Балалық жастағы шок

Балалардағы шок ерекшелігі

Балалардағы шоктың ағымы және емдері олардың мүшелері мен жүйелерінің анатомо-физиологиялық толық дамымауына байланысты.

Жаңа туған нәрестелерде және 1 айдағы сәбилердің ми қыртысының толық дамымауына байланысты сыртқы әсерлерге төзімсіз болып келеді. Сондықтан негізгі функциялары қыртыс асты аймағымен, аралық мимен, таламопаллидарлы аймақпен реттеледі. Ауырсыну және басқа да қоздырғыштардың локализациясы болмайды.

Сондықтан салыстырмалы түрде әсері қатты емес қоздырғыщтардың (ауырсыну, гипертермия, интоксикация) өзінде оралық жүйке жүйесінде орталықтанған тежелу және шок дамиды.

Қорыта келгенде, «шок» термині өте ауыр орталық жүйке жүйесінің қозуымен, орталық және шеткі қан айналымының бұзылуымен, тыныс алу және метаболизм мен зат алмасудың барлық түрлерінің бұзылуымен сипатталады.

Бұл өзгерістер, ағзаға экзо- және эндогендік факторлардың әсеріне жауап ретінде пайда болады. Үлкендерге қарағанда, толық дамымаған жүйке жүйесінің құрылысы, қан айналымының, тыныс алу, ауырсынуға қарсылығы, интоксикация т.б. реттелуінің әлсіздігі, балаларда тез арада гемодинамикалық және зат алмасу бұзылыстарына әкеліп соғады.

Этиологиясы және классификациясы. Шоктың көптеген этиологиялық факторлары бар. Оның ішінде қан ағу, сусыздану, жарақат, күйік, электрлік жарақат, үсік, инфекция, әр түрлі заттар, дәрілік заттар, қан, ақуыз енгізгенде дамитын аллергиялық реакциялар.

Бала емдеу тәжірибелеріне сүйене отырып, жиі кездесетін шоктарды бірнеше топқа бөлуге болады. Мысалы:

1. Геморрагиялық немесе гиповолемиялық шок. Себебі: көлемді қан ағу, сусыздану.
2. Жарақаттық шок. Себебі: ауыр жарақат, күйік, операциялық жарақатта, электрлік жарақат, үсік, дененің немесе ағзалардың басылып қысылу, жаншылуы.
3. Токсико-септикалық шок. Себебі: ауыр инфекциялық, септикалық құбылыстар.
4. Анафилактикалық шок. Себебі: антибиотик, ақуыздық препараттарын, сарысу, вакцина т.б. енгізгенде өте жылдам дамиды.

Ағымына қарай шок мынадай түрлеріне бөлінеді:

1. Эректильді фаза – қозғалыс белсенділігі жоғарылайды, ентігу, тахикардия, артериалық қан қысымының жоғарылауы, биохимиялық өзгерістер (адреналинның мол шығуы гипервентиляция әсерінен рН-ң сілтілі жаққа ығысуы). Шок кезінде барлық орталық жүйке жүйесі өте терең өзгерістерге ұшырайды. Өйткені мидағы орталығында және биоэлектрлік белсенділігі шеткі және орталық аймақтағы кезбе, симпатикалық, көкеттік жүйкелердің қан айналымының тоқталып, әлсірегені байқалады. Әрине жүйкелердің мұндай жағдайы бірден пайда болмайды. Шок әсерінен алдымен жүйкенің қозу құбылыстарынан басталып, ентігу, тахикардия, артериалық қан қысымы жоғары көтеріліп, биохимиялық өзгерістер адреналин бөлуінің себебінен рН-тың сілтілік жаққа ауысыуы, гипервентиляцияға, қант мөлшерінің көбеюіне әкеледі.

Осы жылдам басталған қозу құбылысы, тез әлсіреп терең тоқырау құбылысына айналуы мүмкін.

Сондықтан қозу құбылысы кезіндегі даму өзгерістер эректильдік, ал терең тоқырау құбылысы кезіндегі өзгерістер торпидтік фаза шоктары деп аталады.

Жүйке жүйесінің реттелуі бұзылысымен көптеген жүйелер мен ағзаларда біршамалай ауыр өзгерістерге ұшырайды.

Қан айналымында, тыныс алуда, зат алмасуда және безді ағзаларда бұзылыстар басталады. Осы өзгерістер орталық жүйке жүйесіне қайта әсер ете отырып, олардың әлсіздігіне әкеледі.

Ең ауыр өзгерістерге соқтыратын жағдай гемодинамикасы және газ алмасу қызметтерінің бұзылуынан болады.

Эректильді сатыда артериалық қан қысымы жоғарыласа, торпидтік сатыда төмендеп, айналымдағы қан көлемі азайып, шеткі тамырлар тарылып, қызметі нашарлайды. Мүның өзі қан сұйықтығының орталануына әкеліп, калликрейн-кинин жүйесінің белсенділігін арттырады. Вазоконстрикция ағзалар мен тіндердің гипоксиясының үдеуіне тәуелді етеді де, ағзаның интоксикациясымен жалғасады. Ары қарай бұл құбылыс шеткі тамырларды кеңейтіп, тіндерде толық ажырамаған заттары көбейіп, қан реологиясы бұзылып сладж-феноменіне, қан элементтері клейленіп, олардың тамыр арқылы жылжуы қиындайды, бұл жағдай шоктан шығару мүмкіндігінен айырады.

Шоктың дамуына әсер ететін келесі жағдай, газ алмасу құбылыстарының бұзылуы. Қан айналым бұзылысынан айналымдағы қан көлемінің кемуіне, тыныс алу орталығының әлсіздігі, микроциркуляциясының бұзылуы гипоксияның одан ары дамуына әсер етеді. Шок жағдайында ағза оттегін көп керек етеді. Сондықтан шокқа тән «үлкен айналым» қайта басталады. Орталық жүйке жүйесі, жүрек, паренхималық ағзалар оттегінің жетіспеушілігінен әлсізденіп, қызметтері бұзыла бастайды. Мидағы дем алу орталығының жартылай немесе толық тоқтау құбылысының нәтижесінде Блант немесе Чейн-Стокс дем алысы пайда болады. Уақытында көмек көрсетілмеген жағдайда дем алу құбылысының орны толмаса өкінішке әкелуі мүмкін. Патогенезінде, бүйрек үсті безінің бұзылуы бірден-бір орын алады. Морфологиялық өзгерістерінде, кортикостероидтардың секрециясының азаюына әсер етіп, қолайсыз жағдай туындатады. Бүйрек үсті безінен қанға бөлініп шыққан гормондар, емдеу кезінде үлкен роль атқарады. Шок кезінде, бүйрек ағзасында қан айналымының және зат алмасу құбылыстарының бұзылуы салдарынан, бүйрек қызметі бұзылып, тыныс алу, ацидоз құбылыстары қайталанып, жедел бүйрек жетіспеушілігі дамиды да, ол олигоурия, анурияға, азот қалдығының жоғарылауына әкеліп соғады.

Шок кезеңінде қарқынды емдеу тәсілдері

Шокта кешенді емдеу қолданылады. Дер кезінде жасалған ем шешуші роль атқарады. Жедел ем жоспарлы түрде жүргізілуі керек.

Кешенді патогенетикалық емнің жалпы ұғымы орталық жүйке жүйесіне келетін, бұзылған жүйке жүйесінің импульстарын тоқтату, қан айналымы, реологиялық бұзылыстар мен оттегінің жетіспеушілігі салдарынан болған зат алмасу құбылысының бұзылуын тежеу болып табылады.

Ол үшін, әрбір емдеу бөлімдері наркоз, дем алдыру аппараттарын, кардиомонитор, түрлі емдеу жұмысына керекті жабдықтар, интубациялық трубкалар мен ине, шприц, тамырлық кататер, электрсорғыштармен т.б. қамтамасыз етілуге тиісті.

Шок кезеңінде аурулар қарқынды емдеу және реанимация бөліміне жедел жеткізілуі керек.

Диагностикалық зерттеулер емдеу кезінде жасалуы тиіс.

Бөлімде шоктың ауырлығын, қан тобын анықтап, бұғана асты көктамырына енгізу арқылы катетер қою (Сельдингерше) артық емес. Бұл тәсіл барлық дәрі-дәрмекті еркін де тез жасауға мүмкіндік береді.

Әр түрлі шоктарды емдеу тәсілдері

Геморрагиялық немесе гиповолемиялық шоктың патогенезі. Қан кету және дене сұйықтығын жоғалту, жүректің қан айдау қызметінің жедел нашарлауына әкеледі. Нәтижесінде, рефлекторлы түрде вена тамырының тонусы, кейін артериялық тонусы жоғарылайды. Осының әсерінен өмірге өте қажет мүшелерінде (ми, миокард, бүйрек) қан айналымы сақталады. Егер гиповолемия қалпына келтірілмесе, артериола, пре- және посткапиллярлы сфинктерде спазм дамиды. Бұл қан айналымының тежелуіне және қанның реологиялық қызметінің өзгеруіне әкеледі: қанның пішінді элементтері бір біріне жабысып қалады, эритроцит агрегациясы (сладинг) дамып, гидростатикалық қысым жоғарылайды. Метаболикалық ацидоз миокард функциясын тежейді.

Клиникасы.

• І кезеңде – қозу, аздап терісінің бозаруы, тахикардия, артериалық қан қысымы қалыпты, немесе аздап жоғарылайды, тынысы жиі, қан жоғалту 15-20%.
• ІІ кезеңде – баланың есі тежелген, терісі айқын бозарған, акроцианоз, ентігу айқындала береді. Артериалық қан қысымы төмендейді, қан жоғалту 25-40%.
• ІІІ кезеңде – науқас бала ессіз, тері қатты бозарады, тыныс алуы өте жиі, артериалық қан қысымы 50-60% төмендейді: тахикардия, пульсі әлсіз, анурия, олигоурия дамиды. Қан жоғалту 40%-дан жоғары.
• ІУ кезеңде – агония жағдайының клиникасына сәйкес келеді.

Жедел емдеу тәсілдері.

Артериалық қан қысымын көтеру үшін, айналымдағы қан көлемін толтыру үшін полиглюкин (20-30 мл/кг) + гидрокортизон (25-30 мг/кг) + С витамині 5%(33-5 мл 5% глюкоза ерітіндісімен ағымды түрде, жүйелік қан қысымының 80-90 мм сын. бағ.-на дейін көтерілгенше қан тамырлары арқылы құяды.

Микроциркуляцияны жақсарту үшін – реополиглюкин 10-12 мл/кг, айналымдағы қан көлемін қалпына келтіру үшін – декстран препараттары, полиглюкин, реополиглюкин, немесе қан препараттарын, глюкоза-тұзды сұйықтықтарын, диуретикалық әсері бар гемодез – дезинтоксикация үшін қолданылады.

Фармакологиялық басқа дәрі-дәрмектер вазоконстрикцияны жою үшін нейровегетативтік қорғанысы бар дроперидол (0,1 мг/кг), ауырсындырмау үшін промедол, морфин, омнопон, азот тотығы қолданылады.

Қан ағуы жоқ кезде тамыр ішінде қан ұюын, тромб болуына қарсы және микроциркуляцияны жақсарту үшін қарсы коагулянт, жасушалық жарғақшаларының протекторы – гепарин (20-30 бірлік/кг) емдік қасиетінің зор екенін атап өткен жөн. Калликрейн-кининдік жүйесінің ингибиторлары (контрикал, Гордокс, протинол) немесе тросилол арқылы шокқа әсер ететін барлық жағдайлардың қарқынын кемітеді.

Осымен бірге, тыныс жетіспеушілігіне қарсы әрекеттерді бірден бастау жөн. Тыныс жолдарын тазалап, оттегін беріп, мұрын катетерлерін қойып, немесе маска мен интубациялық трубкалармен дем алдыра бастау керек. Мартин-Байер немесе Грегори тәсілдерімен гипоксиға қарсы, немесе жою мақсатында жасалған үлкен емдік нәтиже береді. Тыныс жетіспеушілігінің өте ауыр кезеңінде өкпені жасалған желдету аппаратттарын қосады.

Бұл емдердің жетістігін тері түсінің қызыл шырайланып, көрінген, мәрмәр тәріздес бозарған түстерінің жойылуы, тері қабатының жылынуы, зәрдің дұрыс бөлінуі айғақтайды. Кейбір жағдайларда оперативтік емдеу қажет болады.

Жарақаттық шок. Этиологиялық факторы жарақат және ауырсыну, кейде қан ағу болады. Патогенезі геморрагиялық шоктың механизмімен сәйкес келеді. Бұл шокта да микрроциркуляцияның бұзылуы, ауырсыну импульс арқылы болады да тыныс алу жетіспеушілігі, кеуде сүйектерінің жарақатында, майлы эмболия жілік сүйектері сынғанда болуы мүмкін. Балаларда эректильдік саты айқын емес, көлемді қан ағу болмаса да, артериалық қан қысымы қалыпты жағдайда болады. Тыныс алу бұзылысы ерте дамиды. Қарқынды емдеу ауырсынуды басу анальгезиясы, новокаин блокадасын, перидуральдық анальгезия, наркотикалық анестетикалық дәрі-дәрмекпен жасайды. Қолданылатын дәрілер: анальгин, пентальгин, промедол, морфин, омнопон, ГОМК – 70-100 мг/кг.

 Күйіктік шок – өте қатты ауырсыну қоздырғышы,үлкен жара бетінің және токсемия әсерінен дамиды.

Клиникасы. Эректильдік сатысы айқын және ұзақ болады. Гипотонияның болмауы мен эйфория, қозумен сипатталады.

Егер осы кезде көмек көрсетілмесе, шоктың торпидтік сатысына өтуі мүмкін. Бұл фазада механикалық жарақаттың әсерінен барлық ауыр шок белгілері кешенді көрініс тауып, тіпті, көптеген жарақат бетіндегі токсиндердің әсерінен жедел бүйрек жетіспеушілігі болады.

Қарқынды емдеуі. Бүйрек жетіспеушілігіне ерекше назар аудару керек. Новокаин-глюкоза сұйықтық қышқылдарын, эуфиллин, диафелин, фуросемид сұйықтықтарын көктамыр арқылы енгізу нәтижесінде жетістікке жетуге болады. Новокаинды перидуральдық блокада, жылытқышпен бел аймағын жылыту тәсілдерін қолдануға болады. Ацидозбен күрес үшін, 4% натрий бикарбонаты ерітіндісін көктамыр арқылы енгізу керек. Диуретикалық әсер, маннитолды көктамыр арқылы енгізеді. Жедел бүйрек жетімсіздігі кезінде калий элементінің көптігі қатар жүретінін ескеріп, 10-20% глюкоза ерітіндісіне инсулин қосып (1бірлік глюкозаның 3 гр есебіне) тамыр арқылы тамшылатып система арқылы енгізу жөн. Бұл кезде сағаттық зәр мөлшерін анықтап отыру керек. Науқас жағдайы өте ауыр болса гемосорбция әдісі қолданылады. Жалпы емдеу кешенінде ауырсынуды болдырмау үшін анальгетиктер (анальгин, промедол), анестетиктер, ингаляциялық азот тотығы, фторотан, кетаминдер көк тамыр арқылы қолданылады. Басқа да симптоматикалық дәрілер атропин, димедрол, кортикостероидтарды қолдануға болады.

Токсико-септикалық шок. Интоксикацияның (сепсис, перитонит, флегмоналар, пневмония, т.б.) әсерінен жүрек тамыр жетіспеушілігі дамуы салдарынан кенеттен жалпы жағдайы нашарлайды. Дене қызуының көтерілуі, немесе төмендеуі, артериалдық қан қысымының төмендеуі байқалып, микроциркуляциясы бұзылып «терісі жабындысы суық, боз түсті, көгерген. Есі ауысып, сандырақтап комаға ауысады. Жедел бүйрек жетіспеушілігі дамиды (олигоурия, анурия)

Қарқынды емдеу – көп мөлшерде кең спектрлі антибиотиктер, гипериммундық препараттар, кортикостероидтар, гемодинамикалық бағытта (айналымдағы қан көлемін толықтыру, микроциркуляцияның бұзылуын түзеу үшін коллоидты глюкоза, тұз қышқылы ерітінділерін, қан және қан препараттарын құю керек. Өте ауыр жағдайларда оттегін беру және ГБО, гемосорбция, гемосорбция емдері қолданылады.

Анафилактикалық шок – өте ауыр, аллергиялық ағзаның антигенмен жолығу кезіндегі реакция әсерінен, жүрек-тамыр және бүйрек үсті безінің жетіспеушілігі көрініс табады.

Этиологиясы. Дәрі-дәрмектік ем шаралары кезінде кездеседі. Әр 2000-3000 емделгендердің біреуінде дамиды. Көбінде пенициллин, рентгенконтрастық заттар, полипептидтік гормондар (АКТГ, ТТГ, инсулин), ацетилсалицил қышқылы, новокаин, лизоцим, сарысулар, иммуноглобулиндер енгізу кезінде болады. Бұл жағдай ағзаға тағамдық аллергендер: сиыр сүті, жаңғақ, балық, тауық жұмыртқасының белогы, консерванттар түскенде де байқалуы мүмкін.

Патогенезі. Аллергендер – базофильден бөлінетін қарсы денелер әсерінен көп мөлшерде гистамин нейрофилдер мен эозинофильдер хемотаксис факторлары, анафилаксияның баяу әсерлі субстанциялары т.б. лейкотриендер, серотонин т.б. жүйелі түрде босайды да, кининдік, тромбиндік, фибринолитикалық жүйелер белсене бастайды. Бұл патологиялық өзгеріс микроциркуляцияның бұзылуына, артерияалық қан қысымының төмендеуіне, қанның портальдық жүйеде жиналуына, бронх, көмей және мидың ісінуіне әкеледі. Онан кейін жедел қан ұю синдромы дамуы мүмкін.

Клиникасы. Анафилактикалық шоктың ауырлығы, әдетте аллергенмен қатынас уақытына прапорциональды, яғни клиникалық көріністің байқалу мерзімі неғұрлым аз болса, соғұрлым шок ауыр жағдайда өтеді. Аурудың алғашқы кезінде әлсіздік, қорқыныш сезімі пайда болып, мазасыздана бастайды, есінен танады, терлейді, терісі бозғылт тартып, аузынан көпіршік ағып, зәр мен үлкен дәретін ұстай алмай, тырысқақ-құрысулар болып, комаға түседі. Бұл клиникалық жағдай, көк тамыр арқылы енгізгенде айналысы 1-20 минут мерзімінде аяқ астынан болады. Егер де, дер кезінде көмек көрсетілмесе науқас жан тапсыруы мүмкін.

Әдетте, 30 минуттан астам уақытта, жайлап басталса ауыз маңы, бет әлпеті шаншу сезіліп, мазасызданып, үрей, дискомфорт билеп, басына қан құйылып, терісі қызарып (уртикарный, ангионевротикалық ісіну, қышыма т.б.) пайда болады. Жүрегі айнып, дауысы қарлығып, жөтел, түшкіру, дем ішке алу қиындауы – стридор, тамағы мен өкпені сығылуы, ентігу, ысқырықты дем алысы байқалып, мұрын бітіп ринорея, конюктивит, жүрек- қан тамыр жетіспеушілік бұзылыстар дамиды. Бұдан кейін терісі бозарып, ақпа тер шығып, алғашында тахикардия, жүрек үндерінің төмендеуі, гипотония, толымық пульс, аритмия байқалып, жүрек соғу, тыныс тоқтауы мүмкін.

Диагнозы. Анамнез бен клиникалық көрініс жиынтығына сүйенеді. Қарқынды емдеу тәсілдері – дәрі немесе басқа аллергендерді енгізу тоқтатылуы тиіс. Баланы шалқасынан жатқызып, аяқ жағын жоғарылатады. Тыныс жолдарын босатып, үстін жылы жауып, таза ауа мен оттегімен дем алдыру шарасын жасайды. Дәрі енгізген, немесе жәндіктер шаққан жерден жоғары қылбұрау салынады, төңірегін мұзбен басады (антигеннің сіңуін азайту үшін).

Тері астына 0,1% адреналин немесе 1% мезатон, не норадреналинмен (0,01 мл/кг), кофеин, кардиамин сұйықтық ерітінділерін 0,1 мл-ден 1 мл-ге дейін мөлшерде енгізіліп, 15-20 минуттан соң қайталанады. Мезатон, адреналин дәрілерін артериалық қан қысымын көтеру үшін көктамыр арқылы физиологиялық натрий хлориді сұйықтығымен бірге тамшылатып енгізеді. Қанға, жылдам, коллоидты қан алмастырушы сұйықтықтар құю керек. Кей жағдайда (жүрек және бүйрек әлсіздігі) кезінде допамин (200 мг 250 мл натрий хлориді физиологиялық ерітіндісін енгізу тиімдірек.

Кортикостероидтар преднизон (20-40 мг), преднизолон (2-5 мг) не гидрокортизон (4-8 мг) әр 4-6 сағат сайын енгізіліп отырады.

Егер де анафилактикалық шок пенициллиннен болған жағдайда пеницилиназа (1 млн есебінде) бұлшық етке жіберілуі керек. Бронхоспазм, басқа да тыныс бұзылыстары болса, 2,4% эуфиллин (5-7-10 мг/кг 10-20 мл физиологиялық натрий хлор ерітіндісімен көк тамыр арқылы әр 4-6 сағат сайын енгізіліп кейін 2 есе азайтады.

Жүрек әлсіздігі көрінісінде жүрек глюкозидтері (строфантин 0,25%-0,5%, корглюкон 0,05% жасына қарай) қолданылады.

Анафилактикалық шок кезінде гистамин блокаторлары (антигистаминдер) димедрол, пипольфен 0,5 мг/кг не тавегил 12,5 мг бұлшық етке жасалады. Қанға 1/3 бөлігін жіберу керек. Кейінгі кезде зиртек, ранитдин 1 мг/кг қолданылып жүр. Артериялық гипотензия 20-30 минутқа созылса өкпені жедел желдетуге (искусственная вентиляция легких) кірісу қажет.

Анафилактикалық шокпен ауыратындар міндетті түрде ауруханаға жатқызылуы тиіс. Себебі, аурулар халінің нашарлауы толқынды болуы мүмкін. Кейбір жағдайларда 5-24 сағат өткен соң науқас жағдайының нашарлауы байқалады.

Инфузиялық ем сұйық мөлшерін толтыру, айналыстағы қан көлемін қалпына келтіру үшін жүргізіледі: физиологиялық натрий хлоридінің ерітіндісі, каллоидты реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан ерітінді сұйықтықтарын қолданады. Анафилактикалық шок кезінде ақуызды дәрілерді қолданбаған дұрыс. Кейбір науқаста жедел қан ұю синдромы дамуы мүмкін. Мұндай жағдайда антикоагуляциялық гепарин және антиагреганттық (курантил) енгізілуі қажет. Анафилактикалық шокты емдеу кезінде аллергологиялық тексерулер жасалынып отыру керек. Дәрі енгізілгеннен кейін науқас 30 минуттай дәрігердің бақылауында болуы тиіс.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Жарақаттық шок
2. Анафилактикалық шок
3. Кардиогенді шок
4. Инфекциялық токсикалық шок. Жедел көмек
5. Геморрагиялық шок
6. Қан ағу түрлері. Қан тоқтату. Шок.
7. Балалардағы күйік