Созылмалы парапроктит жедел парапроктитің дұрыс емесемдеу нәтижесінде пайда болады. Тік ішектік іріңдердің көп жағдайда тік ішекпен байланысты болуынан хирургиялық әрекеттері де оларды ажырату мүмкін емес, соның нәтижесінде тік ішек жанындағы талшықтардың инфекциялануы пайда болады да, секвестрацияға икемделеді және тар жолдардың дұрыс қалыптаспауына әсерін тигізеді. Бұның нәтижесінде толық жазылуына мүмкіндігі жоқ нәжісті немесе іріңді жыланкөз жолы қала бермек. Бұл ауру түріпроктологиялық науқастардың 30-40% кездеседі. Көп жағдайда жедел парапроктитпен ауырғаннауқастардың дәрігер көмегіне кешігіп келуі байқалады. Жедел кезеңдегі хирургтардың қателігі іріңді тері арқылы ашып, ал тік ішек жақтағы инфекцияның кіру жолын санасиясыз ауруды емдеу.
Артқы өтіс және тік ішек жыланкөздері толық және толық емес болып бөлінеді. Толық жыланкөздің екі жолы болады: біріншісі – сыртқы бұт артқы өтіс терісінде немесе соған жақын болады; екіншісі – ішкі артқы өтіс каналында немесе тік ішекте көп жағдайда Морганев криптінде кездеседі. Толық емес жыланкөз артқы өтіс каналына жыланкөз аузы арқылы және бір немесе артқы өтіс терісіндегі бірнеше ауыздар арқылы ашылады.
Артқы өтіс сфинктеріне қатысты жыланкөз жолының орналасуына қарай жай интерсфинктер және күрделі биік экстрасфинктер жыланкөздерге
Жыланкөздің ішкі аузының орналасуына қарай алдыңғы, артқы, бүйірлік, түрлеріне қарай каналдың – таға тәрізді, Т-, Н-, У – тәрізді жыланкөздер болады. Жыланкөздің сфинктер талшықтар қатынасуына қарай интрасфинктерлі, трасфинктер және экстрасфинктерлі болуы мүмкін.
Интрасфинктерлі жыланкөз – жыланкөз каналы сфинктерге байланысты іш жағынан кіреді. Оларға шырышасты және теріасты жыланкөздер жатады. 25–-35%-даауруларда кездеседі. Трансфинктерлі жыланкөз кезінде жыланкөз каналының бір бөлігі сфинктер арқылы өтсе, енді бір бөлігі шелмайда (клетчаткада) орналасады. 40- 45% науқастардакездеседі.
Инфекциялық көрінісіне қарай парапроктиттер былай бөлінеді:
1) вульгарлы (ішек флорасы);
2) анаэробты;
3) спецификалық (туберкулезді, сифилисті, актинамикозды және т.б.).
Экстрасфинктерлік жыланкөз кезінде жыланкөз каналы жамбастың талшықты кеңістігіне сфинктерден сыртқа қарай өтеді және бұтаралық теріге ашылады. Созылмалы парапроктитті науқастардың 15-25% кездеседі.
Клиникалық көрінісі. Артқы өтіс және тік ішек жыланкөздерінің клиникасы көбінесе оның көрінісімен орналасуына байланысты. Анамнез жинағанда әдетте науқастың парапроктитпен ауырғаны немесе ауырмағанын анықтап, оның өз бетінше немесе хирургиялық көмегімен ашылғанын да байқауға болады. Науқастар анустық ауызға жақын жерде орналасқан жіңішке жара аузынан ірің, ал кейде нәжіспен аралас ірің бөлініп созылмалы аурудың болатыны жөнінде айтады.
Сыртқы толық емес жыланкөз кезінде науқастар жыланкөзден бөлінетін жағындымен артқы өтістедымқылдың байқалып, сонымен қатар іш киімнің былғануы жөнінде айтады.Бөлінділер көп жағдайда кою емес сұйық болып келеді. Олар жыланкөз аузындағы терілерді тітіркендіріп, ашытады. Алайда, қабынудың үдеуінен әсіресе, тармақты жыланкөз жолдары кезінде – бөлінділер іріңді және қоюлануы мүмкін. Ірің жыланкөз аузынан ашылып шыққан кезде ауру сезіміәдетте көп болмайды. Тек жыланкөз аузының жабылуы және қабыну үдерісінің дамуы кезінде шат аралық тұрақты ауру байқалады; атап айтсақ: ісіңкіреу, тері қабатының қанталауы,басу кезіндегі туындайтын ауру, кейінірек флюктуация байқалады. Сыртқықарау кезінде көтеншегін ашқанда, бір немесе бірнеше ауыз байқалады.
Струпты алғаннан кейін, жыланкөз жолы байқалады. Сүңгілеу сонымен бірге, саусақты тік ішекке енгізу арқылы жыланкөз жолының ұзындығы мен оның ерекшелігін байқауға болады. Сүңгілеу арқылы ішек аралық байланысын іздеу қажеті жоқ, себебі, бұл адасуға алып келеді. Созылмалы парапроктит кезінде ремиссия ұзақтығы ай және жылдарға созылуы мүмкін. Тік ішек жыланкөзі көп жағдайда проктитке, проктосигмоидитке шатаралық тері мацерациясына алып келеді. Кейбір науқастарда тік ішек сфинктерінің бұлшықет тармақтары жалғастырушы тінмен алмастырылады. Бұл оның регидті болуына ықпалын тигізеді және анустық каналды тарылтып, іште газбен нәжісті ұстамауына әкеледі. Созылмалы парапроктиттің айтарлықтай күрделенуі жыланкөздің қатерленуі болып табылады.
Диагностикасы. Ауру клиникасы және анамнез негіздеріне негізделеді. Тік ішекті саусақ арқылы тексеруден өткізеді, ректалды айна және анаскоп арқылы тексеру, жыланкөзжолын сүңгілеу, сфинктеротомия және саусақпен тексеру барысында көп жағдайда жыланкөздің тыртықты құйғы тәріздес аузы анықталады. Жоғарыда орналасқан жыланкөз жолы пальпациялау кезіндетығыз жолақ, жіпше тәрізді болады.
Жыланкөздің ішек ішіндегі аузын табу үшін, анустың ішін тампон арқылы тазартып, тампонды қысқышпен ұстап,одан соң сыртқы жыланкөздің аузына 0,5-2 мл метилен көгін жібереді. Тампонның метиленмен таңба қалдырған жерін көріп ішкі аузын табады.
Салыстырмалы диагностикасы. Кистозды аурулармен, Крон ауруымен, туберкулезден айыру қажет, спецификалық емес жаралы колит, актинамикозбен салыстырады.
Емі. Консервативті ем. Операцияға дайындық ретінде. Отырып ванна қолдану, жыланкөз қуысын антисептиктермен жуу, антибиотиктерді енгізу жатады.
Хирургиялық ем. Интрасфинктерді жыланкөзді хирургиялық жолмен емдеу. Келесі әдістер бар:
1) Жыланкөзді тік ішек қуысына қарай кесу. Бұндай операцияға көрсеткіш ауруларға шырышты қабықасты және аймақтық жыланкөздер. Түтікті тері тесігінен жыланкөзге кіргізгеннен кейін тіндік көпірді екі аралық сыртқы және ішкі тесіктің бойымен кесіп каналды ашады. Жараның түбін қасықпен қырады, артық теріні кесіп алады, кескенде сына тәріздітүрге келтіреді.
2) Габриэль операциясы – тік ішектің ішіндегі жыланкөзді кесіп алып тастау.Метилен көгін жыланкөзге енгізгеннен соң жыланкөздің тесігі арқылы науалы сүңгіні енгізеді. Жыланкөздің үстіңгі және астыңғы тесігінің ортасынан тіндік көпірді каналға дейін кеседі. Жыланкөзді бүкіл жолын үшбұрыш тәрізді кесіп алады, оның төбесі ішектің ішіне қарау керек.
3) Жыланкөзді тік ішек қуысына қарай ашып дренаж қояды. Операцияға көрсеткіштері астындағы талшықтағы іріңді қуыс. Жыланкөз жолын зонд бойымен үстінен кесіп, іріңді қуысты қасықпен қырып алып тастағаннан кейін, жараның шетін және жыланкөз каналын кесіп алып тастайды.
Трансфинктерлі жыланкөзі бар науқастарға хирургиялық емдеу көрсетілген. Жыланкөздерді тік ішекке қарай кесіп, жара түбін тігу арқылы жойылады. Операция аса айқын байқалмайтын тыртық үдерісінде көрсетілген. Жыланкөзге түтік енгізілгеннен кейін, ішкі және сыртқы ауыздары аралығын (көпіраралық тінді) және жартылай сфинктердің бұлшықет талшықтарын кеседі. Жыланкөз каналының қабырғасын және жараның шетін кесіп алып тастаған соң, үшбұрышты түрге келтіріп, бұлшықеттіңқиылысқан шеттерін бөлек кетгутті жіппен тігеді, кілегейлі теріге тимей жасайды.
Тік ішек жанындағы шелмайлыкеңістікте ірің байқалған жағдайда – жыланкөз тік ішекке қарай кесіліп жара түбі жартылай тігіледіде, іріңді қуыс ашылып дренаждайды. Сфинктер шетіне (2-3) кетгутті тігіс салынады. Аралықтағы жара тігілмейді. Жыланкөздің канал бойында тыртықтанған үдерісс және параректалды шелмайда ірің байқалған жағдайда жыланкөзді тік ішек ішінде кесіп, іріңді қуысты дренаждайды. Жыланкөздік жолды түтік арқылы кесіп, іріңді қуысты ашып, қалақшамен қырып тазалайды, қабырғасын алып тастайды. Тік ішектің экстрасфинктерлі жыланкөзі бар науқастарды хирургиялық емдеу. Аса күрделілердің бірі тік ішектің экстрасфинктерлі жыланкөзі болып табылады. Оларды емдеу үшін әртүрлі оперативті жолдар көрсетілген. Олардың негізгісі жыланкөз жолын кесіп алып тастау және ішкі аузын тігу болып табылады. Сонымен қатар, жара аралығы түбегейлі тігіледі. Өте күрделі жыланкөздерде лигатуралық әдіс қолданылады. Оның жыланкөз арқылы жүргізілген лигатуралық тарту мүмкіндігіне байланысты. Сфинктердің бұлшықет талшықтары лигатура соңынан өсе бастайды.
1.Жыланкөзді кесіп алып тұқылына бұтаралық жара ішінде тігіс салып және артқы мөлшерлі сфинктеротомия жасайды. Бұл операция әйел адамдардың артқы криптіде орналасқан ішкі жараның ауызы болғанда, ал ер адамдарда алдыңғы криптіде орналасқан экстрасфинктерлі жыланкөздер кезінде операция жасалады (Рыжих әдісінің бірінші нұсқасы).
2.Жыланкөзді кесіп алып, тұқылына бұтаралық жара ішінде тігіс салып, тік ішек ішінен саңылаудытігіпжәне артқы мөлшерлісфинктеротомия жасайды. Бұл операция әйел адамдардың алдыңғы криптіде орналасқан ішкі жараның болғанында және еркектермен әйелдердің саңылауы бүйір қабырғасында орналасқанда жасайды.
- Аралықтың сагиталды тігісі жанынды орналасқан лигатураның №8(шелк, лавсан) ішкі тесігі арқылы өткізумен жыланкөзді кесу.
- Пластикалық операциялар жыланкөздің тік ішек қабырғасына дейін бөлінуі оның осы деңгейде алынуы және соңынан жыланкөздің ішкі түтікшесінің көрінбейтін кілегейлі қабымен қапталуы: а) Джидда-–Робле әдісі. Тері шеті мен кілегейлі қабатында жыланкөздің төменгі ішкі түтікшесінде ұзындығы 2 см болатын көлденең кесіп жүргізіледі. Оның шетінен ұзындығы 5-–6 см болатын екі тік паралелды кескін жүргізіледі, кесінді жоғарыда орналасқан бөлігін тіннің пайда болған ақауына қойып, кескін шетіне тігеді. б) А.М.Аминев әдісі – Джидда– Робле әдісінің модификациясы болып табылады. Орындайтын S –тәрізді елестете кесу жыланкөзді кесіп алу нәтижесінде пайда болған жараның терең қабатына кетгутты тігіс салу болып табылады. Бұлшықет қабырғасындағы жыланкөз каналдарына кетгутты тігіс салу. в) Н.М. Блиничев әдісі -жыланкөз каналыныңішкі аузын жабу үшін ішектің шырышты – шырышасты қабатынорнынан жылжытып, сағат тілінің бағытымен немесе оған қарама-қарсы жасалады. Соңғы жылдары тік ішектік жыланкөзі бар науқастарды емдеу барысында, артқы қабырғасында жойылып кеткен лазердің фокусталған сәулесін жыланкөзді кеш әдісі жәнежараны фокусталған кванттың ағымымен тазалау әдісі кеңінен қолданылуда. Операциядан кейін науқастардың алты, жеті күн төсекте жатуы шарт. Ал лигатуралық әдіс пайдаланса, 3 күн жеңіл емдәм ұсталғаны жөн. Жараны тазалау жұмыстары жиі жүргізіледі. Тік ішек жыланкөзі рецидиві 3-5% құрайды.
