Тоқ ішек дивертикулезі – шырышты қабаттың тоқ ішек циркулярлы бұлшықет талшықтары арасынан қапшық тәрізді томпайып шығып тұру Тоқ ішек дивертикулезінің туа пайда болған (шынайы) және жүре пайда болған (жалған) түрлерін ажыратады. Шынайы дивертикулез гистогенез ақаулары нәтижесінде дамиды және дивертикулдың барлық қабаттары толық болады. Ал жалған дивертикулдың бұлшықет қабаты болмайды және мұндай дивертикулдер көбіне жалғыздаған түрде тоқ ішектің оң бөлігінде кездеседі. Дивертикулдер негізінен tenia бойында орналасып, бұршақ не шие мөлшеріндей болады.
Этиопатогенезі. Тоқ ішектің дивертикулдері эмбриогенез (туа пайда болған) бұзылыстарынан немесе жүре келе пайда болады. Патогенезі толық анықталмаған. Жүре пайда болған дивертикулдердің пайда болу механизміне негізделген бірнеше теориялар бар: тамырлық, мезенхималық, механикалық (пульсионды), туа пайда болған бейімділік және т.б.
Соның ішінде ішек қабырғасының дәнекер тінді аппаратының әлсіз болуы және құрсақішілік қысымның жоғарылауы нәтижесінде дивертикулдер дамуын түсіндіретін пульсионды (жарықтық) теория кең таралған. Ішек қабырғасындағы зақымдануға бейім бөлімдер деп қан тамыр және лимфа тамырларының өтетін жолдары есептеледі, сәйкесінше, осындай ішек қабырғасының салыстырмалы әлсіз болуы дивертикулдардың дамуына оң әсер етеді.
Сонымен қатар, ішек нерв аппаратының интра және экстра ішектік өзгерістерінің болуы, көлденең және циркулярлы бұлшықет талшықтарының жиырылу дискоординациясын туғызып, дивертикулдер дамуына әкелуі мүмкін. Бұл кезде бұлшықет қабаттының сегментарлы спазмы және ішектің әртүрлі бөлімінде қысымның жоғарылауына әкеледі де, бұлшықет қабатына өтетін тамыр жолдарындағы шырышты қабаттың томпаюы байқалады.
Патологиялық анатомиясы. Шынайы дивертикулдердің құрылымы қалыпты ішек қабырғасының құрылымымен бірдей болады. Ал жалған дивертикулдерде тек қана шырышты қабат болады. Дивертикулдың мойынын (3–5 мм) және денесін (d ≈ 0,5 – 1,5 см) ажыратады. Дивертикулдер көбіне сигма тәрізді ішекте және тоқ ішектің сол бөлігінде (80–90%) орналасады. Дивертикулдерде нәжіс массасы іркіліп, шырышты қабатының қабынуы және жаралардың дамуына әкеледі. Қабыну процесүдерісі дивертикулды қаптап жатқан висцералды ішастарға жайылып, іш қуысында жабысқақтардың түзілуіне әкеледі. Ал қабыну процесүдерісініңүдемелі түрде өршуі ішек қабырғасының перфорациясына және қан кетуге әкелуі мүмкін.
Дивертикулездің клиникалық түрлері:
1) клиникалық көрініссіз жүретін дивертикулез;
2) айқын клиникалық көрініспен жүретін дивертикулез;
3) асқынулармен жүретін дивертикулез (дивертикулит, параколикалық іріңдік, ішкі және сыртқы жыланкөздер, қан кету, перфорация ішек түйілуі, ісік).
Клиникалық көрінісі. Дивертикулез ұзақ ұақыт симптомсыз ағымда жүреді. Уақыт өте келе іштің сол жағында орналасқан, қарқындылығы әртүрлі, тағам қабылдаған соң күшейетін ауыру сезімі және іш қатулар пайда болады. Ауыру сезімінің пайда болуы ішектің спазмымен құрсақішілік қысымның жоғарылауымен байланысты. Дивертикулез кезінде іш қатулармен қатар, диарея дакездеседі.
Дивертикулездің ең жиі кездесетін асқынуы дивертикулит болып табылады. Дивертикулез дамығанда, клиникалық көрініс өзгереді: ауыру сезімі күшейеді, дене кызуы көтеріледі, қан анализінде лейкоцитоз және ЭТЖ жоғарылағаны анықталады. Дамыған қабыну процесүдерісі дивертикул айналасындағы тіндерге тарап, параколитті шақырады. Сирек параколикалық іріңдік, ішастардан тыс кеңістік флегмонасы не перитонитпен жүретін перфорация дамуы мүмкін. Дивертикулиттің өршуі және қабыну процесүдерістің көрші ағзаларға таралуы кезінде құрсақ қуысында айқын жабысқақ процесүдерісс түзіліп, іріңнді бөлініс жіңішке ішекке, қуыққа құйылып, жыланкөздер дамиды. Нәтижесінде ішек түйілуі көрініс береді.
Дивертикулиттің қауіпті асқынуы ретінде қан кету (3–5%) қарастырылады. Қан кету кезінде қан жоғалтудың жалпы белгілерінен басқа (бозару, әлсіздік, тахикардия, АҚҚ- –ның төмендеуі және т.б.), тік ішектен алқызыл қанды бөлініс бөлінеді. Кейін науқастарда созылмалы анемия көрінісімен жүретін жасырын қан кету дамуы мүмкін. Дивертикулездің тоқ ішектің оң бөлігінде орналасуы кезінде клиникалық көрінісі жедел аппендицитпен ұқсас болады.
Диагностика. Маңызды диагностикалық зерттеу ретінде ирригоскопия есептеледі. Бұл кездегі негізгі белгі – барий қоспасының ішек контурынан тыс мойны бар сопақ қапшық тәрізді көлеңкелердің табылуы. Рентгенограммада – шеті анық, d = 0,3–2 см бір немесе бірнеше дөңгелек–-сопақ ішек қабырғасындағы томпаюлар табылады. Ал дивертикулиттің болуын ішектің спастикалық жиырылуы, гаустрлардың ретсіз орналасуы, шырыш қабатының қатпарларының өзгерістері, дивертикулда контрастты заттың іркілуі басталады. Колоноскопия – қан кету орнын және қатерлі ісікпен ажырату диагностикасын жүргізуде нәтижелі әдіс болып саналса, компьютерлік томография аурудың жедел сатысында ішек қабырғасымен ішек айналасындағы тіннің жағдайын бағалау үшін қолайлы болып табылады.
Емі. Кездейсоқ анықталған сим-птомсыз дивертикулды өсімдік тал-шығына бай емдәм тағайындау арқылы емдейді. Клиникалық көрініс айқын болса, спазмолитик, прокинетик (цизаприд, метеоспазмил және т.б.), үлкен дәретті қалпына келтіретін дәрі – дәрмектер тағайындалады. Емдәмнен ішектің кебінуін шақыратын өнімдер (жүзім, бұршақ тектес дақылдар және т.б.) алынып тасталады. Іш қатулар кезінде тәуліктік сұйық мөлшерін көбейтіп, вазелин және зәйтүн майы қолданылады. Іш өту байқалса, сорып алғыш өнімдер (ақ саз, смекта, карболен, висмут препараттары, кальций карбонат), ауыру сезімін басу үшін (папаверин, но– шпа) басқа да спазмолитикалық дәрілер, дисбактериозды емдеу үшін бактериялық препараттар (колибактерин, бификол), жедел дивертикулит кезінде антибактериалды терапия (ампициллин, тетрациклин, гента-мицин, ципрофлоксацин), десенсибилиздеуші препараттар (тавегил, супрастин), седативті, психотропты препараттартағайындалуы қажет.
Хирургиялық ем асқынбаған дивертикулезді консервативті емдеу нәтижесіз болса, сонымен бірге, дивертикул перфорациясы, профузды ішектік қан кету, жедел ішек түйілуімен асқынған дивертикулез кезінде жүргізіледі. Ал жыланкөз, созылмалы инфильтрат (қатерлі ісікке) түзілсе, консервативті емге көнбейтін жиі өршулер кезінде жоспарлы операция жасалынады. Жасалатын операция түрі асқынулардың сипатына байланысты таңдалады. Асқынбаған дивертикулез кезінде сигма тәрізді ішек резекциясы жасалса, дивертикул көлемінің үлкен, көп болуы резекцияланатын тоқ ішек көлемінің үлкен болуына әкеледі. Дивертикул перфорациясы және жайылған перитонит жедел перитонитті емдеу принциптеріне негізделеді. Мұндай жағдайда анастомоз салынбайды, тесілген ішек аумағын дивертикулмен қосып резекциялайды да, стома жасалады (Микулич–Радецкий, Гартман операциясы). Сонымен бірге, перфорацияланған ішек бөлігін тері бетіне шығарып, колостома жасауға болады. Егер түзілген іріңдік іш қуысына жарылса, іш қуысын дренаждап, проксималды колостома салынады. Қан кетулерде колоноскопиямен бірге қарқынды түрде жергілікті гемостатикалық іс-шаралар жүргізіледі,егер профузды қан кету тоқтеалмеасеа, зақымдалған ішек бөлігін резекциялау немесе сол жақ гемиколэктомия жасалады. Себебі, дивертикулдер тоқ ішектің сол бөлігінде жиі орналасады. Сонымен бірге, дивертикул патогенезіндегі маңызды топ ретінде қарастырылатын бұлшықет спазмын жоюға негізделген, көлденең сірлі миотомия операциясы да қолданылады.
