История болезни

   Задача 3. 

Больной П., 56 лет, художник. Поступил в клинику с жалобами на кашель в течение всего дня, но преимущественно утром, с отделением до 75 мл мокроты желтоватого цвета, одышку при малейшей физической нагрузке и в покое, общую слабость, потливость.

Больным себя считает в течение 18 лет, когда появился кашель (в основном по утрам) с отделением небольшого количества светлой мокроты. Кашель связывал с курением, не считал его проявлением болезни и к врачу не обращался. Примерно 5 лет назад заметил одышку при ходьбе и работе. Одышка иногда появлялась также при переходе из теплого помещения на холод, а также при вдыхании резких раздражающих запахов (бензин, горелое масло, одеколон). Одышка постепенно усиливалась и за последний год стала беспокоить при малейшей физической нагрузке (медленной ходьбе на небольшое расстояние, заправке постели и т.д.), а также в покое. Течение заболевания было волнообразное, в течение года наблюдалось 2-3 ухудшения (обострения). Последнее ухудшение состояния наступило 2 недели тому назад и было связано с перенесенной острой респираторной инфекцией. Значительно усилились одышка и кашель, количество мокроты за сутки увеличилось от 15-25 мл до 75 мл, появились общая слабость, потливость (преимущественно по ночам), в течение 10 дней температура тела была субфебрильной.

Больной курит с 22 лет, в среднем по одной пачке в день. Проходил срочную службу в Советской Армии в ракетных войсках. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина (гепатит А), дважды пневмонию (в детстве и 10 лет назад). Женат, имеет двух здоровых взрослых сыновей.

Объективно: выраженный диффузный цианоз, кисти обычной температуры, лицо одутловатое, шейные вены набухшие. Периферических отеков нет. Грудная клетка увеличена в объеме за счет увеличения переднезаднего размера. Частота дыхания – 28 в 1 мин. При перкуссии – коробочный звук, нижние границы легких опущены на 1 ребро. При аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом (до 6 с), на фоне которого определяются свистящие хрипы; кроме того, на вдохе и выдохе выслушиваются жужжащие хрипы. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительных качеств, АД 110/70 ммрт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по срединно-ключичной линии выступает из-под края реберной дуги на 4 см; нижний край ее закругленный, мягкий, чувствительный при пальпации. Увеличение печени определяется также при определении её размеров по Курлову.

В общем анализе крови изменения не выявлены (за исключением увеличения СОЭ до 18 мм/ч). В сыворотке крови определяется С-реактивный белок (+).

При рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях установлено повышение прозрачности легочных полей, уплощение и низкое расположение диафрагмы, выраженное усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно в прикорневых и наддиафрагмальных отделах. На ЭКГ выявлены признаки перегрузки и гипертрофии правых желудочка и предсердия. При проведении эхокардиографии установлены легочная гипертензия (систолическое давление 41 мм рт.ст.), дилатация и гипертрофия правого желудочка (толщина его стенки составляет 0,9 см) и правого предсердия. При исследовании ФВД ОФВ₁ составил 28%, отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ – 42%. При проведении бронходилатационного теста с сальбутамолом прирост ОФВ₁ составил 6%, с атровентом – 11%.

Диагноз: ХОБЛ преимущественно бронхитический тип, стадия IV, среднетяжелое обострение. Осложнения: ДН III, хроническое легочное сердце, Н IIБ (ФК III).

   Задача 4. 

Больной Б., 42 лет, инженер-конструктор, доставлен в стационар машиной скорой помощи с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, сопровождающиеся надсадным кашлем с плохо отделяемой мокротой. Болен 4 года, когда после перенесенной пневмонии (лечился в стационаре в течение 3 недель) больного продолжал беспокоить кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. В холодное время года при выходе из помещения на улицу кашель усиливался. Два года назад ночью проснулся от сильного кашля, удушья, сопровождающегося множеством хрипов в грудной клетке. Приступ закончился выделением слизистой вязкой мокроты. В последующем во время приступа вызывал врача скорой помощи, который быстро и эффективно оказывал лечебные мероприятия. Однако в последнее время приступы участились и стали продолжаться до 1,5-2 часов. Кроме постоянного кашля стала беспокоить одышка при незначительном физическом напряжении. Наследственность – у матери весной появляются насморк и зудящие высыпания на лице. Профессиональные вредности отрицает.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сидит, опираясь на край кровати руками. Акроцианоз. Больной бледный, ЧД – 30 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, нижняя граница легких опущена на 2-3 см, экскурсия ее ограничена. Перкуторно в нижнезадних отделах определяется коробочный звук. При аускультации – дыхание ослаблено, масса сухих жужжащих и свистящих хрипов. Бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, одинаковые с обеих сторон. Сердечно-сосудистая система: определение истинных границ относительной сердечной тупости затруднено из-за коробочного звука в легких. Тоны сердца глухие, ритмичные, тахикардия – 114 ударов в минуту. Пульс – удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выходит из-под края реберной дуги на 3 см, болезненна при пальпации, плотновато-эластической консистенции.

1. Диагноз: бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение.
2. План обследования: 1) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.; 2) кожные пробы с инфекционными аллергенами; 3) иммунологическое исследование: определение уровня общего и специфического Ig Е; 4) общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам; 5) исследование функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия.
3. Схема лечения: 1) санация очагов инфекции; 2) исключение контактов с бытовыми и другими аллергенами, гипоаллергенная диета; 3) купирование приступов: а)внутривенное струйное введение эуфиллина – 2,4% раствор по 10 мл; б) ингаляция сальбутамола или беротека по 1-2 дозе не более 4 раз в день; 4) купирование обострения заболевания: преднизолон внутрь по 40 мг/сут. с последующим быстрым снижением дозы до полной отмены; 5) базисная терапия: а)ингаляционное применение бекломета по 250 мкг 2 раза в день; б) внутрь препарат теофиллина пролонгированного действия (теопек или теодур) по 1 таблетке 2 раза в день; в) бромгексин по 8 мг внутрь 3 раза в день.

Задача 5. 

Больной, 26 лет, предъявляет жалобы на приступы удушья с затрудненным выдохом, сухой кашель с отхождением вязкой мокроты в конце приступа. Подобные приступы периодически возникают в течение 4 лет, купируются ингаляциями сальбутамола. При обследовании у аллерголога выявлена аллергия к домашней пыли и шерсти собак. Приступы участились в течение 2 недель. Объективно: сознание ясное. На расстоянии слышны хрипы. Пульс – 90 в мин., ритмичный. АД – 130/80 мм рт.ст. При перкуссии грудной клетки коробочный звук. Аускультативно – сухие свистящие хрипы по всем легочным полям, дыхание ослабленное везикулярное. ЧД – 22 в мин. OAK: эозинофилия. 

1. Диагноз: бронхиальная астма, экзогенная форма, средней степени тяжести, фаза обострения. Аллергия на шерсть животных и домашнюю пыль.
2. План обследования: 1) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ; 2)аллергологическое обследование; 3) общий анализ мокроты; 4) исследование функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия.
3. Схема лечения: 1) исключение контактов с бытовыми и другими аллергенами, гипоаллергенная диета; 2) купирование приступов: а) внутривенное струйное введение эуфиллина – 2,4% раствор по 10 мл; б) ингаляция сальбутамола или беротека по 1–2 дозе не более 4 раз в день; в) купирование обострения заболевания: преднизолон внутрь по 30 мг/сут с последующим быстрым снижением дозы до полной отмены; 3) базисная терапия: а) интал по 1 – 2 ингаляции 2-4 раза в сутки; б) внутрь препарат теофиллина пролонгированного действия (теопек или теодур) по 1 таблетке 2 раза в день; в) бромгексин по 8 мг внутрь 3 раза в день.

Задача 24.

Больной М., 26 лет, доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение городской больницы с жалобами на интенсивную боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, кашле, отделение небольшого количества “ржавой” мокроты, повышение температуры с ознобом до 39^оС , слабость.

Два дня назад после переохлаждения внезапно повысилась температура с ознобом до 38°С. на следующий день появилась боль вышеуказанной локализации, кашель вначале сухой, а затем с небольшим количеством мокроты. Температура сохранялась, нарастала слабость, появилось головокружение при попытке встать с постели. Госпитализирован.

Не курит. Ранее ничем, кроме детских инфекций, не болел.

Объективно: несколько заторможен. Кожа лица гинеремирована, больше слева. ЧД – 22 в мин. Грудная клетка обычной формы, левая половина отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено слева в аксилярной области ниже 5 ребра, там же укорочение перкуторного звука. Дыхание в этой области ослаблено с бронхиальным оттенком, на уровне 6-го межреберья определяется шум трения плевры. В остальных отделах дыхание везикулярное. ЧСС – 120 в мин, ритм правильный. АД – 80\50 мм рт ст.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: в 6,9,10 сегментах нижней доли левого легкого массивное затемнение, ограничена дыхательная экскурсия левой половины грудной клетки. OAK: лейкоциты 7х10⁹/л, СОЭ 24 мм\ч. Бактериоскопия мокроты: лейкоциты и эритроциты единичные, БК не найдены. В мазке, окрашенном по Грамму, грамположительные, попарно расположенные кокки.

1. Диагноз: внебольничная пневмококковая левосторонняя сегментарная пневмония с локализацией в нижней доле.
2. Осложнение основного заболевания: инфекционно-токсический шок.
3. Принципы лечения: 1) антибиотикотерапия: парентеральное введение пенициллина по 1000000 ЕД 6 раз в день; 2) Противошоковые мероприятия: а) трансфузионная терапия с ведением кристаллоидных (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера – Локка и др.) и коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин) плазмозамещающих растворов; б) в/в капельное введение допмина под контролем ЧСС, ритма сердца, АД; в) внутривенное фракционное или капельное введение глюкокортикостероидов.

Задача 25.

Больная Ч. 39 лет, доставлена в приемное отделение бригадой скорой помощи с диагнозом острый холецистит, печеночная колика. Жалобы на боль в правом подреберье и эпигастрии, без иррадиации, усиливающиеся при дыхании, ходьбе. Заболела внезапно, несколько часов назад появилась вышеописанная боль. Ранее боли в правом подреберье, горечи во рту не отмечала.

Сознание ясное, контактна. Температура 38°С. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, отмечается укорочение перкуторного звука в аксилярной области ниже 5-го ребра справа, при аускультации в этой области дыхание несколько ослаблено, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧСС – 120 в мин, тоны сердца ясные, пульс ритмичный. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. OAK: лейкоциты 12х10¹²/л, СОЭ 30 мм/ч. Рентгеноскопия грудной клетки: в нижней доле правого легкого неоднородное затемнение средней интенсивности с нечеткими контурами, сливающееся с правым куполом диафрагмы.

1. Диагноз: внебольничная правостороння пневмония с локализацией в нижней доле.
2. Принципы лечения: 1) Клафоран (цефотаксим) по 1,0 в/м 4 раза в день; 2) Внутрь диклофенак по 50 мг 3 раза вдень после еды; 3) Средства, улучшающие отхождение мокроты; 4) Обильное питье.