Сепсис

Сепсис

Сепсис (sepsis) – жалпы іріңді инфекция. Адам ағзасындағы көптеген іріңді процестер (абсцесс, флегмона, карбункул, іріңді плеврит, остеомиелит және т.б.) сепсиске әкелуі мүмкін. 1500 хирургиялық науқастардың біреуі сепсиспен ауырады. Инкубациялық кезең бұл ауруға тән емес, бірақ та, міндетті түрде инфекция енетін жері және біріншілік іріңді ошақ болады: жара, күйік, іріңдіктер сияқты. Сепсистің даму жылдамдығы, ағымы әртүрлі болады – бірнеше сағаттан (найзағай тәріздес түрі), бірнеше жылға созылуы мүмкін (созылмалы түрі).

Этиологиясы. Сепсис көптеген грам оң және грам теріс микробтар (стафилококтар, стрептококтар, пневмококтар), грамтеріс (ішек таяқшалары, протей, көкірің таяқшалары) және анаэробты микрофлорамен немесе олардың ассоциациясымен шақырылатын полиэтиологиялық ауру. Сепсиспен ауырған науқастардың 90% – қоздырғыштар монокультура ретінде кездеседі, көбінесе стафилококтар. Іріңді ошақтардан басқа әртүрлі жарақаттар, жаралар, ашық сынықтар, күйіктер, жасырын инфекциялар – созылмалы тонзилит, фарингит, синусит, шіріген тістер сепсиске әкелуі мүмкін. Сепсис ауруының ағымы біріншілік іріңді ошақтың локализациясына байланысты болады. Мысалы перитониттен кейін дамыған сепсис өте ауыр түрде өтеді. Cирек жағдайларда сепсиске әкелген инфекция көзін анықтау қиынға соғады, сепсистің бұл түрін криптогенді сепсис деп атайды. Іріңді ошақтан инфекция қоздырғыштары қан арқылы науқастың басқа мүшелеріне метастаз береді. Сепсистің тағыда бір көрінісі ол токсемия – микробтардың және өліеттенген тіндердің токсиндері науқастың мүшелерін зақымдап, метастазсыз аллергиялық реакция сияқты өтеді (септицемия ).

Сепсистің патогенезі бірнеше фактолардан тұрады.1. Микробиологиялық фактор (бактериялардың түрі, вируленттілігі, мөлшері, әсер ету мерзімі ). 2. инфекцияның ену ошағы (орны, түрі, өліеттенген тіндердің мөлшері, инфекция түскен жердің қан айналымы, инфекцияның таралу жолы және т.б.). 3. Адам ағзасының реактивтілігі (ағзаның иммундық статусы, мүшелерінің жағдайы). Аталған факторлардың ішінде ең негізгісі макроорганизмнің иммундық қабілеті. Иммунитеті әлсіз адамдарда кіші-гірім жаралар сепсиспен асқынса, басқаларда асқынған көлемді жаралар жақсы жазылады. Іріңді қабыну немесе жаралар бірнеше сағаттан кейін сепсиспен асқынса, ол ерте дамыған сепсис деп аталады. Аталған жағдайда сепсистің даму мерзімі ұзақ болса, сепсисті кеш дамыған түріне жатқызамыз. Ерте дамыған сепсистің ағымы қысқа мерзімді және өте ауыр, аллергиялық реакция сияқты өтеді. Кеш дамыған сепсис баяу түрде өтеді. Науқастың организмін микробтардың және өліеттенген тіндердің токсиндері ұзақ уақыт уландырып сенсибилизация, аллергияға ұшыратады. Иммундық қабілетін төмендетіп, іріңді инфекцияның жайылуына әкеледі. Макроорганизмнің ерекшеліктеріне келсек, әйелдерге қарағанда, ерлерде сепсис екі есе жиі кездеседі, ал балалар мен қарттарда және гормоналды препараттарға тәуелді науқастарда (қант диабетінің ауыр түрі, бүйрекүсті безінің жетіспеушілігі) сепсис ауыр, жайылған түрде өтеді. Сепсис ауруының дамуы, ағымы, ауырлығы қоздырғыштың түріне де байланысты болып келеді. Мысалы стрептококты сепсиске іріңдіктердің метастазы тән емес, себебі стрептококктар қорытып шығаратын фибринолитикалық әсері бар фермент стрептокиназа, фибрин түзілуін тежеп, стрептококтардың тіндерде шоғырлануына кедергі жасайды. Стафилококтар тіндерде фибрин түзілуіне ықпал етіп, өздері тіндерде шоғырланады, соның салдарынан стафилококты сепсис 90 – 95% іріңді метастаз береді. Регионарлы көктамырларда флебит, тромбофлебит, перифлебит дамиды. Тромбоэмболия салдарынан мүшелер, тіндерде екіншілік іріңдіктер түзіледі. Екіншілік іріңдіктер көбінесе теріасты майында және өкпеде түзіледі. Сепсис дамуына ықпал ететін жағдайлар – шок, анемия, жарақаттанулар, авитаминоз, кахексия, эндокринді аурулар.

Сепсистің патолого-анатомиялық көріністерінде ерекше өзіне тән өзгерістер болмайды. Тіндерде тромбофлебит, қанталау, ішкі мүшелерде дегенеративті өзгерістер, метастазбен өтетін сепсисте іріңдіктер анықталады. Септицемия кезінде байқалатын патанатомиялық өзгерістер: мәйіттің денесі сарғайған, тез арада шіриді, қаны гемолизге ұшырайды. Тіндер, серозды қуыстар қанталайды, мүшелерде дегенеративті өзгерістер орын алады, көкбауыр үлкейеді, септикалық эндокардит, плевропневмония, нефрит, пиелит, менингит, тонзилит орын алады. Септикопиемия кезінде аталған өзгерістерден басқа көптеген мүшелерде метастазды іріңдіктер анықталады.

Сепсистің жіктелуі

• І. Этиологиясы бойынша – стафилококты, стрептококты, пневмококты, гонококты, колибациллярлы, анаэробты, аралас және т. б.
• ІІ. Инфекция көзіне байланысты – жарақаттық, ішкі ауруларға байланысты (ангина, пневмония, т. б.), операциядан кейінгі, криптогенді.
• ІІІ. Біріншілік қабыну ошағының локализациясына байланысты – гинекологиялық, урологиялық, отогенді, одонтогенді және т. б.
• ІV. Клиникалық көрінісіне қарай – найзағай тәріздес, жедел, жеделдеу, рецидивті, созылмалы.
• Даму уақытына қарай – ерте 10 – 14 күнде дамыған, кеш 2 аптадан кейін дамыған
• VІ. Қабыну кезіндегі макроорганизмнің реакциясына қарай – сепсистің гиперэргиялық , нормэргиялық және гипэргиялық түрлері.

Сепсистің клиникалық көріністері – нозологияның клиникалық формаларының ерекшеліктері (найзағай тәріздес, жедел, созылмалы, рецидивті, метастазбен, метастазсыз), науқас ағзасының барлық негізгі органдарының функциясының үдемелі декомпенсациясы, көптеген симптомдардың әртүрлі комбинацияларымен сипатталады. Мысалы найзағай тәріздес сепсис аяқ астынан басталып, тез арада дамиды. Клиникалық көріністері 2-3 сағатта немесе ары кетсе 1-2 тәулікте айқындалады. Жедел түрінде – бірнеше күнде, жеделдеу формасында – бірнеше аптадан кейін жалпы іріңді инфекцияның клиникасы толық белгі береді. Сепсистің созылмалы ағымында айқын белгілері көзге көрінбей, бірнеше айға созылады. Қайталамалы түрінде сырқаттың өршуінде клиникалық белгілері қайталанса, ремиссия уақытында бәсеңдеп, азаяды. Іріңді метастазды сепсисте науқастың органдары, тіндерінде жаңадан іріңдіктер түзілгенде интоксикация белгілері өрши түседі, оларды тіліп, ашып дренаждағаннан кейін интоксикация белгілері біраз бәсеңдейді .

Метастазсыз сепсистің клиникасы, науқас организмінің сенсибилизациясына және ағзаның негізгі мүшелер функциясының декомпенсациясына байланысты өте ауыр түрде өтеді, интоксикация белгілері тұрақты болып келеді. Сепсистің клиникалық белгілері жалпы және жергілікті деп бөлінеді.

Жалпы симптомдар – бастың ауруы, мазасыздану, ұйқының қашуы, есін білмей сандырақтау, дірілдеп қалшылдау, суық тер басу. Кешкілікті, немесе тәулігіне бірнеше рет дене қызуы 39 – 40°С көтеріліп, күрт төмендеуі. Науқас жүдейді, кейде тері жабындысында қанталау байқалады .

Науқастың артериалды, венозды қан қысымы төмендеп, қан айналымы бұзылуынан дененің ойылуы, тромбофлебит, тромбоздар, қол-аяқтың ісінуі пайда болады. Қан анализдерінде анемия, лейкоцитоз, лейкоциттық формуланың солға ығысуы, қан тромбині 45-50% дейін төмендейді. Кейбір ауруларда бактериемия анықталады. Бауыр, бүйрек функциялары бұзылады. Науқас сарғайып гепатит дамиды. Зәр анализдерінде альбуминурия, гематурия, лейкоцитурия анықталады. Көкбауыр үлкейеді. Асқорыту жүйесін алсақ, тәбеті жоғалады, аузы құрғап іші өтеді, жүрегі айнып құсады.

Жергілікті симптомдар – сепсистегі жараларда өлі еттен тазару және регенерация белгілері байқалмайды, грануляциясы жансыз, бозғылт, жара ісінген, дымқыл, шірік иісті. Көктамырлардың тромбозы, лимфа жүйесінде лимфангиит, лимфаденит дамиды. Сепсис жоғарыда келтірілген симптомдардың тұрақтылығымен сипаталады.

Сепсис ауруының диагнозы – оның жергілікті және жалпы симптомдарына, лабораториялық, бактериологиялық зерттеулерге сүйене отырып нақтыланады. Бактериологиялық зерттеудің маңызы зор. Зерттеуге қанды тәулігіне бірнеше қайтара, науқастың дене қызуы жоғарылағанда алған дұрыс. Бактериологиялық зерттеуге науқастың зәрі, қақырығы, ірің, жарадан және серозды қуыстардан алынған экссудатты жіберуге болады. Сепсисті сүзек, милиарлы туберкулез, бруцеллез, жедел іріңді интоксикациядан, безгектің (малярия) ауыр түрлерінен ажырата білу керек.

Сепсистің асқынулары: 1. ірі тамырлардың аррозиясы, тамырішілік тромбтардың лизисі, дұрыс орнатылмаған дренаж әсерінен тамырлардың ойылу салдарынан септикалық канау. 2. қол -аяқ артериялары, ішкі мүшелердің тромбоэмболиясының әсерінен дамитын аяқ гангренасы мен ішкі мүшелердің инфарктісі. 3. жүректің қосжармалы қақпақшасын (клапан) зақымдайтын септикалық эндокардит. 4. пневмониялар. 5. бактериалды – токсикалық шок. 6. ойылулар.

Емі. Сепсистің емі этиология, патогенезіне сай бағытта жүргізіледі. Комплексті емді сепсиске әкелген біріншілік хирургиялық іріңді ошақты кеңінен тіліп ашып, жараны іріңнен, өліеттерден мұқият тазартып санциялаудан, пассивті немесе активті дренаждаудан бастаған абзал, онсыз ем нәтижелі болмайды. Кезінде Ресейдің атақты оташылары Н. И. Пирогов, В. Р. Брайцев, Н. Д. Стражеско, М. И. Кузин, Б. М. Костюченоктың ғылыми еңбектерінде келтірілген бұл қағида күні бүгінге дейін маңыздылығын жоғалтқан жоқ.

Антибиотикотерапияның ерекшеліктері:

1. антибиотиктермен емдеуде максималды дозасын қолдану. Мысалы жартылай синтетикалық пенициллиндердің (ампициллин, оксациллин, метициллин, диклооксациллин) тәуліктік дозасы 3-8 гр., карбенициллин 12-18гр., цефалоспориндер (пепорин, кефзол) 8-12 гр., аминогликозидтер (гентамицин, сигмамицин) 0,12-0,24 гр.
2. әртүрлі спектрлі екі антибиотикті немесе антибиотикті химиялық антисептиктердің біреуімен қосып тағайындаған орынды.
3. жарадағы микрофлораға бактерицидтік әсері бар антибиотиктерді қолдану.
4. іріңді ошақтың орналасуына байланысты антибиотиктерді жергілікті (плевра қуысына, трахея ішіне, сүйек каналына) және бұлшықет, көктамыр, артерия ішілік енгізу.
5. антибиотикпен емдеу курсы науқастың жағдайына байланысты. Сепсистің клиникалық белгілері жойылғаннан соң және ақырғы екі бактериологиялық зерттеу нәтижесі теріс болғаннан кейін антибиотиктік емді тағы да екі апта жалғастырады.

Дезинтоксикациялық терапия ретінде гемодез, тұз ерітінділерін қолдану, әсіресе диурезді белсендіру (интракорпоралды детоксикация) жақсы нәтиже береді. Науқасқа тәулігіне 50 – 60 мл/кг сұйықтықтар құйып (полиионды ерітінділерді, 5% глюкоза ерітіндісін, полиглюкинді), лазикс, маннитол диуретиктерін қолданып диурезді тәулігіне 3 литрге дейін белсендіру. Қажетті жағдайда детоксикацияның экстракорпоралды тәсілдерін де қолданады (гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез).

Инфузиялық терапия сепсисті кешенді емдеудегі маңызды компонент болып табылады. Емнің бұл түрінде қан, қанның компоненттері, қан алмастырушы сұйықтықтарды қолданады. Инфузиялық, трансфузиялық терапия, ағзадағы нақтылы орын алған зат алмасу бұзылыстарын қалыптастыруға бағытталуы тиіс. Толық құрамды қанды, эритроциттік массаны, анемия орын алғанда және айналымдағы қан көлемі азайғанда қолданады. Құйылатын қан, оның компоненттерінің әсері нәтижелі болу үшін, олардың дайындалу мерзімі үш тәуліктен аспағаны жөн. Сепсистің ауыр түрлерінде лейкоцитозға қарамастан, лейкоциттердің фагоцитарлық белсенділігі төмендеп, 30-50 %-ды құрайды (қалыпты жағдайда 60-75%). Лейкоцитарлық формулада лимфоциттер, моноциттердің төмендеуі лейкоциттік массаны құюды қажет етеді: 150 мл күн ара 4-5 күн қатарынан. Қан құрамындағы гипо-, диспротеинемияны қалыптастыру мақсатында науқастарға құрғақ және нативті плазма, альбумин құюдан бастап, амин қышқылдары, белок алмастырушы сұйықтықтармен жалғастырады. Су-элетролиттер алмасуын, қышқыл-сілтілік тепе – теңдікті реттеу өте маңызды. Ол үшін әртүрлі элетролиттерді (5% натрий гидрокарбонаты ерітінділерін ацидоз кезінде, 1% калий хлорид алкалозда) және белоктық препараттарды (амин қышқылы ерітінділерін -аминон, аминозол, альвезин, протеин, альбумин, құрғақ және нативті қан плазмасы) қолданады. Науқасты белок, витаминдер, көмірсулар, микроэлементтер, т.б. қоректі заттарға бай және жоғары каллориялы (4000 – 5000 ккал/тәулік) тағамдармен тамақтандыру қажет.

Иммундық терапия. Ағзаның жалпы іріңді инфекциямен күресуінде, қан плазмасындағы арнайы және арнайы емес иммундық қорғаныс факторлары маңызды орын алады. Бұл факторларды ретикулоэндотелий, плазмалық жасушалар қорытып шығарады. Иммуноглобулиндер микробтарды, токсиндерді желімдеп, сүзеді, макрофагтар оларды жояды (фагоцитоз). Иммунотерапия ағзадағы иммундық өзгерістерге сай жүргізілуі қажет. Организмнің инфекциялармен күресу қабілеті фагоцитоз процессінің белсенділігіне байланысты. Қалыпты жағдайда фагоцитоз көрсеткіші – фагоцитарлық сан (индекс) 2,5-4,0-ке тең болса, фагоцитоз белсенділігі 72,8 ± 1,5% құрайды. Қан сарысуының антибактериалды белсенділігі 80-100% аралығында болады. Бұл көрсеткішті антибиотиктермен емдеуге дейін анықтайды. Фагоцитоз қабілеті жоғары болса, иммунитет жақсы деген сөз. Иммундық жүйенің қабілетін Т- және В- лимфоциттер, иммуноглобулиндер көрсетеді. 1 мл. қандағы лимфоциттердің қалыпты саны 10⁶ құрайды. Т- лимфоциттердің қалыпты көрсеткіші 50-80% немесе 1 мкл қанда 700-1920 клеткалар, В- лимфоциттер 13-30%, 1 мкл қанда 210-810 клеткаларды құрайды. Лимфоциттердің бласттрансформациясы 1000 клеткалар мөлшерінде болады. G – иммуноглобулиннің мөлшері 14 ± 3,4 г/л, А – иммуноглобулин – 2,25 ± 0,5 г/л, М – иммуноглобулин -1,2 ± 0,4 г/л құрайды. Бұл көрсеткіштердің төмен болуы иммунитеттің әлсіздігінің белгісі. Ем нәтижелі болса, аталған көрсеткіштер деңгейі өсе түседі. Қан айналымында иммунды комплекстердің пайда болуы, иммунитеттің бұзылуының белгісі болып табылады. Тактивин және тималин иммундық жүйенің Т-системасының жетіспеушілігінде қолданылады, олар Т-киллерлердің функциясын реттеп иммунитетті қалыптастырады. Тактивинді 1-2 мкг/кг дозада, күніне бір рет 5-14 күн тері астына, тималинді бұлшықетке 10-20 милиграмнан 4-6 күн қатарынан қолданады. Емнің нәтижесі 10-15 күннен кейін біліне бастайды. Иммунокоррекция мақсатында 150-200 мл. лейкоциттық массаны 3-4 күнде бір 4-6 күн құюға болады. Продигиозан, левамизол (дикарис), интерферон сияқты препараттар, қан құю, гемосорбция – науқастардың иммундық реакцияларын күшейте түседі. Иммунотерапия сепсис аурының ағымына, кезеңдеріне және науқастың иммундық реакциясына сәйкес жүргізілуі керек. Қабынудың қарқынды кезеңінде пассивті иммунтерапия жүргізілсе (антистафилококті, антиколибациллярлы плазма, антистафилококты гамма-глобулин), ремиссия кезеңінде активті иммунотерапия (стафилококтік анатоксин, аутовакцина) тиімді. Нақтылы қандай иммунды препараттар тағайындау үшін Т-, В- лимфоциттер саны анықталады. Т- лимфоциттер азайса, науқасқа сау адамның немесе реконвалесценттердің лейкоциттық массасын, тимолин, тимоген, левамизол, интерферон препараттарын қолданған жөн. Иммунитеттің гуморалды факторлары, В-лимфоциттер жетіспеушілігінде гипериммунды плазма, сарысу, спецификалық иммуноглобулиндер қолданады. Иммундық жүйе бұзылып, аллергия орын алса, циркуляциядағы қанда иммундық комплекстердің деңгейі өскен жағдайда стероидты гормондар тағайындалып, гемосорбция жүргізілген жөн. Сепсис ауруы бактериалды – токсикалық шокпен асқынған жағдайда науқасқа преднизолонды бірінші тәулікте 500 – 800 мг, қалған 2 – 3 күнде 150 – 50мг енгізіледі. Сепсисте қандағы кининогендердің деңгейі өсіп, микроциркуляция бұзылыстарына әкелуіне байланысты, кешенді емге протеолиз ингибиторларын қосқан абзал (годокс тәулігіне 200000 -300000 бірлік немесе контрикал тәулігіне 40000 – 60000 бірлік). Сепсистің қарқынды этиопатогенезді, симптоматикалық (жүрек – тамыр препараттары, анальгетиктер, антикоагулянттар, ангиопротекторлар) кешенді емі, науқастың жағдайы толық қалпына келгенше, гомеостаз толық реттелгенге дейін жүргізіледі.