История болезни

Жалобы. Больной Н., 34 лет, госпитализирован с жалобами на головную боль, утомляемость.

Анамнез заболевания. В 12-летнем возрасте перенес заболевание почек. В последующие 15 лет жалоб не предъявлял. С 27 лет периодически отмечал головную боль, головокружение, было зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст. периодически принимал гипотензивные средства. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней, когда появились вышеописанные жалобы, связывает с охлаждением.

Объективно: состояние удовлетворительное кожа бледная, лицо одутловато, веки отечны. Левая граница сердца по серединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. Пульс ритмичный, напряженный – 78 в мин. АД -180/110 мм рт. ст. Другие органы без патологии. 

1. Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант.
2. План обследования: 1) общий анализ крови и мочи, проба по Нечипоренко, проба Зимницкого; 2) ЭКГ; 3) биохимическое исследование крови: общий холестерин, триглицериды, глюкоза, электролиты (калий, натрий), креатинин и мочевина, клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга); 4) УЗИ почек; 5) осмотр окулиста.
3. Схема лечения: 1) гипогензивная терапия: внутрь энап по 5 мг 2 раза в день + индапамид 2,5 мг утром ежедневно В дальнейшем постепенная корректировка базисной гипотензивной терапии (подбор препаратов и их доз) до достижения целевого уровня АД (систолическое < 130 и диастолическое < 90 мм.рт.ст.); 2) внутрь курантил по 75 мг 3 раза в день. 

Больная Л., 50 лет, педагог, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание “мушек” перед глазами, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, затрудненное глотание сухой и твердой пищи. Считает себя больной в течение 2 лет, заболевание развивалось постепенно, к концу дня стала отмечать головную боль, недомогание, общую слабость. Последние 6 месяцев у больной возникло желание есть мел и зубной порошок, появилась ломкость ногтей. Родственники обратили внимание на бледность лица больной. В прошлом ничем не болела. В анамнезе 8 беременностей, из них 3 родов и 5 абортов. Последние 6 лет менструации по 5-6 дней, обильные.

Состояние больной средней тяжести, бледность лица, кожа сухая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Ногти имеют ложкообразную форму. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками выслушивания. Пульс ритмичный, 96 в минуту. АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык гладкий, сосочки атрофированы. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: НЬ 60 г/л, Эр 2,5 мон/л, ЦП 0,7, ретикулоциты -0,6%, тромбоциты 180 тыс/л, с. – 57%, э. – 2%, п. – 5%, лимф. – 28%, мон. – 8% СОЭ 30 мм/час. Анизоцитоз, пойкилоцитоз выражены. Гипохромия эритроцитов.

1. Предварительный диагноз: хроническая железодефицитная анемия. Фон. Дисфункция яичников, менораргия.
2. План обследования: 1) общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов; 2) общий анализ мочи; 3) анализ кала на скрытую кровь; 4) исследование кала на яйца гельминтов; 5)определение уровня ферритина крови, содержания сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки; 6) ЭГДС; 7) консультация гинеколога.
3. Схема лечения: 1) диетотерапия: продукты, богатые железом (говяжье мясо, язык, печень), употребление кислых соков, цитрусовых; 2) препараты железа внутрь: фенюльс по 1 капсуле 2 раза в день или ферроградумет по 1 таблетке в день; 3) лечение у гинеколога по поводу фонового заболевания.

Больной А., 29 лет, поступил в стационар с жалобами на боль в зеве при глотании, повышение температуры тела до 38° С, боль в костях и суставах, кровоточивость десен, нарастающую общую слабость. Заболел 2 недели назад, когда после переохлаждения повысилась температура до 39°С, появились боль в зеве при глотании, головная боль. Участковый врач диагностировал ангину и назначил ампициллин внутрь, полоскание зева раствором фурациллина, однако у больного лихорадка продолжалась, начала беспокоить боль в костях, появилась кровоточивость десен, наблюдалось однократное носовое кровотечение. При амбулаторном исследовании крови выявлены анемия и лейкоцитоз.

Состояние средней тяжести. Больной адинамичен, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, мелкоточечные и пятнистые кровоизлияния на коже конечностей, выраженная гиперплазия десен и миндалин. Язвенно-некротические изменения в ротовой полости. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Систолический шум на верхушке сердца. Тоны приглушены, тахикардия. АД 100/65 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка – на 3 см, пальпация их безболезненна. Анализ крови: НЬ – 90 г/л, Эр. 3,0 млн/л, ЦП 0,9, тромб. 65 тыс/л, лейк. 26 тыс/л, э. 1%, с. 33%, лимф. 10%, мон. 5%, миелобласты 51%, СОЭ 60 мм/час. Анизоцитоз и пойкилоцитоз.

1. Диагноз: острый миелобластный лейкоз.
2. Принципы лечения: 1) достижение полной клинико-гематологической ремиссии с помощь курса комбинированной химиотерапии. Наличие полной ремиссии обязательно подтверждается исследованием костного мозга; 2) поддержание ремиссии с помощью чередующихся курсов химиотерапии.

Задача 8. 

Больной К., 16 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38° С, повторные носовые кровотечения, одышку при ходьбе, сухой кашель, резкую общую слабость. Заболел 4 недели назад, когда стал отмечать снижение работоспособности, головную боль, головокружение, общую слабость, с трудом посещал занятия в школе. В дальнейшем повысилась температура тела – до 37,5-38° С, появились носовые кровотечения. Участковым врачом направлен в стационар.

Состояние средней тяжести, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, мелкоточечные геморрагические высыпания на коже туловища и конечностей. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные и подмышечные), эластической консистенции, безболезненные. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД – 110/60 мм рт.ст. Пальпируется печень на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка – на 2 см. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы. Анализ крови: НЬ 60 г/л, Эр. 1,8 млн/л, ЦП 1,0, тром. 65 тыс/л, лейк. 8,2 тыс/л, п. 1%, с 7%, лимф. 11%, мон. 2%, лимфобласты 79%, СОЭ 50 мм/час. Выражены анизоцитоз и пойкилоцитоз.

1. Диагноз: острый лимфобластный лейкоз.
2. Принципы лечения: 1) достижение полной клинико-гематологической ремиссии с помощью курса химиотерапии в комбинации с преднизолоном. Наличие полной ремиссии обязательно подтверждается исследованием костного мозга; 2) поддержание ремиссии с помощью чередующихся курсов химиотерапии.

Задача 9

Больная П., 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на утомляемость, головокружение, общую слабость. Начало заболевания указать не может. С 35 лет, после ОРВИ, в моче периодически обнаруживали изменения, внимания на это не обращала, не обследовалась и не лечилась. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 в мин. АД -120/70 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. В OAK – умеренная гипохромная анемия. ОАМ: желтая, кислая, уд.вес 1007, белок 0,066 г/л, лейкоциты 16-18 в поле зрения. 

1. Предварительный диагноз: хронический двусторонний пиелонефрит в фазе обострения.
2. План обследования: 1) общий анализ крови и мочи; 2) проба по Нечипоренко; 3)проба Зимницкого; 4) бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотику; 5) ЭКГ; 6) биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, С- реактивный белок, фибриноген, креатинин и мочевина; 7) УЗИ почек; 8) внутривенная урография.
3. Схема лечения: 1) исключение соленых блюд, продуктов, содержащих экстрактивные раздражающие вещества; 2) антибактериальная терапия: внутрь полиции по 400 мг 2 раза в день; 3) отвар мочегонных трав: “медвежье ушко”, почечный чай и др.

Больная С, 25 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на отеки на лице и нижних конечностях, головную боль, общую слабость, сердцебиение.

Из анамнеза установлено, что пациентка 2 недели назад перенесла фолликулярную ангину. Лечилась дома под наблюдением участкового врача, на 8-й день выписана на работу. Два дня назад отметила отеки под глазами утром, появление красновато-бурой мочи. К врачу не обращалась. Накануне стали нарастать отеки, которые распространились на конечности, не исчезли в течение дня, количество выделяемой мочи резко уменьшилось.

Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, отеки на лице и нижних конечностях. В легких – перкуторный звук легочный, при аускультации дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧД 22 в минуту. Границы сердца расширены влево до срединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке – систолический шум, акцент II тона на аорте. Пульс – 50 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный. АД 180/100 мм.рт.ст. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. Предварительный диагноз: острый гломерулонефрит.
2. План обследования: 1) общий анализ крови; 2) общий анализ мочи; 3) проба по Нечипоренко; 4) ЭКГ; 5) биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, электролиты (калий, натрий), С- реактивный белок, фибриноген, уровень комплемента, креатинин.
3. Схема лечения: 1) постельный режим; 2) ограничение поваренной соли и жидкости; 3) пенициллин по 500000 ЕД в/м 6 раз в день – 10 дней; 4) введение гепарина; 5)внутрь курантил по 75 мг 3 раза в день; 6) фуросемид 40 – 80 мг в/в 3 дня подряд, затем по 40-80 мг внутрь утром 3 раза в неделю (учет количества принятой жидкости и диуреза).

Больной Г., 31 год, находился на лечении в терапевтическом стационаре по поводу головной боли тупого характера, быстрой утомляемости.

Из анамнеза выяснено, что в 13-летнем возрасте у него было заболевание почек, по поводу чего он в течение 2 месяцев находился на стационарном лечении. В последующие 10 лет жалоб не предъявлял, к врачу не обращался. С 23-летнего возраста периодически беспокоили головная боль, головокружение, отмечалось повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст., лечился нерегулярно гипотензивными средствами. Ухудшение состояния наступило за 5 дней до госпитализации, что связывает с охлаждением. С детства часто болеет ангиной.

Объективно: бледность кожных покровов, одутловатость лица. При перкуссии левая граница сердца по левой срединно-ключичной линии, тоны сердца глуховатые, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. Пульс ритмичный, напряженный, 88 в минуту. АД 170/ 100 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Другие системы без патологии.

1. Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, фаза обострения.
2. План обследования: 1) общий анализ крови; 2) общий анализ мочи; 3) проба по Нечипоренко; 4) проба Зимницкого; 5) ЭКГ; 6) биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции электролиты (калий, натрий), С- реактивный белок, фибриноген, креатинин и мочевина.
3. Схема лечения: 1) ограничение поваренной соли и жидкости; 2) внутрь курантил по 75 мг 3 раза в день; 3) гипотензивная терапия: внутрь энап по 5 мг 2 раза в день, норвакс (амлодипин) по 5 мг утром.

Больная К., 22 лет, поступила в терапевтическое отделение стационара с жалобами на отеки лица, поясницы и нижних конечностей, сухость во рту, жажду, уменьшение количества выделяемой мочи, общую слабость.

3 года назад после перенесенной ангины впервые был обнаружен белок в моче; при повторных исследованиях количество выделяемого белка нарастало, появились отеки на лице, лечилась в больнице по поводу заболевания почек. В течение последнего года отеки распространились на нижние конечности, затем на область поясницы, стали постоянными, плохо поддавались лечению. Ухудшение наступило 2 недели назад, после переохлаждения.

Объективно: состояние средней тяжести, отмечаются бледность и сухость кожных покровов. Выраженные отеки на лице, нижних конечностях, в области поясницы. В нижне-задних отделах легких ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 70 ударов в минуту, АД – 125/75 мм рт.ст.

Анализ крови: Эр. 3,7 млн/л, НЬ – 105 г/л, ЦП – 0,85, Л. – 6,8 тыс/ л, СОЭ 40 мм/час, лейкограмма без особенностей. Общий белок 60 г/л. альбумины 30%, холестерин 10,1 ммоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, креатинин 100мкмоль/л.

Анализ мочи: прозрачная, уд. вес 1021, кислая, лейкоциты 2-3 в иоле зрения, цилиндры зернистые и гиалиновые 5-6, восковидные 2-3 в поле зрения.

1. Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, фаза обострения.
2. План обследования: 1) общий анализ крови; 2) общий анализ мочи; 3) проба по Нечипоренко; 4) ЭКГ; 5) биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции электролиты (калий, натрий). С- реактивный белок, фибриноген, креатипин и мочевина.
3. Схема лечения: 1) ограничение поваренной соли и жидкости. Продукты богатые белками; 2) внутрь преднизолон по 40 мг/сут; 3) внутрь курантил по 75 мг 3 раза в день; 4)фуросемид по 40 – 80 мг внутрь утром 3 раза в неделю (учет количества принятой жидкости и диуреза).