Жедел іріңді хирургиялық инфекция

Жедел іріңді инфекция

Инфекция дегеніміз – микроорганизмдердің макроорганизмге енуі, оның ішінде көбейіп, қоздырғыш тасымалдаушылыққа, дертке соқтыратын күрделі өзара әсерлесу комплексі.

Іріңді инфекцияның қоздырғыштарын ғылыми түрде К. Косһ (1878ж.) зерттеп, бактериялардың өзіндік спецификасы туралы ілімнің негізін салып кетті. Іріңді материалды жануарларға егу арқылы іріңді процестер жасап, олардың әрқайсысының өзіне тән қоздырғыштары бар екенін дәлелдеген К. Косһ болды.

Хирургиядағы инфекция дегеніміз – көптеген дерттер мен операциядан кейінгі асқынулар. Бұл патологиялық процестер мыналар:

Іріңді дерттер.
Жедел хирургиялық ауруларда болатын іріңді-бұзылыстық процестер.
Ашық және жабық жарақаттар кезіндегі іріңдеулер.
Операциядан кейін дамитын инфекциялық асқынулар.

Макрорганизмнің жалпы (бейспецификалық) секемшілдігі (реактивность) төмендегі факторлармен анықталады (П.Ф. Заблудовский, 1969):

Инфекцияның вируленттігінің әлсіздігі мен дарақтың (особь) инфекцияға төзімділігіне немесе төзімсіздігіне байланысты микробтың енуіне жарқын немесе көмескі реакция беретін организмнің (тіннің) даралығымен;
Тұқым қуалаушылықпен;
Тіндердің азыққа қанығу дәрежесімен. Азыққа қанығу тіндердің инфекцияға табиғи төзіміділігін арттырады, спецификалық антиденелердің пайда болуына ықпал жасайды;
Витаминдік тепе-теңдікпен. Бұл тепе-теңдіктің азаюы макроорганизмнің инфекцияға төзімділігін кемітеді.

Макроорганизмнің жауап реакциясындағы қорғаныш механизмдерін спецификалық және бейспецификалық деп екі топқа бөледі.

Бейспецификалық факторларға:

Анатомиялық кедергілер – сілекей, май, тер бездерінің бөлінділері (секрет) арқылы бактерицидтік қасиеттері бар тері мен кілегей қабықтар;
Сыртқы микроорганизмдерге қарсылық көрсететін организмнің қалыпты микрофлорасы;
Лизоцим, В-лизин, комплемент жүйесі, лейкин, плакиндер түрінде тіндік сүйықтар мен плазмада болатын қорғаныштың беспецификалық сүйықтық (гуморалдық) факторлары;
Бейспецификалық қорғаныстың фагоцитоз бен қабыну реакциясы сияқты клеткалық механизмдері жатады.

Қорғаныштың спецификалық механизмдеріне гуморальдық және клеткалық типтегі иммундық жауап жатады.

Гуморалдық типтегі иммундық жауап кезінде В-лимфоциттер антиденелерді синтездейді. Бұл механизмде Т-лимфоциттер фенотипі мен интрелейкин -2 -нің (ІЬ-2) ролі зор.

Клеткалық типтегі иммундық жауапта негізгі роль Т-лимфоциттерге тиесілі. Олардың бір бөлігі антигендерге тікелей әсер етсе, бір бөлігі иммундық жауап медиаторын (лимфокиндер) шығару арқылы әсер етеді.

Бұл аталған қорғаныш механизмдерін әлсірететін көптеген факторлар бар:

Науқастың жасы (ерте балалық шақ немесе қартайған шақ).
Жыныс ( ер адамдарда қорғаныш механизмдері әлсіздеу).
Қантты шыжың (қантты диабет)
Қаназдылық, созылмалы маскүнемдік, нашақорлық, ВИЧ -инфекция және т.б.
Гипопротеинемия, авитаминоз.
Антибиотиктерді, иммунодепрессивтік препараттарды, рентгентерапияны қолдану.

Микробтар түскен жерде қабыну процестерінің дамуына микробтардың вируленттігінің, яғни олардың тіндерге бұзушылық әсер ететін, нерв қабылдағыштарын қоздырып, жергілікті тіндік қорғаныш механизмдерін әлсірететін, улы антифагоциттік және ферменттік заттар бөлу қасиетінің өзіндік маңызы бар. Микробтың вируленттігі неғұрлым күшті болса, “шектік” патологиялық реакция болу үшін олардың соғұрлым аз мөлшері қажет болады.

Іріңді инфекцияның дамуы оның кіретін қақпасының сипаттарына да байланысты. Іріңді инфекция кіру ошақтарында өлі тіндер болған кезде (яғни бактериялар үшін азықтық орта болған кезде), сонымен қатар жалпы немесе жергілікті қан айналысы бұзылған кезде дамиды.

Жергілікті қабыну процестері үшін кейбір микробтардың ағзалар мен тіндерде таңдамалы түрде орналасуының маңызы зор. Өйткені, микроорганизмдер эволюция барысында сол ағзалар мен тіндерде өмір сүруге бейімделген. Бұл құбылыс микроорганизмдердің өздерінің өмір сүруі үшін қажетті жағдайларды осы тіндерде табуымен сабақтасты. Осы аталған шарттар болмаған жағдайда, микробтық денелердің санының көптігіне қарамастан қабыну процестері тіндерде немесе ағзада дамымауы әбден мүмкін.

Шок, жүрек шамасыздығы, қаназдылыққа байланысты болатын қан айналысының бұзылыстары, инфекция ошағына микробтармен күресуге қажетті клеткалық және химиялық құрылымдардың жеткізілуін қиындатып, іріңді процестердің ағымының ауырлауына жағдай тудырады.

Іріңді инфекцияның жіктелуі

Клиникалық ағымына байланысты:

Жедел хирургиялық инфекция

жедел іріңді инфекция;
жедел шіру инфекциясы;
жедел анаэробтық инфекция;
жедел спецификалық инфекция (сіреспе, түйнеме).

Созылмалы хирургиялық инфекция

созылмалы бейспецификалық инфекция;
созылмалы спецификалық инфекция.

Қоздырғышына (этиологиясына) байланысты:

стафилококтық;
стрептококтық;
пневмококтық;
колибациллярлық;
создық (гонококктық);
анаэробтық спора түзбейтін;
клостридиялық анаэробтық инфекция;
аралас инфекция.

Орналасқан жеріне (локализациясына) байланысты:

жұмсақ тіндердің;
сүйектер мен буындардың;
ми қабықтарының;
кеуде қуысы ағзаларының;
іш қуысы ағзаларының;
бөлек ағзалар мен тіндердің (алақан, емшек безі).

Жұмсақ тіндер хирургиялық инфекциясын 4 дәрежелі тереңдікке бөледі:

I дәрежелі тереңдік – терінің өзінің қабынуы: фурункул, фурункулез, тілме (рожа), шошқа тілмесі (эризипиелоид ).
II дәрежелі тереңдік – тері астындағы шел қабаттарының қабынуы: карбункул, гидраденит, абсцесс (іріңдік), целлюлит (флегмона).
III дәреже – беткі шандырдың (фасцияның) қабынуы: стрептококтық некрозды фасцит, некрозды фасцит.
IV дәреже бұлшық еттер мен терең шандырлық құрылымдардың қабынуы: пиомиозит, бұлшық ет қаптарының инфекциясы, клостридиальдық емес мионекроз.

Тағы бір айта кететін даулы мәселе – “іріңді инфекция” деген терминнің дұрыстығы. Жоғарыда айтылғандай, инфекцияның ауырлығы жарадағы бөліндінің түрінен гөрі, тіннің қабыну тереңдігіне байланысты. Сондықтан да патологиялық процестің даму табиғатына байланысты “іріңді инфекция” деген терминнен “хирургиялық инфекция” деген ұғым дұрыс сияқты.

Организмнің іріңді инфекцияға реакциясы

Микробтардың организмге енуі жалпы және жергілікті реакциялармен қатар жүреді. Микроорганизм организмге енген жерінде қан айналысының бұзылуымен көрінетін жергілікті өзгерістер туғызады: бастапқыда артериялық гиперемия, кейін көктамыр іркілісі (стазы), домбығу, ауырсыну сезімі, жергілікті қызу көтерілуі пайда болып, ағзаның қызметі бұзылады.

Қабыну экссудатында нейтрофильдік лейкоциттер көптеп шоғырланады (лейкоциттік бөгет).

Жергілікті белгілердің көріну дәрежесі, жалпы инфекцияның көрінісінің толықтығы және оның өршу жылдамдығы әр науқаста әртүрлі және организмнің секемшілдігінің (реактивность) сол сәттегі жағдайына байланысты.

Қабыну реакциясының гиперергиялық, нормоергиялық, гипоергиялық және анергиялық түрлері бар.

Гиперергиялық реакциялы науқастарда іріңді инфекция шапшаң түрде, буырқана дамиды, іргелес тіндерге, оның ішінде қантамырларына тез тарап, оларды бітеп тастайды, ісіну, домбығу процестері ауқымды болады. Лимфа тамырлары мен түйіндеріне жайылып, тек жергілікті реакция ғана емес, ауыр жалпы реакция туғызады. Мұндай гиперергиялық реакция, дер кезінде жүргізілген рационалдық емге қарамастан, науқастың өліміне әкеп соқтыратын жағдайлар сирек емес.

Нормоергиялық реакция кезінде қабыну процестерінің қарқыны алдыңғыдай емес, сәл баяу. Қабыну процестеріне шалдыққан тіндердің көлемі аз, ісіну көлемді емес, жалпы реакция да қарқынсыз – дене қызуы сәл көтеріңкі, қанның құрамындағы өзгерістер шамалы. Мұндай іріңді процесс дер кезінде басталған, дүрыс емнің нәтижесінде тез жойылады.

Гипоергиялық реакциялы науқастарда іріңді процестің көрінісі көмескі болады, жалпы реакция да жоқтың қасында.

Қабыну процесі мұндай жағдайда тек жергілікті жерде ғана болады, ісіну, домбығу болмайды, лимфаденит, лимфангиит, тромбоз байқалмайды, дене қызуы сәл ғана көтеріңкі болады. Іріңді процесс емдеуге тез көнеді, науқастардың бірсыпырасында іріңді процесс емсіз де өздігінен жойылады.

Жергілікті реакциялар нәтижесінде организмге енген микрофлораға қарсы қорғаныш кедергілері пайда болады. Ең алдымен лейкоциттік бөгет түзіледі. Бұл бөгет инфекция ошағын организмнің ішкі ортасынан бөліп тұрады; осындай кедергілердің бірі – лимфа түйіндері. Қабыну процесінің әрі қарай даму барысында дәнекер тіннің клеткаларының көбеюі нәтижесінде іріңді ошақтың айналасында грануляциялық бөгет түзіледі. Мұның өзі іріңді процессті сенімді түрде шектейді. Осындай шектелген іріңді процесс ұзақ уақыт бойы тұрса, оның айналасындағы грануляциялық бөгеттен тығыз іріңдік (пиогендік) қабығы түзіледі. Бұл іріңді ошақты шектейтін сенімді кедергі. Бұл түзіліс абсцесс деп аталады.

Егер микробтық флораның вируленттігі жоғары және организмнің қорғаныш реакциялары баяу болса, аталған қорғаныш кедергілері де баяу түзіліп, инфекция лимфа тамырлары арқылы қан тамырларына жарып өтіп, жалпы инфекция дамиды.

Организмге енген микробқа қарсы жергілікті реакциялармен бір мезетте жалпы реакциялар да дамиды. Олардың көрініс беру дәрежесі организмге кірген бактерия уларының (токсиндерінің), тіндердің ыдырауынан бөлінетін заттардың мөлшеріне, организмнің қолайсыз факторларға қарсы тұру қабілетіне байланысты.

Вируленттігі жоғары микробтар күшті улы заттар бөледі, осыған сәйкес организмнің де жалпы реакциясы күшті болады.

Іріңді дерттер кезіндегі организмнің жалпы реакциясының көріністері – улану белгілері (интоксикация). Олар әртүрлі деңгейде көрінеді және көптеген себептерге байланысты. Қабыну ошағында микробтардың көбеюі, тіршілік әрекеті және олардың өлуі нәтижесінде бактериялық ішкі және сыртқы улар (эндо- және экзотоксиндер) босап шығады, олар қанға сіңіп улық әсер етеді. Қабыну ошағындағы тіндердің ыдырауы салдарынан улы заттар түзіледі, организмдегі зат алмасу барысындағы анаэробтық процестердің аэробтық процестерден басым болуы сүт және пировиноград қышқылдарының жиналуына әкеп соғады. Аталған улы заттар қабыну ошағынан қанға өтіп, тіршілік маңызы зор ағзаларға – миға, жүрекке, бауырға, бүйрекке әсерін тигізеді.

Уланудың (интоксикацияның) екінші көзі – бауыр мен бүйрек қызметінің бұзылуы нәтижесінде организмде тіршілік әрекетінің улы заттарының жиналуы. Бүйрек пен бауыр улы заттарды зиянсыздандыруға жауапты ағзалар. Организмнің қалыпты тіршілігінің нәтижесінде түзілетін заттарды (мочевина, креатинин) және инфекция ошағынан тарайтын улы заттарды сіңіру мен шығару процестері бұзылады.

Уланудың үшінші көзі – ағзалардың қызметінің қабыну процестерінің салдарынан бұзылып, осы кезде түзілетін улы заттардың қанға сіңуі. Мұндай процестерді перитонит кезінде байқауға болады. Ішектің кебуі салдарынан оның ішінде ішкен ас, асқорыту ферменттері, өт жиналып, ыдырайды. Аталған улы заттар қанға сіңіп, жалпы интоксикация мен токсемияны одан сайын күшейтеді.

Іріңді инфекция кезіндегі ішкі улану токсемия түрінде көрініс береді және іріңді қабынудың қатаңдығы мен таралу дәрежесіне байланысты. Ол бактериемиямен, бактериялық токсемиямен, қан құрамында тіндер ыдырауынан түзілетін заттар -полипептидтер, өліеттенген денелер жиналуымен, қандағы иммундық комплекстердің санының артуымен, ферменттердің деңгейінің өсуімен, этанол, ацетон сияқты метаболиттердің көптеп жиналуымен сабақтасты. Өліеттену процестеріндегі тіндердің ыдырауы, белоктарды жарақат бөліндісімен жоғалту, су-электролит тепе – теңдігінің бұзылуы, интоксикация айналыстағы қан көлемін өзгертеді. Іріңді қабынумен ауыратын науқастарда гиповолемияның олигоцитемиялық типі байқалады және ол интоксикацияның дәрежесі мен науқастың жалпы жағдайына тікелей тәуелділікте. Гипопротеинемия, су-

электролит тепе-теңдігінің, қышқылдық – негіздік жағдайдың бұзылуы байқалады.

Қабыну процесі организмдегі ағзалардың қызметінің бұзылуына әкеп соғады, сондықтан интоксикацияны жою үшін арнаулы емдік шараларды жүргізуді талап етеді.

Жедел хирургиялық іріңді инфекция — Іріңді инфекцияның көрінісі

Іріңді инфекцияның клиникалық көрінісі

Іріңді – қабыну процестерінің клиникалық көрінісі жергілікті және жалпы белгілерден құралады.

Қабынудың жергілікті белгілеріне (симптомдар) мына белгілер (симптомдардар) жатады:

а) қабыну процесінің классикалық белгілері: қызару, жергілікті жердің ісінуі, ауырсыну, қызметінің бұзылуы).

Қызару қан тамырларының (артериола, венула, капиллярлар) кеңеюін көрсетеді, кейін қан айналысы бәсеңдеп, толығымен тоқтайды. Бұл құбылыс стаз деп аталады. Аталған өзгерістер қантамырларына гистамин медиаторының әсері және қабыну аймағында қышқылдық ығысулардың салдарынан болады.

Катаболизм процестерінің күшейіп, энергияның шамадан тыс бөлінуі жергілікті қызудың көтерілуіне себеп болады.

Ісіну қан тамырлары қабырғаларының плазма мен қан түйіршіктеріне өткізгіштігінің өзгеруі мен капиллярлардағы гидростатикалық қысымның жоғарылауы салдарынан болады.

Ауырсыну сезімінің себебі – ісінген тіндердің нерв ұштарын қысуы мен тінішілік қысымның жоғарылауы.

Қызметінің бұзылуы ісіну мен ауырсыну сезімімен байланысты.

б) ірің жиналу белгілері. Оларды анықтау үшін оның клиникалық белгілерін (жұмсару, флюктуация) анықтаумен қатар, қосымша зерттеулер жүргізіп, диагностикалық пункция жасайды. Ірің жиналғанын анықтайтын қосымша әдістерге рентгендік зерттеу, ультрадыбыспен зерттеу және компьютерлік томография жатады.

Диагностикалық пункция диагноз түсініксіз болған жағдайда қолданылады. Пункция жасаған кезде іріңнің болмауы оның ол жерде жоқтығының белгісі бола бермеуі мүмкін. Тереңде жатқан іріңдіктерді УДЗ арқылы анықтау жақсы нәтиже береді.

Іріңді қабыну процестерінің жергілікті белгілері оның асқынулары түрінде де көрініс беруі мүмкін: өліеттену, лимфа тамырларының қабынуы (лимфангиит, лимфа түйіндерінің қабынуы (лимфаденит), көк тамырлардың қабынуы мен бітелуі (тромбофлебит).

Лимфа тамырларының қабынуы (лимфангиит, лимфа түйіндерінің қабынуы (лимфаденит), көк тамырлардың қабынуы мен бітелуі (тромбофлебит) инфекциялық процестің организмге тарауының бастапқы белгілері екенін есте түту керек.

Организмнің қабынуға жалпы реакциясының белгілеріне дене қызуының көтерілуі, қалтырау, қозу немесе керісінше енжарлық, аса қатаң жайғдайларда бас ауыруы, делсалдық, тамыр соғысының жиілеуі, қан құрамындағы елеулі өзгерістер, бүйрек пен бауыр қызметінің бұзылу белгілері, қан қысымының төмендеп, кіші қан айналысы шеңберіндегі іркілістер жатады.

Дене қызуының күн ұзағына 1,5 – 2 градусқа өзгеруі тән – ертеңгілік дене қызуы қалыпты немесе сәл көтеріңкі (субфебрильдік, ал кешкісін өте жоғары деңгейге көтеріледі (39-40°С).

Науқастардың кейбірінде талақ пен бауыр ұлғайып, көздің ақ кабықтары сарғаяды. Организмнің хирургиялық инфекцияға жалпы реакциясы әртүрлі формада көрініс береді. Егер реакция әлсіз немесе орташа дәрежеде болса, болатын өзгерістер де соған сәйкес бәсеңдеу немесе байқаусыз болуы мүмкін. Әйтседе, кез келген жергілікті іріңді процеске организмнің жалпы реакциясы ілесіп жүреді. Мұны И.В. Давыдовский «іріңдік – кері сіңіру (резорбтивті) қызулауы» деп атады. Клиникасы сепсис пен кейбір инфекциялық дерттермен (сүзек, сарып, паратиф) ұқсас. Сондықтан мұндай науқастар мұқият клиникалық тексеру жүргізуді қажет етеді. Жергілікті іріңді процеске организмнің жалпы реакциясының сепсистен басты айырмашылығы оның барлық белгілерінің іріңді жарып, жеткілікті дәрежеде ағын жасағаннан соң күрт азайып немесе жойылатындығында. Сепсисте бұлай болмайды.

Лабораториялық мәліметтер

Барлық хирургиялық іріңді дерттерге лейкцитоз, лейкоциттік формуланың солға ығысуы, ЭТЖ-ның (эритроциттердің тұну жылдамдығы ) жоғарылауы тән.

Биохимиялық анализдердің ішінде бүйрек қызметінің шамасыздығын және ыдырау процестерінің басым екенін көрсететін азоттық көрсеткіштердің (креатинин, мочевина) көбеюі мүмкін.

Ұзаққа созылған процестер кезінде белок фракцияларының құрамында өзгерістер болады: глобулиндердің деңгейі альбуминдерге қарағанда көбейеді. Қандағы глюкозаның деңгейінде ұдайы тексеріп отыру керек, өйткені іріңді дерттер қантты диабет кезінде жиі кездеседі.

Бактериемияны анықтау үшін қан құрамының залалсыздығын тексеруге қаннан арнайы себінді алынады.

Улану (интоксикация) аса ауыр болса, несептің анализдерінде де өзгерістер пайда болады. Бұл өзгерістер «улану бүйрегінің» дәлелдері: протеинурия, цилиндрурия, кейде лейкоцитурия.

Жедел хирургиялық инфекциямен ауыратын науқастарды қадағалау және улану дәрежесін анықтау үшін уланудың лейкоциттік көрсеткіші мен орташа молекулалар деңгейін анықтауды қолданады.

Қалыпты жағдайда УЛК (ЛИИ) = 1,0 – 0,6 шартты бірлік (ш.б.).

УЛК (ЛИИ) -ін Я.Я. Кальф-Калифтің (1941) формуласы бойынша есептеп шағарады.

УЛК (ЛИИ) = (4М +3Юн+2ПЯ+С) • (ПЛ+1)

(Л+Мон) <3+1)

Орташа молекулалар уланудың әмбебап маркерімен есептеледі. Орташа молекулалар дегеніміз молекулалық салмағы 500-5000Д олигопептидтер. Олардың құрамына бұзылған зат алмасу процестерінің өнімдері, гормондар мен олардың бөлшектері, биологиялық белсенді заттар кіреді. Қалыпты жағдайда орташа молекулалар деңгейі 0,15 – 0,24 шартты бірлікке тең. Орташа молекулалар деңгейі организмнің улануының ауырлық дәрежесімен сабақтасты.

Жедел іріңді инфекцияны емдеу

Жедел хирургиялық дерттерді емдеу медицинаның күрделі мәселелерінің бірі және жергілікті және жалпы сипаттағы шаралардан құралады.

Жергілікті ем. Бұл қабыну процестеріне орналасқан жерінде әсер ету мақсатында жүргізілетін шаралар кешені. Бұл шаралар кешені мынаны қамтамасыз ету керек:

Қабыну процестерінің белсенділігін бәсеңдетіп, оның аумағын шектеуді;
Ауырсынуды тоқтатуды немесе оны біраз азайтуды;
Жалпы уланудың алдын алу немесе оны азайту үшін ірің ошағынан іріңнің еркін ағуын;
Патологиялық процесс кезінде бұзылған тіндерді қалпына келуіне жағдай жасау.

Емдеуді қоздырғыштың түрін, қабыну процесінің фазасы мен орналасқан жерін ескере отырып жүргізу керек. Емдеу консервативтік әдістермен немесе хирургиялық (операция) әдістермен де жүргізілуі мүмкін.

Дәрігер қандай жағдайда консервативтік емді, қандай жағдайда хирургиялық жолмен емдеу қажеттігін анық білуі тиіс.

Консервативтік ем. Консервативтік ем қабыну процесінің бірінші фазасында –инфильтрация фазасында қолданылады. Оның алдында тұрған міндеттер:

қабыну ошағын іргелес тіндерден шектеу;
қабыну процесін бұзылыстық өзгерістер фазасына жібермей, инфильтрация фазасында тоқтату.

Бұл мәселелерді шешуге инфекцияның кірген жерінде микробтың белсенділігін бәсеңдететін және оның толығымен жойылуын қамтамасыз ететін жағдайларды жасау қолдау етеді. Мұның өзі әртүрлі тәсілдер көмегімен жүргізіледі.

Қабыну процесіне инфильтрация фазасында сол жерге, қызаруды күшейтетін жылуды (қыздырғыштар, бұлаулар, қыздыратын ылғалды немесе құрғақ компресстер) пайдаланудың жақсы емдік әсері бар. Жылудың қолайлы емдік әсері оның қабыну ошағына қан келуін күшейтуінде. Осы кезде фагоцитоз (жемірлік) күшейіп организмнің басқа да гуморальдық қорғаныш механизмдері іске қосылады.

Физиотерапевтік процедуралар көмегімен қабыну ошағына жылуды мөлшерлеп біркелкі беруге болады. Клиникалық тәжірибеде осы мақсатта ультра жоғары жиілікті электр өрісі әлсіз жылулық мөлшерде және ультракүлгін сәулеленуді қызартатын мөлшерде пайдаланады. Инфильтрация фазасында басқа физиотерапевттік процедуралардың ішінде ультрадыбыстық тербелістер мен лазер сәулесі қолданылады. Жекелеген жағдайларда қабынудың инфильтрация фазасында емдік мақсатта рентгенотерапия қолдануға болады. Қабыну процестерінің және организмнің қорғаныш күштерінің дамуындағы нерв жүйесінің атқаратын ролін ескере отырып, А.В. Вишневский антибиотик қосылатын новокаин блокадаларының түрлерін әзірлеп шығарды. Вишневскийдің май – бальзамдық таңғышын қабынудың инфильтрация фазасында пайдалану негізсіз емес. Консервативтік емнің табысты болуына дененің қабыну процесіне ұшыраған жерін қозғалмайтын етіп бекітудің (иммобилизация жасаудың) әсері мол екені сөзсіз.

Хирургиялық (операциялық) ем

Операциялық емнің негізгі мақсаты іріңді қуысты жедел түрде босатып (сарқып), қабыну ошағынан улы заттар мен тіндердің ыдырау өнімдерінің организмге таралуына кедергі жасау. Әйтседе, тек операция жасау арқылы қабыну ошағын толық жою әрқашанда мүмкін бола бермейді. Операцияны міндетті түрде өліеттенген тіндердің бөлінуіне, қабыну аймағының экссудат өнімдері мен тіршіліксіз тіндерден тез тазаруына ықпал ететін емдік шараларамен толықтыру қажет. Операция жасау арқылы:

Іріңді – өліеттену процестерін жоюға болады;
Қабынудың таралу аймағын шектеуге болады;
Асқынуларының алдын алуға болады;
Науқастың организмін уланудан босатуға болады.

Жергілікті хирургиялық емнің негізгі принциптері мынадай:

Ірің ошаған жару немесе кесіп алып тастау;
Ірің ошағын жеткілікті дәрежеде дренаждау;
Жергілікті жерде антисептикпен әсер ету;
Тыныштық жасау (Иммобилизация).

Нәтижесіне байланысты операцияларды түбегейлі (радикалдық) және паллиативтік деп 2 топқа бөледі. Түбегейлі операция кезінде ірің ошағын сау тіндер шекарасынан кесіп алып тастайды. Егер ірің ошағы жұмсақ тіндерде орналасқан болса, операция – түбегейлі кесу (радикалдық эксцизия) деп аталады. Егер ірің ошағы ағзалардың бірінде орналасқан болса ағзаның резекциясы немесе экстирпациясы (эктомия) радикалдық операция болып саналады. Паллиативтік операциялар кезінде ірің шығарылып, дренаж қойылады.

Іріңді қуыс болған кезде паллиативтік емдеудің ең қарапайым да қауіпсіз түрі – тесу әдісі (пункциялық әдіс).Бұл әдіс ірің организмнің табиғи қуыстарында (буын, кеуде қуысы, іш қуысы) жиналған кезде қолданылады. Іріңді қуысты тесу оны босатқан соң антибиотик жіберумен аяқталады (жабық әдіс), немесе ірің қуысына кейін антибиотик жіберу үшін дренаж қойылады (дренаждық әдіс).

Әрине, іріңдіктерді, оның ішінде іш қуысында орналасқан іріңдіктерді сырттан пункция жасау қауіпті. Дегенмен, клиникалық тәжірибеде қолданылып жүрген УДТ және компьютерлік томографияның көмегімен аталған манипуляция қауіпсіз шараға айналды.

Іріңді қуыстың үстіндегі тіндерді кесу (инцизия) жиі қолданылатын паллиативтік операцияның бірі. Тілікті іріңдіктің орналасқан топографиясын ескере отырып жасау керек. Тілік іріңді қуыстың ішіне еркін кіру үшін жеткілікті дәрежеде кең болуы, сонымен қатар мүмкіндігінше үнемді болуы тиіс. Хирургияда мынадай ереже бар: «Тілік қажетті дәрежеде үлкен, мүмкіндігінше кішкентай болуы тиіс».

Тілік жасаудың мақсаты операция кезінде іріңді шығару ғана емес, сонымен қатар қабынған тіндердің кернеуін азайту. Тілік жасау кезіндегі жауапты мәселе – оны аяқтау тәсілі. Тілік жара көрсеткішке байланысты толығымен ашық, ішінара жабық (тігілуі) немесе толық жабық болуы мүмкін.

Іріңдіктерді тілуден кейінгі жарақаттарды емдеу кезінде шешілуге тиісті маңызды мәселе іріңнің кедергісіз ағуына жағдай жасау – жеткілікті дәрежеде дренаж қою мен тиісті таңғыштар салу.

Іріңнің кедергісіз ағуын қамтамасыз ететін тәсіл – дренаж қою.

Клиникалық тәжірибеде дренаждың 3 әсер ету механизмі пайдаланылады:

Егер дренаж түтігі қуыстың ең төменгі нүктесінде тұрса, ағатын сұйық салмақ күшіне байланысты сыртқа ағып шығады;
Ірің жарадан дренаждың, керосин лампасының білтесі іспетті, капиллярлық сіңіру қасиеттеріне байланысты шығарылады;
Ірің жарадан әртүрлі сору системаларының көмегімен сору арқылы шығарылады.

Клиникалық тәжірибеде әртүрлі механизмді құрама дренаждар да жиі қолданылады. Белгілі бір механизмдік дренажды қолдану іріңді қуысты жару үшін жасалған тілікті аяқтау әдісіне тікелей тәуелді. Дренаж системасы оң нәтижелі жұмыс істеуі үшін дренаждың әсер ету механизмі, тіндердегі дренаждың орналасу жағдайы және дренаж системасының мүлтіксіздігі есепке алынады.

Ашық дренаж жүйелері ашық іріңді қуыстарды дренаждау үшін қолданылады. Олардың әсер ету механизмі дренаждардың капиллярлығы

мен ірңді экссудаттың салмақ күшімен ағып шығуына негізделген. Бірінші механизм дренаж түтіктер жүйесі арқылы, ұзынынан тілінген резеңке түтіктер және резеңке жолақтар арқылы іске асырылады. Екінші механизм гигроскопиялық матаны (дәкені) жара ішіне қою арқылы жүзеге асырылады.

Дәке жолақтарымен дренаждаудың кемшілігі олардың қысқа мерзімде әсер етуі. 3-4 сағаттан соң дәке дренаж ірің сіңген тығынға айналып, оның ағуына кедергі жасайды. Резеңке жолақтардың сору қасиеті жоқ, сондықтан олар тек өте сұйық экссудатты шығара алады.

Сонымен қатар, дренаж түтіктері қою іріңмен жиі бітеліп қалады, шырыштанады және іріңді процестің әрі қарай жалғасуына жағдай туғызады. Осы аталған себептерге байланысты пассивтік дренаждардың іріңдік хирургиядағы ролі шектеулі деп қорытуға болады.

Белсенді (активті) дренаж жүйелерін кеңінен қолдану керек. Бұл жүйелер іріңді экссудатты, өліеттенген тіндерді (детрит) және бактерияларды белсенді түрде шығаруға мүмкіндік туғызады. Белсенді дренаж жүйелерін қолдану арқылы антисептиктермен іріңді қуыстарды жууға болады. Антисептик арнайы жуу жүйесі арқылы жіберіледі. Мұның өзі бактерияларға кері түрде әсер етіп, регенерация процестерін үдетуге мүмкіндік береді.

Жабық дренаж жүйелері жабық іріңді қуыстарды тескеннен кейін дренаждауға пайдаланылады. Іріңді шығару вакуум немесе сифон механизмі негізінде белсенді түрде жүргізіледі. Вакуумды механикалық сорғыш немесе су ағынының көмегімен жасауға болады. Сифон дренажының типті өкілі – Бюлау дренажы да, ал теріс қысым принципі негізіндегі дренажға Редон дренажы жатады. Жабық қуыстарға екі саңылаулы түтіктерді қою арқылы бұл қуыстарды антисептиктермен жууға болады.

Жергілікті антисептикалық әсер ету. Жергілікті антисептикалық әсер етуге жараны сутегінің асқын тотығының 3%-дық ерітіндісімен жуу, бор қышқылының 2-3%-дық, хлоргексидиннің сулы ерітінділерімен, фурацилинмен шыланған кебетін ылғалды таңғыштарды пайдалану. Сонымен қатар, протеолитикалық ферменттерді, физиотерапевтік процедураларды (УВЧ, УФО, антибиотиктер электрофорезі) пайдалану қажет.

Иммобилизация. Іріңді процестің жедел кезеңінде зақымданған жерге уақытша тыныштық жағдай жасау керек. Әдетте иммобилизация гипс лонгеталарымен жасалады.

Жалпы емдеу

Хирургиялық инфекцияның жалпы емін 4 түрге топтауға болады:

Антибактериялық терапия;
Дезинтоксикациялық терапия;
Иммунокоррекция;
Симптоматикалық ем.

Антибактериялық терапия. Антибактериялық терапия микрофлораның түрі мен оның сезімталдығын есепке ала отырып жүргізіледі.

Антибиотиктерді тағайындаған кезде келесі классикалық принциптерді ұстанған дұрыс:

Антибиотиктерді қатаң көрсеткіштерге сүйене отырып қолдану.
Мейлінше жоғары терапевтік мөлшерлерін қолдану керек немесе ауыр инфекция кезінде препараттардың субтоксикалық мөлшерін пайдалану керек.
Қан плазмасында антибиотиктің бактерицидтік концентрациясын сақтау үшін оның тәулік бойы жіберетін мерзімін сақтау қажет.
Антибиотикті қолдану курсының ұзақтығы 5 -7 тәуліктен 14 тәулікке дейін болуы тиіс.
Антибиотикті таңдаған кезде микробтың сезімталдығын ескеру керек.
Нәтиже бермеген кезде антибиотикті алмастыру қажет.
Антибиотиктерді бір-бірімен немесе басқа да антибактериялық препараттармен қабаттастырып пайдаланған кезде олардың қарсы әсері мен мүдделестігін есте түту қажет.
Антибиотиктерді тағайындаған кезде олардың кері жағымсыз әсері мен улылығын ескерген дұрыс.
Аллергиялық реакцияларды болдырмау мақсатында аллергологиялық анамнезін мұқият жинастыру қажет. Теріге қойылатын аллергиялық сынама міндетті түрде жасалуы тиіс.
Антибиотикпен емдеу ұзаққа созылған кезде дисбактериоз бен кандидамикоздың алдын алу мақсатында витаминдер мен саңырауқұлақтарға қарсы препараттарды тағайындау керек.
Антибиотикті организмге енгізудің оңтайлы жолын қарастырған жөн.

Антибиотиктерді организмге енгізудің әртүрлі жолдары бар:

Беттік антибиотикотерапия (жарақаттарды жуу, кеуде, іш қуысына, буынға жіберу) – антибиотикотерапияның бұл түрі жергілікті түріне жатады;
Тереңдік антибиотикотерапия: бұлшық ет арасына жіберу, көктамырға бұрау салу арқылы жіберу, артерия мен лимфа тамырларына жіберу;
Ауыз арқылы жіберу – антибиотикті ішу.

Антибиотикотерапия кезіндегі жіберілетін қателер

Антибиотикті негізсіз, көрсеткішсіз кеңінен қолдану.
Антибиотикті өте аз немесе шамадан тыс мөлшерін негізсіз қолдану – тактикалық қате. Осы қателерге ұзақ немесе қысқа мерзімде пайдалану да жатады.
Амбулаториялық жағдайда антибиотиктің аз мөлшерін бір рет пайдалану.
Антибиотикті рецептсіз еркін сату және өзі емделу.
Антибиотикті тағайындау кезінде оның сезімталдығын ескермеу.
Антибиотиктерді қабаттастырып пайдаланған кезде олардың өзара әсерін ескермеу.
Антибиотиктерді зиянсыз заттар деген көзқарас пен олардың қарама қайшылықтарын ескермеу.

Антибиотикотерапияның асқынулары

Организмнің секемшілдігінен болатын патологиялық жағдайлар – аллергиялық реакциялар.
Антибиотиктердің улы әсері.
Антибиотиктің тікелей фармакодинамикалық әсерінен болатын жағымсыз әсерлер (улану шогы, дисбактериоз, суперинфекция).

Дезинтоксикациялық терапия. Организмнің улануын азайтуға бағытталған шаралар кешені дезинтоксикациялық терапия деп аталады. Дезинтоксикациялық терапияның күрделілігіне байланысты мынадай түрлері бар:

Сұйықты көп ішу. Зәрдің шығуын ұлғайту арқылы улы заттардың шығуын көбейтеді.
Инфузиялық терапия. Қанды сұйылту арқылы улы заттардың концентрациясын азайтады және зәрдің шығуы көбейеді.
Күшейтілген диурез. Басқарулы гемодилюцияға жатады.
Детоксикацияның экстракорпоралдық әдістері:

сіңіруге негізделген әдістер: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция альбуминмен байланыстағы орта және үлкен молекулалы гидрофилдік және гидрофобтық заттарды шығаруға мүмкіндік жасайды. Сіңіргіш заттар салынған түтіктер арқылы тиісті биологиялық сұйықтықтарды өткізу принципіне негізделген (активтелген көмір, ион алмастырғыш шайырлар).
Биологиялық сорбция мен иммунокоррекция әдісінің бір түрі плацента мен ксеноталақ арқылы өткізу.
Экстракциялық әдістер организмнен қан құрамдарымен бірге улы заттардың барлық түрлерін шығаруға негізделген. Негізгі әдісі – плазмоферез. Әдістің мәтіні организмнен қан плазмасын алып, орнын донорлық плазма немесе басқа қан алмастырғыш заттармен толтыруда.
Кеуденің лимфа өзекшесін дренаждау организмнен іріңді дерттер кезінде қаннан да гөрі улы болатын лимфаны шығаруға мүмкіндік береді.
Қанды «Изольда» аппаратының көмегімен денеден тыс ультракүлгін сәулемен сәулелеп организмге қайта құю. Әдетте, 3 күнара 3 сеанс жасайды.

Иммунокоррекция. Иммунокоррекция мақсатында әртүрлі заттар мен әдістер және алмастыру терапиясының түрлері қолданылады:

УК-сәуленің, лазердің, эндолимфатикалық терапияның, қанды ксеноталақ және адам плацентасы арқылы өткізудің иммунокоррекциялық әсері бар.
Табиғаты химиялық заттар пайдаланылады (левамизол). Айыршық безден алынатын препараттар (Т-активин, тималин, тимоген) кеңінен қолданылады.
Алмастыру терапия мақсатында мыналар қолданылуы мүмкін:

қан;
гипериммундық плазма;
гамма-глобулиндер;
интерлейкиндер;
интерферондар.

Симптоматикалық ем. Симптоматикалық ем ағзалар мен жүйелердің бұзылған қызметтерін қалыпқа келтіруге бағытталған.

Қызу түсіретін, қабынуға қарсы препараттар, жүрек гликозидтері мен жүректі әлдендіретін препараттар және зәр жүргізетін препараттар сиптоматикалық ем мақсатында қолданылады. Тыныс алудың бұзылуы арнайы шараларды қажет етеді, жасанды тыныс алдыру да қажет болуы мүмкін. Асқазан-ішек жолдарының қызметін қадағалап отырудың маңызы зор.

Инфекциялық процестер кезінде қан үю жүйесінің, электролит-су тепе- теңдігінің, қышқыл-негіз жағдайының және т.б. түзетуді қажет ететін бұзылыстары жиі орын алады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз: