Жедел флегмонозды-калькулезді холецистит ауру тарихы

Ауру тарихы: Жедел флегмонозды-калькулезді холецистит

І. Науқас туралы жалпы мәліметтер.

1. Тегі, есімі, әкесінің аты:**********
2. Жасы: 3.04.1959 жыл (49 жаста).
3. Жынысы: әйел адам.
4. Ұлты: қазақ.
5. Атқаратын қызметі: жұмыссыз.
6. Тұрақты мекен жайы: ********.
7. Ауруханаға түскен уақыты: 2.12.2008 жыл.
8. Ауруханадан шыққан уақыты: 11.12.2008 жыл.
9. Жолдамадағы диагноз: Жедел калькулезді холецистит.
10. Клиникалық диагноз: Жедел флегмонозды-калькулезді холецистит.

ІІ. Науқастың шағымдары.

Оң жақ қабырға астындағы ауырсыну сезімі, әлсіздік, жүрегінің айнуы.

ІІІ. Аурудың пайда болу және даму тарихы

(Anamnesis morbi).

Науқастың айтуы бойынша 3 күн бойы ауырған. Майлы тағам жегеннен кейін оң жақ қабырға астындағы ауырсыну сезімі, әлсіздік, жүрегінің айнуы мазалаған. Үйде ешқандай ем қолданбаған. Ауырсыну сезімі қатты болғандықтан, жедел жәрдем шақыруға мәжбүр болған.

ІV. Өмір тарихы

(Anamnesis vitae)

Науқас семей қаласының Үржар ауданында 3.04.1959 жылы дүниеге келген. Апайы, 3 бауыры, 2 сіңілі бар. Кішкентай кезінде жасына сай өсіп жетілген. Жасына сай мектепке барып, оны 5-пен 4-ке бітірген. Мектеп бітіргеннен соң Семей қаласындағы Мемлекеттік Педагогикалық Институтқа түсіп, оны ойдағыдай тәмәндаған. Институтты бітірген соң Семей қаласындағы №9 орта мектепте қызмет атқарған. Қазіргі уақытта жұмыссыз, үй қызметінде. Екі баланың анасы. Тұрмыс жағдайлары орташа, 3 бөлмелі пәтерде жолдасы мен екінші баласымен бірге тұрады. Пәтерлері таза, жарық, үнемі тазалау жұмыстарын жүргізіп тұрады.

Басынан өткерген аурулары: кішкентай кезінде қызылшамен, жиі қайталанып тұратын баспамен, жедел респираторлы аурулармен ауырған. 1996 жылдан бері  артериялық гипертензия, жүректің ишемиялық ауруы, кардиосклероз аурулармен ауырып, қазіргі кезге дейін ем алуда. 1998 жылы жатырдың қосымшаларымен бірге экстрипациясы деген диагноз қойылып, операция жасалған.

Зиянды әдеттерден аулақ, темекі, арақ-шарапты пайдаланбайды. Мезгілімен егулерді алып тұрады. Жеке бас гигиенасын сақтап, таза киімдерін үнемі ауыстырып отырады. Таза ауаға серуенге жиі шығады.

Ацетилсалицил қышқылына аллергиясы бар.

Науқастың айтуы бойынша жанұясында тұқым қуалаушылық аурулары жоқ.

Аурудың қазіргі жалпы жағдайы

(status praesens)

Аурудың қазіргі жағдайы орташа ауыр. Науқас палаталық режимде. Ақыл-есі анық.

Бет әлпеті қалыпты. Басы мен мойнының көлемі өзгермеген, бас мен мойнының орналасуы қалыпты, ісіктері, деформациялары жоқ.

Көз және айналасындағы аймақ қалыпты, ісіктері жоқ, түсі қызғылт. Қалпы және түзу қарашықтар, жарыққа реакциясы қалыпты. Құлағы жақсы естиді. Ауыз қуысының қалпы дұрыс, бұрыштары симметриялы.

Дене бітімі дұрыс, конус тәрізді, конституциялық тип – гиперстеник.

Тері жабындары қызғылт. Терінің депигментациясы байқалмайды, эластикасы мен қатаюы қалыпты. Тері асты қан құйылулар жоқ. Ылғалдылық дәрежесі қалыпты. Бөртпелер, жарықтар, тыртықтар жоқ. Шаштары мен тырнақтарының қалпы қалыпты.

Шырышты қабаттарының  (еріннің, мұрынның, көздің, қабақтың, таңдайдың) түсі ашық қызғылт. Шырышты қабатта бөртпелер, басқа да өзгерістер анықталмайды.

Тері асты май қабатының дамуы нашар. Ісінулері жоқ.

Лимфа түйіндері қолға сезілмейді, үлкеймеген. Сипап-сезу кезінде ауырсынусыз. Шеткі ісіктер жоқ.

Бұлшық етінің даму дәрежесі қалыпты, тонусы да қалыпты Сипап-сезу кезінде ауырсыну сезімдері жоқ.

Сүйектері қалыпты, деформациясыз. Кеуде, қабырға, омыртқа, бас қаңқасының тегіс сүйектері, түтік сүйектерін пальпация мен соғу кезінде ауырсынусыз.

Буындарының конфигурациясы қалыпты. Буын айналасында тері түсі қалыпты. Қозғалғанда, сипап-сезгенде ауырсынусыз. Сықыр мен флюктуация байқалмады.

Тыныс алу жүйесі.

Қарап көру. Тыныс алуы мұрын арқылы жүзеге асады. Көмекей – дауысының сипаты қалыпты. Кеуде қуысының қозмалмаған қалпында қарағанда пішіні дұрыс, конус тәрізді. Қарама-қарсы бөлігі бірдей. Кеуде қуысы тыныс алғанда екі жағы бірдей қатысады. Жиілігі минутына 18 рет. Дем алуы мен дем шығаруы ауырсынусыз.

Пальпация. Кеуде қуысын пальпациялағанда ауырсынусыз. Эластикалық қабілеті қалыпты. Дауыс дірілінің кеудеге берілуі қалыпты.

Перкуссия.

1. Салыстырмалы перкуссия:

Кеуде қуысының өзара тұстас бөлімдеріндегі естілген дыбыстың сипаты бірдей, өкпелік анық дыбыс.

Траубе кеңістігінде даңғыра дыбысы сақталған.

2. Топографиялық перкуссия:

Өкпенің аускультациясы

Кеуде қуысындағы әр жердегі тыныс шуларының сипаты бірдей, везикулярлы шу естіледі. Қосымша шуылдар, сырылдар, сықырлар, плевраның үйкеліс шуылдары естілмейді.

Дыбысты тыңдау (бронхофония) – екі жаққа біркелкі беріледі.

Жүрек-қан тамырлар жүйесі.

Жүрек айналасын, перифериялық қан тамырларын

қарап көру

Жүрек өркеші байқалмайды. Жүрек ұшы түрткісінің көрінісі оң. Патологиялық пульсациялар жоқ.

Пальпациясы Жүрек ұшы түрткісі күшейген, ортаңғы бұғана сызығынан 0,5 см сыртқа қарай, V қабырға аралығына сәйкес келеді. Биіктігі жоғары, ені жайылған, жүректің шекарасы солға ығысқан.

Перкуссиясы

Жүрек аускультациясы. Жүрек ырғағы дұрыс. Жүрек жиырылу жиілігі  минутына 62 рет. Тондары әлсіз естіледі. Шулар естілмейді.

Пульс және артериялық қысымды зерттеу. Екі қолдағы пульс бірдей, кернеулігі артқан, қатайған, жиілігі минутына 84 рет. Перифериялық қанда нормадан ауытқу байқалмайды. Артериялық қан қысымы 150/100 мм с.б.

Асқорыту жүйесі ағзалары

Қарап көру. Ауыз қуысы: тілі таза, құрғақ, жабындылары қалыпты. Тілінде сызаттар, ойық жаралар жоқ. Шырышты қабаты қалыпты. Тісі емдеуді талап етеді. Жұмсақ және қатты таңдайларының түсі қалыпты. Жақ лимфа бездері үлкеймеген, жұтынуы еркін.

Іші жұмсақ, тыныс алу актісіне қатысады. Пішіні қалыпты формалы, симметриялы. Асқазан мен ішектердің перистальтикасы қалыпты. Тері жабындысы қызғылт.

Пальпация

1.Беткейлі салыстырмалы және ориентарлі пальпация – ауырсыну сезімдері оң жақ қабырға астында байқалады. Құрсақ бұлшық еттері қатаймаған. Құрсақтың перитонеальді тітіркену симптомы – Щеткин-Блюмберг симптомы теріс.

2. Ортнер, Мерфи, Кер симптомдары оң.
3. Іштің орта сызығы бойынша операциядан кейінгі тыртық байқалады, жағдайы қалыпты.
4. Образцов-Стражеский бойынша терең сырғанату әдісімен пальпация жасағанда, барлық ішектердің және асқазан бөлімдерінің орналасуы қалыпты, аздаған ауырсынуы бар, өлшемдері қалыпты, жылжымалылығы дағдылы.

Перкуссия

1. Құрсақ қуысына топографиялық перкуссия жүргізу өте қолайсыз, өйткені асқазан мен ішектерден үлкен резонансқа сәйкес қолайсыз тимпаникалық дыбыс естіледі. Сондықтан да әлсіз, жеңіл перкуссия жасалды.
2. Құрсақ қуысында патологиялық үрдістер анықталған жоқ. Науқастың шалқайып жатқандағы, тұрғандағы, бүйірімен жатқандағы жағдайында құрсақ қуысында еркін сұйықтық кездеспеді.

 Іштің аускультациясы. Іштің аускультациясы кезінде ішектің перистальтикасымен байланысты пайда болатын, қайталанып отыратын ішек шулары естіледі. Іш қалқасының және қарынның көкетінің үйкеліс шуылдары байқалған жоқ.

  Гепато-лиенарлы жүйе                                                              

Бауырды сипап-сезгенде ауырсынусыз. Курлов бойынша өлшемдері 10х5х8. Консистенциясы жұмсақ, беті тегіс.

Көкбауыр қолға сезілмеді.

Несеп шығару ағзалары. Бүйрек аймағында ісінулер жоқ. Сипап-сезгенде ауырсынулар жоқ. Пастернацкий белгісі теріс. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз.

Эндокринді жүйе. Пальпациялағанда қалқанша безінің көлемі ұлғаймаған, беті тегіс, ауырсынбайды. Гипертиреоз белгілері байқалмайды.

Жүйке жүйесі. Есі анық, сұрақтарға дұрыс жауап береді, есте сақтау қабілеті жақсы. Иіс сезу, дәм сезу қабілеті қалыпты. Көз қарашықтарының көлемі қалыпты, жарыққа реакциясы сақталған, көру өткірлігі жақсы. Есту және вестибулярлы аппарат қызметі патологиясыз. Мимикалық бұлшықеттері, жұту, тіл қозғалуы қалыпты. Сөйлегенде бұзылыстар байқалмайды. Науқастың жүруі қалыпты. Қозғалу координациясы қалыпты, қалтырау, дірілдеу байқалмайды. Тері жабындысы мен шырышты қабаттары рефлекстері қалыпты. Патологиялық рефлекстер анықталған жоқ. Беткей және терең сезімталдық қалыпты. Дермографизм қызыл, басталу уақыты 15 сек., кету уақыты 1.5 мин.

Болжам диагноз

Науқастың айтуы бойынша 3 күн бойы ауырған. Майлы тағам жегеннен кейін оң жақ қабырға астындағы ауырсыну сезімі, әлсіздік, жүрегінің айнуы мазалаған.

Объективті қарап зерттегенде, беткейлі салыстырмалы және ориентарлі пальпацияда – ауырсыну сезімдері оң жақ қабырға астында байқалады. Құрсақ бұлшық еттері қатаймаған. Құрсақтың перитонеальді тітіркену симптомы – Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Ортнер, Мерфи, Кер симптомдары оң.  Бауыры аурсынусыз, үлкеймеген, қабырға асты доғасына сәйкес келеді. Көкбауыры пальпацияланбайды. Бүйрек аймағында ісінулер жоқ. Сипап-сезгенде ауырсынулар жоқ. Пастернацкий белгісі теріс. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз.

Осы алынған мәліметтерге сүйене отырып, мынадай болжам диагноз қойылды: Жедел калькулезді холецистит.

Науқасты қарап тексеру жоспары.

• Жалпы қан анализі;
• Жалпы зәр анализі;
• Қанның биохимиялық анализі;
• Қанды RW-ға тексеру;
• Нәжісті гельминт жұмыртқалары мен қарапайымдыларға тексеру;
• ФГДС;
• ЭКГ;
• Кеуде қуысының рентгенографиясы;
• Іш қуысын УДЗ.

Зертханалық көрсеткіштер,

басқа да қосымша тексеру әдістері.

1. Жалпы қан анализі. 3.12.2008жыл

Қорытынды. ЖҚА-де – лейкоцитарлы формуланың солға жылжуы байқалады.

2. Қанның биохимиялық анализі. 3.12.2008 жыл

Қорытынды: қанның биохимиялық анализі қалыпты, ауытқулар жоқ.

3. Жалпы зәр анализі 3.12.2008жыл.

Қорытынды: Жалпы зәр анализі қалыпты, өзгерістер анықталмады.

4. Нәжісті ішек құрттарына тексеру. 3.12.2008 жыл

Гельминттер                                                          анықталған жоқ

Қарапайымдылар                                                 анықталған жоқ

Қорытынды: науқас нәжісінде гельминттер мен қарапайымдылар анықталмады.

5. Коагулограмма 3.12.2008 жыл

Қорытынды: фибриногенннің мөлшері жоғары

6. ЭКГ. 3.12.2008жыл

Қорытынды: синусты ырғақ, ЖСЖ 83 рет/мин, көлденең орналасу.

7. УДЗ. 3.12.2008жыл

Бауыр. оң бөлігі, биіктігі – 14,3 см  (N),  сол  – 8,7 см (N). Контуры – түзу. Жаңғырықтың құрылымы – ұсақ дән тәрізді. Жаңғырықтың тығыздығы – қалыпты. Бауыр іші өт жолдары – ұлғаймаған. Қақпақша көктамыр – 1,0. Өт қабы. Өлшемдері – 5,8х1,7. Қаптың қабырғасы – тығыздалған, қалыңдамаған. Қаптың қуысында – қозғалмалы конкримент 1,6 г. Жалпы өт жолы – 0,5 см.

Ұйқыбезі. Басының өлшемдері – 2,2 см(N), денесі – 1,4 см(N), құйрығы – 1,5 см(N). Контуры – біркелкі, жұмсақ.Жаңғырықтың құрылымы – диффузды өзгерген, тығыздығы – жоғарылаған.

Қорытынды: бауыр мен ұйқы безі диффузды өзгерген, өт қабында тас бар.

8. ФГДС. 3.12.2008жыл

Қорытынды: асқазанның шырышты қабаты гиперемияланған, қабынған. Диагноз – созылмалы гастрит.

Салыстырмалы диагностика

Операция. 14.12.2008жыл.

Наркоз-жалпы. Холецистэктомия түбінен.

Холецистэктомия түбінен, бауыр асты аймағын дренаждау.

Интубациялық наркозбен, операция аймағын водокаинмен залалсыздандырған соң лапаротомия және құрсақ қуысы ағзаларының ревизиясы жүргізіледі. Осы кезде өт қабы флегмонозды өзгерген. Холедох кеңеймеген. Бауыр мен ұйқы безі асқынусыз. Холецистэктомия түбінен өт жолы мен артериясын бөлек-бөлек 2 реттен байланып жасалынды. Ложе кетгутпен тігілді. Гемостазға бақылау. Бауыр асты аймақтың жеке контраопертурлы тілімдері арқылы дренажды түтік қойылды. Асептикалық таңу.

Макропрепарат. Алынып тасталынған өт қабы флегмонозды өзгерген, қабырғасы қалыңдаған.

Клиникалық диагноз және оны негіздеу.

Болжам диагноз:  Жедел калькулезді холецистит.

Зерттеу нәтижелері:

1. жалпы қан анализі – лейкоцитарлы формуланың солға жылжуы байқалады.
2. жалпы зәр анализінде – жалпы зәр анализі қалыпты, өзгерістер анықталмады.
3. нәжісті зерттеу – гельминттер мен қарапайымдылар анықталған жоқ.
4. қанның биохимиялық анализі – қалыпты, ауытқулар жоқ.
5. коагулограммада – фибриногенннің мөлшері жоғары
6. ЭКГ – синусты ырғақ, ЖСЖ 83 рет/мин, көлденең орналасу
7. УДЗ – бауыр мен ұйқы безі диффузды өзгерген, өт қабында тас бар.
8. ФГДС – созылмалы гастрит
9. терапевт қабылдауы.
10. оперативті ем (4.12.2008ж)

Болжам диагноздың және жүргізілген лабораториялық, инструментальді зерттеулердің нәтижелеріне сәйкес мынадай клиникалық диагноз қойылды – Жедел флегмонозды-калькулезді холецистит. Созылмалы гастрит. Артериялық гипертония ІІ дәрежелі, қауіп ІІІ, метаболикалық синдроммен. Дисгормональді миокардиодистрофия.