Обструктивті синдром немесе бронхобструкция негізіне аллергиялық қабыну және бронхтар гиперреактивтілігі жататын, тыныс қиындығы ұстамаларымен білінетін, диффузды обструкция, беткейлі бронх еттерінің спазмы, шырыш гиперсекрециясы, бронх қабаты ісінуімен белгілі ауру.
Бронхобструктивті синдром – көбінесе балалар ауруы болып табылады, әсіресе 3 жасқа дейінгі балалар. Төменгі тыныс жолдарының ауруымен ауыратын балалар 40 % , респираторлы вирусты инфекциямен ауыратын балалар 50 %, аллергиясы бар балалар 30 % кездеседі.
Бронхобструктивті синдром қауіп факторы
- Респираторлы-синтициальды вирусты инфекция,парагрип вирусы,пневмония микоплазмасы, хламидия, аденовирус;
- Өмірінің алғашқы жылында бронх қабырғасының құрылысының ерекшеліктері
- Өмірінің алғашқы айында арқасымен болуы,жиі жылау,ұзаққа созылған ұйқы
- иммунологиялық механизм болмауы:иммуноглобин А, жоғарғы тыныс жолдарының интерферон қызметінің төмендеуі, Т-жүйесінің функциональды белсенділігінің төмендеуі.
- Преморбидті фон(бронхтардың жоғары белсенділігі,перинатальды патология,рахит,дистрофия,тимус гиперплазиясы,ерте жасанды тамақтандыру)
- Отбасылық пассивті шылым шегу.мукоцилиаолы клиренс бұзылады,шырыш қозғалысы өзгереді,бронх эпителиінің деструкциясы бұзылады,фагоцитарлы белсенділік төмендейді.
- Ата-анасының алкогол қолдануы.Бұл жағдайда бронх атониясы,қорғаныш реакциясының дамуы бұзылады.
- Қоршаған орта ластануы
Бронхобструктивті синдром этиологиясы
- Параг-риптің ІІ-түрі;
- Гемофилді таяқша;
- Аллергиялық, анафилактикалық әсерлер;
- Кішкентай бөгде заттар;
- Гипокальциемия;
- Күл корина бактериясы (Леффлер таяқшасы) т.б
Бронхобструктивті синдром қысқаша патогенезі
Қайтымды =>Қабыну => Ісіну => Бронхоспазм => мукоцилиарлы клиренс бұзылысы
Қайтымсыз=> Туа пайда болған стеноз => Бронх облитерациясы
Бронх обструкциясының генезі:
- дистония
- бұлшық ет тінінің гипертрофиясы
- гиперкриния
- дискриния
- мукоцилиарлы клиренстің бұзылуы
- ісік
- инфильтрациялық қабыну
- шырышты қабықтың метаплазия және гиперплазиясы
- бронхтардың деформациясы,обтурациясы
- жүйелік және тұрақты имунитеттің өзгерісі
Классификация
1.Тыныс алу жүйесінің аурулары:
- инфекциялық-қабыну ауруы
- аллергиялық ауру
- бронхөкпелік дисплазия
- бронхөкпелік жүйенің даму ақауы
- бронх жәнетрахеиа ісігі
2.Өңеш, бронх, трахеиадағы бөгде зат
3.Генезді аспирациялық ауруы-гастроэзофагальды рефлюкс,асқазан-ішек жолының даму ақауы
4.Тума және жүре пайда болған жүрек тамыр жүйесінің аурулары
5.Орталық және шеткі жүйке-жүйеінің аурулары
- қаңқа-жұлындық жарақат
- балалардың церебральды салдануы
- миопатия
- нейроинфекция
- эпилепсия, истерия
6.Зат алмасуының тума ақауы:
- муковицидоз
- мальабсорбция синдромы
- рахиттік ауру
- мукополисахаридоз
- альфа 1-антитрипсиннің жетіспеуі
7.Тума және жүре пайда болған иммуножетіспеушілік
8.Сирек аурулар: Пипера синдромы,Лауренс-Муна-Барде-Бидля синдромы
9.Басқа жағдайлар:
- жарақат және күйік
- улану
- сыртқы ортаның химиялық-физикалық факторлары
Бронхобструктивті синдром клиникалық көрінісі
Ұзаққа соызалытн жөтел, қақырықтың көбеюі, ентігу, аурудың үдеуіне қарай күшейетін, ақырғы кезеңінде- ауыр тыныс жеткіліксіздігі және декомпенсацияланған өкпелік жүрек. Өлімнің негізгі себебі аурудың ауыр өршуі немесе жедел тыныс жеткіліксіздігі. СОА өршуі симптомдардың айқындылығының күшеюімен сипатталады (ентігу, жөтел), құрғақ ысқырықты сырылдардың көбеюімен, қақырықтың бөлінуінің көбеюімен және онда іріңнің пайда болуымен, шеткергі ісінудердің пайда болуымен.Өршудің ауырлығы науқастарда әр түрлі болуы мүмкін. Әдетте ауыр өршулер науқастың ауыр ағымында дамиды.
Созылмалы бронхтық обструкция мына белгілермен сипатталады:
- тыныш қалыптағы немесе физикалық күш түсу кезіндегі ентікпе;
- тітіркендіргіш ықпалдардан ентікпенің күшеюі;
- булықтырып қиналдыратын қақырықсыз жөтел;
- тыныс шығарудың ұзаруы, әсіресе демді күштеп шығарған кезде;
- тыныс шығарудағы ысқырықты сырылдар;
- өкпенің обструкциялық эмфиземасының белгілері.
Созылмалы бронхтық обструкция тыныс жетіспеушілігіне алып келеді. Тыныс жетіспеушлігі ентікпемен, сыртқы тыныс көрсеткіштерінің төмендеуімен және қанның газдық құрамының бұзылыстарымен білінеді.
Науқастағы негізгі шағымдар: жөтел, қақырық тастау және ентікпе. Созылмалы бронхтың ең ерте белгісі- таңертеңгілік жөтел. Ұйқыдан тұрып, қимылдай бастағанда жөтелу. Бұл мукоциллиарлық транспортттың түнгі мезгілдегі шамасыздығының белгісі. Бронхиттің жаңа басталған шағында жөтел салқын, ылғалды маусымдарда күшейіп, жазғы уақыттарда тыйылады. Кейіннен жөтел тәулік уақытымен санаспай жиіленеді. Егерде ұсақ бронхтар басым зақымданса (рефлексогендік зондылары жоқ), жөтел болмайды, тек қана ентікпе мазалайды.
Аурудың өршу фазасында, жөтелдің рефлексогендік аймақтарының сезімталдығының артуынан жөтел күшейеді және әртүрлі тітіркендіргіш ықпалдардан жөтел ұстамалары пайда болады. Мысалы ауа темперетурасының күрт өзгерістері- жылыдан салқынға шығу немесе салқыннан жылы жерге кіру, ауаның тітіркендіргіш заттары. Үздіксіз және булықтырып қиналдыратын қақырықсыз жөтел ұсақ хоэктаздардың тез дамуына соқтырады. Мұндай жөтелдің қорғаныс қасиеті жоқ, сол себептен оны тыю керек. Булықтырып, қиналдыратын қақырықсыз жөтел обструкциялық синдромның болуын және жөтелдің рефлексогендік аймақтарының қатты тітіркенуін көрсетеді.
Интоксикацияға байланысты өршу кезінде селқостық, субфебрильді қызба, әлсіздік, әсіресе түнгі тершеңдік байқалады («ылғалды төсек» белгісі), жөтел күшейіп, қақырықтың мөлшері мен іріңдігі молаяды. Егерде өкпетекті жүрек болса, онда ентікпенің күшеюінен, қанайналым шамасыздығының көріністері пайда болады немесе ауырлай түседі.
Жиі және қатты жөтелуден, жөтелге қатысты бұлшықеттер ауырсынуы мүмкін. Бронхиттің жаңа басталған шағында перкуссиялық өзгерістер байқалимайды. Эмфизема қалыптасса, онда қорапты дыбыс, өкпе шеті қозғалысының шектелуі анықталады. өршу кезіндегі аускультациялық белгілер: қатаң тыныс, құрғақ және ылғал сырылдар.
Бронхоспазм болса- тыныс шығару фаза ұзарады және құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі. Сырылдардың тынысты күштен шығарған кезде күшеюі тән.
Ремиссиялық фазада везикулалық тыныс, ал эмфизема болса- әлсіз везикулалық тыныс естіледі.
Бронхобструктивті синдром диагностикасы
Зертханалық көрсеткіштер:
- ЖҚА өзгеріссіз.
- Созылмалы іріңді бронхиттің айқындалған өршуінде көп емес нейтрофильді лейкоцитоз және СОЭ жоғарлауы байқалады.
- Серологиялық тест – IgM и IgG, IgA;
- Гельминттерге – токсокароза, аскаридоза
- Аллергиялық – Ig Е
- ПЦР – РНК, ДНК
- Ренгенде – ателектаз, пневмония, бөгде зат
- Бронхоскопия, сцинтиграфия, бронх – өкпенің компьютерлі томографиясы және т.б
Дифференциалды диагноз (ажырату диагностикасы) келесі аурулармен жүргізілу керек.
- Туберкулез
- Пневмония
- Көкжөтел
- Бронх астмасы
Бронхобструктивті синдром емі
- Қауіп факторларының әсерін төмендету
- Ауырлық дәрежесін анықтау, өкпенің рентгеногрифиясы.
- Оттегімен емдеу.
- Газдың құрамын қайталап анықтау.
- Бронх кеңейіткештер (небулайзер арқылы), салбутамол немесе фенотерол, метилксантиндер.
СКС – көк тамырға немесе ішке 0,5 мл/кг тәул. - Антибактериалды терапия – бактериалды инфекциялардың белгілері болғанда (ішке немесе көк тамырға).
- Гепарин (т/а).
- Ілеспелі ауруларды емдеу.
- Өкпенің инвазивті емес вентиляциясы.
- Мукалитик, дренаж
- Инвазивті вентиляция.
Антибактериялық ем тиімділігінің критерилері:
- оң клиникалық динамика;
- іріңді қақырықтың кілегейге ауысуы;
- қабыну белгілерінің жойылуы- ЭТЖ –ның, лейкоциттік формуланың, биохимиялық көрсеткіштерінің қалпына келу.
Созылмалы бронхиттің еміне қолданылатын антибактериялық дәрмектер: антибиотиктер, сульфаниламидтер, нитрофурандар, трихопол, антисептиктер (диоксидин), фторхинолондар, фитонциттер.
Ең тиімдісі- антибактериялдық дәрмектерді қабыну ошағына тікелей эндотрахельді және эндобронхеальді әдіспен енгізу.
Антибиотиктермен емдеу. Антибиотиктерді қақырық флорасының сезімталдығына қарап таңдайды. Ол үшін қақырықты Мульдер әдісімен немесе бронхоскопия арқылы алынған қақырықты тексерген тиімді. Микробиологиялық зерттеудің нәтижесі дайын болғанға дейін, антибиотиктерді Гамм бойынша боялған қақырық анализіне қарап таңдайды. әдетте, кеселдің өршуіне бір ғана микроб емес, бір неше микробтардың қосындылары алып келеді. Қоздырғыштардың ішінде грамтеріс флора, микоплаз-малар да болуы мүмкін.
Сонымен, осы кездегі ұғымдар бойынша созылмалы бронхиттің емінде бірінші қатарда қолданатын дәрмектерге ампицилин, амоксициллин, соның ішінде оның b-лактомаза ингибиторларымен қосарланған түрлері (клавулан қышқылымен- аугментин, амоксиклав немесе сульбактаммен-уназин, сулациллин), ІІ-ІІІ туындылық оральдік цефалоспорин-дер, фторхинолондар жатады. Микоплазма, хламидия, легионелладан күдіктенгенде макролидтік антибиотиктерді, әсіресе азитромицинді, рокситромицинді немесе тетрациклиндерді- доксициклин, вибрамицинді, т.б. қолданылған тиімді.
Бронхты кеңейтетін терапия.
Созылмалы обструктивті бронхит емдеуде бронходилятаторлар қолданылады:
- антихолинергиялық заттар
- бета-2-агонистері, күніне 3-4 рет.
- Бета-2-агонистері әсері бірнеше минуттан кейін басталады, жоғарғы шыңына 15-30 минуттан кейін, әсер ету ұзақтығы 4-5 сағатта жетеді.
- Беротек 100 (1000 мкг фенотерол бір ингаляциялық дозада), сальбутамол (100 мкг сальбутамол комбинациясы жақсартылған бронходилятирлеуші нәтиже кезінде антихолинергиялық және адренолитикалық заттармен бірге тағайындағанда жақсы әсер береді).
- Препараттардың тұрақты комбинациясы беродуал аэрозольді мөлшерін құрамында 20 мкг ипратротизм бромиді және 50 мкг фенотерол бір ингаляциялық дозада тұрақты нәтиже береді.
Метилксантиндер: теофиллиндерді пероральді, көктамырға, свеча түрінде, науқастарға ингалятор қолдану қиын болғанда тағайындайды. Теофилиндерді күніне 1-2 рет тағайындайды. Жүрек ырғағы бұзылған науқастарға оларды абайлап тағайындау керек. Халықаралық консилиум ұсынысы бойынша қанда теофиллин деңгейін бақылау қажет.
Мукорегуляторлық заттар – қақырықтың бөлінуі бұзылған кезде қолданылады. Муколитиктерді және мукорегуляторларды ажыратамыз. Муколитик құрамында мукопротеиндерді, мукорегуляторларды бұзушы заттары бар сиалмуцин синтезінің бұзылу жолымен қақырық тұтқырлығын азайтады.
Бұлшық еттердің тонусын жаттықтыру: Емдік тыныс гимнастикасы СОБ науқастарға ұсынылады. Науқас өмірінің сапасын жақсартады.
Реабилитациялық терапия: Ауырлығына байланысты, ауру фазасына және тыныстау, жүрек тамыр жүйесі компенсация дәрежесіне байланысты, емдеуші дәрігер әр науқасқа жеке реабилитациялық бағдарлама анықтайды, бұған режим ЕДШ; физиотерапиялық процедуралар, санаторлы – курортты емдеу. СОБ барлық фазасына тағайындалады.
Алдын – алу
Обструктивті синдромның негізгі алдын – алу шарасы темекі түтінінен, химиялық зиянды заттардан аулақтау, зиянды өндірістерді профилактикалыќ бақылау. Аурудың ерте диагностикасы вирусты ауруларды ескерту, шынығу, созылмалы бронхитті дер кезінде емдеу, қайталануға қарсы ем жүргізу.
