Жедел жүрек жетіспеушілігі

Жедел жүрек жетіспеушілігі

Жүрек шамасыздығы – қанайналым шамасыздығының негізгі түрі. Қанайналым шамасыздығы – жүрек-тамыр жүйесінің ағзалар мен тіндерді тиісті қан мөлшерімен қамтамасыз ете алмауы.

Қанайналым шамасыздығының жіктемесі (Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко, 1935)

Қанайналымнын жедел жетіспеушілігі:

• Жедел тамыр шамасыздығы (талма, коллапс, шок).
• Жедел жүрек шамасыздығы (“сол” жүректін жедел шамасыздығы; “оң” журектін жедел шамасыздығы).

Қанайналымның созылмалы шамасыздығы:

• Созылмалы тамыр жетіспеушілігі
• Созылмалы жүрек жетіспеушілігі

Жедел жүрек жеткіліксіздігінің этиологиялық себептері

• Жүректің қанмен немесе қысыммен зорығуы
• Миокард жирылғыштығының бұзылысы
• Жүректің дегенеративті өзгерістері мен жалпы массасының азаюы
• Жаңа туылғандардың туа пайда болған жүрек ақаулары мен аномалиялары
• Туа пайда болған бүйрекүсті безінің дисфункциясы
• Туа пайда болған тыныс жеткіліксіздігі
• Жаңа туылғандардың туа пайда болған ми қанайналым бұзылыстары
• Ревматикалық емес жедел миокардиттер, перикардиттер, кардиомиопатиялар, жедел пневмониялар

Жедел жүрек жеткіліксіздігі себептері:

1. Жүрек ақаулары
2. Миокардиттер
3. Миокард инфаркты
4. Артериялық гипертония
5. Жүрекке көп жүктеме түсуі
6. Жүректің зорығуы
7. Инфекциялар
8. Токсикалық әсерлер

Патогенезі: Жедел жүрек жеткіліксіздігінің патогенезінің негізінде Na-K-АТФ-азаның активтелігінің  жоғарылауы энергодинамиялық жеткіліксіздіктің , актиномиозин синтезі төмендеп, электролиттер дисбалансы орнығып, миокардттың жиырылғыштығын төмендетеді. Жүрек қуысынан қан лақтырылымы азаюының салдарынан қанайналым төмендеп, өкпе тамырларын толтырып,  тыныс алу алаңын кішірейтіп, оттегі жеткіліксіздігіне, яғни метаболикалық ацидозға алып келеді. Жасуша мембранасының өткізгіштігі гипоксия нәтижесінде жоғарылап, микроциркуляцияны бұзады, коронарлық жеткіліксіздік дамиды, миокардтың энергиямен қамтамасыз етілуі жеткіліксіз болып, оның нәтижесінде гемодинамиканың ауыр бұзылыстарына әкеп соқтырады.

• Гемодинамикалық жеткіліксіздіктер көбінесе жүректің туа немесе жүре пайда болған ақауларында болады. гипоксия нәтижесінде гемопоэз белсенеді, тіндік өткізгіштік жоғарылап, микроциркуляцияны бұзылады.
• Веналық іркіліс және қанмен қамтамасыз етілуі бұзылғандықтан бүйректе шумақтық сүзілу төмендейді, ренин, альдостерон және антидиуретикалық гормон бөлінуі жоғарылап, организмде су мен натрий ұсталады, калий сыртқа шығып кетеді.
• Осының нәтижесінде циркуляциялық қан көлемі жоғарылап, веналық қысым жоғарылайды, ісінулер пайда болады. Веналық іркіліс және гипоксиядан органдарда (бүйрек, бауыр, өкпе) бірте-бірте дәнекер тінденуі болып қайтымсыз дистрофиялық өзгерістерге алып соқтыралы.
• Жүрек қызметінің өшуі жүрекше-қарынша аралық өткізгіштіктің бұзылысына, миокардтың жиырылғыштық функциясының қарқынды төмендеуі, коронарлы тамырлардың қанайналым бұзылысына әкеп соқтырады, нәтижесінде жүрек қуысының үлкеюі болады.

Жедел жүрек жетіспеушілігінің клиникалық көрінісі

Жүрек шамасыздығының көрінісі сол қарыншалык және оң қарыншалық белгілерден құралады.

Сол қарыншалық белгілер: 

1. Өкпедегі іркіліс
2. Ентікпе, ортопное
3. Жүректік астма
4. Өкпенің ісінуі

Оң қарыншалық белгілер:

1. Веналық қысымның биіктеуі
2. Бауырдың ұлғаюы
3. Ісіну
4. Тамырлардың жалпы шеттік кедергісінің күшеюі

Сол қарынша жеткіліксіздігі белгілері

Сол карынша шамасыздығының басты белгісі — ентікпе. Басында ентікпе тек күш түскенде болып, тыныш күйде жойылады. Кейде ентікпе дене қызметімен шүғылданбайтын сау адамдарда да бола береді, сондықтан ентікпеге алып келетін күштеменін деңгейі ескерілуі тиіс. Ентікпенің негізінде гипоксемия, өкпе тамырларындағы іркіліс, осыған байланысты өкпенін ісінуі және оның созылмалылығының төмендеуі жатады. Сондықтан тынысты камтамасыз ететін бұлшықет күштеніп жүмыс жасайды.
Өкпеде қан іркілгенде науқас ентікпенің отырған қалыпта азаюын (ортопноэ) байқайды. Өйткені, отырған немесе тік калыпта қан дененің төменгі аймақтарында бөгеледі, онын оң жүрекшеге келуі азаяды, сондықтан кіші шеңбер жеңілденеді. Оң қарынша осалдана келе ортопноэ жойылады. Ұзаққа созылған іркілісте ентікпемен қатар, өкпенің төменгі аймақтарында ылғалды сырылдар мен крепитация естіледі.

Жүректік астма – кіші шеңберде кан іркілісінің тез күшеюінен болатын ұстамалы ентікпе немесе ауа жетіспеуі. Оның негізінде өкпе капиллярларында гидростатикалық қысымның биіктеуінен канның сүйық заттарының тамырдың сыртына шығуы жатады. Осының салдарынан өкпенің интерстициялық тіні ісіне бастайды. Бірак лимфа ағымының кушеюі бүл процесті компенсациялап, ісінудің альвеолаларға дейін жетуіне жол бермейді. Жүректік астма, көбінесе түнгі мезгілде ұстауынан, кейде “түнгі пароксизмдік ентікпе” аталады. Ұстама қақырықты жөтелмен аяқталуы ықтимал. Ұстама кезінде өкпеде катаң тыныс және кейде ұсақ көпіршікті сырылдар естілуі мүмкін. Жүректік астма кезінде наукас жата алмай, төсегінен тұрып отырады. Өйткені горизонтальді қалыпта қысыла бастайды.

• Жүрек астмасында науқасты қарағанда: ортопноэ, акроцианоз болады, салқын тер басады.
• Пальпацияда: ЖҰТ солға және төмен ығысады. Пульс жиілеген, толықтығы мен қаттылығы өте азаяды. Жүрек ырғағының бұзылуы жиі кездеседі
• Перкуссияда: Жүректің сол жақ шекарасы солға және төмен ығысады.
• Аускультацияда: Жүрек тондары өте әлсіреген. Шоқырақ ырғақ, тахикардия болады. Өкпенің төменгі және артқы жағынан ылғалды ұсақ көпіршікті сырыл естіледі.

Өкпенің ісінуі — өкпе веналарындағы қысым 25-30 мм сын. бағ. биіктеген кезде дамиды. Оның дамуына сол қарынша шамасыздығын арттыратын басқа бір теріс факторлардың қосылуы септігін тигізеді, мәселен в-адреноблокаторлар, барбитураттарды немесе тахикардияны туғызатын, сұйықтықтың іркілуіне алып келетін дәрмектерді колдану. Өкпенін ісінуі, көбіне АҚ биіктеуінен, сүйықтыкты көп мөлшерде тамшылатудан, осмостық диуретиктерді қолданудан немесе миокардтың ауыр зақымдалуынан болады.
Клиникалық көрінісі — көбіне ұйқының немесе ангинальдік ұста- маның кезінде наукас кенет ентігіп жөтеле бастайды. Басында жөтел құрғақ. Ауаның жетіспеуінен науқас терезені ашуға ұмтылады, төсекте аяғын төмен түсіріп сүйеніп отырады. Шамасы келсе, науқас иық белдемесін бекіп, яғни қолдарын тіреп отыруға тырысады; қосымша бұлшықеттердін барлығы тыныс қимылына қатысады. Науқас қиналып тынышсызданады, өлім қорқынышы пайда болады. Оның үрейленген көздері дәрігерге үміт күтумен қадалып қарайды.

Жүректен шоқырақ ырғағы, өкпе артериясында II тонның акценті, жарыкшақтануы естілуі мүмкін, Көбіне өкпенің шулы тынысы жүрек тондарын естіртпейді. Өкпе ісінгенде альвеолаларда сүйықтық жиналады, жиналған сүйықтық көбікке айналады. Көбікті сүйықтық альвеолаларды толтырғаннан кейін бронхиолалар бойымен бронхтарга, трахеяға жетеді. Содан кейін ауыз бен мұрыннан шыға бастайды. Өкпе артерияларында қысым аса биіктегенде эритроциттер сүйықтыққа шығады, сондықтан көбікті сүйықтықтың түсі қызғылттанады. Тыныс жолдарының көбікпен бітелуі, суға бату механизміне үқсас, өлімге әкелуі мүмкін (өз сүйықтығына батып өлу). Өкпе ісінуінің жеделдеу немесе созылыңқы барыстары жүректің туа немесе жүре біткен ақауларында, өкпенің қабыну процесінде, бүйрек, бауыр шамасыздығында байқалады. Бүл жағдайларда өкпенің ісінуі 10-12 сағатқа дейін созылып, бір басылып, бір көтеріліп, толқын тәрізді дамиды.

Оң қарыншалық белгілер

Оң қарыншалык белгілер (оң қарынша шамасыздығының белгілері) — үлкен шеңбердегі веналық іркіліспен білінеді. Қуыс веналар жүйесінде қысым биіктейді, мойын веналары ісінеді, пульсациясы күшейеді. Бауыр тығыздалып, ұлғаяды және шеті жұмырланады. Бауырды басса мойын веналары томпаяды. Ұзаққа созылған бауырдағы іркіліс портальдік гипертензияға, спленомегалияға және асцитке әкеледі. Бауыр жасушалары, әсіресе, бөліктер орталығындағы, гипоксиядан некрозға ұшырауы мүмкін. Бауырдың осылайша зақымдануынан науқас сарғаяды, билирубин мен аминотрансферазалар жоғарылайды.

Ісіну — басында тек кешкілікте аяқ басында, тобықтарда пайда болып, танертеңге дейін жойылады. Кейін, ісіну ұлғая келе тұрақты сақталады және балтырға, санға, бел аймағына, құрсақ қабырғасына тарайды. Ауыр түрінде ісіну бүкіл денеге тарап, гидроторакс, анасарка деңгейіне жетеді. Ісінудің себебі — шеттік ұсақ тамырларда, капиллярларда гидростатикалық қысымның биіктеуі, гипоксемия әсерінен тамыр қабырғалары өткізгіштігінің артуы және организмде натрий мен судың жиналуы. Сүйыктықтың іркілісінен жеңіл жалпы ісіну сол қарынша шамасыздығында да байқалуы мүмкін.

Гидроторакс – көбіне оң жақты плевралық веналарда қысымның жоғарылауынан болады. Париетальдік плевраның веналары үлкен шеңбердің, ал висцеральдік плевраның веналары кіші шеңбердің жүйесіне жатады. Сондыктан гидроторакс үлкен және кіші шеңбердегі іркілістің екеуінде де бола береді.

Асцит —бауыр веналарында және іш пердесі веналарыңда қысымның биіктеуінен болады. Аса көлемді асцит үш жармалы қақпақтың шамасыздығында және констрикциялық перикардитте байқалады. Оң карынша шамасыздығының дара түрі сирек кездеседі (өкпетекті журек түрінде), кәбіне ол сол қарынша шамасыздығымен бірге жүреді.

Killip T. классификациясы

• Стадия I – жүрек жеткіліксіздік көріністері жоқ
• Стадия II – жүрек жеткіліксіздігі (өкпенің төменгі алаңында ылғалды ысқырықтар, III тон, өкпедегі венозды гипертензия көрінстері).
• Стадия III – ауыр жүрек жеткіліксіздігі (өкпенің ісігі; ылғалды ысқырықтар өкпенің төменгі алаңына дейін тарайды).
• Стадия IV – кардиогенды шок (САҚ 90 мм сын.бағ. перифериялық вазоконстрикция көріністерімен: олигурия, цианоз, терлегіштік).

Форрестер классификациясы:

• Группа I – қалыпты
• Группа II – өкпе ісігі
• Группа III – гиповолемиялық
• Группа IY – кардиогенды шок

Жедел жүрек жеткіліксіздігі кезіндегі лабораторлы зерттеулер:

• ЖҚА, Тропонин (барлық жағдайларда)
• ХҚҚ (МНО) ( барлық жағдайларда)
• D- Димеры ӨАТЭ (ТЭЛА)  + ұзақ уақыттық госпитализация кезінде
• Креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, К+, Na+ ( барлық жағдайда)
• Қан құрамындағы глюкоза (барлық жағдайда)
• Тропонин-Т,I, КФК, миоглобин (барлық жағдайда)
• Қан құрамындағы газдар (қант диабеті, тыныс жеткіліксіздігі)
• BNP, NT-pre BNP
• ЖЗА (барлық жағдайда)

Жедел жүрек жеткіліксіздігінің  диагностикасы

1. диагнозды анықтау – жағдайы ауыр науқастарға реанимациялық қызмет көрсету
2. Науқас қозған немесе ауырсыну сезінсе – ауырсыздандыру немесе седация
3. Артериалды қандағы pO2> 95% болмаса – тыныс қоспасындағы O2 деңгейін жоғарылату
4. Жүрек ритмы мен ЖСС қалыпты болмаса – антиаритмик, ЭКС
5. Орташа АҚ > 70 мм.сын.бағ – вазодилятатор, көлемі жоғарыласа диуретик
6. Инвазивті мониторинг (көрсеткіш бойынша) (артерия катетеризациясы; орталық вена катетеризациясы)

Жүректің жіті жетіспеушілігінің ең тұрақты белгісі ретінде (тек синус түйінінің әлсіздігі, АВ толық блокада немесе рефлекторлық синусты брадикардия жоқ кезде ғана) синусты тахикардияны айтуға болады; оған жүрек шегінің солға не оңға кеңігені мен жүрек ұшы немесе төстің төменгі ұшында III тонның пайда болуы тән.

Жүректің сол қарыншалық жіті жетіспеушілігін анықтауда мыналар маңызды:

• демігуге дейін асқынатын әртүрлі деңгейдегі ентігу,
• құрғақ не көпіршіген қақырықты ұстамалы жөтел, ауызы мен танаудан көбіктің ағуы,
• ортопноэ,
• кеуденің төменгі бөліктерінде естілетін ылғалды сырылдар; ал ошақты ұсақ көпіршікті сырылдар жүрек демікпесіне тән болады; өкпенің айқын шеменінде тарлық алаңдарда және қасында тұрғанда да ірі көпіршікті сырылдар естіледі.

Жүректің оң қарыншалық жіті жетіспеушілігін анықтауда мыналар маңызды:

• мойын веналарының білеуленулері мен бауырдың ұлғаюы,
• Куссмауль симптомы (тынысты ішке алғанда мойын веналарының білеуленулері),
• оң жақ қабырға астында қарқынды ауырсынулар,
• ЭКГ-да оң қарыншаға тез күш түсу белгілері (тип S1-Q3 типі, возрастание зубца VI,II тіркемелерінде R тісшесінің ұлғаюы, V4-6 тіркемелерінде терең S тісшесінің болуы, STI,II,aVL депрессиясы мен  STIII,aVF мен V1,2 тіркемелерінде жоғары болуы; Гисс шоғырының оң аяқшасында блокада мен III, aVF, V1-4 тіркемелерінде теріс Т тісшесінің дамуы мүмкін.

Жедел жүрек жеткіліксіздігі кезіндегі жедел жәрдем:

Жүректің жіті жетіспеушілігінің кез-келген клиникалық вариантында осы асқынуды тудырған дерттік жағдайды тез арада тойтару қажет:

Пациенттің қалпы:

• тоқырау белгілері айқын кезде басы мен кеудесін жоғары көтеру,
• өкпе шеменінің айқын кезінде –

1. аяқтарын төмен түсіріп отырғызу,
2. ылғалданған О₂-мен танау катетері арқылы тыныстандыру,
3. көбіктенуді басу: спирттің буымен ингаляция жасау,
4. 1 мл 1% морфинді 20 мл NaCl 0,9% ерітіндісінде венаға егу,

• миокард инфарктында –

1. нитроглицеринді тіл астына салу,
2. диуретиктер: фуросемид 20–80 мг венаға егу (шокта, гиповолемияда, анурияда қолдануға болмайды),
3. бронхообструкцияда – сальбутамол 200 мг аэрозоль не небулайзер арқылы ингаляциясы 2,5 мг 5–10 минут арасында,
4. дезагреганттар мен антикоагулянттарды қолдану қажеттігін анықтау,
5. артериялық гипотонияда – катехоламиндермен инотропты вазопрессорлық емді бастау: 400 мг допаминді 250 мл NaCl 0,9% ерітіндісінде венаға тамшылап егу.

Госпитализация. Жүректің жіті жетіспеушілігі кардиореанимация бөліміне жатқызуға тура көрсеткіш болып табылады. Өкпенің айқын шеменін бөлімге жатқызу алдында тойтару қажет.

Жедел жүрек жеткіліксіздігі емінің мақсаты:

Клиникалық:

• Симптомдардың азаюы немесе жоғалуы (ентігу немесе шаршау)
• Физикалық көріністердің азаюы
• Олигоурия және қан тоқырауы кезіндегі дене салмағының төмендеуі
• Олигоурия және қан тоқырауы кезіндегі диурездің жоғарылауы
• Тіндердің оксигенациясының жақсаруы

Гемодинамикалық: 

• Өкпелік артериялар қысымының 18 мм.сын.бағ дейін болуы
• Соққы көлемінің немесе жүрек лақтырысының жоғарылауы

Аурудың нәтижелігі:

• Вазоактивті препараттарды тамыр ішіне енгізудің азаюы
• Интенсивті терапия бөлімінде болуының азаюы
• Келесі госпитализацияға дейінгі кезеңнің ұзаруы
• Өлімділіктің төмендеуі

Вазодилятатор қолданылуына көрсеткіштер:

• Нитроглицерин (қалыпты АҚ кезінде ЖЖС – мен бірге жүрсе, дозасы 20 мкг – 200 мкг)
• Нитросорбид (қалыпты АҚ кезінде ЖЖС – мен бірге жүрсе, дозасы  1 мг/сағ – 10 мг/сағ)
• Незитирид Рекомбинантты BNP (СЖЖ жедел декомпенсациясы, болюс 2 мкг/кг+0,015-0,03 мкг/кг)
• Нитропруссид (гипертониялық криз, 0,3 -0,5 мкг/кг мин)

ИАПФ қолданылуына көрсеткіштер:

Жедел жүрек жеткіліксіздігі кезінде бұл топ дәрілерін қолдану толықтай зерттелмеген. ЖЖЖ ерте кезеңінде бұл топ дәрілерін қолдану қысқа уақыттық нәтиже береді. Артериалды гипотония туындамауы үшін бұл топ препараттарын аз дозада қабылдау қажет, науқас жағдайы жақсарған соң баяу түрде АҚ және бүйрек қызметін ескере отыра 48 сағат ішінде жоғарылатады.

Диуретик қолданылуына көрсеткіштер:

• ЖЖЖ кезінде диуретикті сұйықтық жиналуы байқалса қолданылады. Ілмектік диуретиктерді тамыр ішіне қолдану әсерін тез береді. Фуросемидті 1 мг/кг жоғары деңгейде болюсты қолдану, рефлекторлы вазоконстрикция туындауына қауіп бар. Сондықтан жедел коронарлы синдромы бар науқастарда диуретиктерді абайлап аз дозада қолданған дұрыс.
• Фуросемид 20-40 мг per os немесе т/і (жеңіл жағдайда), 40-100 мг т/і (ауыр жағдайда)
• Буметанид или торасемид 0,5- 1,0 немесе 10-20 мг (калий, натрий, креатинин деңгейін қарау)

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Жүрек кардиостимуляторы
2. Жүрек тоқтағанда дефебрилляция жасау әдісі
3. Жүрек абляциясы
4. Жүрек гистологиясы
5. Жүрек аускультациясы. Жүрек тондары, шулары
6. Жүрек перкуссиясы. Жүрек пішінін анықтау
7. Жүрек қантамыр жүйе ауруларын қарап тексеру. Жүрек түрткісін анықтау
8. Жүрек және қан тамырлар жүйесі ауруы бар науқастарды сұрастыру
9. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылысы (аритмиялар) кезіндегі көмек
10. Жүректік кенет өлім. Жедел көмек
11. Кенеттен жүректік өлім. Дәрігерге дейінгі көмек
12. Қан тамырлар жүйесі. Жүрек құрылысы
13. Балалардағы жүректің жасқа сай ерекшелігі
14. Жүрек трансплантациясы
15. Жүректегі қан айналым жүйесі