Балалардағы асқазан ойық жара ауруы
Ойық жара ауруы –ойықтық дефектінің пайда болуымен жалғасатын, қауіп факторы мен гастродуоденальді ойық арасындағы тепе-теңдіктің бұзылуымен туындайтын созылмалы ауру.
Соңғы жылдары балалардағы ойық жарасының кездесу жиілігі жоғарылап, 600 баланың біреуі ауыратындығын көрсетті. Сонымен қоса, аурудың «жасаруы» ауыр ағымы мен емдеу нәтижелерінің төмендеуі патологиялық аймақтың ұлғаюына әкеліп соғуда.
Осыған сәйкес,ойық жара ауруы балалар арасындағы маңызды мәселеге айналуда.
Этиология. Аталмыш дерттің дамуына ағзаға біршама қолайсыз факторлардың әсері, олардың қатарына тұқым қулаушылық және эмоциональді күйзеліс, алиментарлы олқылық (тамақтанудың бұзылуы, қышқыл тамақ пайдалану) жатады. Негізгі себептеріне: жүйкелік бұзылыстар және асқазанның гормональді реттелу қызметінің бұзылысы және агрессия факторлары мен қорғаныш факторлары арасындағы тепе-теңдік бұзылысы болып табылады.
Ойықтың дамуы созылмалы гиперхлоргидрияға және пептидтік протеолиз, асқазанның басты бездерінің гипергастринемия және гиперплазиясы, сонымен қатар, гастродуоденальді дисмоторика және ұзақ уақыттық антробульбарлы аймақтың қышқылдануымен байланыстырылады.
Науқастардың 90-100% асқазанның антральді бөлімінің шырышты қабатында анықталғандай, дерттің дамуында басты рөлге Helicobacterpylori ие.
Балалардағы ойық жара ауруының патогенезі. Тұз қышқылы секрециясы мен пепсиннің жоғарылауына, шырышты заттардың түзуінің төмендеуіне және гастродуоденальді зонаның моторлы реттелуінің төмендеуіне әкелетін бірнеше механизмдер қарастырылған. Секрецияға және асқазан мен он екі елі ішектің моторикасына екі жақты әсер ететін ОЖЖ маңызды орын алады.
Орталық және вегетативті жүйке жүйесіндегі патологиялық өзгерістер қорғаныс пен қауіп факторлары арасындағы тепе-теңдікті сақтай алмай, ойықты дефекттің пайда болуына әкеледі.
Клиника: Клиникалық көрінісі үрдістің локализациясы мен клинико-эндоскопиялық сатысына байланысты.
I саты (ойықтың бастамасы).
Басты клиникалық симптом –оң жақта кіндік аймағына жақын, орта сызығының оң жақ бойында эпигастрий аймағындағы ауырсыну. Ауырсыну аш қарын кезінде тамақ қабылдағаннан кейін 2-3сағаттан соң біліне бастайды (кешкі ауыру сезімі). Балалардың басым көпшілігінде түнгі ауыру сезімі байқалады.
Ауыру сезімі байқалады: аш қарында – ауыру – тамақ қабылдау – жеңілдену сезімін туындатады.
Диспепсиялық синдром байқалады: қыжылдау (ерте және жиі белгі), лоқсу, іш өту.
Іштің беткей пальпациясы ауырсынусыз, терең – беткі бұлшық еттердің қорғаныштық жиырылуына байланысты қиындық келтіреді.
Эндоскопиялық зерттеу кезінде шырышты қабаттың гастродуоденальді аймақтың сұр – сары немесе ақ түсті фибринмен қапталған дөңгелектенген және сопақша пішінді буылтықты дефект айқындалған қабыну ошағы көрінеді.
Пилороантральді бөлікте орналасқан асқазан ойық жарасы көбінесе ер балаларда кездеседі.
12 елі ішектің алдыңғы қабырғасында және бульбодуоденальді айналымда орналасуы мүмкін. Моторлы – эвакуаторлы бұзылыстарға дуоденогастральді рефлюкс және спастикалық деформацияны жатқызуға болады.
II саты (ойық дефектісінің эпителизациясы)
Балалардың басым көпшілігінде эпигастриалды аймағындағы кешкілік ауырсыну сезімі сақталады, күндіз де байқалады, ал тамақтанған соң жеңілдене түскендей күй кешеді. Беткей пальпацияда жақсы сезуге мүмкіндік туса, терең пальпация барысында бұлшық еттік қорғаныштық байқалады. Диспепсиялық көрініс азырақ білінеді.
Эндоскопиялық зерттеу барысында шырышты қабықтың гиперемиясы әлсіз, ойықтық дефекттің айналасындағы ісіну азайған, қабыну аймағы жоғала бастайды. Дефект фибриннен босай бастайды, ойықтық конвергенция басталып, жазылудың белгілері пайда болады.
III саты (ойықтың жазылуы).
Ауырсыну сезімі тек аш қарында байқалады, түнгі уақытта аштық сезімі сақталады. Терең пальпация кезінде іш айқын сезіледі, бірақ ауыру сезімі әлі де сақталған. Диспепсиялық бұзылыс білінбейді.
Эндоскопиялық зерттеу барысында – сызықты, циркулярлы, жұлдызша пішінді қызыл түсті буылтықтар репарацияның ізін көрсетеді. Асқазан мен он екі елі ішек қабырғасының деформациясы білінеді. Асқазан мен он екі елі ішектің шырышты қабатында қабыну үрдісінің белгілері байқалады, сонымен бірге моторлы – эвакуаторлы бұзылыс білінеді.
IV саты (ремиссия)
Жалпы жағдайы – қанағаттанарлық. Шағымы жоқ. Іш пальпациясы ауырсынусыз. Эндоскопиялық зерттеу кезіндегі асқазан мен он екі елі ішектің шырышты қабықта өзгеріс жоқ. Алайда 70-80% жағдайда асқазанның қышқыл түзуші қызметі жоғарылаған.
Асқынулары:
Асқазан ойық жаралы ауруының асқынуы балалар арасында 8-9% жағдайда кездеседі. Қыз балалардан қарағанда, ұл балаларда 2 есе жиірек кездеседі. Асқынулар арасында он екі елі ішектен қан кету жиі байқалады.
Асқазан ойық жаралы ауруы кезінде перфорацияға жалғасып асқынуы мүмкін. Ол эпигастрий аймағындағы «қанжар сұққандай» ауыру сезімін тудырып, сілеймеге әкелуі мүмкін.
Пенетрация (ойықтың көршілес жатқан ағзаларға өтіп кетуі) дұрыс жасалмаған емнен немесе созылмалы үрдістің нәтижесінде дамиды. Клиникалық пенетрация кенеттен пайда болған ауыру сезімімен,арқа бөлігіне иррадияция берумен және қайталамалы лоқсумен сипатталады. ФГДС жүргізу арқылы толыққанды диагноз қойылады.
Диагностикасы
Ойық жаралы аурудың диагнозы жоғарыда келтірілген клинико – эндоскопиялық белгілермен қатар келесі әдістердің жүруімен анықталады.
- Асқазанды фракционды зондтау, асқазан сөлінің қышқылдығын; тұз қышқылы мен пепсиннің дебитті – сағатын анықтау. Асқазан сөлінің арнайы тітіркендіргіштерді ашқарынға қабылдау нәтижиесінде рН, пепсиннің жоғарылауы.
- Асқазан мен он екі елі ішектің рентгенологиялық зерттеу әдісінде контрастты затты жұту арқылы тексереді. Ойықтың негізгі белгісіне: «ниша» симптомы және он екі елі ішектің буылтықтануы; жанама белгісіне – мықын ішектің спазмы, он екі елі ішектің буылтықтың дискинезиясы, асқазан гиперсекрециясы жатады.
- Helicobacterpylori табылуы.
Қайталамады анықтауға нәжіс құрамында жасырын қанның анықталуы жатады (Грегерсен реакциясы).
Балалар ойық жара ауруының емі
Ойық жара ауруы кезінде емдік әрекет бірнеше негізгі принципке негізделген: қышқылды-пептикалық агрессиясының төмендеуі, НР эрадикациясы, жаралық дефекттің репарациясы үшін жағдай жасау. Бұл мәселелерді шешу тәртіптік және емдәмдік ұсыныстар көмегімен, сонымен қатар адекватты медикаментозды ем көмегімен жүзеге асырылады.
Медикаментозды емес ем
Ойық жара ауруының асқынбаған түрлерімен науқастардың көбі балаға қолайлы күн тәртібі мен тамақтануын қалыптастыру жағдайында амбулаторлы ем қабылдауы мүмкін. Арнайы гастроэнтерологиялық бөлімге жатқызу ойық жара ауруының асқынған түрлерінде немесе әлеуметтік көрсеткіштері бойынша көрсетілген.
Бұндай балаларды амбулаторлы жүргізгенде бірнеше ережелерді сақтаған жөн: баланы мектепке жібермеу (бақылау эндоскопиясын жүргізу алдында), жартылай төсектік тәртіппен шектелген күн тәртібін қамтамасыз ету, теледидарлық және компьютерлік уақытты шектеу. Сондай ақ психологиялық тұрғыдан ыңғайлы жағдайлар орнату мен бүкіл дәрігерлік нұсқауларды орындау (әсіресе жасөспірімдер).
Диета (емдәм). Диетотерапияның негізгі принциптері СГД ерекшеленбейді. 1-в үстел 3 айға жалпы үстелге өтуімен тағайындалады. Бұрын тағайындалған жиі бөліп тамақтану қазіргі кезде физиологиялық емес болып қабылданды; дұрысы бірдей уақыт аралығында тағамды 4-5 рет қабылдау деп есептеледі.
Медикаментозды ем
- НР-ассоциирленген ойық жара ауруының емі.
Емнің 1-ші сатысында эрадикационды ем тағайындалады.
Қазіргі кезде педиатрияда бұл мақсаттары үшін келесі препараттар ұсынылған (тәуліктік мөлшері берілген):
- Коллоидты висмут субцитраты (Де-нол) – 4 мг/кг;
- Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) – 25мг/кг (1г/тәул жоғары емес);
Кларитромицин (Клацид) – 7,5 мг/кг (500 мг/тәул жоғары емес); - Рокситромицин – 5-8 мг/кг (300 мг/тәул жоғары емес);
- Макмирор – 15 мг/кг;
- Фуразолидон – 10 мг/кг;
- Омепразол (лосек, хелол) – 0,5-1,0 мг/кг;
- Рабепразол (париет) – 10-20 мг/тәул;
- Фамотидин (квамател) – 20-40 мг/тәул;
Балалардағы НР емінің бірнеше заманауи сызбанұсқалары бар.
Де-нолмен бір апталық үштік сызбанұсқа:
- де-нол:
- флемоксин-солютаб (немесе рокситромицин, немесе азитромицин, немесе кларитромицин);
- макмирор (немесе фуразолидон);
2) де-нол:
- рокситромицин (немесе кларитромицин);
- амоксициллин (флемоксин-солютаб).
Келтірілген сызбанұсқада қышқыл басатын препараттар жоқ, ал берілген жағдайда қышқыл тәуелді аурулардың ең қауіптісі -жара ауруы емдеу керек. Мұндай препаратты қосу (мысалы, ППИ) үштік емді автоматты түрде квадротерапияға айналдырады, ал бұл сирек көрсетілген.Осыған байланысты жиі басқа эрадикациялық ем қолданылады.
Протонды помпа ингибиторларымен бір апталық үштік ем:
1) омепразол (немесе рабепразол);
рокситромицин (немесе кларитромицин);
макмирор (немесе фуразолидон).
2) омепразол (немесе рабепразол);
рокситромицин (немесе кларитромицин);
амоксициллин.
Біздің көзқарас бойынша келесі үштік ем тиімді: рабепразол (париет), де-нол, флемоксин-солютаб немесе омепразол, де-нол, флемоксин-солютаб.
Эрадикация сызбанұсқасында ППИ рабепразол (париет) қолдану тиімді, себебі оның өзіндік антихелобактерлі белсенділігі бар, ол антибактериальды препараттармен қоса эрадикация тиімділігін жоғарылатады. Кейбір жағдайларда квадротерапия тағайындалу ұсынылады. Қазіргі нұсқауларға сай оны тағайындауға көрсеткіштер: антибиотиктерге резистентті НР штамдарының бөлінуі, штамның антибиотикке сезімталдығын анықтау мүмкіндігі болмаған жағдайда, сонымен қоса алдында тағайындалған қолайсыз емнен соң.
Бір апталық квадротерапия сызбанұсқалары:
- де-нол;
- амоксициллин (немесе рокситромицин, немесе кларитромицин, немесе азитромицин);
- макмирор (фуразолидон);
- омепразол (рабепразол немесе фамотидин).
Көп жағдайда педиатрда резистенттілікті анықтауға, НР штамдарының антибиотиктерге сезімталдылығын анықтауға мүмкіндігі болмайды. Осыған орай балалардағы ойық жара кезінде квадротерапияны анықтаудың көрсеткіштері: көптеген бульбарлы және ретробульбарлы жаралардың анықталуы, сонымен қатар алдыңғы эрадикацияға қол жеткізудің тиімсіз әрекеттері.
Сондай ақ жараға қарсы емді бір апталық курспен шектеу толығымен дәлелденбеген. Де-нолмен сызбанұсқаларды қолдануда оны 2 аптаға созу керек.
ППИ емдеу сызбанұсқаларын қолдануда бір апта өткен соң оны кенеттен тоқтатуға болмайды, себебі бұл кезде «рикошет» феноменінің даму мүмкіндігі жоғары. Ең дұрысы антисекреторлы емді тағы 1-2 аптаға созып, оны біртіндеп тоқтату және бұдан кейін антацидті 10-14 күнге тағайындайды.
Ойық жараны емдеудің 2 кезең бағдарламасы ФЭГДС (біріншілік жаралық дефектті анықтаған соң 3-4 аптадан соң) жасағаннан кейін НР эрадикациясының бақылауымен жүргізіледі.
Жаралық дефекттің және қосалқы эрозиялардың адекватты жазылуы дәрігерден үлкен дәрігерлік белсенділікті қажет етпейді. Антацидті препарат пен прокинетик (ГЭР және ДГР анықталғанда) тағайындау жеткілікті, сонымен қатар өсімдік текті препараттармен седативті емнің 3-4-апталық курсын береді (валериана және т.б.). Бұл кезде біртіндеп өттің ағуын жақсартатын, ұйқы безінің экзокринді қызметін жақсартатын препараттар қосуға болады.
Профилактикасы. Ойық жаралы аурудың асқынуы мезгілдік сипатқа ие, сол себепті екіншілік профилактика тұрақты түрде педиатр мен профилактиялық терапия жүргізуді талап етеді, (антацидті препараттар), қажет жағдайда – диета, оқуда жүктеменің азаюы(1-2күн аптасына жеке оқытуды талап етеді). Бәрінен де мектепте және үйде психоэмоциональді жағымды жағдай ұйымдастыру.
Болжам. Ойық жаралы аурудың ағымы және келешектегі болжамы біріншілік диагностиканың уақытына және адекватты терапияға тікелей байланысты. Ем жүргізудің жетістігі ата-ананың жағдайды түсініп қабылдауына да байланысты. Науқас баланың тұрақты түрде қадағалау гастроэнтерологта қарауда болуы, мезгілдік асқынуды ескере отырып, профилактика ережелерін қадағалау, асқыну кезіндегі арнайыланған бөлімдегі госпитализация дерттің келешектегі ағымын жақсырақ болжауға мүмкіндік тудырады
