Наркомании и токсикомании.
Опийная наркомания (морфинизм, синдром зависимости от опиоидов) – заболевание, обусловленное патологическим влечением к приему препаратов опия или его синтетических производных в возрастающих количествах, с развитием абстинентных расстройств после прекращения их приема.
Этиология:
По происхождению различают следующие виды опиоидов:
– натуральные (опий сырец, омнопон, чистые алколоиды опия – морфин, кодеин, тебаин)
– полусинтетические (героин (диацетилморфин), гидрокодон, оксикодон, бупренорфин)
– синтетические (метадон, тримеперидин (промедол), фентанил, буторфанол, налбуфин)
По действию на рецепторы:
– агонисты опиоидных рецепторов (морфин, кодеин, промедол, метадон, фентанил, гидрокодон, оксикодон)
– частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин)
– агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов или препараты смешанного действия (буторфанол, налбуфин, налорфин)
Признаки опийной интоксикации:
– эйфория, благодушие
– сонливость, отрешенность от окружающего мира
– ускорение темпа речи и смены ассоциаций
– сужение зрачка
– следы инъекций или постинъекционные инфекции мягких тканей
– нечувствительность к боли
– бледность кожных покровов
– признаки обезвоживания, артериальное гипотензия, брадикардия
– равномерное снижение рефлексов
– снижение температуры тела
– угнетение дыхания
– повышение тонуса сфинктеров, задержка мочи
Признаки опийного абстинентного синдрома:
– выраженное осознанное влечение к никотину
– тревога, беспокойство, неусидчивость
– раздражительность, дисфория
– многочисленные жалобы, манипулятивные тенденции
– бессонница
– расширение зрачков
– мышечные и суставные боли
– зевота
– слезотечение
– частое чиханье, ринорея
– повышенная потливость, «гусиная кожа»
– тошнота, рвота
– диарея
– тахикардия, артериальная гипертензия
– повышение температуры
Признаки, свидетельствующие о синдроме зависимости от опиоидов, кроме симптомов интоксикации и абстинентного синдрома
– изменения и перепады настроения
– расстройства сна
– сужение круга интересов, «наркоманический» образ жизни
– лживость, пренебрежение своими повседневными обязанностями
– ослабление или отсутствие физиологических эффектов опиоидов, из которых может оставаться лишь миоз
– следы инъекций, рубцовые «дорожки» и абсцессы по ходу сосудов, склерозирование или заращение вен
– признаки хронического воспаления слизистой оболочки носа при употреблении наркотика интраназально
– дистрофические изменения кожи, подкожной клетчатки и мышц
– дефицит массы тела
– преждевременное старение больных
– разрушение и выпадение зубов
– ломкость, сухость ногтей и волос
– запоры
– увеличение печени
– вирусные гепатиты, ВИЧ
– следы ожогов, травм
Лабораторная диагностика:
Скрининг:
– одномоментный иммунохромтографический тест-полоска для обнаружения морфина и его метаболитов в моче
– метод газовой хроматографии и масс-спектрометрии для обнаружения опиатов и опиоидов в волосах и ногтях наркоманов
– экспресс метод диагностики острого абстинентного синдрома – подкожное введение специфического антагониста опиоидных рецепторов налоксона в дозе 0,2-0,8 мг. При отсутствии клинической картины острого абстинентного синдрома возможно повторное введение препарата через 15-20 минут. При расширении зрачка, болезненных и вегетативных появлениях тест считают положительным.
Дифф. диагностика:
– ОРЗ, грипп
– вертеброгенный болевой синдром
– острый и хронический панкреатит
– язвенные поражения пищеварительного тракта
– гастроэнтериты бактериальной и вирусной этиологии
– интоксикация барбитуратами, бензодиазепинами
– сепсис
– панические атаки
Лечение
Цель лечения – полное прекращение употребления пациентом наркотиков.
Неотложная помощь при передозировке:
– госпитализация, поддержание жизненно важных функций, ИВЛ, интубация трахеи
– срочное введение налоксона в дозе 0,8 мг в/в. при невозможности в/в введения вводить подкожно или внутримышечно. При внутривенном введении налоксона действие развивается через 2-3 минуты, при внутримышечном или подкожном ч-з 15-20 минут
– при отсутствии реакции внутривенное введение 2 мг налоксона
При отсутствии реакции повторное введение налоксона 3,2 мг в/в. суммарно до 20 мг
– внутривенное вливание электролитных растворов для повышения АД, коррекции электролитных нарушений и кислотно-щелочного баланса.
Лечение опийного абстинентного синдрома:
– острое (критическое) отнятие наркотиков
– купирование болевых расстройств (аналгетики разных классов)
– купирование вегетативных расстройств (агонисты альфа-2 рецепторов, альфа-адреноблокаторы)
– купирование нарушений сна, тревоги (бензодиазепины)
– купирование психомоторного возбуждения, поведенческих расстройств, других проявлений патологического влечения к наркотику.
– назначение нейролептиков (галоперидол, рисперидон и др.)
– назначение антиконвульсантов (карбамазепин)
– симптоматическое (гепатопротекторы, ноотропы, витамины)
Прогноз:
Высокий уровень смертности связан:
– с передозировкой наркотиков
– с насильственными смертями
– с инфекционными осложнениями
– с последствиями воздействия примесей «уличных» наркотиков
Неблагоприятные прогностические факторы:
– выраженные преморбидные личностные отклонения
– ранний возраст приобщения к наркотикам
– выраженные изменения личности по «наркоманическому» типу
– тенденция к полинаркотизму и заместительному употреблению ПАВ в ремиссии
Гашишная наркомания, гашишизм.
Каннабиноиды – психоактивные вещества, получаемые из различных сортов конопли.
Марихуана – высушенная и измельченная смесь различных частей растения (цветков, соцветий, семян, листьев). Очень часто марихуаной называют и само растение.
Гашиш – загустевшая смола растения. Гашиш содержит высокую концентрацию тертрагидроканнабинола и обладает самой высокой наркогенностью.
Основной способ употребления – курение. Реже внутрь в виде отваров и с пищей. При термическом разрушении конопли высвобождается более 100 фармакологически активных веществ.
Признаки интоксикации каннабиноидами:
– эйфория, смешливость
– благодушие
– расслабленность
– ощущение собственной грандиозности
– чувство замедления времени
– гиперемия склер
– повышение аппетита
– сухость во рту
– тахикардия
– мидриаз
Признаки абстинентного синдрома:
– влечение к наркотику
– апатия, вялость
– раздражительность, дисфория
– тревога
– нарушение сна
– отсутствие аппетита
– тремор
– потливость
– сердцебиение
– редко абстинентные психозы (делирий)
Кроме признаков интоксикации и абстинентного синдрома отмечается:
– «амотивационный» синдром
– апатия, вялость
– непродуктивность деятельности
– нарушение памяти, внимания
– хронические обструктивные поражения легких
Лабораторные исследования:
– иммунохроматографический стрип-тест для обнаружения тетрагидроканнабиноидов и их метаболитов в моче.
Дифф. диагностика:
– пароксизмальная тахикардия
– панические атаки
– эндогенные психозы
– органический амнестический синдром
– органическое бредовое расстройство
– органически обусловленное расстройство личности и поведения
Лечение. Цель лечения – полное прекращение употребления наркотиков.
Лечение тяжелой интоксикации:
– анксиолитики бензодиазепинового ряда (диазепам)
– инфузионная терапия – растворы электролитов, растворы сахаров, плазмозамещающие растворы
– симптоматическое лечение: ноотропы, витамины, гепатопротекторы, дегидратационная, спазмолитическая терапия
Лечение абстинетного синдрома: бензодиазепины
Противорецидивное лечение:
– антидепрессанты (амитриптилин, флувоксамин)
– нейролептики (тиоридазин, галоперидол, рисперидон, сульпирид)
– нормотимики (карбамазепин)
– симптоматическая терапия (витамины, ноотропы, гепатопротекторы, физиотерапия)
Немедикаментозное лечение: психотерапия
Прогноз
Неблагоприятный. Высока вероятность перехода к сочетанному злоупотреблению опиоидами и другими ПАВ.
Злоупотребление седативными и снотворными средствами.
Различают: барбитуровую наркоманию, злоупотребление барбитуратами, бензодиазепиновую токсикоманию, злоупотребление бензодиазепинами и др.
Седативные средства – вещества, снижающие активность пациента и способствующие его спокойствию.
Не все седативные и снотворные средства отвечают критериям наркотического средства, но все они вызывают зависимость. Наиболее опасны среди снотворных средств – производные барбитуровой кислоты. Барбитураты, ранее занимавшие центральное место в лечении бессонницы, утрачивают свое значение как препараты широкого использования. Они остаются эффективными средствами, но одновременно и самыми опасными.
Причины нежелательных реакций при их приеме:
– быстрое развитие толерантности к снотворному эффекту
– выраженное последействие
– раннее формирование зависимости
– тяжелый синдром отмены
– высокий риск серьезных побочных эффектов
– угрожающие жизни последствия передозировки
– взаимодействие с широким кругом лекарств
Острые отравления возможны в результате приема пациентами больших доз барбитуратов, иногда при замене одного препарата другим. Кратковременное возбуждение переходит в глубокий сон, затем возникает сопор и кома. Дыхание становится поверхностным, частым, пульс нитевидным. АД снижается, сужаются зрачки, реакция на свет ослабевает, угнетаются сухожильные рефлексы, исчезает реакция на болевые раздражители. Смерть наступает в результате остановки дыхания и сердечно-сосудистых нарушений.
При приеме двойной или тройной терапевтической дозы барбитуратов отмечается опьянение.
Диагностика. Имеют значение клинические проявления, возникающие после отмены длительного приема препаратов.
Рецидив первоначальных симптомов. Вновь появляется чувство тревоги, беспокойство, нарушение сна.
Симптом отдачи. После отмены препаратов появившееся чувство тревоги, бессонница, панические атаки и другие первичные симптомы характеризуются большей интенсивностью чем до начала лечения. У некоторых больных такое состояние может развиться при приеме бензодиазепинов короткого действия.
Лечение.
Немедикаментозное лечение острого отравления:
– промывание желудка при давности приема препарата не более 30 часов
– активированный уголь
– слабительное
– парафин жидкий (вазелиновое масло) 100-150 мл
Медикаментозное лечение:
– плазмозаменители (декстроза, физ. Р-р)
– диуретики
– электролиты
– витамины и минералы
– дыхательные аналептики
– нейролептики
– антиконвульсанты
– ноотропные средства
– гепатопротекторы
– блокаторы кальциевх каналов, корректоры нарушений мозгового кровообращения
