Бүйректік гипертониялық синдром

Бүйрек аурулары кезіндегі артериялық гипертензия

Бүйрек ауырулары кезәнде АҚ жоғарлауы үш механизмге байланысты:

1. Натрий мен судың бөгелуі
2. Прессор жүйесінің белсенуі
3. Депрессор жүйесінің төмендеуі.

Бүйрек функциясының бұзылысы КФ-ң  төмендеуі су және натрий бөліну азаюымен жүреді. Су және натрий бөлінуі гиперволемияға әкеледі – айналымдағы қан көлемінің көбеюіне әкелуі, сонымен қатар қан тамыр қабырғасына натрий мөлшері жоғарлап, оның қабырға ісінуі және прессорлы жүйеге ангиотензин және катехоламин сезімталдылығы жоғарлайды. Натрий бөгелісінен кейін қантамыр қабырғасында (тегіс салалы жасушада) тамырдың тонусының жоғарлауына әкеледі. Ол өз кезегінде жалпы перифериялық қарсыластықтың туындауына әкеледі (ТЖПҚ).  Гипергидратация және гиперволемия, жүрек лақтырысының жоғарлауы гипертонияның дамуына әкеледі. Ол ЖБЖ және СБЖ жедел гломерулонефритте болады. Екінші механизмі бойынша бүйрек ауруларында гипертония прессорлық жүйенің, ренин-ангиотензин-альдестерон жүйесі және симпато-адреналды жүйенің белсенділігімен байланысты.

Ренин юкстогломерулярлы жасушададамиды және фермент болып табылады. Ренин әсер етуінен ангиотензиноген (бауырда өңдірілетін) ангиотензиноген ангиотензин І белсендіреді, одан ферменттің әсері  ангиотензин ІІге айналады. Ангиотензин ІІ ең күшті прессорлы зат болып табылады. Ол артериялардың жүйелі спазмына және ТЖПҚ жоғарлауына әкеледі, натрий реабсорбциясының күшейтеді (бүйрек каналдарына әсер ету арқылы, сонымен қатар альдестерон секрециясын күшейту арқылы). [2, 7]

Ренин секрециясы зәр айдағыш препарат қабылдағанда, тағаммен тұз мөлшерінің төмендеуі, гиповолемия бүйректің артериялық жүйесінде қысымының төмендеуін стимулдейді.

Альдестерон (бүйрек үсті бесініңшумақты аймағындағы гормоны) натрийды жинайды және жинағыш түтікшелерде оның реабсорбциясы жоғарлайды және калийдің шығуы жоғарлайды. Альдестерон шығуы ренин-ангиотензин жүйесін қадағалап, сонымен қатар АКТГ және натрий, калий ионының консентрациясына байланысты. Альдестеронның прессорлық әсері клетканың мембранасына әсер етумен натрий өткізгіштігінің жоғарлауымен байланысты. Натрий тамыр қабырғасында жиналу вазоконстрикцияға әкеледі.

Ренин белсенділігінің жоғарлауы ЮГА аймағындағы ишемия болғанда ғана гипертония дамиды. Бұл жағдайда бүйрек артериясының стенозында нақты көрініс береді. Осындай науқастарға гемодиализ жүргізу артериялық қысымды төмендетпейді, тек екі жақты нефроэктомия артериялық қысымды төмендетуге және гиперренинемия әкеледі. Созылмалы гломерулонефриті бар науқастарда ренин белсенділігі жоғарлайды. Жедел гломерулонефриті бар науқастарда ренин белсенділігі төмендейді және ол фуросемидті енгізсседе жоғарламайды. Ренин тәуелді гипертония ТЖПҚ-ң жоғары қарсыластығымен өтеді.

Альдестерон секрециясының жоғарлауы ренин-ангиотензин жүйесінің белсендіру арқылы гипертонияны туындатады, сонымен қатар І-к және ІІ-к гиперальдестеронизм кезінде (бүйрек үсті безінің шумақшалар ісіктері). Симпато-адреналды жүйесінің белсенділігінің жоғарлауы катехоламин жоғарлауымен байланысты (мысалы, феохромоцитома кезінде) немесе бүйрек экскреторлы функциясының бұзылысы (СБЖ кезінде). Натрий бөгелуі тамыр қабырғасындағы рецептор сезімталдылығының жоғарлауына және прессорлы әсерге әкеледі. Бүйрек ауруларының салдарынан гипертония кезінде катехоламин ролы ТЖПҚ жоғарлауымен және вазоконстрикциямен жүрек лақтырысының жоғарлауыменбайланысты. [4, 11]

Депрессорлы жүйе ол прессорлы факторларға қарсы тұрады, оның құрамында простогландин және калликренин-кинин жүйесі кіреді. Простогландиндер артерия тонусын төмендетеді, вазопрессорлық зат реакциясын азайтады және ол мықты натрийуретик, гидроуретик болып табылады. Қан тамырларды айқын кеңейтетінәсерге ие және калликреин соңғы өнімдерге брадикинин жатады; калликреин экскрециясы вазодилитация және натрийуретикалық жүйеніңбелсенділігінің көрсеткіші болып саналады. Бүйрек паренхимасының зақымдануы бүйректің депрессиялық функциясының төмендеуіне әкеледі

Тағыда айта кету керек тек кейбір патологиялық жағдайда ғана гипертониялық синдромның бір ғана даму механизмі болуы.

Созылмалы гломерлонефриті бар науқастарда көбінде гипертония аралас болып келеді. Тұрақты гипертония бүйрек тамырларындағы склероздық  өзгерістерге әкелетіндігі емдеу кезінде үнемі есте болу керек.

Бүйрек аурулары кезіндегі гипертониялық синдром клиникасы қан қысымын жоғары дәрежесі және жүрекпен тамырлардың зақымдануы анықталады. Науқас бас ауруға, көру өткірлігінің төмендеуі, жүрек аймағындағы ауырсыну мен ентігуге шағымданады. Лабильді гипертония кезінде (гиперкинетикалық қан айналым кезінде) науқас тез шаршағыш, қозғыш, жүрек қағуы, сирек бас ауыруына ша,ымданады. Қатерлі гипертониялық синдром әсіресе тұрақты және биі диастололық қысыммен ретинопатиялық дамуымен (ошақты қан құюылу, көру нерв дискісінің ісіну плазморрагиямен, кейде көру өткірлігінің төмендеуі соқырлыққа дейін), гипертониялық энцефалопатия, жүрек жетіспеушілігі (алдымен сол жақ қарынша, соңынан үлкен қан айналым шеңберінің іркілісінен) сипатталады. СБЖ кезінде жүрек жетіспеушілігі анемияның дамуына әкеледі. Гипертония ауруы кезіндегі асқынулар гипертония синдромында сирек кездеседі (инсульт,  инфаркт иокарды). Бүйрек артериясының ауыр заұымданған кезде гипонатрийемия синдромы, гипокалиемя, шөлдеу, полиурия, жүдеу, қан сары суында ренин және альдестерон деңгейінің жоғарлауымен жүруі мүмкін.

Гипертониялық криз (адреналин лақтырысымен шақырылған) аяқ асты болған бас ауыруымен, жүрек айыну, құсу, көру өткірлігінің төмендеуімен көрініс береді.

Гипертониялық синдромның дамуы нефриттің болжамын нашарлатады.

Гипертониялық синдромды бағалау кезінде ауырлығын, тұрақтылығын, сонымен қатар гемодинамикалық ағымын бағалау керек. АҚ екі рет өлшегенде ( жатқаннан кейін және тұрғаннан кейін 5минуттан кейін) сандардың арасында біраз айырмашылық болса (20-30мм.с.б.б) гиперкинетикалық вариант жайлы айтады. Зерттеу тыныштық жағдайда, жылы жерде өткізу қажет.

Жоғары және төмен ренинді гипертонияны ажырату кезіндесаралазинмен проба қолданылады. Саралазинді енгізген кезде ангиотензин ІІ антагонисттінің қарсыласы – жоғары ренинді гипертониясы бар науқаста 10 минуттан кейін төмендейді, ал қалыпты және төмен ренинді гипертониясы бар науқаста АҚҚ өзгермейді. Саралазин пробасы реноваскулярлы гипертонияны жоққа шығаруда қолданады.

Ажырату диагноз. Бүйректік гипертониялық синдромы бүйректің паренхимасындағы аурулар кезінде, бүйрек тамырлары зақымданғанда, альдестерон және катехоламин гиперпродукциясы кезінде байқалады.

Гипертониялық синдром бүйректің барлық аурулары кезінде болуы мүмкін. Созылмалы нефриттің гипертониялық түрі, созылмалы нефриті бар науқастарда 1/5де байқалады және ол шамалы зәр синдромымен өтеді (протеинурия 1гр/тәу, эритроцитурия және цилиндрурия аздаған мөлшерде). Зәрдегі өзгеріс АҚ анықтауға дейін анықталады. Ағымы шамалы прогрессирлеуші болады. Нефриттің гипертониялық түрін эссенциалды артерия гипретензиясынан ажырату қажет, ал нефроангиосклероздан шамалы зәр синдромы болған кезде ажырату қажет.

Гипертониялық синдром кейбір науқастарда латентті нефритпен кездеседі. Нефротикалық синдром ауыр гипертониямен бірге жүрсе аралас созылмалы гломерулонефрит немесе жедел асты тез өршейтін гломерулонефрит жайлы ойлау керек. Соңғысында бүйрек тез нашарлайды.

Гипертониялық синдром жедел нефриткеде тән. Гипертониялық синдром жиі созылмалы пиелонефритте анықталады. Созылмалы пиелонефрит сирек гипокалиемиямен өтуі мүмкін. Бұл кезде ажырату диагнозын альдестеронмен бірге жүргізеді. Интерстициалды нефрит кезінде тұрақты гипертония сирек болады.

Тұрақты гипертония жиі қатерлі, түйіндіпериартеритке, жүйелі склеродермияға (склеродермиялық бүйрек),  жүйелі қызыл жегіге, геморрагиялық васкулитте Шенлейн-Генох, подагралық бүйрек, диабеттік бүйрекке тән. Бүйрек амилоидозы кезінде тұрақты гипертониялық синдром сирек болады. [11, 14]

Реноваскулярлы гипертония 85-90%-да, себебі бүйрек тамырларының атеросклерозы және фибромускулярлыгиперплазиясы болып саналады. Реноваскулярлы гипертонияның сирек бүйрек артериясының аневризмасы, аортоартериит, бүйрек артерияларының тромбозы және эмболиясы, тамырлардың аномалды орналасу себеп болады.

Атеросклероз бүйрек артерияларының проксимальды бөлігін зақымдайды және қартайған жаста дамиды. Фибромускулярлы гиперплазия фиброзды және бұлшықетті гиперплазия аймақтық болуымен сипатталады. Жиі ортаңғы және дистальді дөлімі зақымдалады. Көбінесе 20-40 жас шамасындағы әйелдер ауырады. Аортоартериит жиі аортаның кеуде және құрсақ бөлігін зақымдайды. Бұл аурумен еркек және әйел адамдар бірдей ауырады, жиі 40 жастан кейін кездеседі.

Маңызды клиникалық белгілері болып науқастардың 50% бүйрек артериясы аймағында систолалық шуыл естіледі. Бүйрек артериясының атеросклерозында шуыл іштің ортаңғы сызығы бойымен кіндік үстінен эпигастральды аймақта, ал фибромускулярлы гиперплазия кезінде кіндіктен жоғары және латеральды аймақта естіледі. Кейде шуыл арқа жақтан жақсы естіледі. Бұл белгілер абсолютты емес, кейде абдоминальды шуыл бүйрек артериясының стенозынан басқа жағдайларда да естілуі мүмкін.

Қан қасымының ассиметриясы байқалса, вазоренальды гипертонияға күдіктену керек. (атеросклерозда, аортоартериитте).

Реноваскулярлы гипертонияға күдік туса, бірінші этапта экскреторлы урография жасау қажет. Суретке 1, 2 және 5 минуттан кейін түсу керек; содан кейін бүйрек суретін несепағарды және қуықты 10, 15 және 30 минуттан кейін түсіру керек. Реноваскулярлы гипертонияға келесі белгілер тән:

1. Зақымдалған жақта бүйрек мөлшерінің кішіреюі
2. Зақымдалған жақта контрасттың кеш көрінісі (жай жетуі)
3. Зақымдалған бүйректің контрасттылығының жоғарлауы, кейінгі суреттерде (натрий хлор мен судың реабсорбциясының жоғарлауы дәлелдейді)

Осы белгілер анықталғаннан кейін зерттеудің екінші сатысына аортографияға көшу керек, ол зақымдалған орынды, оның таралымын анықтайды.

Қосымша диагностика әдістеріне бүйрек веналарындағы ренин мөлшерін анықтау және сарализин пробасы жатады.

Реноваскулярлы гипертония диагностикасын маңызды, себебі АҚ операциядан кейін немесе катетр балон арқылы  артерия ішілік кеңейтуден кейін төмен кетуі мүмкін.

Лабильді гипертония (жиі гематуриямен бірге) нефроптоз байқалады.

Егер гипертония прессорлы заттың гиперпродукциясымен байланысты болса, ол біріншілік гиперальдестеронизмде (Конн синдромы) және феохромоцитомада кездеседі. Біріншілік  гиперальдестеронизм 75% жағдайды бүйрек үсті безінің аденомасымен байланысты, 15-20%-да бүйрек үсті безінің гиперплазиясының нәтижесі болып табылады. Диагностикалық белгілер:

1. Гипокалиемия (3,5ммоль/л, диуретик қабылдамағанда, қалыпты тұз қабылдағанда, тиазидті диуретиктерді қабылдағанда 3,5ммоль/л)
2. Гипокалиемияның клиникалық белгілері –бұлшықеттегі әлсіздік, параестезия, судороги; ЭКГ-дағы гипокалиемияның негізгі белгілері – ST сегментінің төмендеуі, Q тісшесінің пайда болуы.
3. Калийпениялық нефропатияның симптомы: полиурия, никтурия, гипостеинурия.

Біріншілік және екіншілік гиперальдостеронизмді ажырату үшін жүру және вена ішіне фурасемид енгізу арқылы ренинмен альдостеронның стимуляциясын жүргізуге болады. Албдостерон кезінде ренин белсенділігінің және альдостерон белсенділігінің төмендеуімен сипатталады. Топикалық диагностика үшін келесі әдістер қолданады: томографиямен бірге ретроперитонеум, бүйрек үсті безінің сцинтиграфиясы, аортографиясы, жеке жағдайларда селективті флебография.

Хромаффинді клеткаларды катехоламиндер (адреналин және норадреналин) гиперпродукциясымен байланысты туындайтын гипертония бүйрек үсті безі милық қабатының ісігімен феохромоцитома шақырылады (бүйрек үсті безінен тыс орналасқан параганглиома). [8, 11]

Феохромоцитоманы келесі жағдайларда жоққа шығару керек:

1. Медикаментозды гипотензивті терапияға жауап бермейтін, тұрақты ауыр гипертония кезінде (дистололық қысым АҚҚ 110 мм.сб.б. жоғары болса)
2. АҚҚ кенеттен болған тербелісінде және гипертониялық криз АҚҚ қалыпты немесе біраз жоғарлағанда пайда болса.
3. Егер гипертониялық криз қатты бас ауыруы, терлеу, қалтырау, бет терісінің бозаруы, лихорадка, шөлдеумен болса.

Кейде феохромоцитома басқада аурулармен бірге жүреді – қантты диабет, гиперпаратереоз; бұл кезде психикалық өзгерістер анықталуы мүмкін.

Диагнозды нақты дәлелдеу үшін – криз кезінде және одан бірнеше сағат өткеннен кейін қан және зәрде катехоламиндерді және ванилилминдаль қышқылын зерттеу керек.

Топикалық диагностика үшін бүйрек үсті безінің рентгенографиясы, аортография немесе ретропневмоперитонеум жағдайында жасалады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Бүйрек жіті жетіспеушілігінің патофизиологиясы
2. Бүйрек несеп жолдарын тексеру. Бүйрек пальпациясы
3. Артериялық гипертензия
4. Артериялдық қысымды тәуліктік мониторлау
5. Артериалық қысымды өлшеу
6. Бүйректі лабораторлы- аспапты зерттеу тәсілдері.