, переднерогового и супрасегментарного типов нарушения мышечного электрогенеза.
Мужчины болеют несколько чаще женщин. Заболевание обычно начинается в детском возрасте – во второй половине первого или в первой половине второго десятилетия жизни. Однако возраст начала болезни может широко колебаться в разных семьях, что допускает возможность генетической гетерогенности данного заболевания.
Течение болезни – медленно прогрессирующее. Между началом амиотрофии в верхних и нижних конечностях может проходить до 10 лет и больше. Иногда процесс обостряется в связи с различными экзогенными вредностями. В отдельных случаях в течение длительного времени состояние больных может оставаться стационарным.

Тип заболевания.
Наследственное заболевание. Основной тип передачи – аутосомно-доминантный (с пенетрантностью патологического гена около 83%), реже – аутосомно-рецессивный.
Морфологическую основу болезни составляют дегенеративные изменения главным образом в периферических нервах и нервных корешках, касающиеся как осевых цилиндров, так и миелиновой оболочки. Иногда наблюдаются гипертрофические явления в

интерстициальной ткани. Изменения в мышцах носят преимущественно неврогенный характер, отмечается атрофия отдельных групп мышечных волокон; в неатрофированных мышечных волокнах структурные изменения отсутствуют. По мере прогрессирования заболевания появляются гиперплазия интерстициальной соединительной ткани, изменения в мышечных волокнах – их гиалинизация, центральное смещение ядер сарколеммы, гипертрофия некоторых волокон. В более поздних стадиях болезни отмечаются гиалиновая дегенерация, распад мышечных волокон. Наряду с этим в ряде случаев отмечены изменения в спинном мозге. Они складываются из атрофии клеток передних рогов, главным образом е поясничной и шейной части спинного мозга, и различной степени поражения проводниковых систем, характерного для наследственной атаксии Фридрейха.

Спинальные амиотрофии. Среди спинальных А. выделяют болезнь Верднига – Гоффманна, псевдомиопатическую прогрессирующую форму Кугельберга – Веландер, болезнь Арана – Дюшенна, а также другие, более редкие формы. Клиническими проявлениями, характерными для всех форм спинальных А., являются постепенное развитие вялых параличей и атрофий мышц, асимметрия поражения, отсутствие сухожильных рефлексов. Чувствительность и функции тазовых органов обычно не нарушены. Отмечаются снижение электровозбудимости пораженных мышц, качественная реакция перерождения при исследовании электровозбудимости. С помощью электромиографии выявляют ритмичные потенциалы фасцикуляций в покое (“ритм частокола”), урежение электрической активности при произвольных сокращениях, увеличение длительности потенциала и др.
Наследственные спинальные амиотрофии Верднига-Гоффманна и Кугельберга-Веландер – заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Первое начинается в раннем детском возрасте, имеет прогрессирующее течение и отличается распространенной атрофией мышц со снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Первые признаки амиотрофии Кугельберга-Веландер чаще появляются в молодом или зрелом возрасте; заболевание медленно прогрессирует. Поражаются главным образом проксимальные отделы конечностей. В ряде случаев больные могут в течение длительного времени сохранять трудоспособность.

Однако в целом прогноз при этих заболеваниях неблагоприятный.
При ранней детской форме признаки болезни начинают появляться, как правило, в возрасте от 6 мес. до 1 года. Нередко вялые парезы и диффузные мышечные атрофии с фасцикуляциями и фибрилляциями появляются после инфекций, интоксикаций. Развитие двигательных функций вначале нормальное, постепенно приостанавливается, затем регрессирует. В поздней стадии болезни гипотония мышц становится общей, развивается бульбарный паралич. Течение прогрессирующее, дети доживают не более чем до 14-15 лет.
Поздняя форма начинается исподволь в возрасте 1,5-2,5 года. Движения ребенка и его походка становятся неуверенными, дети часто падают. Появляются вялые парезы и атрофии мышц проксимальных отделов конечностей. Снижаются сухожильные рефлексы. Мышечная гипотония способствует развитию деформаций грудной клетки, разболтанности суставов. Типичны фибрилляции мышц языка, снижение глоточного и небного рефлексов. Постепенно формируется бульбарный синдром с дисфагией. Нарушения движений прогрессируют, и к 10-12-летнему возрасту дети теряют способность самостоятельно передвигаться, обслуживать себя. При этой форме А. больные живут до 20-30 лет.

Псевдомиопатическая (юношеская) форма Кугельберга – Веландер начинается в большинстве случаев в возрасте 4-8 лет, иногда позднее. Появляются утомляемость, общая слабость, слабость в ногах (особенно при подъеме по лестнице), фасцикулярные подергивания в мышцах. Постепенно развиваются атрофии мышц, которые могут маскироваться отложением подкожного жира. Изменяется походка, снижается тонус мышц, исчезают сухожильные рефлексы, уменьшается объем активных движений (вялые парезы). При осмотре отмечается так называемая псевдогипертрофия икроножных мышц (увеличение их в объеме за счет развития жировой ткани) Через несколько лет после проявления А. в нижних конечностях появляются атрофии и фасцикулярные подергивания в проксимальных группах мышц верхних конечностей (восходящий тип А). Течение медленно прогрессирующее, двигательная активность сохраняется длительно. Больные живут до 40-50 лет, нередко имея возможность самообслуживания. При появлении в поздних стадиях бульбарных симптомов прогноз ухудшается.
Диагностика спинальных амиотрофия в амбулаторных условиях требует не только тщательного клинического обследования больного но и полного обследования членов его семьи с целью выявления аномалий развития нервно-мышечной системы или других пороков развития. Заподозрить спинальную амиотрофия можно при наличии вялых параличей определенной локализации, атрофий мышц с фасцикулярными подергиваниями в них, арефлексии, прогрессирующем течении заболевания и др. Для уточнения диагноза следует направить больного в стационар, где могут быть выполнены биохимические, электрофизиологические и патоморфологические исследования биоптата мышц. Результаты этих исследований помогают дифференцировать спинальные амиотрофии от некоторых внешне сходных форм первичных прогрессирующих мышечных дистрофий.
Дифференциальный диагноз следует проводить также с нейроинфекциями и боковым амиотрофическим склерозом.
Интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина – Сотта встречается редко. Принадлежность заболевания к невральным А. не доказана. Клинически оно сходно с невральной амиотрофией Шарко – Мари – Тута, однако заболевание начинается в раннем детском возрасте. Отличительной чертой является также утолщение нервных стволов (гипертрофический неврит) в результате разрастания в них соединительной ткани и гипертрофии шванновских клеток.
Диагноз невральных амиотрофия сложен. Существует множество редких форм невральных А., диагноз которых возможен только с помощью специальных исследований в стационаре (биопсии кожного нерва, определения скорости проведения возбуждения по нерву, уточнения данных обследования членов семьи больного и др.)..
Клинические проявления заболевания в ряде семей могут варьировать. Описаны семьи, где наряду с типичной невральной амиотрофией имели место случаи гипертрофического полиневрита. В

связи с этим некоторые авторы объединяют эти заболевания в одну нозологическую форму.Неоднократно подчеркивалась связь между невральной амиотрофией и наследственной атаксией Фридрейха. Наблюдались семьи, у одних членов которых имелась невральная амиотрофия, у других – атаксия Фридрейха. Описаны промежуточные формы между этими заболеваниями; у отдельных больных типичная клиническая картина атаксии Фридрейха через много лет сменялась картиной невральной амиотрофии, которую отдельные авторы считают даже промежуточной формой между атаксией Фридрейха и нейрофиброматозами.

Диагностика.

В диагностике амиотрофии важную роль играют клинические особенности течения заболевания, семейный опрос, а также специальные электрофизиологические и морфологические методы исследования. Спинальные амиотрофии характеризуются поражением нервных клеток спинного мозга. Для них типичны атрофия и реакция перерождения мышц при исследовании электровозбудимости, подергивания, асимметрия поражения. Дифференцировать следует с прогрессирующими мышечными дистрофиями, нейроинфекциями (полиомиелит) и боковым амиотрофическим склерозом. Невральные амиотрофии возникают при поражении двигательных волокон или корешков периферических нервов. Диагностика сложна. Существует множество редких форм невральных амиотрофии, различить которые возможно только с использованием специальных исследований (биопсия кожного нерва, определение скорости передачи возбуждения по нерву.

Лечение.

Лечение нейрогенных амиотрофии симптоматическое, комплексное и пожизненное. Лечение и профилактика амиотрофии предполагают лечение основного заболевания. Применяют витамины группы В, витамин Е, глутаминовую кислоту, аминалон, прозерин, дибазол, биостимуляторы, антихолинэстеразные средства, анаболические гормоны. При амиотрофиях, обусловленных заболеваниями, склонными к регрессу, наряду с вышеуказанными средствами назначают электростимуляцию периферических нервов, ванны, грязелечение. Периодически проводят курсы анаболических стероидов, фармакотерапия. При нарушенной подвижности в суставах, деформациях скелета больным необходима ортопедическая коррекция…

Профилактика.

Профилактика наследственных амиотрофий заключается в медико-генетическом консультировании. Против полиомиелита и клещевого энцефалита применяются специфические вакцины. Профилактика других заболеваний, протекающих с амиотрофиями, не разработана.

Миопатия — это хроническое прогрессирующее наследственное заболевание мышц, связанное с нарушением обмена веществ в мышечной ткани.Заболевания этой группы относятся к прогрессирующим мышечным дистрофиям. Первичный генетический деффект проявляется в мышечной ткани.В мышцах возникают нарушение синтеза структурных белков или энзимов неясного генеза. ЗНАЧИТЕЛЬНО УСКОРЯЕТСЯ РАСПАД БЕЛКА ПО СРАВНЕНИЮ с его аномальным синтезом.У больных обнаруживается значительное повышение активности ряда сывороточных ферментов (альдолазы, креатинфосфокиназы и др.) при одновременном снижении их в мышечной ткани. При патоморфологических исследованиях обнаруживается атрофия мышечных волокон, которые замещаются соединительной и жировой тканью.
Клинические формы

Из первичных мышечных дистрофий рассмотрим следующие :

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна. По течению это наиболее злокачественная форма мышечных дистрофий. Основной тип наследования-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, болеют только мальчики. Клиническая картина. Заболевание начинается в возрасте до 3 лет и быстро прогрессирует и к 11 годам ребенок не может самостоятельно передвигаться.Выявляются мышечная слабость,атония мышц,гипорефлекси,псевдогипертрофия , нарушение осанки, «утиная» походка, деформация стоп. Отмечается характерное поэтапное вставание с пола «лесенкой». Нарастают мышечные атрофии, контрактуры и деформация скелета. Как правило, в поздней стадии присоединяются поражение сердечной мышцы, легочная недостаточность эндокринные и обменные нарушения, интеллектуальные расстройства.

2.поздняя псевдогипертрофическая форма Беккера.Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу.Заболевание идентитчно миодистрофии Дюшенна,однако начало его более позднее ( в возрасте 20-30 лет), течение доброкачественное с длительной компенсацией моторных функций, сохранностью интеллекта, без кардиомиопатии и эндокритнопатий

3.поясно-конечностная форма форма Эрба-Рота. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Болезнь начинается обычно с возраста 3-7 лет(детская форма) с мышц тазового пояса. У детей меняется осанка, возникают затруднения при подъеме по лестнице, могут быть беспричинные падения на ровном месте. Отмечается атрофия мышц рук, плечевого пояса, бедер. Характерны «крыловидные лопатки», «осиная» талия, симптом « свободных надплечий» У некоторых больных отмечается бедность мимики(«лицо сфинкса»), утолщение губ( губа тапира»). Болезнь медленно прогрессирует, приводя к полной обездвиженности Поражение сердечной мышцы и атрофия межреберных мышц ведет к сердечной и дыхательной недостаточности.

Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина. Течение болезни относительно благоприятное. Отличается от других форм значительным поражением мышц лица и плечевого пояса. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, протекает относительнодоброкачественно, прогрессирует медленно,больные редко утрачивают способность передвигаться. Начинается заболевание в конце первого — начале второго десятилетия жизни. Больной начинает цеплять носком за пол, подвертывается стопа. Хотя процесс нередко начинается с мышц ног, преобладают поражение мышц лица, плечевого и тазового пояса. Ребенок не может зажмуриться, свистнуть, задуть свечу. Возникает лицо «миопата» — гладкий лоб, поперечная улыбка, толстые оттопыренные губы («губы тапира»).
Офтальмоплегическая форма Грефе встречается относительно редко. Тип наследования аутосомно-доминантный. Начинается, как правило, в зрелом возрасте. Поражаются наружные мышцы глаз, процесс прогрессирует медленно, внутренние мышцы глаза не страдают. Иногда отмечается слабость круговой мышцы глаза и лобной мышцы. В редких случаях процесс может захватывать мышцы гортани и глотки( бульбарно-офтальмоплегическая форма).

Диагностика

Диагностика основывается на анализе клинического течения заболевания, генеалогическом анализе. Из дополнительных методов исследования значительную помощь в диагностике оказывает электромиография, которая выявляет снижение амплитуды мышечного потенциала, сокращение длительности его, а также высокий процент полифазных потенциалов в виде «коротких пиков», что считается характерным признаком прогрессирующего процесса.Важное значение имеет определение сывороточных ферментов (КФК и др.)

Лечение

В комплексная терапия миопатии включает: 1.коррекцию метаболизма скелетных мышц (анаболики,гормоны,препараты калия,витамины,); 2.коррекцию мышечного кровотока(вазодилататоры,оксигенобаротерапия,массаж,тепловые процедуры);3. Стимуляцию сегментарного аппарата;4.парентеральное питание( белковые препараты); 5. Коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы;6.коррекцию нарушений функции внешнего дыхания;7.диетотерапию;8.ортопедические мероприятия. Лечение целесообразно проводить в стационаре повторными курсами 2-3 раза в год.

Современные методы молекулярной генетики дают возможность расширить медико-генетическое консультирование семей с отягощенной наследственностью. В последнее время точно определена локализация мутантного гена при форме миопатии Дюшенна. Было установлено, что этот ген контролирует синтез белка мышечной мембраны, получивший название дистрофина. Наиболее тяжелая Х-сцепленная клиническая форма мышечной дистрофии — миопатия Дюшенна обусловлена, как правило, утратой больших участков этого гена. В то же время другая форма миопатии (Беккера) также сцепленная с Х-хромосомой, является относительно доброкачественной и связана с менее серьезными перестройками ДНК в гене. Эти данные дают основание проводить пренатальную диагностику при повторной беременности.

Детские церебральные параличи (ДЦП) — это группа непрогрессирующих нарушений статических и двигательных функций, психического и речевого развития (нейромоторных дисфункций), возникающих вследствие поражения центральной нервной системы (ЦНС) на ранних этапах онтогенеза. В этиопатогенезе ДПЦ задействованы многочисленные пре-, интра- и постнатальные факторы. Так, поражение ЦНС, приводящее к ДЦП, может происходить вследствие( слайд)

аноксии/асфиксии/гипоксии плода;
недоношенной беременности;
задержки внутриутробного развития;
внутриутробного инфицирования;
гемолитической болезни новорожденных (ГБН);
тромбофилии у матери;
аномалий развития ЦНС и ее деструктивных изменений;
других факторов [2, 3, 4].

Симптомы и клинические признаки ДЦП значительно различаются в зависимости от имеющейся у пациента формы болезни.

Спастическая диплегия (болезнь Литтля): тетрапарез с преимущественным поражением нижних конечностей.
Двойная гемиплегия: тетрапарез с преимущественным поражением верхних конечностей.
Гемиплегия: преимущественно одностороннее поражение верхней конечности (паралич или парез).
Гиперкинетическая форма ДЦП: двойной атетоз.
Атонически-астатическая форма ДЦП: мышечная гипотония с выраженными нарушениями моторной координации.
Смешанная форма ДЦП: сочетание различных проявлений других (перечисленных выше) форм заболевания [7, 10].
В ряде случаев ДЦП могут сопутствовать следующие патологические состояния и болезни:
- речевые нарушения;
- тугоухость;
- интеллектуальная недостаточность или
  умственная отсталость;
- судорожные состояния (эпилепсия).

У многих детей с ДЦП имеются признаки поражения ЖКТ (оральная, фарингеальная или эзофагеальная дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запоры и др.), а также патология полости рта (зубной кариес, гипоплазия эмали, аномалии прикуса, бруксизм и др.)Дети с ДЦП неэффективно используют пищевую энергию (вследствие низкой физической активности при спастических формах ДЦП и избыточной физической нагрузке — при гиперкинетических), что приводит к избыточному набору массы тела или ее дефициту (соответственно). Гипотрофия возникает вследствие отсутствия активных движений, из-за дискоординации деятельности мышц губ, языка, неба и глотки, повреждения гипоталамических центров, а также вследствие стоматологических заболеваний, индуцированных дефицитом минеральных веществ. Гипотрофия имеет большое значение, так как снижение массы тела до 85 % от нормы может сопровождаться отставанием костного роста, ложной микроцефалией и гормональной дисфункцией, а также белковой недостаточностью, гипохромной анемией, кальциопенией и витаминодефицитом.Установление диагноза ДЦП основывается преимущественно на данных анамнеза и неврологического осмотра (топическая диагностика).У детей первого года жизни ДЦП может быть заподозрен и/или установлен при наличии у пациентов патологической постуральной активности и нарушений становления (или патологической трансформации) физиологических рефлексов.У детей более старшего возраста (> 2 мес) диагноз ДЦП устанавливается на основании ведущих клинических проявлений болезни, в частности:

спастичности,
атаксии,
гиперкинезов,
гиперрефлексии,
наличия патологических рефлексов,
задержки психомоторного развития и др.

Дополнительные (инструментальные) методы исследования, используемые при установлении диагноза ДЦП, включают следующие методы:

нейросонография;
нейровизуализационные методы (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография);
электронейромиография;
электроэнцефалография;
исследование вызванных потенциалов и др.

В связи с тем что факторы риска формирования ДЦП имеют преимущественно анте- и перинатальное происхождение, основой профилактики этой группы болезней является обеспечение физиологического течения беременности и родов у матери и периода новорожденности (особенно раннего неонатального) у детей.Терапия ДЦП должна быть комплексной и мультидисциплинарной. Максимально рано начатое лечение и реабилитация в ряде случаев позволяют избежать стойкой инвалидизации больных ДЦП и улучшить качество их жизни. Основой комплексной терапии ДЦП является «командный» подход с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.Из числа последних, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применяют: массаж, лечебную физкультуру, методы ортопедической коррекции, физиотерапию, динамическую проприоцептивную коррекцию, иппотерапию, диетотерапию и др.Перечисленные выше методы немедикаментозного лечения используют в сочетании с лекарственной терапией, направленной на восстановление утраченных и/или недостаточных неврологических функций.Лекарственная терапия ДЦП сопряжена с использованием различных групп фармацевтических средств:

сосудистых (Винпоцетин, Циннаризин и др.);
ноотропных (Пирацетам и др.);
нейрометаболических (Кальция гопантотенат);
нейропептидных (из группы цитаминов Церебрамин и др.);
аминокислотных (Глицин, ацетиламиноянтарная кислота и др.);
миорелаксантов (Толперизон, Лиорезал);
препаратов ботулинотоксина (Ботокс, Диспорт);
витаминных (моно- и поливитаминные препараты, витаминно-минеральные комплексы);
комплексных — смешанного спектра действия (Кортексин и др.)

Миастения ( болезнь Эрба-Гольдфлама)– заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечно-полосатых) мышц.

Этиология. Большинство случаев миастении спорадические.Их этиология полностью не выяснена. У 60% больных находят изменения в вилочковой железе в виде опухоли (тимомы) или гиперплазии.Семейные случаи наблюдаются значительно реже, проявляются черты аутосомно-рецессивного или аутосомно-доминантного наследования и не имеют гендерных различий.Спорадические миастении встречаются в 2 раза чаще среди женщин.Патогенез. В основе заболевания лежит нраушение прведения нервного импульса в синапсах в результате функциональной недостаточности ацетилхолина. Снижение уровня ацетилхолина может быть обусловлена увеличением активности холинэстеразы.Согласно аутоиммунной теории ,измененный тимус вырабатывает специфичсекие антитела против рибонуклеопротеина, являющегося акцептором ацетилхолина. Клиника.Болеют чаще взрослые.Главный клинический симптом болезни- чрезмерная мышечная утомляемость, которая может быть диффузной либо локальной и обычно нарастает к вечеру. Наблюдаются миастенические кризы.Характерными их проявлениями являются диплопия,птоз,офтальмоплегия,дисфагия, потеря речи,возможно резкое нарушение дыхания с летальным исходом.У детей рожденных от иатерей , больных миастенией, может наблюдаться транзиторная миастения. В дифференциальной диагностике важное значение имеет прозериновая проба. Для лечения применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин,калимин,оксазил), а также

тоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играет вилочковая железа.Значительно более редкая – врожденная миастения – обусловлена генетически-детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов.

Неонатальная миастения – преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Подробнее патогенетический механизм заключается в аутоиммунном процессе. Изменения в вилочковой железе (гиперплазия или гиперфункция без увеличения), в которой вырабатываются антитела к белку холинорецепторов к поперечно-полосатым мышцам.

Часто выявляется не просто гиперплазия, а тимома, течение при этом более злокачественное. Аутоантитела вырабатываются в вилочковой железе (или других органах иммунитета), связываются с белком ацетилхолиновых рецепторов, вызывают деградацию и разрушают постепенно мембрану, в следствие чего расширяется синаптическая щель, снижается фактор надежности, следовательно, снижается возможность проведения (частичный или полный блок нейромышечной передачи), так как ацетилхолин поступает, но не связывается или связывается с малым количеством рецепторов.

Классификация

I. По возрасту возникновения:

1. Неонатальная. Может быть у детей от матерей больных миастенией или транзиторная миастения новорожденных (синдром вялого ребенка).

2. Миастения юношеского возраста.

3. Миастения взрослых.

II. По выявлению антител:

1. серопозитивная

2. серонегативная.

III. Клиническая (Гехт Б.М. 1965)

1. Миастенические эпизоды – преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).

2. Миастеническое состояние – стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%).

3. Прогрессирующая форма – неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%).

4. Злокачественная форма – острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).

Формы переходят друг в друга.

По степени гиперплазии:

а) генерализованная

б) локальная

По степени двигательных расстройств:

а) легкая

б) средняя

в) тяжелая.

По интенсивности восстановления двигательной функции после введения АХЭп (степень компенсации):

а) полная

б) неполная

в) плохая.

Наличие нарушений жизненно-важных функций.

Клиника. Двигательные нарушения характеризуются патологической мышечной слабостью. Характерно избирательность поражения мышц. Несоответствие нарушений функции мышц и соответствующей зоны иннервации мышцы.

Патологическая утомляемость мышц лабильна – хороший эффект от АХЭп. Быстрое восстановления после отдыха.

Чаще поражаются поперечно-полосатые мышцы:

глазодвигательные (60-90%)
лицевые (75%)
жевательные (30%)
бульбарные (30%)
мышцы конечностей руки (77%), ноги (55%)
мышцы шеи и туловища (30%).

Диагностика.

1. На основании клинических проявлений (миастенический синдром).

2. Электрофизиологическое исследование (ЭНМГ).

3. Серологическое.

Клинические пробы:

1. Прозериновая проба – вводится

Sol.Proserini 0,05% 1-3 мл п/к +

Sol.Atropini 0,1% – 0,5 мл

Оценка через 30 минут. Например, уменьшение птоза, восстановления артикуляции при чтении и др.

2. Электрофизиологическое. ЭНМГ – снижение амплитуды потенциала действия min на 10% от нормы. Лучше 12-15% при стимуляционной ЭНМГ.

3. Серологическое определение уровня антител к холиновым рецепторам и поперечно-полосатым мышцам в крови.

4. Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов средостения. Надежность при выявлении тимомы 95%.

Дифференциальная диагностика.

1. При вовлечении в процесс ядер черепно-мозговых нервов (например, опухоль в стволе головного мозга) в клинике есть рефлекторные нарушения, часто страдают проводники.

2. Рассеянный склероз.

3. Синдром Гиенна-Барре

4. Миопатия.

5. Астенические депрессии и неврозы.

6. Соматические болезни.

Лечение. С учетом патогенетического механизма развития миастении наиболее простым и широко апробированным методом лечения больных миастенией является использование АХЭ препаратов. В настоящее время разработаны и применяются в клинической практике, которые широко применяются при миастении – тензилон, прозерин, калимин. Отличаются они в основном длительностью действия:

тензилон несколько минут
прозерин 2-3 часа
калимин 4-5 часов.

Убретид, как правило, не применяется в связи с формированием коммулятивного эффекта и развитием холинэргического криза.

Тензилон используется только в диагностических целях.

Прозерин используется для оказания быстрого действия. Поэтому целесообразно применение калимина.

Принцип дозирования – следующая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на парентеральное введение препаратов, учитывается что 1 таблетка калимина (60 мг) равноценна 1 мл 0,05% раствора прозерина.

В некоторых ситуациях (mensis, инфекции, ремиссия) – чувствительность к АПЭ препаратам повышается. В этом случае доза препаратов уменьшается.

Больных нужно обучать коррегировать дозу индивидуально в зависимости от течения болезни.

Относительные противопоказания к применению АХЭп:

бронхиальная астма
тяжелый атеросклероз
ИБС, стенокардия
эпилепсия.

Прозерин действует через 20-40 минут, длительность действия 2-4 часа. Формы выпуска: таблетки по 15 мг, ампулы 0,05% -1 мл. Для базисной терапии использовать не желательно, так как препарат короткого действия, высокая токсичность.

Калимин начинает действовать через 60 минут, продолжительность 4-6 часов. Формы выпуска: таблетки 60 мг, ампулы 0,5% – 1 мл. Препарат принимают с интервалом 5-5,5 часов.

При назначении АХЭп сочетают с препаратами калия, так как последние пролонгируют действие АХЭп. Используется диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.). Используют калийсберегающие препараты (верошпирон 25 мг – 1 таблетка 2 раза в сутки, хлорид калия 3,0 гр в сутки в растворах, порошках, таблетках) с целью предупреждения передозировки АХЭп.

Патогенетическая терапия.

1. Тимэктомия – при тимоме обязательна, эффективность от 70-90%, возможны ремиссии.

Показанием к оперативному лечению являются:

а) злокачественные формы

б) прогрессирующая форма

в) миастеническое состояние в зависимости от степени выраженности дефекта.

При локальных формах подходят избирательно.

Противопоказания к тимэктомии:

тяжелые декомпенсированные соматические заболевания;
старческий возраста.

До оперативного лечения обязательна предоперационная подготовка:

общеукрепляющая терапия
проведение лечебного плазмафереза
при необходимости – курс глюкокортикостероидов
иногда – рентгеновское облучение вилочковой железы, когда противопоказана тимэктомия (как альтернатива тимэктомии). Противопоказано у детей и в пубертатном периоде.

2. Глюкокортикостероиды (ГКС) показаны при недостаточном эффекте других методов лечения. При этом необходимо длительное применение.

Используют чаще таблетированные формы, такие как преднизолон, дексаметазон или пульс-терапия метилпреднизолоном.

Применяемые чаще схемы – прием ГКС ежедневно или через день. Преднизолон 1 таблетка – 5 мг. Назначают 60-150 мг/сутки утром при выраженном обострении ежедневно через 5-7 дней(до терапевтического эффекта) переходят на схему через день. С больших доз следует уходить быстро.Длительно применяется поддерживающая доза через день 20-30 мг в сутки, возможно в течение нескольких месяцев или даже лет. При ухудшении состояния доза может быть увеличена. Используется так же ступенчатая схема приема ГКС. В разработанной схеме предлагается увеличение начальной дозы препарата до 25-30 мг в один прием утром. Каждый последующий прием гормонов увеличивается на 25-30 мг до достижения максимальной дозы 100 мг.Длительный прием глюкокортикостероидов приводит к побочным эффектам, таким как синдром Кушинга, остеопороз, стероидный диабет, артериальная гипертензия, тенденция к нарастанию веса, поверхностный гастрит. Перечисленные побочные явления, развивающиеся у больных в результате длительной терапии преднизолоном или другим ГКС препаратами потребовала разработки и внедрения ряда средств коррекции перечисленных побочных явлений, особенно при наблюдающихся тенденциях к их прогрессированию.

Тенденция к нарастанию веса потребовала систематического использования ограничения калорийности употребляемой пищи, в особенности углеводов. Тенденция к снижению толерантности к углеводам и периодическое повышение сахара в крови, потребовало назначения препаратов, способствующих увеличению толерантности к углеводам, нормализации перекисного окисления липидов и сокращению переносимости к углеводным нагрузкам. Используются препараты липоевой кислоты (тиоксин, тиоктацин и альфа-липоевая кислота по 600 ед/сутки).

С целью профилактики остеопороза используют препараты: Са-Д₃ (Никомед). Альфа-Д₃ и миокальцек.

Для профилактики гастритов используют прерывистые курсы лечения блокаторами гистамина (зонтак по 300 мг 2-3 раза в сутки).

При симпатикотонии (повышение АД, тахикардия, беспокойство вплоть до преднизолонового психоза) необходимо назначение вегетотропных препаратов (анаприлин 20-40 мг 2-3 раза в сутки, грандаксин и др.). Чаще проявляются при пульс-терапии метилпреднизолоном.

3. Если нет эффекта от глюкокортикостероидов, то проводится иммуносупрессивная терапия. Применяются следующие препараты:

Азатиоприн (имуран) назначают с 50 мг в сутки до 100-200 мг в сутки вместе с поддерживающей дозой преднизолона.

При применении иммунодепрессантов могут быть осложнения в виде лейкопении, следовательно необходим контроль общего анализа крови 1 раз в 3 дня, при нарастании лейкопении препарат следует отменить.

Курсовая терапия проводится внутривенно капельно, эффективность 70-90%. Схема – ежедневно до 5-7 дней, затем через день 2-4 недели.

4. Хороший эффект достигается при проведении плазмафереза особенно при обострениях, в период миастенических кризов, при подготовке к операции, неэффективности кортикостероидной терапии. Проводится 3-5 сеансов. Сначала через день, затем 2-3 раза в неделю. Плазмаферез проводят с заменой плазмы или использованием белков-заменителей.

Можно использовать такие методы, как гемосорбция или энтеросорбция (угольные сорбенты СУМС 15-30 мг/кг веса 3 раза в сутки в течение 2-3 недель).

5. Иммуноглобулины G

Вспомогательная терапия включает в себя метаболическую терапию:

витамины группы В, Е, Д
анаболики – лучше нестероидные, так как чаще болеют женщины, такие как рибоксин, АТФ. Использование ретаболила у женщин нежелательно. Ретаболил 5% раствор 1 мл в/м №6 через 3 дня, затем по 1 мл через 5-7-10-12-20-30 дней, затем поддерживающая доза 1 мл в/м в 2 месяца.

Кризы при миастении бывают:

I. Миастенические

II. Холинэргические

III. Смешанные.

Миастенические кризы развиваются при недостаточном назначении АХЭ препаратов.

Холинэргические кризы наоборот, – вследствие их передозировки.

Клинические проявления

Миастенический криз Холинэргический криз

1) Быстрое развитие (часы, минуты) 1) Медленное развитие (сутки и более)

2) Мидриаз 2) Миоз

3) Сухость кожи 3) Гипергидроз

4) Повышение АД, тахикардия 4) Снижение АД, брадикардия

5) Задержка при мочеиспускании 5) Учащенное мочеиспускание

6) Парез кишечника 6) Усиление перистальтики, диарея

7) Отсутствие фасцикуляций 7) Наличие фасцикуляций

8) Дыхательные нарушения 8) Дыхательные нарушения

В патогенезе кризов ведущим является развитие нервно-мышечного блока с выраженным прогрессированием патологической мышечной слабости и нарушением функции дыхательных мышц, следовательно лечение кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунологических расстройств.

Лечение кризов.

1. В качестве первого мероприятия предполагает необходимость адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ. По показаниям к переводу на ИВЛ – нарушение ритма дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участие вспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков отсутствие реакции на введение АХЭ препаратов.

2. Проведение плазмафереза или плазмасорбции. Проводится курсом на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций.

3. Иммуноглобулины. Человеческий Ig представляет собой иммунореактивный белок. Препараты выделяются из плазмы здоровых людей. Применение высоких доз Ig обладает способностью подавлять иммунные процессы. В настоящее время терапия Ig является как альтернатива плазмафереза, на основании сходств механизмов, лежащих в основе этих методов лечения.

Общепринятым режимом терапии считают короткие 5-дневные курсы в/венного введения препарата в доза 400 мг/кг ежедневно. В среднем клинический эффект отмечается на 4 день терапии и продолжается в течение 50-100 дней. Может так же использоваться опыт при введении минимальных доз октагама и биовена 4-5 мг/кг в/венно капельно №10, суммарная доза 25 гр.

Возможность использования нормального человеческого Ig в дозе 50 мл в/венно капельно на 100-150 мл физиологического раствора. Введения повторяют через день в количестве 3-5 гр на курс лечения.

4. Антихолинэстеразные препараты. Чаще применяют парентеральное введение. Применение АХЭп в количестве диагностической пробы показаны при любой форме криза (наиболее эффективно их введение при миастеническом кризе). Прозерин вводится п/к от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 01% раствора. Результат оценивается как при прозериновой пробе.

5. Глюкокортикостероидные препараты. Наиболее эффективно применение пульс-терапии 1000 мг метилпреднизолона в/в капельно. После которой рекомендуется использовать ежедневный прием преднизолона.

Некоторые лекарственные препараты могут сами по себе провоцировать обострение миастении. К ним относятся антибиотики (аминогликозиды, ампициллин, полимексин В, колистин, тетрациклины, эритромицин, ципрофлоксацин),  -адреноблокаторы, ботулотоксин, антагонисты кальция, курареподобные миорелаксанты, соли магния, лидокаин, прокаинамид, хинин, рентгеноконтрастные средства, D-пеницилламин, дифенин, гормоны щитовидной железы.

Таким образом, в основе миастениии лежит активный аутоиммунный процесс, повреждающий постсинаптическую мембрану. Заболевание носит как правило прогрессирующий характер. Это требует от врачей ранней диагностики и активной тактики в плане назначения иммунносупрессивной терапии (тимэктомия, кортикостероиды, цитостатики, плазмоферез, иммуноглобулины).