Пневмония. Тыныс жеткіліксіздігі ауру тарихы

Пневмония. Тыныс жеткіліксіздігі ауру тарихы

Паспорттық бөлім

• Ұлты:
• Жынысы:
• Жасы:
• Жұмыс орны:
• Мекен-жайы:
• Түскен күні:
• Жолданған ұйымның диагнозы:Бактериалық пневмония
• Клиникалық диагноз: Ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің төменгі бөліктік пневмониясы, орташа дәрежелі. Тыныс жеткіліксіздігі І.

Шағымдары.

Түскен кезіндегі: дене қызуының 39,0ºC дейін көтерілуі, жасыл түсті қақарықты жөтелге, бас ауруына, жалпы әлсіздікке шағымданады..

Курация кезіндегі: сарғыш-жасыл түсті қақырықты жөтелге, дене қызуының көтерілуіне, жөтел кезінде оң жақ кеуденің ауырсынуына, ентігуге, тез шаршағыштыққа, тәбетінің төмендеуіне шағымданды.

Anamnesis morbi.

Науқас өзін соңғы 10 күннен бастап ауру санайды, суық тиуіне байланысты. Дене қызуы 39,0ºC дейін көтерілген, кіші дәреті жиілеген. Температурасы жоғарылаған кезде Парацетамол 500мг 1 таблетка қабылдаған, оң әсер көрсеткен. Температурасы күн сайын жоғарылап отырған. Участкелік терапевтке қаралып, Цефтриаксон 1,0 күніне 1 рет, Канефрон тағайындалған. Дизуриялық синдромды азайтқан. 6 күн бұрын қақырықты жөтел қосылған. Науқас дәрігерге қаралмаған, ем қабылдаған. 08.04.2017 күні жөтелінің күшеюіне, дене қызуының 39 0ºC көтерілуіне байланысты жедел жәрдем шақырған. Жедел жәрдем көмегімен ОКА пульмонология бөліміне госпитализацияланған.

Anamnesis vitae.

Дамуы мен өсуі қалыпты жасына сәйкес болған. Туберкулез, вирусты гепатит және венерологиялық аурулармен ауырмаған. Туберкулезбен ауыратын адамдармен  қатынаста болмаған. Гемотрансфузия жасалмаған. Аллергиялық анамнез: Пенициллинге бөртпе болады. Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ. Зиянды әдеттері: жоқ. Наркотикалық заттар қолданбаған. Гинекологиялық анамнез: менархе 14 жас, соңғы менструация 21.10.2016ж. Акушерлік анамнез: 3 рет босанған, 1 рет түсік жасатқан. Соңғы босануы 2016 жылдың желтоқсан айында, қазіргі уақытта емізулі баласы бар.  Эксперттік анамнез: жұмыссыз. Кәсіби анамнез: Кадр бөлімінде жұмыс жасаған. Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы орташа, тамақтануы қалыпты, күніне 3-4 рет.

Status praesens.

Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, интоксикациялық синдромға байланысты. Есі анық, контактқа оңай түседі, төсектегі қалпы белсенді. Дене бітімі нормостениялы. Теріасты шелмай қабаты бір қалыпты. Бойы 160 см, салмағы 72кг. ДМИ-28,1. Дене қызуы 37, 2ºC.Аңқасы қалыпты.

Тері жамылғысының түсі аздап бозарған, таза, ылғалды, ісінулер жоқ. Шеткері лимфа түйіндері ұлғаймаған, пальпацияланбайды. Бұлшықет жүйесі қалыпты дамыған, күші аздап төмендеген.

Сүйек-буын жүйесі соғу кезінде ауырсынусыз, деформациясыз, буындарының қозғалыс аймағы шектелмеген.

Тыныс алу жүйесі

Кеуде клеткасы цилиндр тәрізді, екі бөлігі де симметриялы тыныс алу актісіне қатысады. ТАЖ 24 рет минутына.

Пальпацияда: кеуде клеткасының серпімділігі аздап төмендеген, оң жақ төменгі бөлікте дауыс дірілі күшейген.

Салыстырмалы перкуссияда: L. Mediaclavicularis сызығы бойынша оң жақта 5-6 қабырға аралықта, жауырын асты аймағында перкуторлы дыбыс қысқарған.

Аускультацияда: Везикулярлы тыныс әлсіреген, оң жақ өкпенің төменгі бөлімінің деңгейінде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі.

Жүрек-қантамыр жүйесі.

Жалпы қарағанда:  Жүрек шекаралары визуальді өзгермеген.

Мойын тамырларының тұсында ісіну, патологиялық соғу байқалмайды.

Жүрек ұшы соққысы V қабырға аралығында, бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай пальпацияланады.

Жүрек шекаралары.

Тамыр шоғырының шекарасы.

• Оң жақта:II қабырға аралықта төстің сыртқы жиегінде
• Оң жақта:II қабырға аралықта төстің сыртқы жиегінде
• Қан тамыр шоғырының ені-5 см.

Аускультацияда: жүрек ырғағы дұрыс, жүрек тондары анық. Артериялық қан қысымы 110/70 мм сынап бағанасында. Патологиялық пульсация байқалмайды. ЖЖЖ 78 рет минутына.

Ас қорыту жүйесі

Ауыз қуысы: тілі таза, ылғалды, көлемі қалыпты, алқызыл түсті, қабынбаған, емізіктері өзгермеген, тістердің іздері, ойық жаралар және жарылулар байқалмайды. Аңқа және бадамша бездері қызғылыт түсті, таза.

Іші дөңгелек пішінді, симметриялық, тыныс алуға қатысады. Асқазанның және ішектердің перистальтикасы, іштің ақ сызығының жарығы, экхимоздар, тері асты веналардың кеңеюі, стриялар, операциядан кейінгі тыртықтар жоқ.

Пальпация:

Беткей пальпацияда іш жұмсақ, іштің тік бұлшықеттерінің ажырауы жоқ. Щеткин-Блюмберг, Мендель, Ровзинга симптомдары теріс.

Образцов- Стражеско бойынша терең пальпация :

Бауырдың пальпациясы:

Бауыр қабырғы доғасынан шығып тұрады, жиегі тегіс, үшкірленген , ауырсынусыз, жұмсақ консистенциялы.

Курлов бойынш бауырдың жоғарғы шекарасының перкуссиясы:

-Төс маңы сызығы бойынша – оң жақта 6 қабырға

-Алдыңғы қолтық асты сызығы бойынша- сол жақта  7 қабырғада

Курлов бойынш бауырдың төменгі шекарасының перкуссиясы:

-Алдыңғы қолтық асты сызығы бойынша- оң жақта 5 қабырға

-бұғана орта сызығы бойынша оң қабырға доғасының төменгі аймағы

-алдыңғы ортаңғы сызық бойынша төс өсіндісінің төменгі бөлігінен 4 см

Бауырдың Курлов бойынша пішіні- 10-9-7

Өт қабы және ұйқы безі пальпацияланбайды. Симптом Кера, Василенко, Грекова-Ортнер және Мюсии, Образцов – Мерфи теріс. Ішперденің  тітіркену симптомы жоқ және құрсақ қуысында бос сұйықтықтар жоқ.

Іштің перкуссиясында: тимпаникалық дауыс, Мендель симптомы теріс, құрсақ қуысында бос сұйықтық флюктуация және перкуссия әдісімен анықталмады. Көкбауырдың ені 6 см. Көкбауырдың Курлов бойынша өлшемі: 8х5 см

Нәжісінің түсі қоңыр, жоспарланған, ретсіз. Іш қату мен іш кебу байқалады. Антибиотикалық терапияға байланысты.

Зәр шығару жүйесі

Бел аймағын қарағанда ісіну және басқа патологиялық процесстер көрінбейді, екі бүйрек те пальпацияланбайды. Соққылау симптомы 2 жақ бөлігінде: теріс мәнді. Пастернацкий симтомы: теріс мәнді. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Зәр шығару жиілігі тәулігіне 3-4 рет. Қуық көлемі өзгермеген, пальпацияда ауырсынусыз.

Эндокриндік жүйесі

Бұл жүйе жағынан шағымдары жоқ. Қалқанша безі ұлғаймаған, консистенциясы жұмсақ, ауырсынусыз.  Бездер жағынан патологиялар анықталған жоқ.

Жүйке жүйесі.

Есі анық. Тері сезімталдығы сақталған. Менингиальді және бас милық жүйкелердің зақымдалу симптомдары жоқ. Ұйқысы қалыпты, көңіл-күйі біркелкі. Есту, иіс, дәм сезу мүшелерінде өзгерістер жоқ. Есте сақтау қабілеті сақталған. Ромберг сынамасы  теріс. Терілік рефлекстер қалыпты.

Симптомдар мен синдромдарды бөліп алу:

Науқас шағымдарына, анамнездік мәліметтерге, обьективті тексерулерге сүйене отырып, келесі симптомдар мен синдромдарды топтадым:

Аталған синдромдардың ішінде науқастың жағдайын нашарлатып, өміріне қауіп тудыратын, яғни жетекші синдром – Өкпе тінінің тығыздалу синдромы.

Бұл синдром келесі ауруларда анықталады:

1. Өкпе инфарктісі
2. Өкпенің қатерлі ісігі
3. Өкпенің инфильтративті туберкулезі
4. Өкпенің бөліктік пневмониясы

Ажыратпалы диагноздың I этапы

1. Өкпе инфаркттісі
2. Өкпенің қатерлі ісігі
3. Өкпе тінінің инфильтративті туберкулезі
4. Өкпенің бөліктік пневмониясы

Өкпе инфарктісі

Шағымдарынан ауру барысында алдымен кеуде клеткасының күшті ауырсынуы және ентігу пайда болады, одан кейін дене қызуының жоғарлауы тән. Ал менің науқасымда алдымен дене қызуы 39,0ºC көтеріліп, одан кейін барып кеуденің ауырсынуы қосылады.

Өкпе инфарктісінде қанды қақырық түседі, ал менің науқасымда қақырық шырышты-іріңді.

Бас айналу, бастағы шу, құлақтағы шу. Өкпе инфарктісі бар науқас шағымдарында айтылады.

Ал менің науқасымның шағымдарында дене қызуы аз уақытта 39,0ºC дейін көтерілуі, тершеңдік, тек қызуы жоғарлаған сәтте айқын болуы, қақырықтың шырышты-іріңді болуы және қиын түсуі, тыныс алу актісінде және жөтел кезінде оң жақ кеуденің шаншып ауырсынуына, кенеттен басталуымен сипатталады.

Анамнезінде: басындағы аурулардан – сирақ веналарының тромбозы, төменгі қуыс венасында тромбоз, жүрек қан тамыр жүйесі аурулары (тромбэмболия көзі жүректің оң жақ бөліктерінде және жоғарғы қуысты веналарда орналасуы), тромбэмболиялық жағдайлар әдетте ұзақ мезгіл төсек тартып жату, жүрек жеткіліксіздігі, массивті диуретикалық терапия, ұзақ уақыт гормоналды терапия қолдану – аталған ауруға әкелетін қауіп факторларға жатады.

Ал менің науқасымда мұндай қауіп факторлары анамнезінде анықталмайды.

Қарағанда: жағдайы ауыр, тері жамылғысы бозғылт күлгін тартқан, шырышты қабаттармен тармақтарының цианозы тән, мойын венасының томпаюы, эпигастралді аймақты және төс сүйегінен солға қарай 3-ші қабырға аралығында паталогиялық пульсация.

Ал менің науқасымда қарағанда дене бітімі дұрыс, тері жамылғысы аздап бозарған, серпімділігі сақталған. Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, интоксикациялық синдромға байланысты. Сүйек буын жүйесі ауырсынусыз деформациясыз, буындарының қозғалыс аймағы шектелмеген.

Перкуссияда: өкпенің кішкентай аймағы зақымдалуы анықталады. Өкпенің зақымданған аймағында тұйықталу анықталады.

Ал менің науқасымда оң жақ өкпеде, жауырын асты аймағында перкуторлы дыбыстың қысқаруы байқалады.

Өкпе инфарктісінде орын алатын шағымдар, анамнездік мәліметтер, обьективті белгілер, зерттеліп отырған науқастың шағымдарына, анамнезіне, обьективті белгілеріне сәйкес келмегендіктен, өкпе инфарктісі ауруын жоққа шығарамын. Бірақ бұл қосымша зеттеуді қажет етеді: Лабораторлы: ЖҚА, ЖЗА, ҚБА.  Аспаптық: рентгенография, ЭКГ.

Өкпенің қатерлі ісігі

Шағымдарына: аурудың біртіндеп басталуы, ұзақ уақыт жөтелу, дауыс тембірінің өзгеруі, қанды қақырықтың түсуі тән.

Ал менің науқасымның шағымдарында дене қызуы аз уақытта 39,0ºC дейін көтерілуі, тершеңдік, тек қызуы жоғарылаған сәтте айқын болуы, қақырықтың шырышты-іріңді болуы және қиын түсуі, тыныс алу актісінде және жөтел кезінде оң жақ кеуденің шаншып ауырсынуына және кенеттен басталуымен сипатталады.

Анамнезінде – өкпенің ісігімен әдетте қартайған  (60 жастан асқан) ер адамдар, концергенді заттармен ластанған ауамен тыныс алған, соның ішінде күштірегі 3,4 бензпирен болып табылатын қауіп факторлары бар адамдар ауырады.

Ал менің науқасымда мұндай қауіп факторлары анамнезінде анықталмайды.

Қарағанда: науқастың жалпы жағдайы ауыр, дене бітімі дұрыс болғанымен, күйлілігі төмен. Тері жамылғысы күрең тартқан, серпімділігі төмендеген, тері асты шел май қабаты жұқарған.

Ал менің науқасымда қарағанда дене бітімі дұрыс, тері жамылғысы аздап бозарған, серпімділігі сақталған. Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, интоксикациялық синдромға байланысты. Сүйек буын жүйесі ауырсынусыз, деформациясыз, буындарының қозғалыс аймағы шектелмеген.

Шағымдары, анамнез мәліметтері, обьективті белгілері менің науқасымда анықталмайды. Дегенмен өкпенің қатерлі ісігін жоққа шығару үшін онкологтың консультациясы және қосымша зерттеулер қажет етіледі.

Өкпенің инфильтративті туберкулезі

Шағымдарынан: анықталмаған генездегі ұзақ субфебрелитет 37,6-37,9 –ға дейін, әлсіздік, дене салмағының төмендеуі, ұзақ уақыт жөтелу, үнемі тершеңдік, қан аралас қақарықтың түсуі және кеуде торындағы ауырсыну айқын емес, әдетте жауырын аралық аймағында төменгі бөліктің апикалды сегменті және төменгі бөліктің артқы сегментіне сәйкес анықталады.

Ал менің науқасымның шағымдарында: дене қызуы аз  уақытта  39,0ºC дейін көтерілуі тершеңдік тек қызуы жоғарлаған сәтте айқын болуы, қақырықтың  шырышты-іріңді болуы және қиын түсуі, тыныс алу актісіне және жөтел кезінде оң жақ кеуденің шаншып ауырсынуына кенеттен басталумен сипатталады.

Анамнезіндегі мәдіметтер науқаста «өкпенің инфильтрациялы туберкулезі» деген күмән тудыратын мәліметтер: науқас жанұясында туберкулездің анықталуы бұрын кез келген локализациядаға туберкулезбен ауыруы.

Ал менің науқасымда анамнезінде мынандай мәліметтер жоқ. Басынан өткерген аурулары жайындағы мәліметтерден өкпенің инфильтрациялы туберкулезінде эксудатты плеврит, жиі қайталанатын құрғақ плеврит, қанды қақырықты жөтел анықталады, ал менің науқасымда басынан өткен аурулары ішінде бұл аурулар жоқ.

Қарағанда: туберкулезбен ауыратын адамдарға тән бет әлпеті, жүдеуі, көздерінің жылтырауы, беттері бозғылт реңде. Тыныс жеткіліксіздігі дамығанда, тері жамылғысы алдымен бозарып одан кейін көгере түседі. Саусақтардың фалангілері қалыңдай түседі. Ұзақ ағымды үрдістер кеуде клеткасының деформациясына алып келеді: қабырға аралықтардың, бұғана үсті, бұғана асты ойыстардың ішке кіріп кетуі, кеңірдектің ығысуы, тыныс алғанда зақымдаған жақтың қалыңқы болуына себеп болады.

Ал менің науқасымда қарағанда: дене бітімі дұрыс, тері жамылғысы аздап бозарған, серпімділігі сақталған. Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, интоксикациялық синдромға байланысты. Сүйек буын жүйесі ауырсынусыз, деформациясыз, буындардың қозғалыс аймағы шектелмеген.

Пальпацияда: ұлпалар тонусының төмендеуі, тері жамылғысының ылғалдылығы, мойын және қолтық асты лимфа түйіндерінің ұлғаюы және тығыздалуы анықталады.

Ал менің науқасымда шеткері лимфа түйіндері пальпацияланбайды.

Перкуссияда: паталогиялық үрдіс болған ошақтың өлшемі 3-4 см ден жоғары болғанда ғана анықталады. Паталогиялық перкуссиялық және аускультациялық феномендердің көбінесе өкпенің  төменгі бөліктерінде орын алуы.

Ал менің науқасымда салыстырмалы перкуссияда: оң жақ өкпеде жауырын асты аймағында перкуторлы дыбыстың қысқаруы және аускультацияда осы аймақта ұсақ көпіршікті  ылғалды сырылдар, везикулярлы тыныстың әлсіреуі.

Шағымдары, анамнез мәліметтері, обьективті белгілеріне қарап өкпенің инфильтративті туберкулезін жоққа шығару ерте. Қосымша лабораторлы және аспаптық зерттеуді қажет етеді. Қақырықты егу (Кох таяқшасын анықтау үшін) және де фтизиатр консультациясы қажет етіледі.

Өкпенің бөліктік пневмониясы

Өкпенің бөліктік пневмониясымен ауыратын науқастарда менің науқасымда бар өкпе тінінің тығыздалу, бронхтық-қабынулық, ауырсыну, интоксикациялық, тыныс жеткіліксіздігі синдромдары кездеседі.

Бұл ауруда өкпе тінінің тығыздалу синдромы: пальпацияда: зақымдалған аймақта ауырсыну, дауыс дірілінің күшеюі анықталады; перкуссияда: перкуторлы дыбыстың қысқаруы немесе тұйықталуы; аускультацияда: везикулярлы тыныстың әлсіреуі, бронхиалды тыныс, ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі. Ал менің науқасымда: пальпацияда: кеуде қуысының оң жақ төменгі бөлігінде тыныс алу актісінде, жөтелгенде ауырсыну , дауыс дірілі оң жақ кеуде қуысының төменгі бөлігінде күшейген; перкуссияда: перкуторлы дыбыстың сол жақ кеуденің төменгі бөліктерінде қысқаруы, оң жақ жауырын асты аймағында, оң жақ қолтық алды, қолтық орта, қолтық арты сызықтарында тұйықталуы, аускультацияда: оң жақ өкпенің жауырын асты аймағында, қолтық алды, қолтық артқы, қолтық ортаңғы сызықтары бойында – везикулярлы тыныстың әлсіреуі және ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естілді.

Өкпенің бөліктік пневмониясы орын алатын синдромдар менің науқасымдағы синдромдармен сәйкес келеді. Аталған синдромдар мен физикалды зерттеу мәліметтеріне сүйене отыра өкпенің бөліктік пневмониясы диагнозын қоямын. Нақтылау үшін қосымша зерттеулерді жүргізу қажет: лабораторлы: ЖҚА, ЖЗА, ҚБА, жалпы қақырық анализі, рентгенография.

Алғашқы диагнозды негіздеу

Шағымдары, анамнез мәліметтері, обьективі белгілеріне сүйене отырып, менің науқасымдағы алғашқы диагноз: ауруханадан тыс дамыған, оң жақ өкпенің төменгі бөліктік пневмониясы, орташа ауыр дәрежелі. Тыныс жеткіліксіздік 0.

Пневмония деп келесі синдромдарға байланысты негіздедім:

Ауруханадан тыс – науқас ауруханаға келмей тұрып, 72 сағат бұрын ауырған. Ауру анамнезі негізделген: науқаста 10 күн ағымында суық тиген соң дене қызуы 39,0ºC дейін көтеріліп, қалтырау, қызба көріністері пайда болған. 3 күн өткен соң сарғыш-жасыл түсті қақырықты жөтел, тыныс алу актісінде және жөтел кезінде оң жақ кеуденің шаншып ауырсынуы, физикалық күш түскенде күшейетін инспираторлы ентігу пайда болған.

Оң жақ өкпелік – патологиялық үрдістер: дауыс дірілінің күшеюі, перкуторлы дыбыстың қысқаруы, везикулярлы тыныстың әлсіреуі, ұсақ көпіршікті сырылдың естілуі оң жақ өкпеге тән.

Төменгі бөлікте – оң жақ өкпеде аталған патологиялық процесстердің орналасуы төменгі бөлікке тән.

Орташа ауырлық дәрежелі – интоксикациялық синдромға байланысты науқастың жағдайы орташа ауырлық дәрежеде. Дене қызуы 39,0ºC. Патологиялық үрдіс ошақты.

Тыныс жеткіліксіздігі І – Физикалық жүктемеде ентігу мазалайды. Әлсіз дамыған цианоз. ТАЖ 24 рет минутына, ЖЖЖ 88 рет минутына.

Зерттеу жоспары

а). Лабораториялық зерттеу

• Жалпы қан анализі
• Жалпы зәр анализі
• Биохимиялық қан анализі
• Коагулограмма
• Қандағы қантты зерттеу
• Қақырықты зерттеу (Кох таяқшасына)

б). Аспаптық зерттеу

• ЭКГ
• Кеуде клеткасының рентгенографиясы.

Жалпы қан анализі 14.04.2017ж.

Интерпретация: Лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы, гипогемоглобинемия.

Жалпы зәр анализі 14.04.2017

Интерпретация: Зәр анализі қалыпты, патологиялық өзгерістер жоқ.

Биохимиялық қан анализі 14.04.2017

Интерпретация: Сілтілі фосфатаза деңгейінің және С-реактивті ақуыздың мөлшері жоғарылаған.

Коагулограмма 14.04.2017

Интерпретация: коагулограмммада патологиялық өзгерістер байқалмайды, қалыпты.

Гликемиялық профиль

Интерпретация: қандағы глюкоза мөлшері қалыпты 5,0 ммоль/л.

Қақырықты талдау. 10.04.2017

Түсі: сұр түсті, іріңді бөлінді  сипаты: шырышты-іріңді, тұтқыр.

Қақырықты егу (Кох таяқшасына)

I – теріс

II – теріс

III – теріс

Қақырықты бактериальді зерттегенде пневмококкты флора анықталған.  Микроскопиялық зерттеуде қақырықтан лейкоциттер анықталған, Шарко-Лейден кристаллдары, Куршман спиральдары анықталмаған.

Микрореакция: 08.04.2017 ж теріс

ЭКГ: 08.04.2017.

Жүрек ырғағы синусты, ЖЖЖ 78 рет минутына. Жүректің электр осі қалыпты. Ошақты өзгерістер жоқ.

Кеуде клеткасының рентгенографиясы  05.04.2017

Кеуде клеткасына жасалған жалпы рентгенограммада, тура және оң бүйірлік проекцияда оң жақ өкпенің төменгі бөліктерінде инфильтрация ошағы, инфильтрация ошағының пішіні дұрыс емес, артқы контурлары жайылған, біртіндеп сау өкпе тініне ауысқан. Көлеңке сипаты – интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары. Инфильтрация фонында өкпе суреті күшейген, өкпе түбірі кеңеюі байқалады. Диафрагма қалыпты орналасқан. Синусы бос, жүрек шекаралары кеңеймеген.

Интерпретация:  Ренгенограмма бойынша қойылған диагноз, оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің пневмониясы.

Ажыратпалы  диагноздың II этапы

Өкпе инфарктісі

Жалпы қан анализінде – нейтрофильді лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ағысуы, лифопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ-ң  жоғарлауы.

Қанның биохимиялық анализінде лактатдегидрогеназа деңгейінің жоғарлауы (әсіресе 3 фракциясы – ЛДГЗ), орташа гипербилирубенемия, серомукоид, гипоглобин, фибрин деңгейінің жоғарлауы.

Ал менің науқасымның жалпы қан анализінде: нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ-ң жоғарлауы;

Ал менің науқасымның қаннының биохимиялық анализінде – жалпы ақуыз фракциясының а2, г-глобулин, сілтілі фосфатаза деңгейіні жоғарлауы. С реактивті ақуыз мөлшерінің жоғарлауы.

Өкпе инфарктісінің рентгендік белгілеріне жататындары бір сегменттің көлемінің кішіреюі және қараюы жиі артқы базальді сегмент зақымдалады. Зақымдалған жағында диафрагма биіктейді. Өкпенің тек 1 сегментінде инфаркт болса, онда ол рентгенограммада үшбұрышты негізгі – вицеральды плевраға, ал ұшы өкпе қақпасына бағытталады. Кейде өкпе инфарктісі диафрагамадан 1-3 см жоғары жерде сызықтың көлденең көлеңкесін беруі мүмкін.

Ал менің науқасымда кеуде клеткасына жасалған рентгенограммада оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде инфильтрация ошағы, инфильрация ошағының пішіні дұрыс емес, артқы контуры жайылған, біртіндеп сау өкпе тініне аусықан. Көлеңке сипаты – интенсивтілігі  аз, гомогенділігі жоғары. Инфильтрация фонында өзкпе суреті күшейген. Өкпе түбірі кеңеюі байқалады.

Өкпе инфарктісне тән ЭКГ-ң белгілері – жүрек электірлік  өсінің оңға ығысуы, оң жақ жүрекшеге күш түсуі (2-3 стандартты тіркемелерінде, AVF-те биік өткір ұштары P-тісшесі), жүректің оң жақ қарыншаны алдына қарай орналастыратын іштің сағат тілімен бұрылуы (барлық кеуде тіркемелерінде терең P-тісшесінің пайда болуы).

Ал менің науқасымда жасалған ЭКГ-да жүрек ырғағы синусты, ЖЖЖ 92 рет минутына. Жүректің электр өсі қалыпты. Ошақты өзгерістер жоқ.

Өкпе инфарткіснде анықталатын лабороторлық – аспаптық  зерттеулер нәтижелері (ЖҚА, қанның биохимиялық анализі, рентгенография, ЭКГ) менің науқасымда анықталған зерттеу нәтижелеріне сәйкес келмегендіктен, «Өкпе инфарктісі» диагнозын жоққа шығарамын.

 Өкпенің қатерлі ісігі

Өкпенің қатерлі ісігінде анықталатын рентгенографиялық белгілер:

1. кіші көлемді ісік дұрыс емес, дөңгелек, полигональді пішінді қараю ошағын береді.
2. ісік көлеңкесінің интенсивтілігі оның өлшемдеріне тәуелді
3. ісік көлеңкесі гомогенді емес
4. Риглер симптомы контуры бойында қиындының болуы, ол ісіктің біркелкі өспеуіне байланысты дамиды
5. Өкпенің шеткері ісігінде өкпе қақпасына бағытталған «жол көрінеді». Оның негізгі пайда болу себебі: лимфангит, ісіктің перибронхиальді, периваскулярлы өсуі.

Ал менің науқасымда жасалған кеуде клеткасының рентгенограммасында оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде инфильтрация ошағы, инфильтрация ошағының пішін дұрыс емес, артқы контурлары жайылған, біртіндеп сау өкпе тініне ауысқан. Көлеңке сипаты- интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары. Инфильтрация фонында өкпе суреті күшейген, өкпе түбірі кеңеюі байқалады. Өкпенің қатерлі ісігіне тән рентгенограммалы өзгерістер, менің науқасыма жасалған кеуде клеткасының рентгенограммасы нәтижесіне сай келмегендіктен «өкпенің қатерлі ісігі» деген диагнозды жоққа шығарамын.

Өкпенің инфильтрациялы туберкулезі.

Жалпы қан анализінде кең жайылған процесс дамыған науқастарда және айқын интоксикациясы бар науқастарда гипохромды анемия, туеркулезді үрдістің өршу периодында ЭТЖ-ң жоғарлауы тән. Лейкоциттер санының лейкоцитарлық формуланың өзгеруі  жедел процесстерде және өкпе тіні ыдырауында байқалады. Лейкоцитоз, таяқша ядролы нейтрофильдердің  жоғарлауы, лимфопения, моноцитоз, эозинопения.

Ал менің науқасымда жалпы қан анализінде:  нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ-ң жоғарлауы .

Жалпы зәр анализінде айтарлықтай диагностикалық ақпарат байқалмайды. Бірақ кейде негізгі аурудың күрделі асқынулары анықталады. Бүйрек туберкулезінде зәрде белок, лейкоциттер, кейде эритроциттер, туберкулез микобактериялары анықталды. Өкпе туберкулезінің амилоидозбен асқынуында тұрақты протенурия, микрогематурия байқалады.

Ал менің науқасымда жалпы зәр анализінде өзгерістер анықталмайды.

Қанның биохимиялық анализінде: көп көлемде қақырық бөлетін науқастарға – гипопротеинения. Жедел туберкулезді қабынуда альбумин – глобулинді коэфициенті төмендейді, қан плазмасында фибриноген, сиял қышқылдары  жоғарлайды. С реактивті ақуыз пайда болады. (альбумин деңгейі төмендеп, глобулин мөлшері жоғарлайды).

Ал менің науқасымның биохимиялық анализінде: жалпы ақуыз фракциясының а2, г-глобулиндерінің, сілтілі фосфатаза деңгейінің жоғарлауы тән. С реактивті ақуыз мөлшері де жоғарлаған.

Қақырықтық қоректі орталарға еккенде – қақырықтағы туберкулез микобактерияларының бірнеше аздаған тіршілік етуге қабілетті қоздырғыш бар болған жағдайда анықтайды. Туберкулез микобактериялары егілгеннен бастап 15-25күн өткеннен соң, ақшыл қызыл – қошқыл таяқшалар түрінде көрінеді.

Ал менің науқасымның қақырығын егу нәтижелері 3 рет зерттегенде де теріс мәнді болып шықты.

Өкпенің инфильтрациялық туберкулезінде келесі клиникалық рентгендік варианттар ажыратылады:

• Бұлт тәрізді вариант – айқын емес контурлы, интенсивті емес гомогенді көлеңкемен сипатталады.
• Дөңгелек вариантты айқын контурлы, дөңгелек гомогенді, аз интенсивті көлеңке, оның диаметрі 10 мл-ден жоғары.
• Лобинфильтрациялы үрдіс өкпе бөлігін түгел қамтиды, көлеңкесі гомогенді емес.
• Периоциссурит бөлік аралық саңылауларда орналасатын кең көлемді инфильтрат. Көлеңкенің контуры бір жағында айқын , ал екіншісінде жайылған.
• Лобусты вариант – ірі және ұсақ ошақтарыдың бірігуімен түзілген гомогенді емес көлеңкемен сипатталады.

Ал менің науқасыма жасалған кеуде клеткасының жалпы рентгенограммасында оң жақ өкпенің төменгі бөліктерінде инфильтрация ошағы, инфильтрация ошағының пішіні дұрыс емес, артқы контурлары жайылған, біртіндеп сау өкпе тініне ауысқан. Көлеңке сипаты – интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары инфильтрация фонында өкпе суреті күшейген, өкпе түбірі кеңеюі байқалады.

Өкпенің инфильтративті  туберкулезінде анықталатын лаборторлық – аспаптық (қанның жалпы анализі, жалпы зәр анализі, қанның биохимиялық анализі, қақырықты егу, кеуде клеткасының ретгенограммасы) зерттеу нәтижелеріне сәйкес келмегендіктен «Өкпенің инфильтрациялы туберкулезі» диагнозын жоққа шығарамын.

Өкпенің бөліктік пневмониясы.

Жалпы қан анализінде: лейкоцитоз,  лейкоцитарлық формуланың солға ығысуы, ЭТЖ-ң жоғарлауы тән.

Қанның биохимиялық анализінде: фибрин, гаптоглобулин, С реактивті белок, жалпы белок фракциясының α2, г-глобулиннің, сілтілі фосфатаза деңгейінің жоғарылауы тән.

Кеуде клеткасына жасалған жалпы рентгенограммада, тура және оң бүйірлік проекцияда оң жақ өкпенің төменгі бөліктерінде инфильтрация ошағы, инфильтрация ошағының пішіні дұрыс емес, артқы контурлары жайылған, біртіндеп сау өкпе тініне ауысқан. Көлеңке сипаты – интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары. Инфильтрация фонында өкпе суреті күшейген, өкпе түбірі кеңеюі байқалады. Диафрагма қалыпты орналасқан. Синусы бос, жүрек шекаралары кеңеймеген.

Қақырықты талдау: түсі: сары-жасыл,  сипаты: шырышты-іріңді, тұтқыр.

Қақырықты бактериальді зерттегенде пневмококкты флора анықталды.

Менің науқасымдағы зерттеулер нәтижелерінің қорытындылары, өкпенің бөліктік пневмониясында жасалатын зерттеу нәтижелерінің қорытындысына ұқсас. Сондықтан, ажыратпалы диагноздың I және II этаптарының мәліметтеріне сүйене отырып клиникалық диагнозды қоямын:

Ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің төменгі бөліктік пневмониясы, орташа дәрежелі. Тыныс жеткіліксіздігі І.

Клиникалық диагнозды негіздеу

Пневмония деп төменде көрсетілген синдромдар мен зертханалық көрсеткіштерге байланысты негіздедім. Синдромдар:

• Өкпе тінің тығыздалу синдромы: Шырышты-іріңді, көбінесе таңертеңгі уақытта түсетін қақырықты жөтел, оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде: дауыс дірілінің күшеюі перкуссияда перкуторлы дыбыстың қысқаруы, везикулярлы тыныстың әлсіреуі, ылғалды ұсақ көпіршікті сырылдардың естілуі.
• Ауырсыну синдромы: Жөтелгенде, дем алғанда күшейетін оң жақ кеуденің шаншып ауырсынуы.
• Интоксикациялық синдром: Дене қызуының 39,0ºC. дейін жоғарылауы, жалпы әлсіздік, жұмысқа қабілетінің төмендеуі, терлегіштік, басының ауыруы, қалтырау.

Лабораторлы зерттеудің көрсеткіштері.

Жалпы қан анализінде: нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарлауы.

Биохимиялық қан анализінде: ақуыз фракциясының а2,г-глобулиннің, сілтілі фосфатаза, С реактивті ақуыз мөлшері жоғарлаған.

Аспаптық зерттеудің көрсеткіштері.

Кеуде клеткасына жасалған рентгенограммада:  тура және бүйірлік проекцияда оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде инфильтрация ошағы байқалады. Инфильтрация ошағының пішіні дұрыс емес, артқы контурлары жайылған, біртіндеп сау өкпе тініне ауысқан. Көлеңке сипаты – интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары. Инфильтрация фонында өкпе суреті күшейген, өкпе түбірі кеңейген.

Ауруханадан тыс – науқас ауруханаға келмей тұрып, 48 сағат бұрын ауырған. Ауру анамнезі негізделген: науқаста 10 күн ағымында суық тиген соң дене қызуы 39,0ºC дейін көтеріліп, қалтырау, қызба көріністері пайда болған. 3 күн өткен соң сарғыш-жасыл түсті қақырықты жөтел, тыныс алу актісінде және жөтел кезінде оң жақ кеуденің шаншып ауырсынуы, физикалық күш түскенде күшейетін инспираторлы ентігу пайда болған.

Оң жақ өкпелік – патологиялық үрдістер: дауыс дірілінің күшеюі, перкуторлы дыбыстың қысқаруы, везикулярлы тыныстың әлсіреуі, ұсақ көпіршікті сырылдың естілуі, кеуде тұсының ауырсынуы, рентгенограммалық патологиялық өзгерістердің орналасуы оң жақ өкпеге тән.

Төменгі бөліктік – оң жақ өкпеде аталған патологиялық үрдістердің орналасуы төменгі бөлікке тән.

Орташа ауырлық дәрежелі – интоксикациялық синдромға байланысты науқастың жағдайы орташа ауырлық дәрежеде. Дене қызуы 39,0ºC. Рентгенограммада өкпенің зақымдалуы оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде орналасқан инфильтрация ошағы, патологиялық үрдіс ошақты болғандықтан. Сонымен қатар өкпе тінің тығыздалу синдромына байланысты.

Тыныс жеткіліксіздігі І – Физикалық жүктемеде ентігу мазалайды. Әлсіз дамыған цианоз. ТАЖ 24 рет минутына, ЖЖЖ 88 рет минутына.

Емдеу жоспары

ҚР-ның 2013 жылғы хаттамасына сәйкес:

Емдеу мақсаты:

1. Қоздырғыш эрадикациясы
2. Аурудың симптомдарын жою
3. Лабороторлы көрсеткіштер мен функциональды бұзылыстарды қалпына келтіру
4. Өкпе тініндегі инфильтративті өзгерістерді реттеу
5. Ауру асқыныстарының профилактикасы

Емдеу тактикасы

Медикаментозды емес терапия

1. Ауруханадан тыс пневмония кезінде ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- және фонофорез сияқты физиотерапевтикалық емдеу әдістерін тағайындауды бекітетін дәлелді берілгендер жоқ.
2. Тыныс гимнастикасы қақырық экспекторациясы ≥ 30мл/тәул. болған жағдайда көрсетілген.

Медикаментозды терапия (амбулаторлы жағдайда)

Антибактериальды терапия (амбулаторлы жағдайды)

Таңдау препараттары:

• Азитромицин ішке 0,5г 1рет/тәул. – 1-ші тәулікте, ары қарай 0,25г 1рет/тәул. – 4 тәулік бойы
• Амоксициллин ішке 0,5г 3рет/тәул. – 7-10 тәулік
• Спирамицин ішке 3млн. 2рет/тәул. – 3-5 тәулік.
• Рокситромицин ішке 0,15г 2рет/тәул. – 7-10 тәулік.

Альтернативті препараттар:

• Доксицилин ішке 0,1г 2рет/тәул. – 7-10 тәулік.
• Левофлоксацин ішке 0,5г 1рет/тәул. – 7-10 тәулік.

Антибактериальды терапия (ауруханадан тыс пневмония, стационар жағдайында)

Орта  дәрежелі пневмонияны емдеу.

Таңдау препараттары:

• Амоксициллин, клавулан қышқылы вена ішіне 1,2г х 3рет/тәул. – 3-4 тәулік
• Цефотаксим вена ішіне немесе бұлшық етке 1-2г х 2-3рет/тәул. – 3-4 тәулік
• Цефтриаксон вена ішіне немесе бұлшық етке 1-2г х 1рет/тәул. – 3-4 тәулік
• Цефуроксим вена ішіне немесе бұлшық етке 0,75г х 3рет/тәул. – 3-4 тәулік

Альтернативті препараттар:

• Левофлоксацин вена ішіне 0,5г 1рет/тәул. – 3-4 тәулік.

Ауыр дәрежелі пневмонияны емдеу.

Таңдау препараттары:

• Азитромицин 0,5г 1рет/тәул. – 7-10 тәулік.
• Спирамицин 1,5 млн. МЕ х 3рет/тәулік.
• Амоксициллин, клавулан қышқылы вена ішіне 1,2г 3рет/тәул. 10 тәулік
• Цефтриаксон вена ішіне 1-2г 1рет/тәул. 10 тәулік

Альтернативті препараттар:

• Левофлоксацин вена ішіне 0,5г 1-2рет/тәул. 10 тәулік
• Офлоксацин вена ішіне 0,4г 2рет/тәул. 10 тәулік
• Цефотаксим вена ішіне 1-2г 3рет/тәул. 10 тәулік
• Цефтриаксон вена ішіне 1-2г 1рет/тәул. 10 тәулік

Симптоматикалық терапия

Қақырықты түсіретін заттар:

• Амброксол ішке 30мг 3рет/тәул. 2 тәулік бойы, ары қарай 30мг 2рет/тәул. – 7-10 тәулік
• Ацетилцистеин ішке 200мг 3-4рет/тәул. – 7-10 тәулік
• Карбоцистеин ішке 750мг 3рет/тәул. – 7-10 тәулік
• Бромгексин ішке 8-16мг 3рет/тәул. – 7-10 тәулік, бұлшық етке 16 мг 2-3рет/тәул. – 7-10 тәулік.

Менің науқасыма тағайындалған ем.

Медикаментозды емес терапия

Режим II, диета № 15

Медикаментозды терапия   

Антибактериальды ем:

Recipe: Sol. Amoxycillinі 1200 мг

Da signa: күніне 3рет бұлшықетке.

Recipe: Sol. Levoxin 500,0мг

Da signa: күніне 1рет вена ішіне тамшылатып.

Интоксикацияға қарсы:

Recipe: Sol. NaCl 0.9% 200,0

Sol. Acidum Ascorbinici 5% 6,0

Da signa: Көктамыр ішіне, тамшылатып

Recipe: Paracetamoli 0,5

D.t.d № 10 tabulettis

Signa: дене температурасы көтерілгенде 1 таблеткадан

Қабынуға қарсы, ауырсынуға қарсы:

Recipe: Sol. Dimedroli 1,0

Da signa: күніне 1 реттен бұлшық етке

Қақырықты түсіруге:

Recipe: Ambroxoli 30 мг

D.t.d № 10 tabulettis

Signa: күніне 2 реттен ішке

Жүргізілген терапияның нәтижесінде науқастың жағдайы жақсарып 17.04.2017ж. ауруханадан шығарылды.

Күнделік

Эпикриз

Паспорттық бөлім

 Науқас аты-жөні: Солтанбекова Айнұр Балтабаевна

• Ұлты: Қазақ
• Жынысы: Әйел
• Жасы:11.1989. 27 жаста
• Жұмыс орны: жұмыссыз
• Мекен-жайы: Қарағанды облысы, Қарағанды қаласы, Гоголь көшесі, 66 үй, 34 пәтер
• Түскен күні:04.2017ж.
• Шыққан күні:04.2017ж
• Жолданған ұйымның диагнозы:Бактериалық пневмония
• Клиникалық диагноз: Ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің төменгі бөліктік пневмониясы, орташа дәрежелі. Тыныс жеткіліксіздігі І.

Шағымдары.

Түскен кезіндегі: дене қызуының 39,0ºC дейін көтерілуі, жасыл түсті қақарықты жөтелге, бас ауруына, жалпы әлсіздікке шағымданады..

Курация кезіндегі: сарғыш-жасыл түсті қақырықты жөтелге, дене қызуының көтерілуіне, жөтел кезінде оң жақ кеуденің ауырсынуына, ентігуге, тез шаршағыштыққа, тәбетінің төмендеуіне шағымданды.

Anamnesis morbi.

Науқас өзін соңғы 10 күннен бастап ауру санайды, суық тиуіне байланысты. Дене қызуы 39,0ºC дейін көтерілген, кіші дәреті жиілеген. Температурасы жоғарылаған кезде Парацетамол 500мг 1 таблетка қабылдаған, оң әсер көрсеткен. Температурасы күн сайын жоғарылап отырған. Участкелік терапевтке қаралып, Цефтриаксон 1,0 күніне 1 рет, Канефрон тағайындалған. Дизуриялық синдромды азайтқан. 6 күн бұрын қақырықты жөтел қосылған. Науқас дәрігерге қаралмаған, ем қабылдаған. 08.04.2017 күні жөтелінің күшеюіне, дене қызуының 39 0ºC көтерілуіне байланысты жедел жәрдем шақырған. Жедел жәрдем көмегімен Облыстық Клиникалық Аурухананың пульмонология бөліміне госпитализацияланған.

Anamnesis vitae.

Дамуы мен өсуі қалыпты жасына сәйкес болған. Туберкулез, вирусты гепатит және венерологиялық аурулармен ауырмаған. Туберкулезбен ауыратын адамдармен  қатынаста болмаған. Гемотрансфузия жасалмаған. Аллергиялық анамнез: Пенициллинге бөртпе болады. Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ. Зиянды әдеттері: жоқ. Наркотикалық заттар қолданбаған. Гинекологиялық анамнез: менархе 14 жас, соңғы менструация 21.10. Акушерлік анамнез: 3 рет босанған, 1 рет түсік жасатқан. Соңғы босануы 2016 жылдың желтоқсан айында, қазіргі уақытта емізулі баласы бар.  Эксперттік анамнез: жұмыссыз. Кәсіби анамнез: Кадр бөлімінде жұмыс жасаған. Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы орташа, тамақтануы қалыпты, күніне 3-4 рет.

Status praesens.

Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, интоксикациялық синдромға байланысты. Есі анық, контактқа оңай түседі, төсектегі қалпы белсенді. Дене бітімі нормостениялы. Теріасты шелмай қабаты бір қалыпты. Бойы 160 м, салмағы 72кг. ДМИ-28,1

Тері жамылғысының түсі аздап бозарған, таза, ылғалды, ісінулер жоқ. Шеткері лимфа түйіндері ұлғаймаған, пальпацияланбайды. Бұлшықет жүйесі қалыпты дамыған, күші аздап төмендеген.

Сүйек-буын жүйесі соғу кезінде ауырсынусыз, деформациясыз, буындарының қозғалыс аймағы шектелмеген. Дене қызуы 37, 2ºC.Аңқасы қалыпты.

Лабораториялық зерттеулер:

Микрореакция от 20.09.16 г: отр.

Жалпы қан анализі: 08.04.17: Нв-107г/л,эр- 3,8х10¹²/л,тромб- 267х10⁹/л,  лейк–11,0х10⁹/л, п/я- 13 %, с/я- 48 %,  м-8 %, э-6%,  лимф- 24%. СОЭ-41 мм/ч .

Жалпы қан анализі: 14.04.17: Нв-107г/л,эр- 3,8х10¹²/л,тромб- 267х10⁹/л,  лейк–3,9х10⁹/л, п/я- 13 %, с/я- 48 %,  м-8 %, э-6%,  лимф- 24%. СОЭ-39 мм/ч .

Жалпы зәр анализі 14.04.17г:желт, прозрач, уд вес- 1015м/м, белок –отр,  сахар – 5,6, лейкоциты – 3-5   в п/з, пл. эпит.-3-5  в п/з

Биохимиялық қан анализі от  14.04.17 г :   общий  белок – 63 г/л,  мочевина  3,9   ммоль/л,  креатинин –50 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л, хлориды – 101 ммоль/л,  АЛТ –20  U/l, АСТ – 15 U/l, общий билирубин – 25 мкмоль/л, прямой билирубин – 15  мкмоль/л, холестерин – 3,9 ммоль/л, триглицериды – 1,0 ммоль/л.

Коагулограмма от  10.04.17ж  ПТИ – 84 %, фибриноген – 4,0  г/л.

Микрореакция: 08.04.2017 теріс

Қақырықты тексеру мақсатында бактерияны егу : 14.04.17

ЭКГ 08.04.17 Ритм синусты, дұрыс. ЖЖЖ 78 рет. ЖЭО  қалыпты.

Кеуде клеткасының рентгенографиясы  05.04.2017

Кеуде клеткасына жасалған жалпы рентгенограммада, тура және оң бүйірлік проекцияда оң жақ өкпенің төменгі бөліктерінде инфильтрация ошағы, инфильтрация ошағының пішіні дұрыс емес, артқы контурлары жайылған, біртіндеп сау өкпе тініне ауысқан. Көлеңке сипаты – интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары. Инфильтрация фонында өкпе суреті күшейген, өкпе түбірі кеңеюі байқалады. Диафрагма қалыпты орналасқан. Синусы бос, жүрек шекаралары кеңеймеген.

Қорытынды:  Ренгенограмма бойынша қойылған диагноз, оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің пневмониясы.

Емі:

1. Режим 2
2. Диета 9
3. Левофлоксацин 1,0хә рет күніне №10
4. Асталин 1мг 3 р/к
5. Ингаляция амбробенемен физ. ерітіндімен №4
6. Ингаляция венталинме №3
7. Парацетамол 0,5 №1
8. Диклофенак 1,0 б/е температура 38 С көтерілгенде №2
9. Физ. ерітіні 0,9 %-200,0+аскорбин қышқылы 6,0 в/і №8

Науқасқа жүргізілген емнің нәтижелілігі, яғни динамикасының жақсаруы байланысты (температураның тұрақтануы, жөтел мен ентігудің жойылуы, АҚ тұрақтануы) стационардан учаскілік дәрігердің бақылауына шығарылады

Ұсыныстар:

• Суық тиюден және ЖРВИ сақтану;
• Психоэмоционалдық күйзелістен қорғану және ауыр физикалық жүктемені шектеу.
• Диклофенак 2,0 дене температурасының 38,0⁰С жоғарылаған кезде
• 3-6 ай бойы пульмонологқа қаралу;
• Учаскілік дәрігер бақылауы;
• 1 айдан соң кеуде клеткасының рентгенографиясы;

Пневмония – патологиялық процеске өкпенің респираторлық бөлігі басым қатысатын және альвеола ішінде міндетті түрде қабыну экссудаты болатын, этиологиясына, патогенезіне және морфологиялық сипаттамасына қарағанда өкпенің әр түрлі жедел ошақты инфекциялы қабыну ауруларының тобы.

Пневмония ең жиі кездесетін аурулардың бірі (әр 1000 тұрғын ішінде 3-15 адам ауырады). Ауруханадан тыс пневмонияда өлім 5% жағдайда, нозокомиальды пневмонияда 20% жағдайда кездеседі. Пневмонияның диагнозын қоюда жіберілетін қатенің жиілігі 20%. Алғашқы үш күн ішінде дұрыс диагноз 35% жағдайда қойылады.

Бұрын қолданылып келген «жедел пневмония» деген сөз тіркестігі қазір қолданылмайды, себебі: пневмонияның басынан бастап-ақ жедел ауру екені белгілі. Сондықтан «жедел» деген анықтама артық деп есептелінеді.

Этиологиясы және патогенезі. Пневмонияны қазіргі кезде кездесетін барлық инфекциялық агенттер тудыра алады, бірақ практикада микроорганизмдердің шектелген саны ғана пневмонияның басым қоздырғышы болып табылады.

Әр кез сайын нақтылы түрде аурудың қоздырғышын анықтау қиын болғандықтан, пневмонияны тудыратын агентке бір бағытта баға беру үшін барлық пневмония ауруханадан тыс пневмония (амбулаториялық пневмония, үй пневмониясы), аурухана ішілік пневмония (госпитальдық, нозокомиальдық пневмония), аспирациялық пневмония және иммунитет жетіспеушілік пневмония (ЖИЖС, жүйелі ауруларда және иммуносупрессор дәрілермен емделетіндерде болатын пневмония) болып бөлінеді.

Ауруханадан тыс пневмониялардың ең жиі себептеріне пневмококтер (20-60% жағдайда), микоплазма (5-50% жағдайда), гемофильдік таяқша (3-10% жағдайда), клебсиела (3-10% жағдайда), стафилококк (3-10% жағдайда) жатады. Көрсетілген себептердің ішіндегі ең жиісі – пневмококтер де, ең сирегі – клебсиела мен хламидиялар.

Аурухана ішілік пневмонияның ең жиі қоздырғыштары грам теріс микрофлораның өкілдері (көкшіл – іріңді таяқша, клебсиела, энтеробактер, ішек таяқшасы, протей) болып табылады. Бұл пневмониялардың себебі грам оң микроорганизмдер де (алтынсары стафилококк, гемолитикалық стрептококк және пневмококк) болуы мүмкін.

Аспирациялық пневмонияның әдеттегі себептері – анаэробтар, грам теріс микрофлора.

Иммунитет жетіспеушілік пневмониялардың себептеріне мегаловирустар, саңырауқұлақ-тар, паразиттер және пневмоцисталар жатады.

Себеп ерекшелігіне қарап, жоғары келтірілген пневмониялардан басқа атипиялық пневмонияларды ажыратады, олардың ең жиі қоздырғыштары болып есептелетін микроорганизмдер: микоплазмалар, хламидийлар, легионелла, кокциелла.

Пневмонияның дамуына жағдай жасайтын қатерлі факторларға науқас адамның жасын (балалар мен егде жастағы адамдар), шылым шегуді, өкпенің, жүректің, бүйректердің, асқазан-ішек жолының ауруларын, иммунитет жетіспеушілік күйлерді, салқын тиюді жатқызады.

Инфекция өкпенің респираторлық бөліктеріне бронхогендік (аспирациялық, ингаляция-лық), гематогендік (өкпеден тыс орналасқан инфекция ошағынан), лимфогендік (кеуде торы жарақаттанғанда) жолдар арқылы және зақымданған көрші тіндерден (бауыр абсцесі, диафрагмаастылық абсцесс т.б.) тікелей жұғу арқылы тарайды.

Өкпенің респираторлық бөліктеріне инфекция көбіне бронхогендік жолмен енеді. Инфекцияның бронхогендік жол арқылы тарауына тыныс жолдарының кілегей қабығының қорғаныс механизмдерінің әлсіреуі (кірпікшелі эпителий қызметінің бұзылуы, мукоцилиарлық клиренстің төмендеуі, микроб элиминациясының азаюы, вирустардың, химиялық заттардың бронх бұтасы эпителиін жарақаттауы, бронхтың дренаждық қызметінің бұзылуы, жөтел рефлексінің азаюы, альвеола макрофагтары мен нейтрофильдердің фагоцитоздық белсенділігінің төмендеуі) жағдай туғызады.

Кірпікшелі эпителий қызметінің бұзылуының, бронх секретінің көбеюінің және оның тұтқырлығының артуының нәтижесінде микроорганизмдер эпителийлі бронх жолдарының бетіне келіп жабысады, кейін олар эпителий клеткаларында өсіп-өніп, аспирация жолымен өкпенің респираторлық бөліктеріне тарайды.

Өкпедегі қабыну процесінің ерекшеліктері қоздырғыштың сипатына байланысты болады. Эндотоксин түзетін микроорганизмдер (пневмококктер, гемофильді таяқшалар) альвеола – капилляр мембранасын улы зақымдайды, тамыр қабырғасының өткізгіштігін күшейтеді және ісіну сұйықтығының шамадан тыс өндірілуін тудырады. Пневмококктік пневмонияда пневмококктер ісінудің шет жағында орналасады, жанасу жолымен көрші бөліктерге тарайды, осының нәтижесінде қабыну процесі аумақты аудандарды (түгел өкпе бөлігін немесе бірнеше бөлікті) қамтиды. Тіндерге өте көп мөлшерде плазма белоктары, фибриноген, эритроциттер шығады, зақымдалған бөліктің сыртын фибрин жабады.

Экзотоксин түзетін микроорганизмдер (стафилококктер, стрептококктер, көкшіл-ірің таяқшасы) ошақты қабынуды және ошақтың ортасындағы өкпе тінінің міндетті түрде некрозын (іріңді еруін) тудырады.

Клебсиела себебі болатын фридлендер пневмониясында ұсақ тамырлардың тромбозы және өкпе тінінің инфаркт тәрізді ауқымды некрозы бой көрсетеді. Күшті экссудацияға байланысты микробтық ісіну альвеолалар аралық перделердегі саңылаулар арқылы өкпенің сау бөліктеріне тарап, пневмонияға құйылмалы тарау сипатын береді.

Микоплазмалық, орнитоздық және басқа кейбір вирустық пневмониялар өкпенің интерстициальдық тінінің зақымдануынан басталады. Гриптік жедел пневмония вирустың тікелей капиллярлар мен альвеолаға әсер етуіне байланысты геморрагиялық трахеобронхиттен басталады, кейін бактериялық флора, көбіне стафилококктік флора қосылады.

Аурудың қоздырғышын жойғаннан кейін пневмония басылып, тарай бастайды. Нейтрофильдердің және альвеола макрофагтарының протеолиз ферменттерінің және өкпе тінінің клеткалары бөлетін фибринолизиннің әсерінен экссудат сұйылады. Сұйылған экссудат респираторлық аймақтың капиллярлары және лимфа тамырларының торы арқылы сіңе бастайды, жартылай мукоцилиарлық клиренс жүйесі арқылы сіңеді. Өкпе тіні деструкцияға ұшырамайтын пневмониядан кейін (пневмококктік, сирек – гемофильдік) өкпе тіні толық қалпына келеді. Паренхима деструкцияға ұшырайтын пневмониядан кейін, оның орнында ошақты пневмосклероз аумағы қалыптасатын процесс карнификация деп аталады.

Патоморфологиясы. Перибронхиальды тығыздалу анықталады. Оның қызыл түсті (альвеола ішілік эксудация және эритроциттер диапедезінің нәтижесі) кейін сұрғылт түсті (альвеола ішілік экссудаттың фиброзға айналуының нәтижесі) бауырға ұқсас тығыздалу сатылары болады. Пневмонияның морфологиялық критериі – өкпенің респираторлық бөлігінің қабынуы. Бронхтың қабынуы тұрақты емес, бірақ ауруға тән белгі болып есептеледі. Қабынудың экссудаттық сипаты болады, әдетте ол өкпенің анатомиялық бірліктері (лобарлық пневмония, ошақты пневмония) көлемімен шектеледі.

Классификациясы

1. Ауруханадан тыс (бірінші ретті, үй пневмониясы) жүре пайда болған пневмония.
2. Госпитальдық (екінші ретті, ауруханаішілік, нозокомиальды) пневмония.
3. Аспирациялық пневмония.
4. Иммунитет жетіспеушілігіндегі пневмония.

Этиологиясына қарай:

1. Бактериялық пневмония.
2. Вирустық пневмония.
3. Микоплазмалық пневмония.
4. Хламидийлық пневмония.
5. Легионелездық пневмония.
6. Саңырауқұлақтық пневмония.
7. Паразиттік пневмония.
8. Аралас себепті пневмония.
9. Қоздырғышы анықталмаған пневмония.

Клиникалы-морфологиялық белгілеріне қарап:

1. Плевропневмония (крупозды пневмония)
2. Бронхопневмония (ошақты пневмония)

Тарау дәрежесіне және орнына қарай:

1. Лобулярлық пневмония.
2. Субсегментарлық пневмония.
3. Сегментарлық пневмония.
4. Бөліктік пневмония.
5. Біржақты пневмония.
6. Екіжақты пневмония.

Ауырлық дәрежесіне қарай:

1. Жеңіл пневмония.
2. Орташа ауыртпалықты пневмония.
3. Ауыр пневмония.

Пневмонияның асқынулары:

1. Инфекциялы – токсикалық шок.
2. Экссудатты плеврит.
3. Дистресс – синдром.
4. Тамыріші себінді қан ұю синдромы (ТСҚС).
5. Инфекциялық деструкция.
6. Инфекциялы – аллергиялық миокардит.
7. Бронхоспастикалық синдром.

Клиникасы. Пневмонияның клиникалық белгілері ауру қоздырғышының ерекшеліктері мен науқас адамның организмінің күйіне байланысты болады.

Пневмониямен ауыратын адамның басты шағымдары – жөтел, қақырық бөлу, кеуденің ауыруы, ентігу, дене қызуының көтерілуі.

Жөтел құрғақ (аурудың басында) және қақырықты болады. Қақырық кілегейлі, кілегейлі – іріңді және тот түсті (плевропневмонияда) болады. Кеуде қабырғасының ауыруы қосымша плевритке байланысты өкпе қабы беттерінің бір-бірімен үйкелісінен пайда болады, ол тынысты терең алған кезде және жөтел кезінде күшейе түседі, науқас адам ауру жақ бүйіріне жатқанда азаяды. Демікпе (ентігу) әдетте аралас болып келеді, өкпенің тыныстық беті азайғандықтан және тыныстың кеуденің ауыруына байланысты шектелуіне байланысты бой көрсетеді. Дене қызуы көтерілуінің пневмонияның себебіне байланысты сипаты әр түрлі болады. Крупозды пневмонияда қызба тұрақты болады, оған қоса қалтырап тоңу кездеседі.

Басты шағымдардан басқа интоксикацияға байланысты шағымдар да болады: бас ауыруы, миалгия, диарея т.б.

Қараған кезде сананың бұзылғаны (сананың қарауытуы, жоғарғы дәрежелі қызба және интоксикацияға байланысты крупозды пневмонияда сандырақ болады), цианоз, сарғыштық (крупозды пневмонияда болатын токсикалық гепатит себепті), ауырған жақ бет ұшының қызаруы және ұшық бөртпелері (герпес) анықталады.

Өкпе жағынан болатын белгілер: дем алған кезде кеуденің ауру жақ жартысының қалыңқы болуы және өкпе тінінің тығыздалуы синдромының белгілері: дауыс дірілінің күшеюі, өкпенің қабынған бөлігінің үстінде перкуссиялық өкпе дыбысының тұйықталуы (әлсіреуі) немесе тынық дыбыс, тыңдағанда – бронх тынысы, крепитация және плевраның үйкеліс шуы.

Қосымша тексерулер. Пневмонияның диагнозын қоюдағы ең маңызды тәсіл – рентгенологиялық тексеру, ол өкпе тінінің инфильтрациясын (оның мөлшерін, түрін және орнын), плевра қуысындағы сұйықтықты және өкпе тініндегі деструкция белгілерін анықтауға көмектеседі.

Компьютерлік томографияны өкпенің деструкциясы немесе ісік болуы мүмкін деген күдік туған кезде қолданады.

Фибробронхоскопия мен биоптатты микробиологиялық және цитологиялық тексеру туберкулез және ісік жөнінде күдік туғанда (оларды жоққа шығару үшін) қолданады.

Сыртқы тыныс функциясын анықтау бронх өткізгіштігін анықтауға мүмкіндік береді.

Қанның жалпы анализінде бактериялық пневмонияда лейкоцитоз, лейкоцит формуласында сол жаққа қарай ығысу, ЭТЖ өсуі болады. Вирустық, микоплазмалық және орнитоздық пневмонияларда лейкопения мен ЭТЖ өсуі табылады.

Қақырықты тексеру пневмонияның табиғатын анықтауға көмектеседі. Қақырықта эозинофильдердің көп болуы аллергиялық процесті, атипиялық клеткалардың табылуы – рак текті пневмонияны, эластикалық талшықтар өкпе тінінің ыдырауын (туберкулез, абсцесс, рак) көрсетеді.

Бактериоскопия көмегімен микроорганизмдердің грам оң және грам теріс екенін анықтауға болады.

Вирустық пневмонияның диагнозын қою үшін вирусологиялық және серологиялық зерттеулер жасау керек.

Иммунитет жетіспеушілік күйлер болса, иммунологиялық зерттеулер жүргізу керек.

Пневмонияның даму барысы. Жедел және ұзарған болып бөлінеді. Егер пневмония 4 аптаға дейін созылса, ондай жағдай пневмонияның жедел дамуы деп аталады. Егер бұл мерзім 4 аптадан ұзақ болса, ол пневмонияның ұзара дамуы деп аталады.

Пневмонияның даму ауырлығының 3 дәрежесін ажыратады (4-кесте).

4-кесте

Пневмония ауырлығының критерийлері

Автор: Сәбит Қасымхан