Қант диабеті (ҚД) — бұл инсулин өндірілуінің немесе оның әсерінің бұзылуының немесе осы екі фактордың да болу салдарынан дамитын, созылмалы гипергликемиямен сипатталатын метаболиттік аурулар тобы (ДДҰ, 1999). Әлем бойынша ҚД-ң жиілігі төмендемей үнемі өсіп отырғаны белгілі. ҚД-ң негізгі 2 типін ажыратады:
- ҚД-ң 1-типі, ұйқы безінің β-жасушаларының деструкциясымен жүретін аутоиммунды ауру. Жедел, негізінен балалық шақта (орта есеппен 12 жаста) басталады;
- ҚД-ң 2-типі, инсулинге резистенттіліктің, аралшықтық жеткіліксіздіктің дамуымен сипатталады.
Ауру 40 жастан кейін дамиды, аурушаңдық шыңы — 60–65 жас. Созылмалы гипергликемияның ұзақ әсерінің салдарынан тіндердің зақымдалуы және түрлі мүшелердің, әсіресе көздің, бүйректің, жүйкенің, жүректің, тамырлардың қызметінің бұзылыстары дамиды. Эпидемиологиясы. Бүйректің арнайы зақымдалуы — диабеттік нефропатия (ДН) шумақта рда түйінді гломерулосклероздың (Kimmelstiеl–Wilson) түзілуімен жүреді. ҚД кезінде бүйрек, оның ішінде шумақша басқа да себептерден зақымдалуы мүмкін. Соңғы жылдарда жүргізілген клиникалық және морфологиялық зерттеулер ҚД-мен сырқат науқастарда бүйректің мынадай ауруларының даму мүмкіндігінің болатындығын дәлелдеді, олар: диабеттік гломерулопатия, нефросклероз дамуының салдарынан ишемиялық нефропатия, бүйрек артерияларының стенозы, зәр жүйесінің инфекциясы, диабеті бар әйелдердегі жүктілер нефропатиясы, холестериндік эмболиялық ауру.
Кейбір мәліметтер бойынша, ҚД-мен науқастардың 1/3-де тБСА дамуына себепкер диабеттік гломерулосклероз болса, 2/3-де, яғни, көбінде бүйректің ишемиялық тамырлық ауруы. ҚД-мен сырқат науқастарда БСА дамыған жағдайда қазіргі кезде оның анық себебі белгісіз болса (ДН немесе басқа да) «бүйректің диабеттік ауруы» (БДА) термині қолданылып жүр.
Батыс елдерінде ҚД-нің 2-типін БСА-ң негізгі себепкері ретінде қарастырады. БСА терминалды сатысы дамыған науқастардың 50%-ында оның алғашқы себептеріне байланыссыз диабет және АГ анықталады. АҚШ пен Еуропада бүйрек ауруларының терминалды сатысы бар сырқат науқастардағы ДН-нің жиілігі 140:1 000 000 құраса, ал диабеттік емес себептер — 15– 42:1 000 000 (S. Steddon e.a., 2014) ДН дамуы сонымен қатар, этникалық ерекшеліктерге де байланысты болады, мысалы, АҚШ-та ҚД-мен ауырған пима үндістерінің 40%-да ауру басталғаннан 10 жылдан кейін тБСА дамиды. Ресейде ҚД 1-ші және 2-ші типтерімен ауырған науқастарда тБСЖ салдарынан болатын өлім көрсеткіші әлем бойынша көрсеткіштен 2–3 есе төмен (М. Шестакова, 2010). Қазақстанда әдейі есептеу жоқ, диализ бөлімшелеріндегі мұндай науқастардың саны көп емес. ҚД-мен науқастарда тБСЖ дамуының мұндай төмен көрсеткіштері шынайы эпидемиологиялық жағдайды көрсетпейді, бұл ДН-ның анықталуының төмендігімен, кезеңдік бақылау мен емдеудің әлі жолға қойылмауымен байланысты.
Патогенезі. ДН дамуы бір мезетте дерлік әсер ететін мына факторлармен байланысты:
- метаболикалық — гипергликемия және гиперлипидемия;
- гемодинамикалық — шумақшаішілік және жүйелік гипертензия.
Гипергликемия — ауру туғызатын негізгі метаболикалық фактор. Күшейген гликолизденудің соңғы өнімдері — AGEs-ң және олардың рецепторлары — RAGE-ң белсенуі эндотелийдің «карамельдік» бүркенуі мен қабынудың дамуына әкелетін басты факторлар болып есептеледі. AGE’s-ң әсерінің, глюкозаның өзінің токсикалық тікелей әсерінің, тотығу стрессінің, ІІ ангиотензинінің әсерінің нәтижесінде тіндерде TGF, фибронектин, 1, 3, 4 коллагендер көбейеді және экстрацеллюлярлық матрикс өндіріледі, сөйтіп ақырында гломерулосклероз дамиды. Қазіргі уақытта ҚД кезінде бүйрек зақымдалуының молекулярлық механизмдерін зерттеу жалғасуда. Осы механизмдерге әсер ететін препараттарды сынау бойынша тәжірибелік жұмыстар жүргізіліп жатыр.
Гемодинамикалық механизм гломерулалық гиперфильтрацияның дамуымен байланысты. Гипергликемия мен гиперволемияның нәтижесінде РААЖ белсеніп, шумақшаішілік қысым жоғарылайды. АІІ түзілуімен біршама байланысты туындаған бүйрекішілік гемодинамикалық бұзылыстар әзірше мына негізгі емдеу әдістерін жасауға мүмкіндік берді, олар — ААФ тежеушілерімен (ААФт), АІІ рецепторларының бөгеушілерімен (АРБ) және антирениндік жаңа препараттармен емдеу. Қазірде ДН патогенезін зерттеудегі жаңалық ретінде айта кету керек: минералокортикоидтардың рецепторларының бүйректің натрий экскрециясына әсерінен басқа, олардың дисфункциясының арнайы рөлі туралы мәліметтер табылды. Альдостерон антагонистерінің тіпті артериалық гипертензиясы жоқ науқастарда да ДН үдеуінің бәсеңдеуіне әсері туралы дәлелдер пайда болуда. ДН-ның патогенезі әлі де күрделі әрі ақырына дейін толық зерттелмеген болып отыр. Әлі күнге дейін аурудың болжамының қарапайым моделін жасауға мүмкіндік бермей отырған генетикалық механизмдердің маңызды рөлі бар. Морфологиясы. Бүйрек биоптатын зерттегенде шумақшаларда базалды мембрана мен мезангийдің өзгеріске ұшырағаны анықталады. ДН-ге мезангиолиз, яғни, қабыну медиаторларының әсер етуіне байланысты мезангийдің зақымдалуы тән (А. Коэн, 2014). Сондай-ақ, базалды мембрананың жыртылуы мен бірнеше капиллярлардың бірігуінің салдарынан капиллярлық микроаневризмалардың анықталуы да ауруға тән өзгеріс болып саналады.
Мезангиолиз үдерісі мен шумақша капиллярларының аневризмалары ДНға тән түйіндердің түзілуіне әкеледі. Иммуногистохимиялық зерттеулер ГБМ, мезангий, өзекшелер аймағынан және түйіндердің өзінен IgG, Ig-нің жеңіл тізбектерінің, кейде IgА мен альбуминнің шөгінділерін табуы мүмкін. Ауыр НС-ның, АГ-ның және т.б. жағдайлардың өзгеше клиникасында жүргізілген бүйрек биопсиясы ДН-ны бүйректің диабеттік емес ауруларынан ажыратуға мүмкіндік береді. Диабеттік гломерулосклероздың кеш сатыларында интерстициалды фиброз, өзекшелердің атрофиясы, тамырлық өзгерістер және нефроангиосклероз анықталады.
ДН-ң Бүйрек патологтары Қоғамы ұсынған морфологиялық жіктеуі бар, ол бойынша 4 класты ажыратады.
- І класс — ГБМ-ң оқшауланып қалыңдауы.
- ІІ класс — мезангийдің кеңеюі.
- ІІІ класс — кемінде бір Киммельстиль–Вильсон түйінінің анықталуы.
- IV класс — диабеттік айқын склероз.
