Ойық жара ауруында 15–20% жағдайда қан кетулер кездеседі. Жиі қан кетеді (егер жара кіші иірімде, асқазанның артқы қабырғасында, он екі елі ішекте дамыса). Қан кетудің себебі: ірі тамырлардың аррозиясы– а.gastrica dextra, gastrica sinistra немесе a. gastro duodenalis. Қанмайда тамырлардан, (per diapedesin), жара түбі тамырларынан, терең орналасқан коллезді жараның ірі тамырларынан кетуі мүмкін. Асқазаннан массивті қан кету себебі болып асқазанның кеңіген веналары болып табылады. Қан варикозды кеңіген веналар кардийда, өңештің дисталды бөлігінен кетеді.
Аз мөлшерде қан кеткеннің өзінде (50 мл), нәжіс қара түсті болады. Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Мелена – өзгерген қанның нәжіспен бөлінуі (қара майлы нәжіс) он екі елі ішекте және асқазаннан массивті қан кеткенде (500 мл) дамиды.500–600 мл қан кетсе (АҚК(ОЦК)-ның 10–15%) қанның төмендеуіне алып келеді. Ал АҚК-ның 15% жоғалғанда қорғаныс механизмі компенсацияға шамасы келмей, жүрекке веналық қанның кері қайту мөлшері төмендеп, «аз лақтырыс синдромы» дамып, мүшелер мен тіндердің қанмен қамтамасыз етілуі төмендейді.
Бүйрек үсті безінің функциясы жоғарылайды. Адреналиннің плазмадағы мөлшері 50–100 есе көтеріледі. Бета-рецепторлардың бірден стимуляциясы миокардтың жиырылуын күшейтеді, нәти-жесінде жүректің жұмысы жиілейді. Адреналиннің деңгейі 5–10 есе күшейеді. Айналымдағы қанның көлемінің АҚК-ның 20–30% төмендеуі АҚҚ-нің жүйелі түрде төмендеуіне әкеледі. АҚҚ-нің 25%-ын жоғалтқанда,систоликалық артериялық қысым 90–95 мм с.б., ал диастолық АҚ –45–40 мм с.б. дейін төмендейді. Систоликалық АҚ 80 мм с.б. төмендегенде мидың, жүректің және бүйректің қанмен қамтамасыз етілуі бұзылады: мидың ісінуі, жүрек және бүйрек жетіспеушілігі дамиды. Науқастың өміріне қауіп төнеді.
Этиология. Гастродуоденалды қан кетудің негізгі себептерінің жиілігі (орта есеппен алғанда) төмендегідей:
- Өңештің, асқазанның және он екі елі ішектің жедел жаралары мен эрозивті зақымданулары – 32%.
- Он екі елі ішектің созылмалы жарасы –26% .
- Меллори-–Вейс синдромы – 12%.
- Асқазанның созылмалы жарасы –15%.
- Асқазанның катерлі және қатерсіз ісіктері – 7%.
- Өңештің варикозды кеңеюйуі – 6%.
- Жіңішке ішектің пептикалық жарасы – 0,5%.
- Басқа себептер – 1,5%.
Жіктелуі (В.С.Савельев, А.И.Кириенко 2006 ж.). Қан кету көзінің локализациясы бойынша:
- Асқазан жарасы;
- Он екі елі ішек жарасы;
- Асқазанға оперативті емнен кейінгі жараның өршуі.
Қан кетудің ауырлық дәрежесі бойынша:
- жеңіл;
- орта;
- ауыр.
Жарадан кеткен қанның сипаты бойынша (эндоскопиялық тәсілмен анықтайды):
- кетіп жатқан қан;
- өршудің жоғары болуы;
- өршудің төмен болуы.
Гастродуоденалды жедел қан кетулердің жіктелуі (Г.И.Синенченко, А.А.Курыгина, С.Ф.Вагненко, 2007).
- Этиологиясы бойынша
- Жара этиологиясы қан кету көзі болып:
а) асқазанның созылмалы жарасы;
б) он екі елі ішектің созылмалы жарасы;
в) асқазан мен он екі елі ішектің жедел жара ауруы;
г) Жіңішке ішектің пептикқалық жарасы (гастроэнтероанастомоз).
- Жарасыз этиологиясы қан кету:
а) Порталды гипертензия кезіндегі кардий мен өңештің кеңіген варикозды веналарынан қан кету;
б)Миллори–-Вейсс синдромы;
в)Эрозивті –геморрагиялық гастрит;
г) Өңештің, асқазанның қатерлі және қатерсіз ісіктері;
д) Өңеш пен он екі елі ішектің дивертикулы;
е) Өңеш пен асқазанның кілегей қабатында бөгде заттың болуы;
ж) Сирек кездесетін синдромдар мен аурулар (Крон ауруы, васкулиттер,сифилис, асқазан туберкулезі, Дьелафуа).
- Орналасқан жері бойынша:
Гастродуоденалды қан кетулер өңештік, асқазандық және дуоденалды.
III. Клиналық ағымы бойынша:
Кетіп жатқан қан (профузды және торпидті):
- Кетіп жатқан қан:
I (А) –профузды (артериялық, пульсациялаушы).
I (В) – бір қалыпты (орташа) қанның ағымы.
I (С) – әлсіз (диффузды, капиллярлы).
- Қараған уақытта қан кетудің эндоскопиялық белгілері жоқ.
IІІ. Кеткен қанның көлеміне қарай жеңіл, орта және ауыр дәрежелі болып бөлінеді.
Клиникалық көрінісі. Жарадан қан кетудің негізгі симптомы –қан аралас құсу, кейін қара көмір түсті болған нәжіс. Қан аралас қан кетудің мөлшеріне байланысты, науқаста жеделқаназдықтың көрінісі дамиды. Ауру адамда жедел әлсіздік, бас айналу, тері жамылғысы мен кілегей қабаттарының бозаруы, пульсінің жиілеуі минутына 100–-120 рет минутына дамиды. Кейбір жағдайларда ауру талып қалады. Науқастардың тері жамылғысы бозарып, суық тер басады, пульсі жиілейді, қарашығы кеңейеді, құсығы қара түсті («кофе тәрізді») болады. Көп реттік құсу мен мелена болса массивті қан кетіп жатқанын айтуға болады. Құсу жиілесе, қанның жиектоқтамағанынан, қан араласқан құсық біраз уақыттан соң қайталанса, ол қан кетудің қайталанғанын көрсетеді. Қан кетер алдында ауырсыну күшейеді, ал қан кете бастағанда, асқазанғда ауырсыну басылады немесе жоғалады (Бергман симптомы). Қан тұз қышқылын нейтралдайды. Қан кеткенде науқастың аузы құрғап, шөлдейді. Құрсақ қабырғасы жұмсақ, пальпацияда аз ауырсынады. Қан ішекке ұзақ уақыт түссе, дене қызуы көтерілуі мүмкін.
Қан кетудің дәрежесін, сыртқы клиникалық бейнелеріне, құсық және нәжіспен бөлінген қан көлемін өлшеу арқылы және зертханалық зерттеу, гемоглобин, гемотокрит, эритроцит мөлшерін анықтау арқылы дәлелдейді. Сонымен қатар, орталық веналық қысымды АҚК, сағаттық диурезді өлшеу арқылы анықтайды.
Кеткен қанның мөлшеріне және организмдегі терең патологиялық өзгерістердің дәрежесіне қарап, қанкетудің ауырлық дәрежелерін анықтаймыз. Әр авторлар өздерінің варианттарын ұсынған. Олай болса, осы өлшемдер шартты.
- Жеңіл дәрежелі: пульс минутына 80-нен жиі емес, АҚК 110 мм с.б. төмен емес, гемотокрит 30-дан жоғары, эритроц–3,5х10 12/л жоғ, гемоглобин 80–100 г/л; АҚК жетіспеушілігі 20% жоғары емес.
- Орта дәрежелі: пульс минутына 100 рет, АҚК100 мм с.б. төмен, эрит–3,5–2,5х10 12/л, гемоглобин 80–100 г/л, гемотокрит– 25–30, АҚК жетіспеушілігі 30% және одан жоғары.
- Ауыр дәрежесі: Пульсі 100-ден жиі, АҚК – 90 мм с.б.-ден төмен, эрит –2,5х1012/л-ден төмен, гемоглобин 80–100г/л-ден төмен, гемотокрит 25-ден төмен, АҚК 30%-дан жоғары.
Диагностикасы. Асқазан ішек жолынан қан кеткенде, оның себебін, қай жерде орналасқанын және ауырлық дәрежесін анықтау керек. Науқастың шағымына, анамнезіне, объективті қарап зерттеулер нәтижесіне және тік ішекті зерттеудің нәтижесіне көңіл бөлу керек. Жиі Бергман симптомы (қан кетуден кейін іште ауру сезімі жоғалады) және Мендель симптомы (пилородуоденалды аймақты перкуссиялағанда ауырсынуы) анықталады. Гемодинамика жағдайы мен гематологиялық көріністерді бағалау керек.
ФГДС-тің қан кетудің диагностикалауда маңызы зор. Эндоскопиялық зерттеудің үш кезеңін ажыратады (Форест бойынша).
I кезеңі – активті қанап жатқан жара.
II кезеңі – қан кету төмендеуінің жаңа белгілері, жара түбінде тромбталған тамыр көрінеді.
III кезеңі –қан кетудің белгілері жоқ. Бұл зерттеу арқылы жараның орналасқан жерін, қан кетіп жатқанын немесе жиілегенін анықтай аламыз.
Эндоскопиялық зерттеу (ФГДС) жасай алмаса, асқазанның ретгеноскопиясын жасайды. Қанның жарадан немесе қатерлі ісіктен кеткенін анықтау керек. Сонымен қатар, қан өңештің веналарының варикозды кеңеюінде, Мэллори–Вейс синдромында, қан ауруларында (т.б) кетуі мүмкін.
Рентгенологиялық зерттеу қан кетулерде аз мәлімет береді. Эндоскопиялық тәсілмен қанап жатқан жерге қан тоқтататын дәрілер енгізуге (дицинон, фибриноген, т.б.), коагуляциялауға немесе тромбинді және медициналық клейді (желімді) аппликациялауға болады.
Геморрагиялық шоктың үш кезеңін ажыратады.
I кезеңі – компенсациаланған геморрагиялық шок. Науқастың санасы сақталған, терісі бозарған, салқын. Пульсі аз толқынды, артериялық, орталық веналық қысым және диурез төмендеген.
II кезеңі – декомпенсациаланған қайтымды шок (аз лақтырыс синдромы). Науқас тежелген, қозғыш. Кілегей қабаттары цианозданған. АҚҚ төмендеген, ЭКГ-да миокардта терең диффузды бұзылыс болады. Айқын олигурия және метаболикалық ацидоз болады.
III кезеңі – декомпенсацияланған қайтымсыз шок. Сапасы жоғалған. Тері жамылғысы мрамор (мәрмәр) түсті. АҚҚ анықталмайды, анурия, өрістеуші ацидоз.
Стационарда келесі іс-– шаралар қолданылады:
1) бұғанаасты венасының катетеризациясы, АҚҚ толықтыру үшін;
2) асқазанды жуу үшін зондтау;
3) ЭФГДС, қанаған тамырды коагуляциялау үшін;
4) аутотрансфузия;
5) кеткен қанның мөлшерін анықтау керек;
6) гемостатикалық терапия;
7) оттектік терапия;
8) қуықты катетеризациялау;
9) тазалағыш клизма.
Келесі іс-шаралар жасалу керек: қатаң төсектік режим, эпигастрий аймағына суық қою, венаға 10мл –10% хлорлы кальций ерітіндісі, бұлшық етке – 5 мл викасол енгізу, эпсилон-аминокапрон қышқылын жұту керек. Пероралды протонды помпа блокаторы – омепразол, холинолитиктер (гастроцепин), кілегей қабаттық қанмен қамтамасыз етілуін азайту үшін, – питуитрин, вазопрессин, сомастатин беріледі. Жүректің және тамыр тарылтқыш препараттар қолданылады. Тікелей қан құйғанда, бірден тез ағыспен тамырға орташа 400,0 мл құйылады. Кейінірек консервіленген жаңа қанды тамшылатып, нативті плазманы, белок препараттарын және 0,5% глюкоза ерітіндісі құйылады. Синтетикалық қан алмастырғыш заттар (полюгликин, т.б.) қан қысымын көтеруі мүмкін, нәтижесінде қан қайта кетуі мүмкін. Полюгликин мен реополюгликинді 800,0 мл дейін ғана құяды, ал тұзды ерітінділер мен глюкоза ерітінді мөлшерін ұлғайтады.
Орта дәрежелі қан кеткенде, плазма орнын басушы ерітінділер, донор қаны компоненттерін құяды. Инфузияның жалпы көлемі –30–40 мл/кг тең болуы керек. Плазма алмастырғыштар мен қан арақатынасы 2:1 болуы керек.
Ауыр дәрежелі қан кеткенде, ерітінді мен қан мөлшері 1:1 немесе 1:2 болуы керек.
Хирургиялық емі. Егер науқаста қайталап қан кетудің эндоскопиялық белгілері болса, онда науқасты операцияғадайындаймыз. Жедел операция ауыр дәрежелі қан кеткен науқастарға жасалады. Жеңіл дәрежеде қан кеткен науқастарға алдымен консервативті ем жүргізеді. Егер оперативті емге көрсеткіш болса, келесі оперативті іс- шаралар қолданылады:
Асқазанның экономды резекциясы бағаналы ваготомиямен және гастроеюналды анастомоз – Ру немесе Бильрот 1 бойынша, ал науқаста ауыр терапевтикалық аурулары болса, онда бағаналы ваготомия, гастротомия жараны кесіп алған соң пилоропластика жасау, өте ауыр жағдайда гастротомия, қанаған тамырларды тігу және жараны кесіпалып, тігіс салу әдісі қолданылады.
Он екі елі ішек жарасында бағаналы немесе селективті проксималды ваготомия, тамырларды тігу және пилоропластика қолданылады. Ал, асқазан мен он екі елі ішек жараларықосарланып қанаса, – бағаналы ваготомия, антрумэктомия және Ру бойынша анастомоз салынады.
