Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести

История болезни

Больная: Нуржанова Ляйля Ермековна.

Клинический диагноз: Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.

Курировал: студентка III курса 343 группы

факультета общая медицина

Балабаева З.М.

Проверила: старший преподаватель

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И.О.  Нуржанова Ляйля Ермековна

Возраст: 35 лет

Профессия: не работает

Домашний адрес: г. Астана

Дата поступления в военный госпиталь: 09.01.18 г.

Дата начала курации:12.01.18 г.

1. I. Жалобы: На момент поступления больная предъявляет жалобы на боль в грудной клетке справа и в пояснице. Боль колющего характера, постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Беспокоит кашель с трудной отделяемой слизисто – гнойной мокротой. Одышка смешанного характера, периодическая при подъеме по лестнице, проходящая в покое через 5 мин. Жалуется недомогание, озноб, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость.
2. II. Анамнез заболевания (anamnesis morbi);

Считает себя больной с 29.12.17 г., заболевание связывает с переохлаждением дома перед подготовкой к новому году. Появились боли в грудной клетке колющего характера при вдохе, одышка при физической нагрузке, проходящая в покое через 5 минут. Была температура три дня с 29.12.17г. по 01.01.18 г., обильный пот, озноб. Температура была от 37,3°С до 38,5°С. Также имеется кашель с трудно отделяемой слизисто – гнойной мокротой. Вначале кашель был сухим, но глубоким. С течением болезни, через неделю от начала заболевания – перешёл во влажный и мучительный. Самостоятельно принимала лекарства: парацетамол и нимесил. Улучшение состояния не почувствовала. Обратилась в поликлинику где выдали направление на прохождение рентгенограммы. На рентгенограмме выявлены очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах – признаки правосторонней прикорневой пневмонии.  В данное время, в связи с ухудшением состояния, находится на лечении в Военном госпитале г.Астаны.

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae);

Нуржанова Ляйля Ермековна, 02.04.1982 года рождения.

1. Социально-бытовой анамнез: Пациентка проживает в квартире в г. Астана по адресу Сейфуллина 4/2, кв.27. Квартира среднего состояния. Отмечает, что в квартире имеется сильная сырость. Питание пациентки полноценно в качественном и количественном отношении. Пациентка материально обеспечена, семья имеет средний достаток.
2. Перенесенные заболевания: аппендицит, гайморит, узелковый зоб. Туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Хронические заболевания: хронический пиелонефрит, тонзиллит, лимфоденит паховой области слева, нефроптоз на 4 см. справа.
3. Эпидемиологический анамнез: гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Инфекционный гепатит, малярию, тифы, туберкулез, венерические заболевания и сифилис отрицает.
4. Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.
5. Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки не употребляет, отравлением суррогатами алкоголя отрицает.
6. Наследственный анамнез: наследственные заболевания отрицает.
7. Аллергический анамнез: имеет аллергию на лекарственные средства- цефазолин и новокаин.
8. Семейный анамнез: замужем, имеет двух детей.
9. Гинекологический анамнез: менструация с 15 лет, перенесла роды путём кесарево сечения.
10. IV. Объективное состояние больного в настоящее время (status praesens localis): Пациентка находится в удовлетворительном состоянии, ясном сознании, активном положении. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, рост- 162 см, вес- 58кг, температура – 37,0°С.

Кожа: Окраска кожных покровов не изменена. Эластичность кожи сохранена. Кожные покровы чистые, розовые; ногти и волосы в норме. Потливость есть.

Подкожная клетчатка: чрезмерная, отеков нет.

Слизистые оболочки: нормального цвета.

Лимфатическая система: Лимфатические узлы( околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы: Атрофии мускулатуры нет. Судороги отрицает. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Кости: Дефекты, искривления, выбухания и другие деформации костей черепа, грудной клетки, позвоночника отрицает. Переломы отрицает.

Суставы: Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения активные  в полном объеме, безболезненные. Отечность и гиперемия близлежащих тканей не обнаружено.

Органы дыхания: Осмотр: Форма грудной клетки нормостенического типа. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Деформации, увеличения и уменьшения грудной клетки нет. Рёбра имеют косое направление, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к спине. Дыхание через нос свободное, ритмичное поверхностное. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 25 раз/мин. Имеется одышка смешанного характера.

Пальпация: Болезненность при пальпации ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявлена. Резистентность грудной клетки в переднезаднем и поперечном направлениях не изменена. Усиление голосового дрожания в нижнем отделе справа в подлопаточной области. Голосовое дрожание проводилось с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки: спереди в подключичных, с боков и сзади над лопатками, между лопатками и под лопатками. Болезненности по ходу межреберных нервов не выявлено.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии легких определяется в 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям притупление перкуторного звука. В остальных участках определяется ясный, легочной звук.

При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы, экскурсия нижнего края легких достаточна.

Топографическая перкуссия легких больной:

Экскурсия легочного края:

Аускультация: Над поверхностью лёгких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке: жёсткое дыхание, сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр и пальпация артерий: артерии обычного вида. Частота пульса равна на правой руке – 61 уд/мин, на левой – 61уд/мин. Давление: 90/60. Гипотоник.

Осмотр и пальпация вен: расширение вен грудной клетки и живота не выявлено. Изменение вен нижних конечностей не выявлено.

Осмотр зоны сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Выбухание грудной клетки в предсердечной области, деформаций и пульсации не обнаружено. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная не визуализируется. Видимая пульсации крупных артерий, расширение подкожных вен туловища и конечностей отсутствуют.

Пальпация: Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Сердечный горб отсутсвует.

Перкуссия сердца:

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Аускультация: деятельность сердца ритмичная, ЧСС 61 уд/мин. Тон четкий , ритм правильный. Ритм “галопа”, ритм “перепела” и маятникообразный ритм не выявлены. Аускультация клапанов легочной артерии , трехстворчатого клапана , и точка Боткина-Эрба без особенностей.

Органы пищеварения: жалобы на болезненность в области эпигастрия и в правом подреберье отсутствуют. Аппетита нет. Вкусовые ощущения не изменены.

Осмотр полости рта: десны обычной окраски, не кровоточат, не отечны. Слизистые оболочки внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба, задней поверхности глотки розового, влажные, без кровоизлияний , язв, рубцов. Язык обложенный, микробный налет. Зубы нормальной формы, белые. Кариес имеется. Глотание свободно.

Общий осмотр.

Живот не увеличен, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, грыж, расхождение прямых мышц живота не выявлено. Пупок втянут.

Перкуссия живота.

Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Аускультация живота.

В пупочной области, в правом и левом фланках, в правой и левой подвздошных областях выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

При поверхностной пальпации брюшной стенки в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, в пупочной области, в правом и левом фланках, в надлобковой области, в правой и левой подвздошных областях болезненности не выявлено. Симптом «мышечной защиты» и симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом флюктуации отсутствует. Пупочное и паховое кольца без патологии.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана.

Сигмовидная кишка – прощупывается в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 2 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3-5 см. При пальпации безболезненна, не урчит.

Нисходящий отдел толстой кишки. Пальпируется в области левого фланка в виде мягкого цилиндра, подвижного, безболезненного, эластичного тяжа. Не урчит, диаметр около 3 см.

Слепая кишка – пальпируется (в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в среднем на 5см. от кости) в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см. Безболезненная, подвижная.

Восходящий отдел толстой кишки. Пальпируется в области правого фланка в виде мягкого цилиндра, подвижного, безболезненного, эластичного тяжа. Не урчит, диаметр около 3 см.

Терминальный отдел подзвдошной кишки не пальпируется.

Большая кривизна желудка. Методами аффрикции, сукуссии и аускультативной перкуссии большая кривизна желудка определяется на 4 см. выше пупка.

Большая кривизна пальпируется в виде эластичного валика, мягкой консистенции, на 4 см. выше пупка.

Малая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Поперечно-ободочная кишка. Пальпируется в пупочной области ниже большой кривизны желудка на 3см, в виде мягкого цилиндра, подвижного, безболезненного, эластичного, не урчащего, диаметром около 4 см.

Осмотр области печени.

При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного и диффузного выбухания не выявлено. Расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.

Перкуссия печени по методу Курлова.

Верхняя граница – на уровне V ребра по правой окологрудинной, среднеключичной и передней подмышечной линиям.

Нижняя граница – по правой передней подмышечной на уровне 11 ребра, по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по окологрудинной линии на 2 см ниже рёберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см. ниже мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.

Высота печеночной тупости:

Правой передней подмышечной линии – 9 см.

Правой срединно-ключичной линии – 10 см.

Правой окологрудинной линии – 11,5 см.

Границы печени по Курлову.

Первый размер. Расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии-10 см.

Второй размер. Расстояние между верхней и нижней границами печени по срединной линии-9 см.

Третий или косой размер. Расстояние между верхней границей по срединной линии и нижней границей печени по левой реберной дуге – 8 см.

Пальпация печени.

При пальпации край печени острый, мягкий, эластичный, безболезненный. Передняя поверхность печени ровная, мягкая, эластичная, безболезненная.

Исследование селезенки.

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье патологических взбуханий не отмечается.

Перкуссия селезенки.

Нижний край селезенки определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне X ребра до места появления притупленного звука (1-я точка).

Верхний край селезенки определяется на линии в направлении 1-й точки до места появления притупленного звука (2-я точка).

Длинник селезенки – отрезок, соединяющий 1-ю и 2-ю точки – 6 см. Поперечник селезенки определяется методом перкуссии от периферии к центру селезенки в направлении от ясного звука к тупому, по перпендикуляру, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звука (3-я точка).4-ю точку определяют перкуторно снизу вверх, по нижнему отрезку перпендикуляра, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звука. Отрезок, соединяющий 3-ю и 4-ю точки – поперечник селезенки – 4 см.

Мочевые органы:

Осмотр поясничной области.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения и отечности не обнаружено.

Перкуссия почек.

Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет (симптом Пастернацкого).

Пальпация почек и мочеточниковых точек.

В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Болезненности в болевых точках по ходу мочеточников нет.

Аускультация почек.

При аускультации почечных артерий в реберно-позвоночном углу шумы не выявлены.

Нервная система: речь обычная. Судороги, параличи, парезы отсутствуют. Сухожильные рефлексы в норме. Дермографизм отрицает. Глоточные, зрачковые и роговичные рефлексы в норме. Зрение: +1,5.

V Дополнительные методы обследования:

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).
3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты, в том числе на БК и на атипичные клетки. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

1. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.

VII. Постановка клинического диагноза:

На основании жалоб (на повышение температуры до 38.5 C, постоянный кашель с трудно отделяемой гнойной мокротой), истории болезни (заболевание началось остро после переохлаждения), истории жизни (проживание в квартире с сыростью), объективного осмотра (в 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука), над поверхностью лёгких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке – жёсткое дыхание). Бактериологическое исследование мокроты – высеян Staphylococcus pneumoniae). Больной можно выставить следующий клинический диагноз:

Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.

VII . План лечения.

1. Режим общий, активный отдых.
2. Диета по Пивзнеру № 15, обильное щелочное питьё.
3. Этиотропное лечение – антибиотикотерапия.

Антибактериальная терапия:

Rp: Amoxycillini 1000000 ЕД

1. t. d. № 60 in ampulis

S: По 100000 ЕД развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/м 6 раз в сутки в течении 10 дней.

Препарат относят к антибиотикам действующим преимущественно на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого спектра действия.

4. Дезинтоксикационная терапия:

Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml

S.Вводить в/в капельно.

5. Симптоматическое лечение:

Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции:

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

D.T.D.N. 40

1. По 2 таблетки 3 раза в день.

VIII. Прогноз.

По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.

1. Профилактика.

Профилактика только неспецифическая:

1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции;

2) санация полости рта и зева;

3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха;

4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок;

5) борьба с курением и алкоголизмом;

6) закаливание организма, лечебная физкультура.

7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

8) увеличение пищи богатой витаминами.

9) санаторное-курортное лечение.