Интенсивная терапии ИТШ при менингококковой инфекции.
(Из протокола 2017г.
Основные направления комплексной терапии ИТШ в стационаре:
Цель лечения – борьба с ИТШ, стабилизация гемодинамики.
Устранение гиповолемии
- Восстановление микроциркуляции и центральной гемодинамики; Дезинтоксикация;
- Нормализация метаболических процессов;
- Коррекция нарушений гомеостаза (гипоксии, ацидоза, гипокалиемии); Воздействие на возбудителя;
- Профилактика и лечение СПОН;
Особенностями интенсивной терапии ИТШ у детей являются
Частая необходимость в интубации трахеи из-за меньшей функциональной остаточной емкости легких;
- Сложность обеспечения сосудистого доступа;
- Назначение инфузионной терапии основывается на знании массы тела и составляет 20–40 мл/кг ч до достижения целевых значений ЦВД, сердечного выброса, сердечного индекса,
т. к. наиболее частым гемодинамическим профилем является низкий сердечный выброс и высокое периферическое сосудистое сопротивление;
- Сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. )
Интенсивная терапия ИТШ при менингококковой инфекции.
Для лечения больных ИТШ в стационаре необходимо:
- Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
- Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.
Последовательность введения препаратов при ИТШ.
– Оценить состояния больного – гемодинамика (признаки шока у детей до 5 лет по ИВБДВ), дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
– Восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
– Обеспечить венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен.
- Интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 струйных введения по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию. Если ребенок сильно истощен, то объем жидкостей и скорость вливания должны быть другими, поэтому проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания.
Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.
- ввести преднизолон в дозе:
– при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,2-0,3 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 12,5 мг/кг в сутки;
– при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки, дексаметазон – 0,5-1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25 мг/кг в сутки;
– при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки, дексаметазон – 1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25-50 мг/кг в сутки;
- ввести антибиотик – хлорамфеникол в дозе 25 мг/кг в/в (разовая доза), в сутки – 100 мг/кг, через каждые 6 часов;
- гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
– ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг,
– ИТШ 2 степени-25-50 ед/кг,
– ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг
- при отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
- коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;
- при отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
- 8. повторное введение гормонов в прежней дозе – через 30 мин при ИТШ компенсированном, через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;
- ингибиторы протеаз – апротонин (контрикал) – от 500-1000 АТЕ/кг (разовая доза).
- при стабилизации АД – фуросемид (лазикс) 1%- 1-3 мг/кг/сутки;
- при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол, маннит 15% – 1-1,5 г/кг;
- переливание СЗП, эритроцитарной массы.
Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.
При соблюдении протокола ранней целенаправленной терапии необходимо стремиться к следующим показателям
(критерии эффективности):
- ЦВД – не менее 3-5 мм рт. ст. (при наличии катетеризации центральной вены)
- Среднее АД (АД ср.)> 65мм рт. ст.
- Диурез – 0,5 мл/кг/ч,
- Сатурация – не менее 85 об%.
Контроль и фиксация показателей через каждый час в листе наблюдения
Догоспитальная неотложная терапия ИТШ.
Неотложные мероприятия врача ССМП (по протоколу).
- Оценить состояния больного – гемодинамику, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
- Восстановить проходимость дыхательных путей. Отсасать слизь из носа, полости рта электроотсосом
- Дать кислород, при необходимости интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
- Обеспечить венозный доступ. Начинать с катетеризации 2- 3 перифери-ческих вен.
- Последовательно 3 струйных введения по 20 мл/кг кристаллоидов и коллоидов 1:1, . если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию. Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии – повышение центрального венозного давления.
- В/венное струйное введение ГКС: ( в ССМП гидрокортизона нет по протоколу) ввести преднизолон из расчёта:
- при ИТШ 1 степени – преднизолон 10 мг/кг ( 2\3 в/в струйно)
- при ИТШ 2 степени – преднизолон 20 мг/кг, ( 2\3 в/в струйно)
- при ИТШ 3 степени – преднизолон 30 мг/кг, ( 2\3 в/в струйно)
- Ввести антибиотик – хлорамфеникол в дозе 25 мг/кг в/в (разовая доза), в сутки – 100 мг/кг, через каждые 6 часов;
- Гепаринотерапия ( в ССМП есть по протоколу):
ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг
- При отсутствии гемодинамического ответа на инфузию, при отсутствии эффекта от гормональной терапии – ввести дофамин 4%, 10мкг/кг/мин. под контролем АД ( в ССМП есть по протоколу)
- Катетерезация мочевого пузыря.
- Диазепам ректально 0.1мл\кг, для профилактики судорог
Критерии эффективности:
- ЦВД – не менее 3-5 мм рт. ст. (при наличии катетеризации центральной вены)
- Среднее АД (АД ср.)> 65мм рт. ст.
- Диурез – 0,5 мл/кг/ч,
- Сатурация – не менее 85 об%.
Контроль и фиксация показателей через каждый час в листе наблюдения
