Туляремия

Туляремия-қоздырғыштың тарау механизмі әр түрлі болып келетін табиғи ошақтық зоонозды жедел бактериялық инфекция. Уланумен, қызба және лимфа түйіндерінің зақымадалуымен сипатталады.

Тарихи мәліметтер: Г.Мак-Кой 1910 жылы Калифорниянияның Туляре деген батпақты жерінде обаның табиғи ошағын зерттеп жүріп, суырдан оба тәрізді ауруды ойлап тапқан. Ол Ч.Чепинмен бірге 1911 жылы суырдан осы аурудың қоздырғышын Bacterium tularense-ні бөліп алды. Көп ұзамай бұл аурумен адаммен ауыратыны анықталып, И.Френсистің 1924 жылы ұсынысы бойынша туляремия деп атаған.

Туляремия этиологиясы:

Туляремия қоздырғышы – Francisella tularensis, Francisella туыстығына, Brucellacea тұқымдастығына жатады. Негізгі үш түрі бар:

Америкалық (арктикада кездеспейтін) – қояндар ауырып, аңшыларға жұқтырады
Орта Азиялық
Гонарктикалық (Евразиялық) – вируленттілігі төмен, кеміргіштер ауырады.

Ұсақ кокк таяқша тәрізді клеткалар (0,2-0,5 мкм), грам теріс, капсула, спора түзбейді. Екі антигендік коплексі бар: қабықтық (Vi) және соматикалық (О) антиген. Қоздырғыштың вируленттілігі және иммунологиялық қасиеттері қабықтық антигенмен байланысты. Сыртқы ортада ұзақ сақталады.

Суда 3 ай, 0-градустан төмен болса, бидай және сабағында 6 ай, өлген жануалардың терісінде 8 ай. Қайнатқанда 1-2 минутта. Хлорамин, лизол, хлорит әк ерітінділерінде 3-5 минут ішінде жойылады.

Туляремия эпидемиологиясы

Аурудың көзі және резервуары – жануарлар: кеміргіштердің әртүрлі тобы: сұр тышқан, үй тышқаны, егеуқұйрықтар, оңдатра, қояндар. Үй жануарларынан: қойлар, шошқалар, ірі қаралар.

Ауруды тасымалдайтындар: сексод, гамаз кенелері, масалар, бүргілер тасымалдап, жұқтырады.

Туляремияның адамға жұғу жолдары:

Контактілі – тері мен шырышты қабықшалар арқылы инфицирленген жануарлармен жанасқанда, жануар тістеп алған кезде
Алиментарлы – кеміргіштердің зәрімен инфицирленген су, тағам арқылы
Шаң-тозаң арқылы – залалданған шаң арқылы, шөп жинайтын жұмыстар жүргізгенде
Трансмиссивті – әртүрлі қан сорғыштармен (маса,кене) арқылы беріледі.

Туляремия ауруы көбінесе батпақты ошағы бар ауылшаруашылық аудандарында кездеседі. Қала адамдары аңға, балық аулауға шыққанда ауру жұқтырады,сонымен қатар үй шаруашылығындағы әйелдер ауырады. Туляремия ауруына бейімділік жоғары. Бір рет ауырған адамда тұрақты иимунитет пайда болады.

Туляремия инфекциясының патогенезі

Жұқтыру сатысы. Қоздырғыштың кіру қақпасы – терінің микротравмалар, көздің, тыныс алу жолдарының және асқазан ішек жолдарының шырышты қабаты. Аурудың клиникалық түрін қоздырғыштың ену жолы, патогенділігі, мөлшері, макроорганизмнің иммундық қорғаныс мүмкіншілігі анықталады. Қоздырғыштың енгеннен кейін, ену қақпасында қабыну процесі дамып, микробтың массивті көбеюі болады.

Лимфогенді таралу сатысы. Қоздырғыш регионарлы лимфа түйіндеріне лимфогенді жолмен жетіп, сол жерде көбейіп, лимфа бездерін қабындырады (ЛИМФАДЕНИТ). Микробтар көбейіп, кейбіреуі жойылып, эндотоксин бөлінеді, жергілікті патогенетикалық процестің дамуын өзгертеді, қанға түссе организмнің жалпы улануын шақырады.

Бактериемия сатысы. Лимфалық аппараттың барьерлік қызметі төмендесе, қоздырғыш қанға түсіп, бүкіл денеге жайылады.

Гематогенді диссеминация. Инфекцияның денеге жайылуы паренхиматоздық мүшелердің арнайы зақымдануымен және организмнің сенсибилизациясын дамытады. Әртүрлі лимфа түйіндерінің ұлғаюы, әртүрлі мүшелерде (бауыр, көкбауыр, өкпе) гранулемалардың пайда болады. Диаметрі 1-4 мм ақсары түсті гранулемалар. Микроскоппен қарағанда гранулеманың ортасында эпителиоидтық клеткалар, лейкоциттермен лимфоциттермен қоршалған некроз ошағы көрінеді. Сыртқы пішіні бойынша туберкулез гранулемасына ұқсайды: осындай процесс аймақтық лимфа түйіндерінде де жүреді. Сол жерде алғашқы лимфа бездерінің қабынуы бубон байқалады. Іріңдеген және түйін жарылғанда теріде жазылмайтын жара пайда болады. Екіншілік бубондар қоздырғыштың қан арқылы түскенде пайда болады, гранулематоздық, некроздық, өзгерістер іріңдемейді

Туляремия клиникалық көрінісі:

Инкубациялық кезең брнеше сағаттан 3 аптаға созылады. Орташа 3-7 күн.

Ағым ұзақтығы бойынша бөлінеді:

жедел ( 3 аптаға дейін)
жеделдеу (6 ай және ұзақ)
рецедивті.

Ағым ауырлығы бойынша:

жеңіл
орташа
ауыр

Туляремияның клиникалық жіктелуі және жұғу жолдары:

Бубонды түрі: Көздің шырышты қабаттары,тері арқылы (контактілі,трансмиссивті) жолмен жұғады
Жаралы-бубонды: Көздің шырышты қабаттары, тері арқылы (контактілі,трансмиссивті)
Көз-бубонды: Көздің шырышты қабаттары, тері арқылы (контактілі)
Ангинозды- бубонды: Ауыз арқылы (алиментарлы, су арқылы)
Абдоминальды: Ауыз арқылы (алиментарлы, су арқылы)
Өкпеклік (бронхиттік және пневмониялық варинаттар): Тыныс алу жолдары арқылы (ауа-шаң)
Генерализденген н/е біріншілік – септикалық түрі: Кез-келген жұғу түрінде кездеседі. Әлсіз адамдар ауырады

Туляремия клиникасында 2 синдром бар:

улану синдромы:
жергілікті өзгерістер синдромы.

Клиникалық формасында тәуелсіз ауру жедел улану синдромынан басталады: қалтырау, дене қызуының жоғарлауы, бас ауыруы, бұлшық еттердегі ауырсыну (аяқ, бел, арқа бұлшық еттері), ұйқысының бұзылуы, тәбетінің төмендеуі, тершеңдік т.б ауыр ағымында құсу галлюцинация болады. Қызба түрі: ремиттирлеуші, дұрыс емес интермиттерлеуші, үнемі н/е толқын тәрізді сиапатты болады, ұзақтығы жиі 2-3 апта,сирек 30 күн және одан ұзақ.

Аурудың бірінші күнінен бастап бетінің, коньюктива, ауыздың шырышты қабаты, жұтқыншақтың бозарауы және гиперемиясы және склера тамырдарының иньекциясы байқалады. Ауру бауыр мен көкбауырдың ұлғаюымен жүреді. Кейбір науқасатарда эритема, розеола, петехия н/е папула түрінде бөртпелер болады, симметриялық аудандарда кездеседі. Бөртпе 8-12 күн сақталады, кейін түлейді, пигментация қалады. Бөртпелер қайталануы мүмкін. Улану синдромы негізінде туляремияның басқа формаларына тән симптомдар кездеседі.

Бубонды түрінде ауру басталғаннан 2-3 күні бубон түзіледі. Жиі қолтық асты, мойын, жақ асты бубондары болады, қоздырғыш жиі алиментарлы және қол терісі арқылы түседі. Лимфа түйіндері қатты, аурусынбайды, қозғалымы және шеті анық болады. Бубон мәлшері әр түрлі, біреу немесе көп болады. Бубондардың жазылуы: сіңірілуі, іріңдеуі және ойылып, тыртықтануы және склерозға ұшырауы мүмкін. Сіңірілуі мен склероздануы (тіннің дәнекер тінімен алмасуы) бубондарда баяу жүреді, іріндесе бубон 3-4 аптада тесіліп, кою, кілегей тәрізді зат шығады.

Жаралы-бубонды түрі қарым-қатынас және трансмиссивті жолмен жұққанда дамиды. Қоздырғыш енген орнында дақ түзіледі (біртіндеп 6-8 күнде папулаға айналады, везикула, одан пастула), терең емес жара түзіледі (5-15мм), жара маңайында аздаған қабыну өзгерістері болады. Жара баяу, тыртықтанып жазылады.

Көз-бубонды түрі коньюктива арқылы түскенде 1-2% жағдайда кездеседі. Бір жақты зақымдалу тән. Коньюктиваның айқын қызаруы тән, одан кейін папула жараға айналады, қабықтын ісінуі, алдыңғы мойын, құлақ маңы, жақ асты лимфа түйіндерінің ұлғаюы тән. Процесс бірнеше аптадан бірнеше айға созылады.

Ангинозды-бубонды түрі: алиментарлы жолмен жұққанда кездеседі. Науқастарда тамағында аздап аурысыну болады, аурудын 4-5 күні бадамша безінің ұлғаюы, кір-сұр тот жабындымен жабылуы, біртіндеп жазылатын терең жараның түзілүі тән. Сирек жаралы процесс ауыздың шырышты қабатында, таңдай және жұтқыншақта болады. Баспен бірге біржақты лимфаденит болады.

Абдоминальды түрі. Алиментарлы жолмен қоздырғыш түскенде болады және мензентериальды лимфа түйіндерінің зақымдалуымен сипатталады. Науқастар іштегі қатты аурсынуға, құсу, іш өтуге шағымданады. Кейде пальпацияда қолға ұлғайған лимфа түйіндері сезіледі.

Өкпелік түрі. Бронхиттік және пневмониялық вариантпен жүреді. Бронхиттік түрі катаральды белгілерімен көрінеді: кұрғаұ жөтел, кеуде артындағы ауырсыну, өкпеде құрғақ шашыранқы сырылдар естіледі, субфебрильді дене қызуы тән. Ауру ұзақтығы 8-12 күн.

Пневмониялық түрінде – өкпеде қабыну процессімен қоса ұзақ және ауыр ағыммен сипатталады. Интоксикация белгілерімен қоса кеудегі ауырсыну, жиі құрғақ жәтел, сирек шырышты – іріңді немесе қанды қақырық болуы тән. Бұл түрге рецидив болуы(бірнеше айдан жылға дейін), асқынулар (абцесстер, каверналар т.б.) тін.

Жайылған (генерализденген) түрі. Әр түрлі жолмен қоздырғыш түскенде кездеседі. Ауыр ағыммен, тиф тәрізді немесе септикалық вариантпен жүреді, біріншілік аффект және регионарлы лимфаденит тән емес. Жиі бөртпе, экссудивті полиморфты эритемамен, бауыр және көкбауыр ұлғаюымен жүреді. Ағымы ұзақ баяу жазылады, рецидивтер болуы тән.

Асқынулары:

екіншілік туляремиялық пневмония;
менингит,менингоэнцефалит:
миокардиодистрофия,перикардит;
жедел өкпелік немесе жүрек-қантамыр жетіспеушілігі.

Туляремия кезіндегі диагноз қою

Диагнозды эпидемиологиялық анамнез және клиникалық симптоматикаларына сүйене отырып қояды.Түйіндердің түзілуінің диагностикалық маңызы зор. Туляремияның салыстырмалы диагностикасын лимфа түйіндерінің ұлғаюымен жүретін басқа аурулармен жүргіземіз. Сондай аурулардың бірі мысықтық тырнақ іздері. Бұл ауру кезінде де инфекция қақпасында біріншілік аффект,лимфа түйіндерінің ұлғаюы,олардың іріңдеуі жүреді.. Бұл ауру үшін маңызды диагностикалық критерий-мысықпен контактта болғанды анықтау. Жиі қолтық асты және шынтақ лимфа бездер і ұлғаяды. Іріңді лимфаденит үшін лимфа түйіндерінің маңында іріңді зақымданудың болуы тән.(қол флегмонасы,абсцесс,остеомиелит т.б) Лимфа түйіндерінің ісіктік ұлғаюы кезінде түйіндердің тығыздығы және прогрессивті өсуі тән.

Қойылған диагнозды дәлелдеу үшін биологиялық, серологиялық және аллергиялық зерттеу тәсілдері қолданылады. Биологиялық зерттеулерде бубондардан, жара түбінен қырып алынған заттарды хайуанаттарға (теңіз шошқасына мен ақ тышқанға) тері астына немесе іш пердесіне егеді. Ауру жұқтырылған хайуанаттар 4-14 күннен кейін туляремиядан өледі. Қоздырғышты бөліп алу үшін қанды, бауырдың, көкбауырдың, лимфа түйіннің аз бөліктерін сары уызды ортаға егеді. Қоздырғышты бөліп алу мен дәлелдеу аса қауіпті жұқпалы аурулар бөлімінің арнайы жабдықталған зертханасында жүргізіледі.

Серологиялық зерттеу тәсілдерінің ішінен агглютинация әдісі жиі қолданылады. Оның 1:100 және одан жоғары титрлері диагностикалық болып есептелінеді.

Ауруды ертерек және ретроспективті анықтау үшін сезімтал ПГАР, ИФР серологиялық реакциялары қолданылады.

Тулярин антигенімен қойылатын тері аллергиялық сынамасы 3-5 күнінен бастап оң нәтиже береді. Экспресс әдісретінде қан тамшы агглютинациясы қолданылады

Туляремияны емдеу

1.Этиотропты ем

Қалайтын препараттар

Стрептомицин 0,5*2 рет, өкпелік жайылмалы түрлерінде 1,0*2 рет бұлшықет ішіне;
Гентамицин 5 мг/кг бұлқыет ішіне, көк тамыр ішіне;
Жаңа аминогликозидтер: сизомицин 0,1*3 рет, нетромицин, амикоцин

Альтернативті препараттар:

Доксициклин 100 мг тамыр ішіне 12 сағат сайын
Ципрофлоксацин 400 мг тамыр ішіне 12 сағат сайын
Хлорфеникол 15 мг/кг тамыр ішіне 6 сағат сайны
Цефолоспориндер

Емдеу курсы қызба кезеңі бойы және қалыптытемпературакезеңі бойы 5-7 күн.

Патогенетикалық ем:

Интоксикациямен күресу
С және В топты витаминдер
Дезенсиблизация
қабынуға қарсы қолданылатын препараттар
Жергілікті ем: компресс, майлы таңғыштар, солюкс, диатермия