Асқазан ісігі – шырышты қабаттың эпителийінендамитын қатерлі ісік. Ауру 100 000 халықтың ішінен орташа есеппен 32 обыр ауруын құрады.Ер кісілер әйел адамдарға қарағанда, 2 есе жиі ауырады. Ауру ер адамдарда 50–-59 жаста кездессе, ал әйелдерде жиі – 30 жаста кездеседі. Асқазан ісігі Ресей мен ТМД- –да қатерлі ісіктердің арасында 2-ші орын алады.
Этиологиясы. Экзогенді факторлар: канцерогенді агенттердің әсері, тамақтанудың ерекшелігі. Асқазан обырының даму қаупі консервантты, нитратты тағамдарды қолданғанда (нитрозолин, нитрит, нитрозамид), асқазан сөлінің рН-ынөзгертеді, олар нитратредуциялаушы бактерияларды өсіріп асқазан сөлінің концентрациясын азайтады (рН 5,0).
–Рафинирленбегенмайды көп қолданғанда.
–Алкоголь және темекі тарту.
–Тұздалған ащы, қақталған, консервірленген тағамдарды көп қолданғанда, тұрып қалған азық-түлік асқазан обыр ауруына алып келуге себеп болады.
–Ыстық тамақ.
–Вирустар, Эпштейн—Барр вирусы.
–Сүт және сүт өнімдерін аз қолданғанда.
–Хеликобактериялар. Асқазан обыры Helicobakter Pylori–-мен болатын созылмалы гастриттен кейін де дамиды.
Эндогенді факторлар:
–Асқазан ойық жарасының кейіннен асқазан ісігіне ауысуы. Асқазан жарасының асқазан ісігінен айырмашылығы адекватты жараға қарсы терапияның әсерінен толық жазылмауы.
– Ішектік типті дисплазиялық эпителийдің жоғарғы дәрежесі (он екі елі ішектен рефлюкс кезінде өт бөлініп асқазанға көтерілуі). Әсіресе, толық емес ішектік метаплазия қатерлі болып келеді.
–Витамин В12 – жетіспеушілік анемиясы, біріншілік және екіншілік иммуножетіспеушілік, ісікалды өзгерістерге асқазан эпителийініңпролиферация өзгерісі жатады (аденаматоз, созылмалы атрофиялық гастрит, ахлоргидриямен).
Қазіргі кезге дейін тұқымқуалаушылық факторлардың асқазан ісігіне алып келу-келмеуі анықталмаған. Бірмәліметтергеқарағанда, жанұялық асқазан ісігі 12,2%ауруларда кездеседі .
Асқазан ісігіне алып келуінің бір себебіне тамақтанудың да әсері бар. Майлы, жануар белогы нәруызы және жануар майын көп қолданғанда, асқазан ісігінің дамуына алып келеді. Қарама-қарсы жеміс-жидек, витаминге бай заттар қорғану факторы болады. Созылмалы гастриті бар адамдарда асқазан сөлі аз болу есебінен асқазан обыры пайда болуы мүмкін.
Асқазан обырының жиі дамуында пернициозды анемия, созылмалы атрофиялық гастрит, тегіс аденома, папилловирусты аденома, асқазанның бұрын өткен резекциясы.Қазіргі заманғы статистикада, асқазанның пилороантралды бөлігін ісік көп зақымдайды (60%). Ал асқазанның кіші иінінде қарцинома 20–-25% науқастарда дамиды, проксималды бөлігін 10–-15%, артқы, алдыңғы қабырғасын 2–-5% байқалады, тоталды зақымдану 5% науқастарда тіркеледі.
1977ж. ДДҰ (ВОЗ) қабылдауымен, асқазан обырынхалықаралық гистологиялық жіктелуі бойынша 5 топқа бөлген:
1.Аденокарцинома:
а) папиллярлы;
б) тубулярлы;
в) муцинозды;
г) сақина-жасушалы.
- Темірлі– жалпақ жасушалы обыр.
- Жалпақ жасушалы обыр.
- Дифференцирленбейтін обыр.
- Жіктелмейтін обыр.
Асқазан обырының негізгі таралу жолы:
Асқазан– ішек жолдарына өсіп, басқа көрші құрылымдарға жайылуы.
Инвазивті терең өсуі бойынша бауыр, ұйқы безі, көкет,көлденең жиектоқ ішек, асқазанның үлкен және кіші иіні, талшықтарға таралуы.
Лимфогенді метастаз.
Алшақ гематогенді метастаз бауыр, өкпе, сүйекке.
Практикалық онкологияда асқазан обырынекі үлкен топқа бөледі. Біріншісі ХалықаралықОбырға қарсы Одақ (UICC) және 1997ж. обырға қарсы Американың Бірлестік Комитеті мен (UICC). Бұл жіктелуді обырдың гистологиялық тексергеннен кейін диагноз қойылады.
Халықаралық жіктелуі.
Т – біріншілік ісік:
Тх – біріншілік ісікті бағалауға мәлімет жеткіліксіз.
То – біріншілік ісік анықталмайды.
Tis – интраэпителилік ісік немесе шырышты қабатқа инвазияланған.
Т1 – ісік шырышты қабатына асқазанның инфильтрацияланған.
Т2 –ісік ішек қабырғасынан бұлшықеттік қабатына инфильтра-цияланған.
Т3 –ісік субсерозды қабатқа дейін өседі, инвазиясыз көрші құрылымдарға.
Т4 – ісік көрші құрылымдарға таралады.
N– аймақтық лимфалық түйіндер:
Nx – аймақтың лимфалық түйіндерді бағалауын мәлімет жетіспейді.
No – лимфалық түйіндердің зақымдалуы жоқ.
N1 –1–6 аймақтың лимфалықтүйіндерде метастаздың болуы және 3 см алыс емес негізгі ісіктен.
N2 – 7–15лимфалық түйіндерде метастаздың болуы, орналасуы бойынша сол жақ асқазандық, жалпы бауыр, көкбауыр және құрсақ артериясы бойында.
M – шалғай метастаздар:
Mx – шалғай метастазды анықтауға мәліметтер аз.
Mo – шалғай метастаздар жоқ.
M1 – шалғай метастаздар бар.
Асқазан ісігінің негізгі жіктелуі бойынша сатылық үш тест бар. TNM T(tumor) – біріншілік обыр, N (nodulus) – регионарлы лимфалық түйін және М (metastasis) – алыста орналасқан метастаз.
PTNM – патологиялық жіктелу:
–рТ, рN, рМ категориясы бойынша сәйкес келеді TNM;
–рN0 –гистологиялық тексеру мәліметі бойынша лимфалық түйіндерді;
–операцияға алғанда15-тенкөбі тексерілуі керек.
G – гистологиялы диффиренцация:
Gх –дифференцация дәрежесі анықталмаған.
G1 – жоғарғы дәрежелі дифференцация.
G2 – орташа дәрежелі дифференцация.
G3 –-төменгі дәрежелі дифференцация.
G4 – дифференцацияланбаған ісік.
Клиникалық көрінісі. Асқазан ісігінде болатын жиі симптомдардың бірі –ауру сезімі, ол эпигастрий аймағына, кейде сол, оң қабырға астына, арқаға орныққан. Ауру сезімі тағам қабылдауға байланысты, бірақтұрақты болады. Негізгі салмақты белгісі болмаса да, аз орын алатын ісіктің белгісі болатындар: асқазанның дискомфорты, арықтау, анемия, жұмысқа қабілетінің төмендеуі, депрессия, ұйқының бұзылуы, тәбеттің төмендеуі. Мұндай белгілер обырдың алғашқы сатысында анықтауға көмектеседі. Жиі асқазан ісігі пальпацияланбайды, соңғы сатысында пальпацияланған ісіккеш сатысы деп айтуға болмайды. Зерттеу арқылы ісікконсистенциясын, шекарасын, басқа мүшеге қатынасатын көлемін білуге болады. Пальпация осымен аяқталды деуге болмайды, өйткені, алыстаған метастаздардың да орнын білу керек – сол жақ бұғанаүсті, кіндік маңайы, кіші жамбасаймағы және аналық без. Эпигастрий аймағында ісік өсуіне қарай ауырлық ауру сезімі болады. Асқазанның ісікпен тыртықтанып тарылуы жаңа симптомдар туғызады – кекіру, жүрек айну, тамақты аз ішу, құсу. Жиі қан ағумен асқынады: «кофе дәні»түстес құсық, қара нәжіс – мелена .
Кардиалды бөлік обыры дисфагиямен, сілекей ағу, эпигастрийде ауру сезімімен сипатталады. Ісіктің біртіндеп өсуіне байланысты дисфагия басында қою тағаммен, кейін сұйықтық ішкенде де болады.
Асқазан денесінің обырыжиі симптомсызөтеді. Көбінде жалпы симптомдар: әлсіздік, тез шаршау, арықтау, анемия, тәбеттің төмендеуі, кекіру, құсу, ісіктің ыдырауында температураның көтерілуі болады. Ісік асқазанда өскен сайын эпигастрий аймағында ауру сезімі күшейе түседі.
Пилорикалық бөлім обырыасқазаннан жіңішке ішекке тағамның эвакуациясы бұзылысымен жүреді. Эпигастрий аймағында тағам ішкеннен кейінсалмақ түскен, ауру сезімі күшейе түседі. Ісік өскен сайын асқазан өтімсіздігі күшейеді. Перистальтикасыжоғарылап ауру сезімі толғақ тәрізді болады, жиі құсу болып аурудың жағдайын жеңілдетеді. Іште қалған тағам ашып, кекірген кезде ауыздан сасық иіс шығады. Озықжүдеп, кеберсу болады. Асқазан обырындажиі метастаздар бауырға, лимфалық түйіндерге береді, одан басқа аналық без, өкпе, кіндік, майлы талшық, ішпердеге тарайды. Мысалы, лимфогенді тараған метастаз (Вирхов метастазы) деп аталатын бұғана үсті лимфа түйінін зақымдайды немесе (Айриш метастазы) қолтық асты лимфа түйіні. Имплантационды метастаз. Ісіктің асқазан қабырғасынан сірі қабатынан бөлініп іш құрсағына түсіп, оның париеталды және висцералдыішпердеде орналасуы.Ісік Дуглас кеңістігінде орналасса,– Шнитцлерметастазы, кіндіктік метастазы – Джозефметастазы, аналық безге метастаз – Крукенберг метастазы деп аталады.
Клиникалық белгілеріне қарай асқазан обырыныңмынадай түрлерін ажыратады:
- Қызбалы түрі 20–70% жағдайда (39°–40°С) гипертермиямен қалтыраумен жүреді. Ісіктік интоксикация әсерінен болады.
- Сарғаюлық түрінде гемолиз немесе токсикалық гепатит әсерінен ісік бауырға метастаз берумен жүреді.
- Тетаникалық түрінде пилородуоденалды аймақпен шығаберіс бөлімінің стенозымен жүреді. Көп құсу әсерінен дисбаланс, алкалоз, тоникалық тырысу болады.
- Ісіктік (гипопротеинемия нәтижесінде дамиды). Ұзақ тамақтану бұзылысынан дамиды.
- Анемиялық (геморрагиялық) түрі жасырын қан ағудан кейін дамиды. Екіншілік гипохромды анемия лейкоцитозбен жүретін ауру.
- Ішектік түрі іш өту және диареямен сипатталады.
Диагностика. Қан анализінде созылмалы қан жоғалту және сүйек кемігінің зақымдану себебінен болатын анемия. Аурудың бастапқы сатысында лейкопения, соңында лейкоцитозға ауысуы. 70% жағдайда нәжісте жасырын қанға зерттеу оң болады. Асқазан құрамында: ахолия (80%), қышқылдығы төмендеген (15%), β –- глукуронидаза көтерілу белсенділігі.
Рентгенологиялық сурет обыр өсуіне байланысты әртүрлі. Экзофитті түрінде контрастты Ісік түсті орамжапырақ сияқты, шеті ирек,саңырауқұлақ және полип тәрізді түрі анық көрінеді. Эндофитті түрінде рентгенограммадаасқазан қабатының тайпақ ақау толуы, тереңдігі кішкене, шеті ирек. Асқазан қабырғасы ақау жанында регидті.
Жалпы негізгі әдіс гастроскопия (ФГДС) визуалды қарау, арнайы бояулардықолданып, биопсия және цитологиялық тексеру 95% диагноз қоюға мүмкіндік береді. УДЗ зерттеу көмегімен таралуы мен метастаздалған мүшелерді анықтауға болады. КТ, МРТ. Іш аймағын және кіші жамбастағы метастаздарды анықтауға болады. Гистологиялық зерттеу арқылы ғана метастаз бар екенін дәлелдеуге болады.
Салыстырмалы диагностика. Міндетті түрде асқазан обырының созылмалы гастритпен, қатерсіз ісіктен, лимфогранулематоздан, туберкулезден, мерезден ажырату керек.
Емі. Емдеу обыр сатыларына, асқынуына байланысты. 1–2 сатысында хирургиялық операция. Химио-сәулелі еммен емдеуге болмайды. 3 – сатысында комбинирленген операция және қосымша адекватты терапия жүргізіледі. 4– сатысындахимиотерапия жүргізіледі.
Хирургиялық емдеу. Негізгі 3 радикалды операция жүргізіледі:
1)дисталды субтоталды резекция;
2) проксималды субтоталды резекция;
3) гастроэктомия.
Дисталды субтоталды асқазанрезекциясы. Бұл операцияны ісік асқазанның дисталды бөлігінде орналасқанда жасайды. Асқазанмен бірге үлкен және кіші шарбыны лимфа түйінімен алып тастайды.
Проксималды субтоталды резекцияны ісік асқазанның кардиалды бөлігінде орналасқанда жасайды. Үлкен және кіші шарбы май лимфа түйіндерімен бірге кесіліп алынады.
Гастроэктомияны асқазанның денесіндегі және инфильтративті өскен обырдың әр жеріне орналасуына байланысты жасайды.
Қосарласқан (комбинирленген) гастроэктомияны ісік жақын жатқан тіндерге көшсе (мысалы, ұйқы безіне). Асқазанмен бірге ұйқы безі алынады. Лимфоаденоэктомия – регионарлы лимфа түйіндерін бірге алған аурудың өмір сүруін ұзартады.
Полиативті операциялар. Пилорусқа ісікпен таралуы кезінде –гастроэнтероанастомоз салу. Эюностомия – жіңішке ішектік жыланкөз ауруларды зондарқылы тамақтандыру үшін.
Химиотерапия. Қатерлі ісік өсуін 25–-40 бәсеңдетеді, бірақ өмір сүру ұзақтығына аз әсер етеді. Операциядан кейін ФАМ жобасын қолдану (5 – фторурацил, адримицин, митомицин) оң әсерлік береді.
Сәулелі терапия. 2-–3 сатысында обырды интраоперационды сәулемен емдеу науқастың өмірін 5 жылға ұзартады.
Операция жасауға қарсы көрсеткіш:
- Асцит, бауыр, өкпе, лимфа түйіндеріне 3–-4 тәртіптеметастаз ошақтары болғанда.
