Аналептические средства

Аналептические средства (Аналептики)

Синдром дыхательной недостаточности возникает вследствие легочных и внелегочных нарушений. Этиологическими факторами являются: травмы, отравления (особенно психотропными средствами), острая кровопотеря, пороки сердца, гипоксия; пневмонии, плевриты, бронхообструктивные заболевания и др. Дыхательная недостаточность свидетельствует о неспособности легких выводить двуокись углерода и поглощать кислород.

В основе устранения дыхательной недостаточности лежит этиотропная и патогенетическая терапия, предусматривающая в первую очередь лечение основного заболевания. Кроме того есть средства, которые непосредственно воздействуют на процессы регуляции дыхания, в их числе аналептические средства (аналептики).

Аналептики (analeptikos – восстанавливающий) группа лекарственных средств, стимулирующих работу жизненно важных центров продолговатого мозга – сосудодвигательного и дыхательного.  Они способны учащать и углублять дыхание, побуждая угнетенный дыхательный центр к работе. Аналептики повышают чувствительность нейронов к углекислому газу, ионам водорода, а также к рефлекторнным стимулам с каротидных клубочков, хеморецепторов сосудов и болевых рецепторов кожи.

До сегодняшнего дня механизм действия препаратов этой группы еще недостаточно изучен. Известно, что эти препараты способствуют деполяризации нейронов, повышая проницаемость натриевых и калиевых каналов; а также оказывают анатагонистическое действие по отношению к тормозным медиаторам ЦНС.

Стимулирующее действие аналептиков на дыхательный центр носит кратковременный характер, а их повторное введение истощает функцию дыхательного центра и вызывает судороги. Поэтому вводят их достаточно редко, с соблюдением всех предосторожностей для оказания неотложной помощи, например, при асфиксии новорожденных, утоплении, в посленаркозном состоянии.

Классификация

1. Аналептики прямого действия: бемегрид; этимизол;
2. Аналептики рефлекторного действия: цититон; лобелин;
3. Аналептики смешанного типа действия: кордиамин; камфора; сульфокамфокаин; коразол; углекислый газ

Бемегрид активизирует подкорковые образования в головном мозге, непосредственно стимулирует нейроциты дыхательного центра продолговатого мозга. Препарат в целом стимулирует ЦНС, поэтому эффективен при отравлении средствами, тотально угнетающими функции ЦНС. Снижает токсичность барбитуратов, транквилизаторов, средств для наркоза и других ЛС, влияющих на ЦНС, устраняет угнетение ими дыхания и кровообращения.

Показания к применению: при отравлениях снотворными средствами (нетяжелых), для восстановления дыхания на выходе из наркоза, для выведения больного из тяжелого гипоксического состояния, при асфиксии новорожденных.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, судороги. Вводят препарат внутривенно, медленно для восстановления дыхания, АД, пульса.

Этимизол активирует ретикулярную формацию ствола мозга, повышает активность нейронов дыхательного центра, усиливает адренокортикотропную функцию гипофиза, что приводит к выбросу дополнительных порций глюкокортикоидов.

От бемегрида препарат отличается легким угнетающим влиянием на кору головного мозга (седативный эффект), улучшает краткосрочную память, способствует умственной работоспособности, стимулирует синтез сурфактанта. В силу того, что препарат способствует выбросу глюкокортикоидных гормонов, он вторично оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие.

Показания к применению: при отравлении морфином, ненаркотическими анальгетиками, в восстановительном периоде после наркоза, при ателектазе легкого, при асфиксии новорожденных.  В психиатрии используют его седативное действие. Учитывая противовоспалительное влияние препарата, назначают его при лечении больных с полиартритами и бронхиальной астмой, а также как противоаллергическое средство.

Побочные эффекты: тошнота, диспепсия, в больших дозах – судороги.

Рефлекторно действующими стимуляторами являются Н-холиномиметики: цититон, лобелин. Они возбуждают Н-холинорецепторы синокаротидной зоны, откуда афферентные импульсы поступают в продолговатый мозг, повышая тем самым активность нейронов дыхательного центра (см. «фармакология 1»).

Эти средства действуют быстро и кратковременно, в течение нескольких минут. Клинически происходит учащение и углубление дыхания, повышение АД. Ввиду двухфазности действия, и небольшой широты терапевтического эффекта препараты применяются редко. Используют при отравлении угарным газом.

У средств смешанного типа действия центральный эффект (непосредственное возбуждение дыхательного центра) дополняется стимулирующим влиянием на хеморецепторы каротидного клубочка (рефлекторный компонент).

Кордиамин стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, что приводит к углублению дыхания и улучшению кровообращения, подъему АД. Назначают при сердечной недостаточности, при шоке, асфиксии, интоксикациях, при сердечной недостаточности, обморочных состояниях.

Побочные эффекты: тревожность, мышечные подергивания, гиперемия кожи лица, зуд кожных покровов, рвота, аритмии; инфильтрация и болезненность в месте введения, аллергические реакции. При передозировке возможны тонико-клонические судороги.

Сульфокамфокаин cтимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, а также оказывает прямое действие на миокард, усиливая в нем обменные процессы, улучшая функции и повышая его чувствительность к симпатической импульсации. Препарат повышает тонус периферических кровеносных сосудов, улучшает лёгочную вентиляцию, легочный кровоток. Выделяясь из организма через бронхиальные железы, увеличивает их секрецию. Облегчает отделение мокроты.

Показания к применению: кардиогенный и анафи­лактический шок, острая и хроническая дыхательная и сердечная недостаточность, угнетение дыхания при пневмонии и других инфекционных заболеваниях.

Побочные эффекты: аллергические реакции и диспепсические явления; снижение артериального давления (особенно у пациентов с исходной артериальной гипотонией). Следует соблюдать осторожность при введении препарата больным с низким артериальным давлением в связи с возможностью гипотензивного действия новокаина, высвобождающегося в организме из сульфокамфокаина. 

Противокашлевые средства

Кашель является защитной реакцией, обеспечивающей удаление раздражающих агентов из дыхательной системы. При кашле предупреждается развитие механического препятствия, нарушающего проходимость дыхательной системы.

Раздражение чувствительных окончаний n.vagus, расположенных в органах дыхания, приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. Вследствие возбуждения кашлевого центра формируется ответная реакция – глубокий вдох, а затем синхронное сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и коротким, форсированным толчкообразным выдохом. В результате секрет дыхательной системы выбрасывается в виде мокроты.

Причины кашля:

• Инфекции верхних дыхательных путей;
• Острые инфекционные заболевания легких;
• Бронхиальная астма;
• Заболевания плевры;
• Хронические заболевания легких (хронический бронхит, бронхоэктазия, туберкулез и рак);
• Острая левожелудочковая недостаточность

При заболеваниях органов дыхательной системы кашель может быть продуктивным с большим количеством мокроты или сухим с небольшим количеством мокроты. Хронический непродуктивный кашель может возникать также при заболеваниях наружного слухового прохода и барабанной перепонки, перикарда и даже желудка. Возможно развитие психогенного кашля, характеризущегося как непродуктивный кашель, исчезающий в ночное время и усиливающийся при эмоциональном напряжении.

Кашлевой рефлекс имеет большие резервные возможности, и часто кашель значительно сильнее, чем это необходимо для удаления определенного агента. Более того, сильный выдох приводит к усилению вдоха, и таким образом развивается порочный круг в форме приступа кашля.

Лечение кашля зависит от его причины. Во многих случаях устранение этиологического фактора способствует устранению кашлевого рефлекса (кашель курильщиков, аллергический кашель, инородное тело и др.). Кашель, связанный с раздражением слизистой верхних дыхательных путей (ЛОР – органы), устраняется зачастую с помощью вяжущих, обволакивающих средств, предназначенных для смягчения слизистой ЛОР-органов, устранения их раздражения.

При продуктивном кашле больному необходимо периодически отхаркиваться (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) в удобном ему положении. Для облегчения процесса отделения мокроты используют вещества, усиливающие кашель и разжижающие мокроту (отхаркивающие и муколитические средства).

В случаях, когда кашель не оправдан физиологически и может быть причиной развития осложнений, показана симптоматическая противокашлевая терапия.

Противокашлевые средства – это ЛС, подавляющие кашлевой рефлекс. Применение препаратов этой группы целесообразно тогда, когда кашель неэффективен (непродуктивен) или даже способствует ретроградному движению секрета вглубь легких (хронический бронхит, эмфизема, муковисцидоз, а также при рефлекторном кашле).

Классификация противокашлевых средств

1. Противокашлевые средства центрального типа действия:

• Средства наркотического действия: кодеин, морфин, эстоцин, этилморфина гидрохлорид, дионин.
• Средства ненаркотического действия: бутамират, тусупрекс, глауцина гидрохлорид, глаувент.

2. Средства периферического типа действия: либексин, фалиминт

Кодеин – препарат центрального типа действия, алкалоид опия, производное фенатрена. Оказывает выраженный противокашлевый эффект, слабое анальгетическое действие, вызывает лекарственную зависимость (см. том 1, гл. «Наркотические анальгетики»). Входит в состав ряда комбинированных препаратов: кодтерпин, панадеин, солпадеин и др.

Морфин – наркотический анальгетик, алкалоид опия, группа фенантрена. Сильнее кодеина по противокашлевому эффекту, но используется в этом плане редко, так как угнетает центр дыхания и вызывает наркоманию. Применяют только по жизненным показаниям, когда кашель становится угрожающим жизни больного (инфаркт или травма легкого, операция на органах грудной клетки, нагноившаяся туберкулома и др.).

Бутамират – противокашлевое средство центрального действия, ни химически, ни фармакологически не относящееся к алкалоидам опия. Оказывает также бронхоспазмолитическое (снимающее спазм бронхов) действие. Показания к применению: острый кашель любой этиологии; для подавления кашля в пред- и послеоперационном периодах при хирургических вмешательствах и бронхоскопии; коклюш.

Побочное действие: сыпь, тошнота, понос, головокружение.

Глауцин – алкалоид растения мачек желтый.  Действие препарата заключается в угнетении кашлевого центра, седативном действии на ЦНС. Глауцин также ослабляет спазм гладкой мускулатуры бронхов при бронхите. Препарат назначают для подавления кашля при трахеитах, фарингитах, острых бронхитах, коклюше.

Побочные эффекты: угнетение дыхания, задержка отделения секрета из бронхов и отхаркивания мокроты, нарушение функции кишечника, понижение артериального давления, так как препарат обладает альфа-адреноблокирующим действием.

 Окселадин (тусупрекс) – препарат, преимущественно действующий на кашлевой центр без угнетения центра дыхания. Используется для купирования кашлевых приступов при заболевании легких и верхних дыхательных путей.

Либексин – противокашлевый препарат, действующий преимущественно периферически. Механизм действия либексина связывают с легким анестезирующим влиянием на слизистую верхних дыхательных путей. Препарат устраняет спазм бронхов, блокируя рецепторы напряжения в бронхах и легких. На ЦНС не влияет. По противокашлевому эффекту уступает кодеину, но не вызывает развитие лекарственной зависимости, не угнетает дыхание.

Показания к применению: непродуктивный кашель при трахеите, бронхите, гриппе, плеврите, пневмонии, бронхиальной астме, эмфиземе легких.

Побочные эффекты: излишняя анестезия слизистых, снижение артериального давления. Не рекомендуют больным с гипотензией и при наличии обильной мокроты.

Фалиминт оказывает слабое местноанестезирующее и дезинфицирующее действие на слизистую дыхательных путей, полости рта и носоглотки, уменьшая при воспалении возникновение с них рефлексов и кашля.

Показания к применению противокашлевых средств любого механизма действия: заболевания, при которых отмечается сухой, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита («мучительный», «истощающий» кашель). При гриппе, остром ларингите, трахеите, бронхите и др. заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся «истощающим» непродуктивным кашлем, применение противокашлевых препаратов также может быть признано целесообразным. Частый болезненный кашель при сухом плеврите также является показанием для назначения данных лекарственных средств.

Противопоказания к применению противокашлевых средств: при легочных кровотечениях, бронхообструктивных состояниях, во всех случаях гиперпродукции трахеобронхиального секрета. Нельзя их использовать при наличии продуктивного кашля. Недопустимо одновременное назначение противокашлевых и муколитических препаратов

Отхаркивающие средства

Скопление мокроты в дыхательных путях является одной из причин бронхиальной обструкции и способствует развитию инфекционно-воспалительного процесса в легких. Лекарственные препараты данной группы применяют для облегчения отхаркивания мокроты. Они способствуют либо стимуляции выделения жидкой части мокроты (стимулирующие отхаркивание), либо разжижению мокроты (муколитическое действие).

Отхаркивающие средства используют при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и в комплексной терапии (совместно с антибиотиками, бронхолитиками и др.) больных с пневмонией, туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой (при повышении вязкости мокроты, присоединении гнойной инфекции).

Классификация

• Препараты, стимулирующие отхаркивание:

а) Средства рефлекторного действия: препараты растений: термопсиса, алтея, солодки, чабреца, аниса, ипекакуаны, истода, препараты листа подорожника, травы богульника болотного, мать-и-мачехи, различные эфирные масла и др.; химического происхождения – терпингидрат, натрия бензоат и др.;

б) Средства прямого резорбтивного действия: иодид калия, хлорид аммония, натрия гидрокарбонат

2. Препараты, разжижающие мокроту (муколитические средства или муколитики):

а) неферментные муколитики (ацетилцистеин, метилцистеин, бромгексин);

б) муколитики ферментной природы: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза,               дезоксирибонуклеаза.

Отхаркивающие средства прямого (резорбтивного) действия после приема внутрь всасываются, попадают в кровь и доставляются к бронхам, где выделяются слизистой оболочкой, раздражают ее, стимулируют секрецию жидкой мокроты, повышают мукоцилиарный клиренс содержимого мокроты, т.е. попадая в мокроту, разжижают и облегчают ее отделение; усиливают перистальтику бронхов.

Хлорид аммония, гидрокарбона натрия подщелачивают содержимое бронхов, что способствует разжижению и лучшему отхождению мокроты.

Калия йодид не только усиливает секрецию желез дыхательного тракта, но и стимулирует продукцию жидкой части секрета. Препараты, содержащие йод, нельзя назначать беременным женщинам и кормящим матерям, т.к. они угнетают функцию щитовидной железы плода или новорожденного, вызывая гипотиреоз, нарушающий последующее развитие ребенка.

Препараты прямого отхаркивающего действия обычно назначают при кашле на фоне хронического бронхита, астмы, эмфиземы легких.

Отхаркивающие средства рефлекторного действия в большинстве своем имеют растительное происхождение. Содержащие в растительных препаратах алкалоиды (например в термопсисе – сапонины), а также препараты минерального происхождения (терпингидрат, натрия бензоат) при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этом они рефлекторно стимулируют нейроны рвотного, дыхательного и кашлевого центров, что приводит к усилению перистальтики бронхиол и повышению активности мерцательного эпителия бронхов (собственно отхаркивающее действие).

Кроме того, они усиливают функцию бронхиальных желез, вызывая разжижение мокроты, уменьшение ее вязкости и увеличение объема (резорбтивное муколитическое действие). Мокрота становится обильной, жидкой, с меньшим содержанием белка, ее отделение с кашлем облегчается.

Рвоты при этом не возникает, т.к. для отхаркивающего действия препараты применяют в малых дозах, но с достаточной частотой (каждые 2-3 часа). При передозировке препаратов из-за чрезмерного возбуждения рвотного центра возникают тошнота, рвота.

Мукалтин – препарат корня Алтея наряду с отхаркивающим характеризуется также обволакиваемым действием, тем самым оказывают смягчающий эффект на верхние дыхательные пути, уменьшают интенсивность кашля.

Корень солодки обладает сопутствующим противовоспалительным действием.

Препараты таких растений, как чабрец, анис, а также сосновые почки, содержат эфирные масла, которые обладают рефлекторным, смягчающим действием.

Побочные эффекты и противопоказания отхаркивающих средств рефлекторного действия:

• Назначение отхаркивающих лекарственных средств при сухом кашле может приводить к его усилению.
• При передозировке препаратов возможна рвота.
• Препараты ипекакуаны и термопсиса способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают позывы на рвоту.
• У детей раннего возраста, детей с поражением центральной нервной системы, высоким риском рвоты и аспирации противопоказаны отхаркивающие ЛС, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный рефлекс.
• Отхаркивающие ЛС рефлекторного действия противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом.

Механизм действия отхаркивающих средств рефлекторного действия

Муколитические средства разжижают густую мокроту, облегчая этим ее удаление из просвета бронхов и устраняя в них питательную среду для микробов.

Бромгексин – синтетическое бензиламиновое соединение алкалоида васцина, получаемого из растительного сырья. Препарат способствует деполимеризации и разжижению мукопротеинов и мукополисахаридных волокон мокроты, снижая тем самым ее вязкость, активизирует мерцательный эпителий, оказывает отхаркивающее действие, повышает синтез сурфактанта, иммуноглобулинов, лизоцима. Все это не только облегчает отхаркивание мокроты, но и способствует стимуляции иммунитета и ускорению выздоровления больных с бронхо-легочными заболеваниями.

Амброксол относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект.

Механизм действия связан с тем, что препарат вызывает деполимеризацию мукопротеиновых и мукополисахаридных молекул мокроты, способствует восстановлению функции секреторных клеток и мерцательного эпителия слизистой бронхов, а также стимуляции синтеза и секреции сурфактанта. В результате восстанавливается эффективный уровень мукоцилиарного транспорта, что способствует адекватному выведению мокроты.

Таким образом, амброксол оказывает отхаркивающий, муколитический эффект, а также стимулирует местный иммунитет (способствует увеличению активности макрофагов и повышению концентрации s–IgА).

Ферментные препараты в качестве муколитиков применяют ингалляционным путем. На сегодняшний день по частоте применения они уступают препаратам неферментной структуры и растительным средствам, т.к. чаще вызывают аллергические реакции.

Трипсин и химотрипсин – ферментные муколитические средства, препараты протеолитических ферментов, нарушают пептидные связи в молекуле белков мокроты.

Дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза – препараты, получаемые из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Механизм действия связан с деполимеризацией нуклеиновых кислот, что ведет к снижению вязкости мокроты.

Ацетилцстеин, метилцистеин – производные аминокислоты l-цистеина, оказывают муколитическое действие при непосредственном контакте с мокротой. Они разжижают мокроту, разрывая дисульфилные связи мукополисахаридов, уменьшая тем самым вязкость мокроты, способствуют лучшему ее отхождению.

Итак, лекарственные средства, применяемые при кашле разнообразны и отличаются по принципу действия, а иногда оказывают противоположные эффекты. Поэтому в каждом клиническом случае необходимо сделать правильный выбор.

• Противокашлевые лекарственные средства показаны только в тех случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, частым, мучительным, болезненным кашлем.
• Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами.
• Отхаркивающие лекарственные средства показаны в тех случаях острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания, когда кашель не сопровождается наличием густой, вязкой, трудноотделимой мокроты.

Средства, применяемые при синдроме нарушения

бронхиальной проходимости. Бронхолитические средства.

Под бронхообструктивным синдромом понимают состояние, связанное с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления бронхообструктивного синдрома складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции бронхов может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение.

Причины развития бронхообструктивного синдрома весьма разнообразны и многочисленны. Обструкция бронхов может носить аллергический генез (на фоне симптомов аллергии) — вследствие отека Квинке, анафилактического шока или сывороточной болезни. Может возникать острый аллергический трахеобронхит из-за сенсибилизации к пыльце трав, деревьев в период их цветения. Аутоиммунный спазм бронхов может быть на фоне васкулитов, ревматоидного артрита, пневмокониозов, аспергиллеза легких. Инфекционно-воспалительный (бронхитический) — на фоне хронического бронхита, пневмонии или туберкулеза легких. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития бронхиальной обструкции у детей.

В генезе обструкции доминируют отечно-воспалительные изменения, гиперплазия слизистых желез, отек слизистой и накопление в просвете патологического секрета (так как темпы его накопления опережают выведение), обтурация слизью мелких и средних бронхов. Бронхоспазм, является одной из основных причин бронхообструктивного синдрома у детей старшего возраста и у взрослых.

Причины обструкции бронхов 

Классификация средств, применяемых при

бронхообструктивном синдроме

• Бронхолитические средства (бронхолитики):

а) нейротропные: α,β-адреномиметики (эпинефрин, эфедрин), β-адреномиметики (изопротеренол, сальбутамол, тербуталин, беротек), М-холиноблокаторы (атропин, ипратропия бромид, тровентол, метацин).

б) миотропные спазмолитики: эуфиллин

в) антагонист лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст

2. Препараты, устраняющие отек слизистой оболочки бронхов

а) Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, кетотифен

б) ингаляционные препараты глюкокортикоидов: беклометазон, флунисолид, триамцинолон, будесонид

3. Отхаркивающие средства (см выше).

Бронхолитические средства – это ЛС, устраняющие спазм гладкой мускулатуры бронхов. Они применяются при синдроме бронхиальной обструкции разного происхождения: аллергического, инфекционного, в результате физического напряжения или вдыхания холодного, пыльного воздуха, гемодинамического или другого генеза. Бронхолитики используют для купирования и профилактики бронхоспазмов.

Нейротропные бронхолитики

Адренергические средства. 

Механизм бронхолитического действия: адреномиметики возбуждая адренорецепторы, активируют аденилатциклазу, что способствует увеличению внутриклеточного цАМФ и снижению внутриклеточного кальция; это, в свою очередь, влечет за собой расслабление гладкомышечных волокон бронхов, а также торможение освобождения гистамина, серотонина, лейкотриенов и других БАВ из тучных клеток и базофилов, которые вызывают сокращение бронхов.

Эпинефрин (адреналин) прямой стимулятор α-, β- (β₁ и β₂) адренорецепторов. Мощный бронходилятатор. Кроме того, он уменьшает застойные процессы в легких, т.к. суживает артериолы легких. Как бронхолитик препарат обычно используют для купирования приступа бронхиальной астмы (подкожно). При таком способе введение он действует достаточно быстро и эффективно, однако непродолжительно. Бронхолитический эффект может сопровождаться сердцебиением и тремором.

Эфедрин – α-, β-адреномиметик непрямого типа действия. По активности уступает эпинефрину, но действует более продолжительно. Используется как с лечебной (купирование бронхоспазма путем парентерального введения препарата), так и с профилактической (в таблетированной форме) целями. Вызывает сердцебиение, а также провоцирует бессонницу. При регулярном применении в течение нескольких недель к эфедрину развивается толерантность, но она обратима, если прием препарата прекращают на несколько дней.

Изопротеренол (изадрин) – β-адреномиметик, обычно используется с целью купирования бронхоспазма. Для этого препарат назначают ингаляционно. Для профилактики  приступов бронхоспазма может использоваться  таблетированная лекарственная форма изадрина. Препарат, неселективного действия на β-адренорецепторы, стимулирует β₁-адренорецепторы, в результате чего происходит учащение и усиление сердечных сокращений.

Механизм бронхолитического действия адреномиметиков.

Более выраженной тропностью к адренорецепторам бронхиального дерева обладает β-адреномиметик орципреналин (алупент, астмопен). По бронхолитической активности не уступает изадрину, но действует более продолжительно. Побочные эффекты: тахикардия, тремор.

Средства, селективно стимулирующие β₂-адренорецепторы бронхов: салбутамол (длительность эффекта – 4-6 часов); фенотерол (беротек)- действие длится 7-8 часов. Они не обладают кардиотропным действием, поэтому имеют меньше побочных эффектов.

М-холиноблокирующие средства: атропин, ипратропия бромид, тровентол, метацин, платифиллин. Как бронхолитики они слабее, чем адреномиметики и при этом сгущают бронхиальный секрет.

Механизм бронхолитического действия холиноблокаторов связан со снижением содержания цГМФ вследствие блокады м-холинорецепторов гладких мышц, секреторных клеток бронхов и тучных клеток.

Показания к применению: бронхоспастический синдром на фоне стойких признаков ваготонии (повышение тонуса блуждающего нерва); при наличии противопоказаний к применению ксантинов и β-блокаторов.

Бронхолитики миотропного действия

Эуфиллин – производное ксантинов (теофиллин).

Механизм действия: блокирует аденозиновые рецепторы на гладких мышцах бронхов, снижает активность фосфодиэстераз – ферментов, разрушающих цАМФ.  В результате накопления цАМФ уменьшается концентрация свободного кальция в миоцитах бронхов (расслабление мускулатуры бронхов) и в тучных клетках (уменьшается высвобождение из них гистамина, серотонина и др. БАВ, приводящих к спазму бронхов и отеку их слизистой оболочки).

Фармакологические эффекты: эуфиллин снижает давление в малом кругу кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках, головном мозге, оказывает противовоспалительный эффект. Отмечается умеренный диуретический эффект; оказывает возбуждающее действие на ЦНС.

Показания к применению: в таблетках внутрь для хронического лечения бронхиальной астмы. Внутривенный путь ведения используется для купирования приступа бронхоспазма, астматического статуса.

Побочные эффекты: тошнота, головокружение, сердцебиение, снижение, артериального давления, нарушение сна, резистентность к препарату

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Зафирлукаст (аколат), пранлукаст, монтелукаст, зиулетон

Механизм действия: Зафирлукаст блокирует рецепторы цистениловых лейкотриенов (LTD4, LTE4Z). При этом действует как противовоспалительное и бронхолитическое средство, уменьшающее эффекты названных медиаторов воспаления: препятствует сокращению гладкой мускулатуры бронхов, предотвращает повышение проницаемости сосудов, отек слизистой оболочки и приток эозинофилов к легким, снижает повышение содержания базофилов, лимфоцитов и гистамина, уменьшает стимулированную продукцию супероксидных радикалов альвеолярными макрофагами, клеточный и неклеточный компоненты воспаления в дыхательных путях, вызываемого антигенной провокацией.

Фармакологические эффекты: антагонисты лейкотриенов устраняют бронхоспазм, уменьшают проницаемость сосудов (препятствуют развитию отека и притоку эозинофилов к легким) и подавляют секрецию бронхиальных желез. Стойкий клинический эффект возникает на второй неделе приема.

Показания к применению: профилактика и лечение атопической и аспириновой бронхиальной астмы. Для купирования приступа бронхоспазма не применяют.

Побочные эффекты: головная боль, диспепсические расстройства, аллергические реакции, респираторные инфекции.

Препараты, устраняющие отек слизистой оболочки бронхов

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кромогликат натрия (кромолин натрия, интал), недокромил натрия, кетотифен и др.

Механизм действия: препятствуют раскрытию кальциевых каналов мембран тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, таким образом, ограничивают освобождение гистамина, лейкотриенов, катионных белков из  тучных клеток (см. «Противоаллергические средства»).

Показания к применению: профилактика бронхоспазма при атопической бронхиальной астме.

Побочные эффекты: першение в горле, кашель, охриплость, бронхоспазм, аллергические реакции, снижение кислотности желудочного сока, гастроэнтерит.

Ингаляционные препараты глюкокортикоидов

При лечении больных бронхиальной астмой используется ингаляционный вид введения аэрозольных препаратов (беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат, триамцинолон, будесонид, бекотид, ингакорт и др.). В этом случае препараты оказывают мощный местный эффект при незначительном системном влиянии. Отсутствие системного действия обусловлено тем, что всасывания практически не происходит. Таким образом, появляется возможность избежать многих побочных эффектов, свойственных системной кортикостероидной терапии.

Механизм действия: глюкокортикоиды тормозят процессы экссудации и этим ограничивают набухание слизистой оболочки бронхов; восстанавливают реакцию бета-адренорецепторов на катехоламины; тормозят фосфолипазу А₂, что ведет к уменьшению образования медиаторов анафилаксии.

Фармакологические эффекты: противоотечное действие, предупреждение бронхоспазма, снижение продукции и улучшение эвакуации густой вязкой мокроты.

В настоящее время ингаляционные кортикостероиды применяют чаще всего у тех больных бронхиальной астмой, которые уже нуждаются в регулярном использовании ингаляционных b2-агонистов. Большинство  таких больных могут начинать лечение ингаляционными глюкокортикостероидами с дозы 400 мг дважды в день и продолжать такое лечение в течение по крайней мере 3 месяцев (считается, что именно за такой период времени может быть достигнут максимальный эффект). После этого доза ингаляционных кортикостероидов должна быть снижена в соответствии с обычным графиком постепенного снижения. Особо следует отметить важность индивидуального подхода.

Побочные эффекты: осиплость голоса (миопатия мышц голосовых связок), кашель, кандидоз ротовой полости, аллергия кожи век и носа.

Возможны также системные побочные эффекты, среди клинически важных выделяют следующие: влияние на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (развитие адреналовой недостаточности); влияние на костную ткань (увеличение случаев переломов); влияние на рост (снижение роста); лияние на орган зрения (катаракта, глаукома); обострение гастрита и язвы желудка  (см. «Стероидные противовоспалительные средства»).