Протокол за холера

Из протокола МЗ РК  от «16» августа 2016 года

Определение: Холера – это острое инфекционное антропонозное заболевание,

характеризующееся эпидемическим распространением, с фекально-оральным

механизмом передачи, вызываемое Vibrio cholerae серогруппы О1 и серогруппы

О139. Холера клинически проявляется от вибрионосительства и бессимптомных

форм до тяжелого синдрома дегидратации вследствие потери жидкости с

водянистыми испражнениями и рвотными массами, приводящего к летальному

исходу. Это одно из заболеваний, требующих обязательного уведомления по

Международным Правилам Здравоохранения (International Health Regulation) .

Классификация:

По выраженности клинических проявлений:

 типичная форма;

 атипичная форма:

стертая;

субклиническая;

бессимптомная;

носительство холерных вибрионов (реконвалесцентное,

транзиторное).

По степени тяжести:

 лёгкая (I);

 среднетяжёлая (II);

 тяжёлая (III).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии.

Жалобы:

 острое начало, без лихорадки и продромальных явлений;

 внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или водянистых

испражнений;

 императивные позывы повторяются, испражнения теряют каловый характер и

имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, с

плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды;

 урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

Критерии тяжести холеры:

Лёгкая форма холеры: дефекация повторяется 3–5 раз в сутки, общее

самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительные ощущения слабости,

жажды, сухости во рту. Длительность болезни 1–2 дня.

При средней тяжести к диарее присоединяется рвота. Рвотные массы имеют вид

рисового отвара. Рвота не сопровождается тошнотой. Жажда мучительная, язык

сухой, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки

бледные, тургор кожи сниженный. Стул до 10 раз в сутки, обильный,

увеличивается в объёме. Единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп,

жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса.

Умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание длится

4–5 дней.

Тяжёлая форма холеры: резко выраженные признаки эксикоза вследствие

обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, и обильной, многократной рвоты.

Болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые переходят от редких

клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый,

тонкий, чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго

не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»).

Лицо принимает характерный вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз

губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.

Анамнез:

 острое начало болезни;

 факт нахождения больного в местности, неблагополучной по холере, или

контакта с лицами, прибывшими из данной местности в сроки, укладывающиеся в

инкубационный период холеры.

Физикальное обследование:

 сухость кожных покровов и слизистых оболочек;

 снижение тургора кожи.

В тяжелых случаях:

 морщинистая кожа кистей и стоп («рука прачки»);

изменение облика больного: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ,

ушных раковин, мочек ушей, носа;

 гемодинамические нарушения – тахикардия до 110–120 в минуту, пульс слабого

наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90

мм рт.ст.;

 цианоз;

 осиплость голоса вплоть до афонии;

 судороги;

 гипотермия;

 одышка;

 алгид;

 анурия.

Классификация случаев холеры:

Предположительный случай холеры ставится при остром заболевании, без

лихорадки, сопровождающемся водянистыми испражнениями в сочетании/или без

водянистый рвоты, и развитием выраженного обезвоживания, проявляющегося как

минимум тремя из следующих симптомов:

 жажда;

 бледность;

 цианоз;

 снижение тургора кожи;

 судороги;

 афония.

Вероятный случай холеры ставится при соответствии определению

предположительного случая и наличии не менее одного из следующего:

 пребывание или проживание больного в течение 7 дней до заболевания на

территории или в стране, неблагополучной по холере (где регистрируются случаи

заболевания людей холерой);

 эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем холеры;

 обнаружение характерной подвижности и тест иммобилизации при

микроскопическом исследовании нативного материала.

Подтвержденный случай холеры ставится при исследовании соответствующего

клинического материала (рвотные массы или испражнения) или аутопсийного

материала с получением одного из следующих результатов:

 выделение Vibrio choleraе;

 положительный результат ПЦР;

 положительный результат серологических исследований (ИФА, Вестерн).

Лабораторные исследования: не проводятся. Инструментальные исследования: не проводятся.

 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки холеры, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекций (ПТИ), ротавирусного гастроэнтерита (РГ) и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами (НАГ-инфекция).

 Тактика лечения:

 в амбулаторных условиях лечение холеры не проводится;

 оказание помощи по неотложным показаниям в зависимости от превалирующего

синдрома заболевания с последующей транспортировкой и госпитализацией

больного в холерный госпиталь.

Показания для консультации специалистов:

 консультация инфекциониста (в диагностически сложных случаях).

 Профилактические мероприятия:

Неспецифическая профилактика:

 обеспечение населения доброкачественной питьевой водой;

 обеззараживание сточных вод;

 санитарная очистка и благоустройство населённых мест;

 информирование населения;

 осмотр и бактериологическое обследование (по показаниям) граждан,

прибывших из-за рубежа.

Экстренная профилактика включает применение антибактериальных препаратов.

 Мониторинг состояния пациента: проводится врачами КИЗ/врачами общей

практики путем диспансеризации.

 Диспансерное наблюдение осуществляется в течение одного месяца, во время

которого переболевшие холерой обледуются на холеру только в том случае, если у

них отмечается дисфункция желудочно-кишечного тракта [4].

 Переболевшие холерой из декретированных групп (работники объектов по

производству, переработке, продаже продуктов) выписываются на работу в

зависимости от их состояния здоровья, определяемого участковым врачом [4].

 При обнаружении холерного вибриона у лиц, находившихся на диспансерном

наблюдении, они помещаются в холерный госпиталь [4].

 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА

ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

1 Показания для плановой госпитализации: нет.

2 Показания для экстренной госпитализации (холерный госпиталь):

обязательной госпитализации подлежат все больные холерой или с подозрением на

неё.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ:

1) Диагностические мероприятия:

 сбор жалоб и анамнеза;

 физикальное обследование.

2) Медикаментозное лечение:

 при дегидратации III-IV степени инфузионная терапия начинается уже во время

транспортировки больного путем внутривенного или орального введения

жидкости;

 используют стандартные солевые растворы:

трисоль (раствор R.A. Phillips № 1 или раствор 5-4-1), который содержит: натрия

хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г и калия хлорида 1 г в 1 л апирогенной

бидистиллированной воды;

дисоль: натрия хлорида 6 г, натрия гидрокарбоната 4 г (или натрия ацетата 2 г);

 первичная внутривенная регидратация взрослым проводится в среднем в

объеме 100 мл/кг в течение 3 ч (30 мл/кг в первые 30 мин и 70 мл/кг – в течении 2,5

ч);

 инфузию проводят с постоянным получасовым контролем пульса (частота,

наполнение) и АД для своевременной коррекции скорости введения растворов;

 при появлении возможности глотания инфузионную терапию дополняют

оральной регидратацией в объеме 5 мл/кг/ч.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:

 острое начало, без лихорадки и продромальных явлений;

 внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или водянистых

испражнений;

 императивные позывы повторяются, испражнения теряют каловый характер и

имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, с

плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды;

 урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

Критерии тяжести холеры:

Лёгкая форма холеры: дефекация повторяется 3–5 раз в сутки, общее

самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительные ощущения слабости,

жажды, сухости во рту. Длительность болезни 1–2 дня.

При средней тяжести к диарее присоединяется рвота. Рвотные массы имеют вид

рисового отвара. Рвота не сопровождается тошнотой. Жажда мучительная, язык

сухой, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки

бледные, тургор кожи сниженный. Стул до 10 раз в сутки, обильный,

увеличивается в объёме. Единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп,

жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса.

Умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание длится

4–5 дней.

Тяжёлая форма холеры: резко выраженные признаки эксикоза вследствие

обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, и обильной, многократной рвоты.

Болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые переходят от редких

клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый,

тонкий, чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго

не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»).

Лицо принимает характерный вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз

губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.

Анамнез:

 острое начало болезни;

 факт нахождения больного в местности, неблагополучной по холере, или

контакта с лицами, прибывшими из данной местности в сроки, укладывающиеся в

инкубационный период холеры.

Физикальное обследование:

 сухость кожных покровов и слизистых оболочек;

 снижение тургора кожи.

В тяжелых случаях:

 морщинистая кожа кистей и стоп («рука прачки»);

 изменение облика больного: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ,

ушных раковин, мочек ушей, носа;

 гемодинамические нарушения – тахикардия до 110–120 в минуту, пульс слабого

наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90

мм рт.ст.;

 цианоз;

 осиплость голоса вплоть до афонии;

 судороги;

 гипотермия;

 одышка;

 алгид;

 анурия.

Классификация случаев холеры.

Предположительный случай холеры ставится при остром заболевании, без

лихорадки, сопровождающемся водянистыми испражнениями в сочетании/или без

водянистый рвоты, и развитием выраженного обезвоживания, проявляющегося как

минимум тремя из следующих симптомов:

 жажда;

 бледность;

 цианоз;

 снижение тургора кожи;

 судороги;

 афония.

Вероятный случай холеры ставится при соответствии определению

предположительного случая и наличии не менее одного из следующего:

 пребывание или проживание больного в течение 7 дней до заболевания на

территории или в стране, неблагополучной по холере (где регистрируются случаи

заболевания людей холерой);

 эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем холеры;

 обнаружение характерной подвижности и тест иммобилизации при

микроскопическом исследовании нативного материала.

Подтвержденный случай холеры ставится при исследовании соответствующего

клинического материала (рвотные массы или испражнения) или аутопсийного

материала с получением одного из следующих результатов:

 выделение Vibrio choleraе;

 положительный результат ПЦР;

 положительный результат серологических исследований (ИФА, Вестерн).

Холера

Лабораторные исследования

ОАК, электролиты:

 нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л);

 сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в

крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют;

сегментоядерные – 47-72%);

 относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением

гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови

(нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·1012/л, жен. 3-4·1012/л;

цветовой показатель 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин:

муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л);

 СОЭ в пределах нормы или несколько повышено (нормальные показатели СОЭ

6-9 мм/ч);

 при нарастании дегидратации – умеренно выраженное сгущение крови,

увеличение показателей относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и

вязкости крови; гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная

компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов (нормальные показатели

крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий

130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л).

ОАМ:

 токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях (нормальные

показатели мочи: общий белок менее 0,033 г/л; цилиндры отсутствуют).

Бактериологическое исследование испражнений (трехкратное): посев

испражнений на питательные среды для выделения чистой культуры холерных

вибрионов. Результат бактериологического исследования с определением

возбудителя и оценкой его морфологических, культуральных, биохимических и

антигенных свойств может быть получен не ранее чем через 36 часов.

При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс – посев

рвотных масс на питательные среды для выделения чистой культуры холерных

вибрионов.

РНГА крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование

проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет

нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции.

ИФА – определение титра вибриоцидных

антител или антитоксинов.

ПЦР фекалий – обнаружение нуклеиновых кислот Vibrio cholerae.

Инструментальные исследования:

 ЭКГ (по показаниям);

 рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);

 УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Перечень основных диагностических мероприятий:

 ОАК;

 ОАМ;

 копрологическое исследование;

 бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс (в ранние сроки

болезни, до начала этиотропной терапии) для выделения холерного вибриона;

 ПЦР фекалий;

 бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии, тифо-

паратифозные микроорганизмы, аэробные и факультативно-анаэробные

микроорганизмы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

 биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты в плазме

крови (Na, K, Cl), осмолярность плазмы, КЩС крови (pH, pCO2, HCO3);

 серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РИФ крови со

специфическими антигенными диагностикумами;

 бактериологическое исследование аутопсийного материала – отрезка тонкого

кишечника и желчного пузыря.

Тактика лечения

Основными принципами терапии больных холерой являются:

 возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава

организма;

 воздействие на возбудитель;

 лечение начинать в первые часы от начала болезни.

Немедикаментозное лечение:

Режим, диета – специальной диеты для больных холерой не требуется.

Медикаментозное лечение:

Основные принципы терапии:

Патогенетическая терапия:

Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты):

регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, – 2 литрами регидратационной жидкости

в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого

очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа,

длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости,

развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация –

восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-

1,5 л/ч.

Оральная регидратация противопоказана:

 при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;

 при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;

 при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;

 при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как

симптомы тяжелого обезвоживания;

 при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.);

 при сахарном диабете;

 при нарушении всасывания глюкозы.

Парентеральная регидратационная терапия кристалоидными растворами:

хлосоль, ацесоль, трисоль. Проводится в два этапа, длительность I этапа – до 3 ч,

II этапа – по показаниям до нескольких суток (при отсутствии рвоты возможен

переход на пероральный прием жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость

60-120 мл/мин.

Этиотропная терапия:

Антибиотики – дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость

больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и

ускоряют очищение организма от возбудителя.

У детей: Следует подозревать холеру у детей старше 2-х лет, у которых имеются острая

водянистая диарея и признаки тяжелого обезвоживания или шока, и если случаи

холеры отмечены в данной местности.

Определите степень обезвоживания и проводите регидратацию, как при других

случаях острой диареи.

Дайте пероральный антибиотик, в отношении которого известно, что к нему в дан-

ной местности чувствительны штаммы Vibrio cholerae. Препаратами выбора являют-

ся: эритромицин, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол (дозировки возрастные).

 Дети до 3-х лет или новорожденные , которые не могут глотать таблетки

Эритромицин, суспензия,12.5мг/кг/ через 6 часов в течение 3-х дней или

Азитромицин, суспензия 20 мг/кг, в разовой дозе

Ципрофлоксацин, суспензия, 20мг/кг, в разовой дозе или

доксициклин, сироп, 2-4мг/кг в разовой дозе

 Дети старше 3-х лет, которые могут глотать таблетки:

Эритромицин, 12.5мг/кг/через 6 часов в течение 3-х дней или

Азитромицин, 20 мг/кг, в разовой дозе, но не более 1 г

Ципрофлоксацин, суспензия или таблетки, 20мг/кг, в разовой дозе или

доксициклин, суспензия или таблетки, 2-4мг/кг в 2

Как только прекратится рвота, назначьте внутрь дополнительные препараты цинка

Назначьте дополнительно препараты цинка

Цинк является важным микроэлементом для общего здоровья и развития ребенка, но

при диарее он теряется в больших количествах. Восполнение потерь цинка способ-

ствует выздоровлению ребенка, уменьшает продолжительность заболевания и его

тяжесть, а также снижает вероятность возникновения новых случаев диареи в по-

следующие 2–3 месяца.

Назначьте препарат цинка и объясните матери, в каком количестве его необходимо

давать ребенку:

до 6 месяцев: половину таблетки (10 мг) в сутки в течение 10–14 дней;

6 месяцев и старше: 1 таблетку (20 мг) в сутки в течение 10–14 дней.

 Другие виды лечения: не проводятся.

Показания для консультации специалистов:

 консультация хирурга: при хирургических осложнениях (мезентериальный

тромбоз, флебиты);

 консультация кардиолога, пульмонолога, терапевта (инфаркт миокарда,

пневмония);

 консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;

 консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном

диабете, ожирении.

 консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования терапии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

При развитии осложнений:

 гиповолемический шок;

 вторичные пневмонии (у лиц, страдающих иммунодефицитом);

 инфаркт миокарда;

 мезентериальный тромбоз;

 острая недостаточность мозгового кровообращения;

 флебиты (при катетеризации вен).

Индикаторы эффективности лечения:

 нормализация стула;

 исчезновение рвоты;

 исчезновение симптомов дегидратации;

 восстановление водно-электролитного баланса;

 нормализация температуры тела;

 восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.

Переболевшие холерой выписываются из госпиталя, после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований.

Бактериологическое исследование перед выпиской из госпиталя производится

через сутки (24 часа) после окончания лечения, забор материала в течение трех

дней подряд;

О выписке переболевшего холерой ставят в известность орган государственного

санитарно-эпидемиологического надзора соответствующей территории и

медицинскую организацию для диспансерного наблюдения.