ТАЗ

ТАЗ. 

Мы рассмотрим стенки таза, ягодичную область (которая топографически должна быть отнесена к тазу, а не к нижней конечности), топографию мочевого пузыря и прямой кишки, топографию половых органов и промежность.

СТЕНКИ ТАЗА

Стенки полости таза образованы костным скелетом с целой системой связок, а также пристеночными мышцами и фасциями.

КОСТНАЯ ОСНОВА

Скелет таза представлен четырьмя костями – двумя тазовыми, ossa coxae, или безымянными, ossa innominata, крестцовой костью, os sacrum, и копчиковой костью, os coccygis.

Составленная из сросшихся костей: подвздошной, os ilium, лонной, os pubis, и седалищной, os ischii, безымянные кости той и другой стороны относятся к поясу нижней конечности, cingulum extermitatis Inferioris.

Сочленения костей таза

Перечисленные четыре кости таза весьма прочно фиксированы между собой. Впереди соединение лонных костей осуществляется помощью лонного сращения, symphisis ossium pubis. Подвздошная кость сочленяется с крестцовой ушковидной поверхностью, fades auricularis, с образованием крестцово-подвздошного сочленения, articulatio sacroiliaca, относящегося к типу полусуставов, amphiarthrosis.

Копчиковая кость фиксирована к крестцовой посредством крестцово-копчикового сращения, symphysis sacrococcygea.

Деление таза

Весь костный остов таза подразделяется на большой таз, pelvis major и малый таз, pelvis minor. Они отграничены друг от друга посредством безымянной линии, linea innominata, иначе называемой пограничной линией, linea terminalis. Идя от крестца к симфизу, эту линию образуют: promontorium → pars sacralis lineae terminalis → linea arcuata ossis ilium → pecten ossis pubis – и верхняя поверхность symphysis ossium pubis, где располагается lig. pubicum superior.

Большой таз, pelvis major, представлен с боков крыльями подвздошных костей, alae ossium ilium, и сзади – позвоночником.

На внутренней поверхности крыла располагается подвздошная яма, fossa iliaca, где залегает одноименная мышца. На наружной поверхности крыла отмечаются три ягодичных линии, служащие для фиксации ягодичных мышц. Различают lineae glutaeae anterior, posterior et inferior. Расположенный вверху гребень подвздошной кости, crista iliaca, образует две губы – наружную и внутреннюю, labium externum et internum, и промежуточную между ними линию, linea intermedia. К этим губам и промежуточной линии и фиксируются наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота. Впереди на крыле подвздошной кости образованы передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior, откуда начинается портняжная мышца, и передняя нижняя подвздошная ость, spina iliaca anterior inferior, где фиксируется m. rectus femoris.

Сзади расположены аналогичные ости: spinae iliacae posteriores (superior et inferior).

Малый таз, pelvis minor, представляет собой цилиндрической формы полость, имеющую два отверстия – верхнее и нижнее. Верхнее отверстие называется входом, introitus pelvis s. apertura pelvis superior, нижнее – выходом, exitus pelvis s. apertura pelvis inferior. Стенки малого таза ограничивают полость таза, cavum pelvis.

Вход в малый таз очерчен описанной ранее пограничной или безымянной линией, linea terminalis s. innominata. Напомним: promontorium → pars sacralis lineae terminalis → linea arcuata ossis ilium → pecten ossis pubis → lig. pubicum superius.

Выход из таза имеет границы: сзади – os coccygis; сбоку – lig. sacrotuberculosum, tuber ischii, ramus inferior ossis pubis, ramus inferior ossis ischii и спереди – symphysis ossium pubis et ossa pubes.

Стенки полости малого таза образуют: сзади – fades pelvina ossis sacri et os coccygis; спереди – symphysis ossium pubis et ossa pubes; с боков – ossa innominata, ниже lineae innominatae membrana obturatoria и связки – lig. sacrotuberculosum et lig. sacrospinosum.

Копчиковая кость обладает некоторой подвижностью, что имеет большое значение при акте родов: вершина копчика отклоняется во время прохождения плода по родовому каналу кзади на 2 см, при этом увеличивается прямой размер тазового выхода от 9 до 11 см.

В области малого таза надлежит помнить о следующих образованиях, относящихся к скелету таза.

Седалищная ость, spina ischiadica, – отсюда начинается lig. sacrospinosum, сюда же фиксируется m. gemellus superior.

Большая седалищная вырезка, incisura ischiadica major, будучи ограничена lig. sacrospinosum, принимает участие в образовании foramen ischiadicum majus, через которое выходит из полости малого таза m. piriformis.

Малая седалищная вырезка, incisura ischiadica minor, ограничена двумя связками – lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum с образованием малого седалищного отверстия, через которое выходит из полости малого таза m. obturator internus.

Запирательное  отверстие,   foramen   obturatum,   ограничено  ветвями  седалищной  и лонной костей и затянуто плотной   фиброзной перепонкой, membrana obturatoria. Вверху между sulcus obturatorius ossis  pubis  membrana  obturatoria  образуется  запирательный  канал, canalis obturatorius, через который проходят nervus et vasa obturatoria. Весьма важно знать, что запирательный канал располагается в верхнем отделе foramen obturatum; применяемые в настоящее время проколы membrana obturatoria при флегмонах тазовой клетчатки с заведением со стороны медиальной поверхности бедра резиновых дренажей в полость малого таза должны производиться через нижний участок membrana obturatoria во избежание ранения запирательных сосудов и нерва.

Вертлужная впадина, acetabulum, располагается кнаружи от запирательного отверстия. На дне ее наблюдается fossa acetabuli, окруженная fades lunata. Снизу эта полулунная поверхность имеет вырезку, incisura acetabuli.

Гребешок лобковой кости, pecten ossis pubis, располагается на верхней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости; отсюда берет начало m. pectineus. Медиальнее от него располагается tuberculum pubicum, к которому прикрепляется lig. inguinale.

На границе между лобковой и подвздошной костями наблюдается возвышение – eminentia iliopectinea (след от сращения этих костей). К этому возвышению фиксируется одноименная связка, lig. iliopectineum, подразделяющая пространство под пупартовой связкой на две лакуны, lacuna vasorum et lacuna musculorum.

Напомним, что основу каждой из трех костей, образующих os coxae s. innominatum, составляют их тела – corpus ossis ilium, corpus ossis pubis et corpus ossis ischii. Помимо тел, лонная и седалищная кости имеют ветви: rami superior et inferior ossis pubis и rami superior et inferior ossis ischii.

На нижней поверхности седалищной кости расположен седалищный бугор, tuber ischiadicum, к которому фиксируются мышцы: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris и m. adductor magnus.

Половые различия таза

Признаки, отличающие мужской таз от женского.

1. У женщин таз шире и короче, у мужчин – уже и длиннее.
2. Форма полости женского малого таза – цилиндрическая, мужского – коническая.
3. Крылья подвздошной кости женского таза расположены более горизонтально, у мужчин – более вертикально.
4. У женщин ветви лобковых костей образуют лобковую дугу, arcus pubis – 90–100°, у мужчин – лобковый угол, angulus pubis – 70–75°.
5. У женщин форма входа округлая, у мужчин напоминает «карточное сердце».

Вариации тазового входа

В некоторых случаях и у женщин встречается форма тазового входа в виде «карточного сердца». По современным данным, форма тазового входа весьма вариабильна и может быть дифференцирована на следующие четыре группы.

1. Форма продольного эллипса.
2. Округлая форма.
3. Форма поперечного эллипса.
4. Форма «карточного сердца».

Описанные вариации тазового входа встречаются в нормальных условиях и не отражаются в основном на родах. Напротив, встречающиеся весьма часто так называемые суженные тазы должны быть отнесены к категории пороков развития, так как влекут за собой то или иное осложнение при родах.

Размеры таза значительно разнятся у мужчин и женщин. В приведенной ниже таблице, заимствованной у В. П. Воробьева и Скробанского, нами приводятся эти размеры как для большого, так и для малого таза.

1. A. Большого таза

Б. Малого таза

Вся полость малого таза представляет собой несколько изогнутый канал, обращенный выпуклой стороной кзади. Ось этого канала получила название оси таза, axis pelvis (рис. 172). Она соединяет средние точки конъюгат входа, полости и выхода малого таза.

Под наклоном таза, inclinatio pelvis, понимается угол, образованный горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз. У женщин этот угол равняется в среднем 55–60°, у мужчин – 50–55°. Следовательно, женский таз по сравнению с мужским несколько более выстоит кзади.

СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ

Четыре кости таза фиксированы между собой хорошо развитыми связками. Соединение костей осуществляется с образованием трех суставов: двух крестцово-подвздошных, articulatio sacroiliaca, и двух непарных – лонного сращения, symphysis ossium pubis, и крестцово-копчикового сращения, symphysis sacrococcygea. Symphysis ossium pubis представляет собой соединения поверхностей лобковых костей, fades symphyseos, с развитием между ними волокнистой хрящевой межлобковой пластинки, lamina fibrocartilaginea.

Рис. 172. Женский таз.

А – вход в таз (introltus pelvis). 1 – conjugate vera 11 см; 2 – diameter transversa 13,5 ем; 3 – diameter obliqua 12,7 см. Б – проводная ось таза (axis pelvis). 1 – проводная ось таза; 2 – 11 см; 3 – 12 см.; 4 – 9 см.

По верхнему краю симфиза проходит перекидывающаяся с одной лобковой кости на другую особая связка, lig. pubicum superius. Аналогичная связка, получившая название lig. arcuatum pubis, замыкает снизу лобковый угол, или у женщин лобковую дугу.

В некоторых случаях в акушерской практике производят разъединение лобковых костей с целью расширения родового канала, что осуществляется с помощью распиливания симфиза специальными цепочечными пилами (Джофрея или Джильи – Gigli). Операция известна под названием симфизотомии.

Articulatio sacroiliaca – парный сустав, образованный сочленением ушковидных поверхностей, fades auriculares, крестцовой и подвздошной костей. Сустав укреплен спереди передней крестцово-подвздошной связкой, lig. sacroiliacum anterius, а сзади – двумя связками, lig. sacroiliacum posterius (longum et breve). Короткая связка залегает глубже длинной.

Между прилегающими костями крестцово-подвздошного сочленения, относящегося к типу полуподвижных суставов, amphiarthrosis, имеется полость сустава, cavum articulare, в виде узкой вертикальной щели.

Помимо перечисленных связок, тазовые кости укрепляются фиксацией особой связки, натянутой между позвоночником и крылом подвздошной кости, lig. ileolumbale.

В топографии таза большое значение имеют еще две связки – lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum. Первая тянется от крестцовой кости к spina ischiadica; вторая более длинная, отчасти прикрывающая предыдущую связку, начинается также от крестца и фиксируется к tuber ischiadicum. Эти связки замыкают две вырезки incisura ischiadica major и minor и тем самым принимают участие в формировании foramen ischiadicum majus (et minus).

ПРИСТЕНОЧНАЯ МУСКУЛАТУРА

В пределах большого таза залегает лишь одна мышца – m. iliopsoas. Она представляет собой соединение трех мышц – m. psoas major, m. psoas minor и m. iliacus. M. psoas major – большая круглая мышца – начинается от поперечных отростков и от тел поясничных позвонков спускается вниз и, ложась вдоль пограничной линии, 17 terminalis s. innominata, и не заходя в малый таз, соединяется с т. iliacus. M. psoas minor – малая круглая мышца – незначительной величины непостоянная мышца располагается на передней поверхности предыдущей мышцы.

1. M. iliacus залегает кнаружи от m. psoas major. Она выстилает подвздошную яму, направляется вниз и соединяется в одно сухожилие с m. psoas major. Общее, сухожилие т. iliopsoas прикрепляется к trochanter minor femoris. Иннервация m. iliopsoas осуществляется от rami musculares plexus lumbalis.

В малом тазу к пристеночным мышцам относятся: m. piriformis. – грушевидная мышца начинается в полости малого таза от fades pelvina sacri около foramina sacralia anteriora, проходит через foramen ischiadicum majus и прикрепляется к trochanter major. Эта мышца делит большое седалищное отверстие на две лакуны – надгрушевидную, lacuna suprapiriformis, и подгрушевидную, lacuna infrapiriformis.

1. M. obturator internus – внутренняя запирательная мышца – залегает на внутренней поверхности запирательного отверстия и начинается по его окружности от тазовой кости и от membrana obturatoria. Направляясь кнаружи, мышца проходит через foramen ischiadicum minus и прикрепляется к fossa trochanterica.
2. piriformis иннервируется из крестцового сплетения (S₁–S₂) m. obturator internus – L₅, S₁–S₂.

Третья мышца – m. coccyjjeus – копчиковая мышца, не всегда хорошо развитая, располагается на тазовой поверхности lig. sacrospinosum. Она берет начало от spina ischiadica и прикрепляется к боковой поверхности двух нижних крестцовых и двух верхних копчиковых позвонков. К ней примыкает задний край m. iliococcygeus, составляя вместе с m. pubococcygeus общую мышечную пластинку тазовой диафрагмы.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ МУСКУЛАТУРА

В формировании диафрагмы таза, diaphragma pelvis, принимают участие две парных мышцы – m. levator ani и уже описанная с группой пристеночных мышц m. coccygeus. Третьей мышцей диафрагмы таза является непарная мышца m. sphincter ani externus.

Мышца, поднимающая задний проход, т. levator ani, имеет треугольные очертания и подразделяется на две части, переходящие непосредственно одна в другую.

1. M. pubococcygeus – лобково-копчиковая мышца – как показывает название, начинается от внутренней поверхности нижних ветвей лобковых костей с образованием между передними пучками свободного пространства, через которое проходит мочеиспускательный канал, сосуды и нервы (у женщин влагалище). Обогнув прямую кишку, волокна этой мышцы переплетаются с волокнами m. sphincter ani externus и прикрепляются к lig. sacrococcygeum anterius и к копчику.
2. Iliococcygeus – подвздошно-копчиковая мышца – располагается между m. pubococcygeus и т. coccygeus. Она начинается от сухожильной дуги – arcus tendineus m. levatoris ani, которая образована утолщением фасции таза и натянута между задней поверхностью ramus superior ossis pubis (около симфиза) и spina ischiadica. Направляясь вниз и назад, мышца эта вместе с одноименной мышцей противоположной стороны переходит медиальными лучками в lig. anococcygeum, а латеральными прикрепляется к копчику.
3. M. pubococcygeus при двустороннем Сокращений суживает прямую кишку и влагалище, поднимая их кверху.
4. M. iliococcygeus поднимает кверху дно полости малого таза.

Таким образом, первая мышца лежит несколько медиальнее, вторая – латеральнее. Иннервируется m. levator ani ветвями срамного сплетения, plexus pudendus.

3. M. sphincter ani externum – мощно развитая круговая мышца дистальной части прямой кишки. Ее волокна начинаются от lig. anococcygeum, направляются кпереди и, окружив прямую кишку, вплетаются в сухожильный центр промежности, centrum tendineum perinei, и частично прикрепляются к коже промежности в области raphe perinei.

В целом диафрагма таза или дно полости малого таза составлены из четырех мышц, из которых три относятся к висцеральной мускулатуре – m. pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. sphincter ani externus и одна – к пристеночной: m. coccygeus.

Следует помнить, что m. levator ani в общем имеет вид мышечной воронки, суживающейся книзу и вплетающейся своими волокнами в нижний отдел прямой кишки.

ФАСЦИИ ТАЗА

По своему происхождению все фасции таза могут быть отнесены к группам соединительнотканных или мышечных фасций. Исключение составляет septum rectovesicale, являющаяся производной брюшинного покрова и поэтому относящаяся к так называемым целомическим фасциям.

При описании фасций таза мы будем придерживаться несколько упрощенной схемы, так как этот раздел топографической анатомии является весьма сложным и даже несколько путаным, ибо нет единства описания этих фасций у различных авторов.

Все фасции таза мы подразделим на две группы: на фасции таза и фасции промежности. Первые фасции расположены над диафрагмой таза, т. е. выше m. levator ani, а следовательно, в пределах cavum pelvis subperitonaeale; фасции промежности залегают ниже m. levator ani и соответствуют cavum pelvis subcutaneum.

Мы будем рассматривать тазовую фасцию как непосредственное продолжение в полость большого, а затем и малого таза поперечной фасции живота, -fascia transversa.

Спускаясь вниз, fascia transversa фиксируется к гребешку подвздошной кости (точнее к labium mediale cristae iliacae), выстилает m. iliacus и здесь получает уже название fascia iliaca.

Перекинувшись через linea terminalis и прикрепившись на пути к ней, fascia iliaca нисходит в малый таз, где выстилает его стенки. Здесь эта фасция получает название lamina parietalis fasciae pelvis. Дойдя внизу до arcus tendineus m-li levatoris ani, фасция поворачивает на эту мышцу, называясь здесь уже fascia diaphragmatis pelvis superior. Спускаясь по m. levator ani вниз и медиально, эта фасции формирует другую сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis. От этой дуги отходит fascia endopelvina, покрывающая внутренние органы таза: мочевой пузырь, влагалище, прямую кишку, а у мужчин еще и предстательную железу. Эта фасция формирует связки пузыря и предстательной железы: ligamenta puboprostatica lateralia, lig. puboprostaticum medium, а у женщин ligamenta pubovesicalia lateralia и lig. pubovesicale medium.

Утолщаясь книзу, fascia endopelvina образует вокруг прямой кишки и предстательной железы нечто вроде фасциального влагалища. Такой чехол для предстательной железы получил название capsula pelvioprostatica (seu Retzii), а для прямой кишки – capsula ampullae recti (seu Amussati).

К фасциям промежности прежде всего надо отнести поверхностную промежностную фасцию, fascia perinei superficialis (рис. 173). Она расположена сразу под слоем подкожной клетчатки и в мочеполовом треугольнике покрывает m. transversus perinei superficialis, m. ischiocavernosus et m. bulbocavernosus. В прямокишечном треугольнике эта фасция выстилает жировую клетчатку fossa ischiorectalis. Переходя на внутреннюю поверхность m. obturator internus, эта фасция превращается в fascia obturatoria. Поднявшись выше и встретив нижнюю поверхность m. levator ani, фасция переходит на эту мышцу, превращаясь здесь в fascia diaphragmatis pelvis inferior.

Таким образом, fossa ischiorectalis окружена с трех сторон соединительнотканными фасциями: снаружи – fascia obturatoria, внутри – fascia diaphragmatis pelvis inferior и снизу – fascia perinei superficialis.

В пределах переднего промежностного треугольника, trigonum urogenitale, располагаются под поверхностным слоем мышц еще две плотные фасциальные пластинки миогенного происхождения, между которыми залегает m. transversus perinei profundus. Каждая из этих пластинок имеет треугольную форму и натянута между внутренними поверхностями нижних ветвей седалищных и лобковых костей. Нижняя пластинка называется lamina inferior membranae urogenitalis; верхняя – lamina superior membranae urogenitalis. В этих пластинках имеются отверстия для мочеиспускательного канала, влагалища, сосудов и нервов.

Около лобкового угла (у женщин – лобковая дуга) обе пластинки, приближаясь друг к другу, приходят в соприкосновение и, срастаясь,

превращаются в очень прочную связку – lig. triangulare urethrae (s. membrana Can assoni).

Здесь следует добавить, что пристеночный листок fascia pelvis, выстилая верхнюю часть m. obturator internus (выше arcus tendineus m. levatoris ani), прикрывает собственную фасцию этой мышцы, которая называется fascia obturatoria. Та часть пристеночной тазовой фасции, которая покрывает m. piriformis, называется fascia piriformis. –

Стоящая несколько особняком целомическая фасция – septum rectovesicale (у женщин – septum rectovaginale) – расположена в виде широкого листа во фронтальной плоскости между прямой кишкой и мочевым пузырем или между прямой кишкой и влагалищем. Она начинается от дна брюшинного мешка, являясь как бы продолжением слипшихся или облитерированных переднего и заднего листов, формирующих у мужчин excavatio rectovesicalis, у женщин – excavatio rectouterina.

Рис. 173. Фронтальный разрез через таз (схема).

I – cavum pelvis peritonaeale; II – cavum pelvis subperitonaeale; III – cavum pelvis subcutaneum.   2 – fascia perinealis; 2 – m. levator ani; 3 – m. obturator internus; 4 – cavum ischiorectale; 5 – anus.

Описываемая septum rectovesicale (она иначе называется lamina Tirelli или fascia Denonvillier) является той фронтальной перегородкой, которая и разделяет описанные выше два пространства – capsula pelvioprostatica (s. Retzii) и capsula ampullae recti (s. Amussati).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Как стенки таза, так и внутренние тазовые органы снабжаются кровью из системы подчревной артерии, a-hypogastrica. Отойдя от a. iliaca communis на уровне articulatio sacroiliaca, a. hypogastrica направляется вниз и на уровне верхнего края foramen ischiadicum major делится на две ветви – переднюю, ramus anterior, и заднюю–•-ramus posterior. От ramus anterior отходят все висцеральные ветви к внутренним органам и только одна пристеночная ветвь – a. glutaea inferior; от ramus posterior a. hypogastricae отходят все остальные пристеночные ветви.

К мягким тканям большого таза от ramus posterior a. hypogastricae отходит только один сосуд – a. iliolumbalis. Отделившись от задней полуокружности г. posterior a. hypogastricae, a. iliolumbalis направляется кверху и кнаружи позади п. obturatorius и vasa iliaca. На уровне медиального края m. psoas major a. iliolumbalis делится на две конечные ветви – ramus lumbalis, разветвляющуюся в пределах m. psoas major, и ramus iliacus, кровоснабжающую одноименную мышцу.

К стенкам малого таза отходят остальные четыре пристеночные артерии.

1. A. sacralis lateralis – боковая крестцовая артерия – отходит от г. posterior a. hypogastricae, спускается вниз, располагаясь кнутри от foramina sacralia anteriora, и отдает во все указанные

Рис. 174. Артерии тазового пояса.

отверстия задние ветви, rami posteriores. От последних к спинному мозгу отходят rami spinales. Конечные задние ветви a. sacralis lateralis выходят через foramina sacralia posteriora на заднюю поверхность крестца и кровоснабжают расположенные здесь мягкие ткани.

2. A. obturatoria – запирательная артерия, отходит также от ramus posterior a. hypogastricae и направляется вдоль linea terminalis к внутреннему отверстию запирательного канала, в который и вступает.

Пройдя canalis obturatorius, a. obturatoria разветвляется в пределах m. obturator externus и дает веточки для кровоснабжения тазобедренного сустава и головки бедренной кости. Необходимо помнить, что в 30% запирательная артерия отходит от a. epigastrica inferior.

3. A. glutaea superior – верхняя ягодичная артерия, отходит от ramus posterior a. hypogastricae, проникает через lacuna

suprapiriformis из полости малого таза в ягодичную область и здесь снабжает кровью по преимуществу m. glutaeus medius и т. glutaeus minimus.

4. A. glutaea inferior – нижняя ягодичная артерия, отходит от ramus anterior a. hypogastricae, выходит из полости малого таза через lacuna infrapiriformis в пределы ягодичной области и здесь снабжает преимущественно m. glutaeus maximus.

Венозный отток от пристеночных органов таза осуществляется по ходу описанных артериальных стволов, как всегда сопровождающихся двумя венами.

Рис. 175. Артерии таза и передней брюшной стенки.

Окольный артериальный круг кровообращения тазового пояса

В окольном кровообращении тазового пояса принимают участие как сосуды забрюшинного пространства, так и брюшных стенок. Основными сосудами, принимающими участие в окольном кровообращении тазового пояса, следует считать системы ветвей аа. iliacae communes, т. е. аа. hypogastricae, aa. iliacae externae с отходящими от них аа. epigastricae inferiores, circumflexa ilium profunda, aa. epigastricae inferiores superficialis и a. circumflexa ilii superficialis (рис. 174).

Кроме того, по передней поверхности крестца, соответственно срединной линии от области бифуркации aorta abdominalis, отходит a. sacralis media. В окольном кровоснабжении тазового пояса принимают участие и аа. lumbales. При перевязке a. iliaca communis кровь поступит в систему ветвей этой артерии, и в частности в a. femoralis этой стороны будет попадать через обильные срединные анастомозы как пристеночные, так и через органы таза, а именно через область мочевого пузыря и подбрюшинного пространства таза у мужчин, а у женщин через анастомозы сосудов матки и ее придатков. К пристеночным артериальным анастомозам, связующим правую и левую стороны, следует отнести все сосуды, расположенные на fades pelvina крестца. Здесь имеются многочисленные анастомозы аа. sacrales laterales, a. hypogastrica, a. sacralis media, выходящей из места деления брюшной аорты на аа. iliacae communes. Aa. circumflexae ilii profunda и super-ficialis анастомозируют с аа. lumbales (рис. 175). A. epigastrica inferior анастомозирует с a. epigastrica superior из a. mammaria interna, a. epigastrica inferior superficialis анастомозирует с аа. epigastrica superior superficialis. Те же самые окольные пути имеют место и при перевязке a. hypogastrica и a. iliaca externa. У женщин имеется a. ovarica propria, которая отходит от аорты, или a. renalis в случае блокады а. iliаса communis или ее ветвей кровь попадет через анастомоз с a. uterina в mesosalpinx в систему a. hypogastrica соответствующей стороны. Имеет значение для развития коллатерального кровообращения a. ovarica propria, из которой через срединные анастомозы кровь будет поступать в блокированные сосуды. Кроме того, в окольном кровообращении тазового пояса принимают участие многочисленные мышечные артерии m. iliopsoas major et minor, артерии m. iliacus internus, m. erector trunci и m. obliquus abdominis externus и internus и m. transversus abdominis.

Окольный венозный круг  кровообращения тазового пояса

В области таза основные крупные вены проходят на linea innominata, которая является гранью между большим и малым тазом. Здесь как раз и проходят с обеих сторон vv. iliacae externae. В области таза имеются обильные венозные анастомозы между системами v. portae и v. cava inferior; они находятся около стенки прямой кишки* и в толще ее (Торкачева, Огнев), а также под брюшиной таза (Б. В. Огнев). Имеются также обильные анастомозы вен матки с венозной системой всех тазовых костей (Дюкен). Вены таза имеют обильные анастомозы с венами бедра. Окольными венозными путями при блокаде крупных вен таза или. начального отдела v. cava inferior являются вены поясницы, позвоночника, забрюшинной клетчатки и передней брюшной стенки.

Иннервация

По своему происхождению нервы таза подразделяются на соматические и вегетативные; последние делятся на парасимпатические и симпатические.

К соматической нервной системе таза относится крестцовое сплетение, plexus sacralis, весьма тесно связанное с поясничным сплетением, plexus lumbalis, почему и объединяется под названием пояснично-крестцового сплетения, plexus lumbo-sacralis.

Поясничные нервы, IV и V, соединяясь, образуют truncus lumbo-sacralis, который направляется вниз, перекидываясь через linea terminalis, присоединяется к ветвям крестцовых нервов и принимает участие в формировании крестцового сплетения.

Формирующие крестцовое сплетение nn. sacrales в числе 5 образованы соединением в canalis sacralis передних – двигательных и задних – чувствительных корешков. Крестцовые нервы делятся на передние и задние ветви, rami anteriores и posteriores. Передние более толстые ветви выходят в полость малого таза через foramina sacralia anteriora.

Пятый крестцовый нерв покидает крестцовый канал через hiatus sacralis. Важно помнить, что в промежутке между 1-й и 2-й передними ветвями крестцовых нервов проходит a. glutaea superior, а в промежутке между 2-й и 3-й – a. glutaea inferior.

Главнейшими ветвями, отходящими от крестцового сплетения, являются:

1. Rami musculares – мышечные ветви – для иннервации m. piriformis и т. obturator internus.
2. N. glutaeus superior – верхний ягодичный нерв – вместе с одноименной артерией проникает через lacuna suprapiriformis и иннервирует три мышцы: m. glutaeus medius, m. glutaeus minimus и т. tensor fasciae latae.
3. N. glutaeus inferior – нижний ягодичный нерв – вместе с одноименными сосудами проникает через lacuna infrapiri-formis и иннервирует m. glutaeus maximus.
4. N. cutaneus femoris posterior – задний кожный нерв бедра – выходит также через lacuna infrapiriformis, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края m. glutaeus maximus. От этого нерва отходят кожные ветви на нижнюю поверхность ягодичной области под названием nn. clunium inferiores laterales.
5. N. clunium inferior medialis – нижний внутренний нерв седалища – выходит из полости малого таза через lacuna infrapiriformis и разветвляется на нижней поверхности ягодичной области с медиальной ее стороны.
6. N. ischiadicus – седалищный нерв – формируется из всех передних ветвей крестцового сплетения, а также за счет самого ствола truncus lumbosacralis. Образованная из соединения перечисленных толстых стволов широкая треугольная пластинка переходит своей массой ниже в седалищный нерв. Последний проникает вместе с сопровождающей его артерией, a. comitans n. ischiadici, через lacuna infrapiriformis в ягодичную область, покидая полость малого таза.

Симпатическая нервная система таза представлена крестцовой частью пограничных симпатических стволов, pars sacralis trunci sympathici, и непарным копчиковым узлом, ganglion coccygeum impar.

Тазовая часть пограничного симпатического ствола представлена 3–4 крестцовыми ганглиями, ganglia sacralia, относящимися к системе позвоночных ганглиев, ganglia trunci sympathici vertebralia.

Каждый ганглий соединен с выше- и нижележащими ганглиями, как обычно, межганглионарными ветвями, rami interganglionares.

Оба ствола располагаются на передней поверхности крестцовой кости кнутри от foramina sacralia anteriora.

Симпатические центры, тормозящие опорожнение тазовых органов (прямой кишки, мочевого пузыря, матки), сосредоточены в боковых рогах I, II и III поясничных сегментов спинного мозга.

Все выносящие или двигательные симпатические пути к тазовым органам подразделяются на две части: преганглионарную, fibrae praeganglionares, и постганглионарную, librae post-ganglionares; волокна от боковых рогов следуют частично до ganglia sacralia, а частью идут далее через узел, не прерываясь, до ganglia praevertebralia, т. е. до ganglion mesentericum inferius. Начинающиеся от этих узлов симпатические пути достигают уже рабочих органов и относятся к системе постганглионарных волокон.

Отходящие от крестцовых узлов ветви принимают участие в формировании нескольких симпатических тазовых сплетений, куда вплетаются также и волокна парасимпатических нервов. Все эти сплетения интимно переплетены между собой, почему их дифференцировка является вполне искусственной. Различают:

1. Plexus hypogastricus inferior (dexter и sinister) – нижнее подчревное сплетение располагается на vasa hypogastrica.
2. Plexus haemorrhoidalis – прямокишечное сплетение.
3. Plexus deferentialis – сплетение семявыносящего протока.
4. Plexus prostaticus – предстательное сплетение.
5. Plexus cavernosus – пещеристое сплетение.
6. Plexus uterinus – маточное сплетение.
7. Plexus vesicalis – пузырное сплетение.

Перечисленные сплетения окутывают одноименные органы и более подробно описываются при изложении этих органов.

Схема иннервации следующая: симпатические пути для задерживания мочи, экскрементов и для акта родов следуют от боковых рогов I, II и III спинальных поясничных сегментов по двигательным корешкам, затем через rami communicantes albi в ganglia vertebralia, оттуда – в ganglion mesentericum inferius, где волокна и прерываются.

Из ганглия по постганглионарным волокнам, каковыми являются nn. hypogastrici, тормозящие импульсы достигают описанных выше сплетений, а через эти сплетения – мускулатуры пузыря (расслабление детрузора и сокращение внутреннего сфинктера), мускулатуры матки (ее расслабление) и внутреннего сфинктера заднего прохода (вызывает тоническое сокращение этой мышцы).

Парасимпатическими нервами таза являются nn. pelvici s. splanchnici sacrales. Волокна этих нервов возникают в клетках парасимпатического крестцового ядра, nucleus parasympathicus sacralis, расположенного в боковых частях передних рогов крестцового отдела II–IV сегментов спинного мозга. Отделившись от 2-й, 3-й и 4-й передних крестцовых ветвей, nn. pelvici, в качестве преганглионарных ветвей доходят* до узлов plexus hypogastricus inferior, откуда уже в виде постганглионарных волокон направляются через соответствующие сплетения к органам таза – матке, мочевому пузырю, прямой кишке. Основная функция этих нервов – опорожнение тазовых органов. Раздражение этих нервов вызывает сокращение мускулатуры пузыря (m. detrusor vesicae) и расслабление т. sphincter urethrae internus, сокращение мускулатуры матки и расслабление мускулатуры шейки. Аналогичным образом эти нервы расслабляют m. sphincter ani internus.

В состав п. pelvicus входят также сосудорасширяющие волокна для пещеристых тел, которые выделяются под наименованием п. erigens (В. Н. Тонков). Большинство других авторов (А. А. Беляев, А. А. Дешин и др.) отождествляют п. erigens с п. pelvicus seu n. splanchnicus sacralis.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Изменчивость морфологии сосудистой системы присуща в весьма большой степени лимфатической системе в отношении количества, величины, формы и местоположения лимфатических узлов таза.

Основными коллекторами лимфы, оттекающей от органов таза, являются правый и левый подвздошные лимфатические сплетения, plexus lymphaticus iliacus (dexter et sinister), сопровождающие подвздошные сосуды. Они отвлекают лимфу как от внутренних органов таза, так и от его стенок. Через эти же сплетения, кроме того, проходит лимфа от нижних конечностей.

Располагаясь под брюшиной, лимфатические сосуды и узлы, следовательно, главной своей массой сосредоточены в пределах среднего этажа таза, cavum pelvis subperitonaeale.

На границе между бедром и тазом в пределах бедренного кольца залегает лимфатический узел Пирогова–Розенмюллера. Непосредственно над пупартовой связкой на пути лимфооттока от нижней конечности располагается по ходу vasa iliaca externa два постоянных лимфатических узла, 1-di suprafemorales medialis et lateralis.

В одной трети случаев между ними залегает 1-dus suprafemoralis intermedius (Бартельс). Выше располагаются три цепи лимфатических узлов. Одна из них сосредоточена кнутри от подвздошной вены, другая – кнаружи от нее и третья на передней поверхности вены между двумя описанными цепями лимфатических узлов. Узлы внутренней цепи называются 1-di iliaci inferiores mediales; наружной цепи – 1-di iliaci inferiores laterales и средней – 1-di iliaci inferiores prae-venosi.

Количество лимфатических узлов в каждой из описанных лимфатических цепей значительно варьирует; в среднем оно равно 2–4 лимфатическим узлам и не превышает 5.

Следующим расположенным выше барьером является один узел, залегающий в вилке подвздошной вены. Узел этот получил название 1-dus interiliacus. Он замыкает цепь подчревных узлов и вместе с тем находится на пути тока лимфы, оттекающей от нижней конечности. Таким образом, в этом узле сливается лимфа от внутренних органов таза и от нижней конечности (Д. А. Жданов, 1945). Отсюда лимфа восходит в систему верхних подвздошных узлов, 1-di iliaci superiores. Эти узлы формируют две цепи – наружную и позадисосудистую. Узлы наружной цепи в числе 2–4 получили название 1-di iliaci superiores laterales; позади сосудистые – 1-di iliaci superiores retrovasculares.

Оттекающая от внутренних органов таза (мочевого пузыря, матки и др.) лимфа проходит барьерную цепочку, расположенную по медиальному краю vasa hypogastrica. Узлы этой цепочки именуются 1-di hypogastrici. Отсюда лимфа частично проходит через описанный 1-dus interiliacus, а частью минует этот узел и вливается в подаортальные лимфатические узлы, 1-di subaortici.

От органов, расположенных в заднем отделе малого таза (прямая кишка), лимфа оттекает в группу крестцовых лимфатических узлов, 1-di sacrales, залегающих на тазовой поверхности крестцовой кости. Отсюда лимфа направляется вверх к мысу и впадает в 1-di subaortici. В конечном счете вся лимфа таза оттекает из последнего кверху в систему околоаортальных лимфатических узлов, 1-di praeaortici, lateroaortici dextri et sinistri, 1-di retroaortici.

Таким образом, вся лимфатическая система таза может быть подразделена на основные два потока лимфы: на лимфу, проходящую через таз от нижней конечности, и лимфу, оттекающую от стенок и органов самого таза.

Первый путь может быть подразделен на следующую барьерную систему:

1) 1-di suprafemorales mediales, laterales et intermedius →

→ 2) 1-di iliaci inferiores laterales, mediales et praevenosi

→  3) 1-dus interiliacus →

→4) 1-di iliaci superiores laterales et retrovasculares

→5) 1-di subaortici

После описанного пятого барьера лимфа покидает полость таза.

Второй путь – от органов таза может быть подразделен на два основных направления: вентропетальный путь по ходу vasa hypo-gastrica и дорсопетальный путь от органов заднего отдела таза, проходящий по тазовой поверхности крестца.

Первое направление – вентропетальный путь – имеет   барьеры:

1) 1-di hypogastrici –.

2) 1-dus interiliacus (частичное прохождение лимфы тазовых органов).

3) 1-di subaortici.

Второе направление – дорсопетальный путь:

1. L-di sacrales – крестцовые лимфатические узлы.

2 L-di subaortici – подаортальные лимфатические узлы.

Как видно из изложенного, общим барьером для лимфы конечностей и таза являются частично 1-di interiliaci, а главным образом 1-di subaortici, откуда уже лимфа направляется кверху и покидает таз.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Каждая из двух ягодичных областей, regio glutaea, сверху ограничена гребешком подвздошной кости, crista iliaca, снизу – ягодичной складкой, plica glutaealis, непосредственно под которой располагается ягодичная бороздка, sulcus glutaealis, с медиальной стороны обе области разграничены посредством межъягодичной щели, fissura inter-glutaealis, и с латеральной стороны располагается несколько условная вертикальная линия, идущая от spina iliaca anterior superior к trochanter major femoris.

В пределах ягодичной области могут прощупываться основные четыре костные точки: tuber ischiadicum, spina iliaca anterior superior, spina iliaca posterior superior и trochanter major. В нормальных условиях trochanter major расположен по прямой линии, проведенной от spina iliaca anterior superior к tuber ischiadicum. Эта прямая получила название Розер-Нелатоновской линии. При вывихах головки бедра наблюдается смещение trochanter major кверху или книзу и таким образом линия Розера–Нелатона становится искривленной.

Слои ягодичной области таковы:

1. Derma – кожа – весьма толста и плотна, с большим количеством сальных желез.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка. Развита весьма интенсивно в особенности внизу близ ягодичной складки, а также в верхнем отделе ягодичной области, где образует так называемую пояснично-ягодичную жировую подушку, massa adiposa lumbo-glutaealis. В промежутках между жировыми дольками в большом количестве проходят плотные фиброзные пучки, фиксирующие жировой слой к коже.

В подкожной клетчатке ягодичной области разветвляются три группы поверхностных нервов: верхние, средние и нижние кожные нервы седалища, nn. clunium superiores, medii et inferiores. Первые отходят от задних ветвей трех верхних поясничных нервов, rami posteriores nervorum lumbalium, средние кожные ягодичные нервы являются ветвями трех верхних крестцовых нервов, rami posteriores nervorum sacralium.

Нижние кожные нервы представлены за счет п. clunium inferior medialis (непосредственно из крестцового сплетения), а также за счет nn. clunium inferiores laterales от п. cutaneus femoris posterior.

Верхние кожные ягодичные нервы проникают на ягодичную область сверху, перекидываясь через crista iliaca, средние переходят со стороны крестца и нижние появляются из-под нижнего края т. glutaeus maximum и восходят на нижние отделы ягодичной области.

3. Lamina superficial fasciae glutaeae – поверхностная пластинка ягодичной фасции – плотная широкая пластинка, покрывающая большую ягодичную мышцу и отдающая в глубину многочисленные перегородки между отдельными пучками мышц.

Глубже располагается ягодичная мускулатура, залегающая в три слоя:

4. М. glutaeus maximus – большая ягодичная мышца – единственная поверхностная мышца, начинающаяся от крыла подвздошной кости позади linea glutaea posterior и от fades posterior sacri. Прикрепляется мышца к tuberositas glutaea femoris. Иннервация ее осуществляется за счет п. glutaeus inferior, васкуляризация – за счет a. glutaea inferior.
5. Lamina profunda fasciae glutaeae – глубокая пластинка ягодичной фасции – весьма плотная фиброзная пластинка, отделяющая большую ягодичную мышцу от глубжележащей жировой прослойки.
6. Stratum adiposum – слой жировой клетчатки, заключенной в свободном пространстве между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц. Здесь появляются основные нервы и сосуды, выходящие из полости малого таза через foramen ischiadicum majus.
7. Stratum musculare medium – средний слой мышц – представлен следующими шестью мышцами: m. glutaeus medius, m. piriformis, т. obturator internus, m. gemellus superior, m. gemellus inferior и т. quadratus femoris.
8. M. glutaeus medius – средняя ягодичная мышца – начинается от крыла подвздошной кости в участке между linea glutaea anterior et posterior и прикрепляется к trochanter major femoris. Иннервация – через n. glutaeus superior, васкуляризация – за счет a. glutaea superior.
9. gemellus superior – маленькая мышца, тянущаяся от spina ischiadica к fossa trochanterica.
10. gemellus inferior – аналогичная мышца, тянущаяся от tuber ischiadicum также к fossa trochanterica.

Между обеими мышцами залегает сухожилие m. obturator internus.

1. M. quadratus femoris – квадратная мышца бедра – расположена ниже предыдущих и тянется от tuber ischiadicum к crista trochanterica.
2. Stratum musculare profundum – глубокий слой мышц – представлен двумя мышцами – m. glutaeus minimus и т. obturator externus.

Первая мышца начинается на крыле подвздошной кости на участке между linea glutaea anterior и linea glutaea inferior и прикрепляется к trochanter major. Иннервация – через п. glutaeus superior; васкуляризация – за счет a. glutaea superior.

1. M. obturator externus залегает на наружной поверхности membrana obturatoria, начинаясь от окружающих эту мембрану частей тазовой кости. Прикрепляется эта мышца к fossa trochanterica.
2. Костная основа таза: fades posterior sacri; ossa coxae. Необходимо помнить, что на большом вертеле, прикрытом m. glutaeus maximus, располагается постоянная слизистая сумка – bursa trochanterica m. glutaei maximi, могущая давать бурситы.

Лимфооттоки от ягодичной области осуществляются из поверхностных тканей в 1-di inguinalis, а от глубоких – по ходу ягодичных

вен   в систему 1-di hypogastric. Оперативные доступы к ягодичным сосудам и нервам осуществляются специальными разрезами по определенным проекционным линиям. Так, верхняя ягодичная артерия отыскивается по прямой линии, проведенной от spina iliaca posterior superior к trochanter major. Разрез проводится на протяжении верхних ²/_s этой линии. Артерия проецируется между верхней и средней третями проекционной линии. Этим разрезом обнажается область надгрушевидной лакуны. При этом приблизительно по ходу волокон рассекается большая ягодичная мышца.

Для обнажения нижней ягодичной артерии разрез проводится по проекционной линии – spina iliaca posterior superior – латеральный край – tuber ischiadicum. Здесь после пересечения большой ягодичной мышцы примерно на уровне середины этой проекционной линии обнажается lacuna infrapiriformis и искомая артерия.

Этим же разрезом обнажается п. ischiadicus, который также может быть открыт разрезом по sulcus glutaealis.

В связи с наличием между большой ягодичной мышцей и глубжележащими мышцами пространства с рыхлой и жировой клетчаткой возникающие здесь глубокие флегмоны и гнойники имеют наклонность распространяться по клетчатке главным образом по следующим направлениям: по ходу п. ischiadicus – на бедро, через обе лакуны большого седалищного отверстия – в полость малого таза, через foramen ischiadicum minus – на промежность и fossa ischiorectalis.

Через над- и подгрушевидные лакуны в редких случаях выпячиваются внутренние органы брюшной полости с образованием так называемых седалищных грыж.

Рис. 176. Мочевой пузырь и предстательная железа.

1 – ligamentum vesicoumbilicale, medium; 2 – urethra (начало); 3 – pars membranaceae urethrae; 4 – ductus ejaculatorius; S – ureter sinister; в – ureter dexter; 7 – vertex vesicae; 8 – stratum medium tunicae muscularis; 9 – stratum internum tunicae muscularis (по В. П. Воробьёву).

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь, vesica urinaria, расположен в переднем отделе малого таза и представляет собой непарный полый мышечный орган. В нем различают верхушку, vertex vesicae, тело, corpus vesicae, дно, fundus vesicae, и шейку, collum vesicae. Все эти отделы переходят постепенно один в другой. Дно пузыря является фиксированным к мочеполовой диафрагме. При постепенном наполнении мочевого пузыря мочой верхняя его стенка оттесняется кверху, и пузырь принимает форму овоида. Пустой пузырь имеет верхнюю и нижнюю стенки в соприкосновении, и в этом случае форма его приближается к блюдцеобразной.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой, подслизистого слоя и мышечной оболочки (рис. 176).

Слизистая оболочка, tunica mucosaj имеет большое количество складок, расправляющихся при наполнении пузыря и хорошо заметных в опорожненном состоянии. Лишь в области треугольника мочевого пузыря, trigonum vesicae (Lieutaudii), слизистая оболочка не образует складок, что надо поставить в связь с плохо выраженным здесь подслизистым слоем. В области треугольника слизистая оболочка образует особые углубления или крипты и имеет большое количество фолликулов. Сам треугольник ограничен двумя устьями мочеточников, orificii ureteres, между которыми натянута складка, plica interureterica, и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, orificium urethrae internum.

Подслизистый слой, tela submucosa, расположен между слизистой оболочкой и мышечным слоем. Здесь в большом количестве содержатся: кровеносные сосуды, чем и обусловлен красноватый цвет слизистой оболочки воспаленного пузыря, отчетливо видимый при цистоскопии рис.  177).

Наружная – мышечная оболочка, tunica muscularis, имеет гладкие мышечные волокна, расположенные в три слоя.

Волокна наружного слоя расположены продольно, т. е. от шейки пузыря к его верхушке; волокна среднего слоя имеют преимущественно круговое направление, т. е. идут поперечно, и волокна внутреннего опять расположены продольно. Средний слой является наиболее мощным.

Его нижние пучки в области шейки образуют круговую мышцу – сжиматель (или замыкатель) мочевого пузыря, га. sphincter vesicae internus, seu lyssosphincter.

Рис. 177. Мочевой пузырь.

1 – ureter; 2 – ductus  deferens;   3 – vesicula seminalis; i – prostata;   S – urethra.

Мочевой пузырь, помимо перечисленных оболочек, сверху и с боков покрыт брюшинным покровом, tunica serosa. Спускаясь на переднюю поверхность пузыря, брюшина заворачивается на переднюю брюшную стенку и образует поперечно идущую переходную складку, называемую поперечной пузырной складкой, plica vesicalis transversa. Высота стояния последней подвержена довольно значительным возрастным колебаниям. Так, у стариков она стоит значительно ниже, и при нередко растянутом пузыре, казалось бы, должна возникнуть опасность ранения брюшины иглой при производстве

Рис. 178. Мочевой пузырь мужчины сбоку.

1 – prostata; 2 – vesicula seminalis; 3 – ductus deferens; 4 – ureter.

пункции пузыря. Однако это обычно не случается, так как пункция пузыря производится, как правило, при острой задержке в момент крайнего его растяжения, благодаря чему переходная складка брюшины оттесняется кверху (рис. 178 и 179).

Прокол производится в случае невозможности катетеризации мочевого пузыря (иглой Вира или троакаром) над симфизом, строго перпендикулярно к длиннику тела больного. Если же наклонить иглу книзу (т. е. острие ее направить кверху), не исключена возможность ранения переходной складки брюшины. Напротив, если острие иглы направить под углом книзу, можно миновать мочевой пузырь и ввести иглу в вещество предстательной железы. Игла должна проводиться ниже переходной поперечной складки брюшины через особое предпузырное пространство, называемое полостью Ретциуса, cavum Retzii. Иначе это пространство называется предпузырным, spatium praevesicale. Оно ограничено спереди предпузырной фасцией, fascia praevesicalis (рис. 180), сзади –передней стенкой пузыря, сверху – нависающей складкой брюшины и снизу – лобково-предстательными связками.

При производстве прокола пузыря свободные движения находящейся в ретциевом пространстве иглы нередко вводят в заблуждение оператора, полагающего, что игла уже проникла в пузырь, в то время как она еще находится в описываемом нами ретциевом пространстве.

Рис. 179. Мочевой пузырь мужчины сзади.

1  –  prostata; 2 –  ureter; 3 –  ductus deferens; 4 – peritoneum.

При ранениях пузыря моча нередко может затекать в ретциево пространство, а отсюда просачивается в подбрюшинную клетчатку таза и живота. Сзади мочевого пузыря брюшина спускается на семенные пузырьки, верхнюю треть которых и покрывает. Помимо этого, она покрывает конечный отдел семявыносящих протоков до перехода их в ампулярную часть. Дистальный участок мочеточников остается не покрытым брюшиной.

Верхушка мочевого пузыря обращена кпереди и при опорожненном пузыре не выступает выше верхнего края симфиза. Она переходит вверху в особую связку – lig. umbilicale medium, представляющую собой запустевший первичный мочевой проток, urachus.

Дно пузыря представляет самую расширенную его часть и находится в определенных отношениях к соседним органам: у мужчин оно обращено в сторону прямой кишки, у женщин – к стенке матки и верхнему отделу передней стенки влагалища. Непосредственно ко дну пузыря у мужчин примыкает предстательная железа, семенные пузырьки и ампулярная часть семявыносящих протоков.

Шейка пузыря представляет собой суженную часть и направлена к мочеполовой диафрагме. Постепенно переходя в уретру, шейка пузыря у мужчин прилежит к предстательной железе, а у женщин фиксируется к мочеполовой диафрагме.

Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, orificium urethrae internum, у мужчин находится в среднем на уровне середины симфиза; у женщин несколько ниже.

Емкость пузыря равняется в среднем у взрослых 500– 600 см³. В патологических условиях, например при гипертрофии предстательной железы, пузырь может растягиваться до крайней степени, перкуторно доходя нередко до пупка и вмещая до 2–3 и даже 8 л мочи (рис. 181).

По бокам от мочевого пузыря между его стенками и внутренними запирательными мышцами, mm. obturatores interni, залегает обильная рыхлая клетчатка, в которой располагаются мощное венозное пузырно-предстательное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticum, симпатическое подчревное сплетение, plexus hypogastricus, боковая пупочная связка (парная), восходящая к области пупка, lig. umbilicales laterales, а также у мужчин семявыносящий проток, а у женщин круглая связка матки.

У женщин от передней поверхности мочевого пузыря к симфизу тянутся лобково-пузырные связки, lig. pubovesicalia lateralia

Рис. 180. Cavum Retzii.

1 – m. rectus abdominis; 2 – fascia transversa; 3 – fascia umbilicovesicale; 4 – lig. umbilicale mediale; S – spatium praevesicale; 6 – peritonaeum; 7 – tela subperitonaealis; 8 – paries vesicae; 9 – prostata; 10 – plexus vesico-prostatitus; 11 – corpus cavernosus penis; 12 – bulbus urethrae.

и lig. pubovesicale medium; у мужчин они заменены боковыми и средней лобково-предстательными связками, lig. puboprostatica lateralia и lig. puboprostaticum medium.

Фиксация мочевого пузыря осуществляется главным образом за счет прирастания его к мочеполовой диафрагме. Вспомогательное значение имеют описанные пупочные и лобково-предстательные связки.

Чувствительность слизистой оболочки стенки здорового мочевого пузыря очень невелика. Прикосновение к ней инструментом

Рис. 181. Мочевой пузырь.

А – опорожненный;   Б – наполненный.

обычно не вызывает никакой реакции и позволяет совершенно безболезненно производить, например, литотрипсию (камнедробление), если при этом не прихватывать инструментом слизистую оболочку.

Воспаленная слизистая, напротив, представляется резко чувствительной. Иногда малейшее прикосновение вызывает сильные боли. Помимо инъекции сосудов при осмотре воспаленной слизистой, заметны разбросанные местами экстравазаты.

Воспаление шейки мочевого пузыря дает резко выраженные клинические явления, вполне отличные от тех, которые наблюдаются при воспалении остальных отделов пузыря. К этим явлениям относится триада: частота позывов, боли в конце мочеиспускания и безотлагательная потребность мочиться вслед за позывом. Эти явления ставятся в связь с постоянным раздражением области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.

Помимо воспалительных процессов вульгарного или туберкулезного происхождения, чрезвычайно частым заболеванием пузыря являются доброкачественные и злокачественные новообразования. К первым относятся папилломы, чаще всего в виде грибовидных разрастаний, ко вторым – ворсинчатые и другие формы рака.

Наиболее удобным доступом к мочевому пузырю является нижний срединный разрез передней брюшной стенки («от пупка до лобка») с последующим отодвиганием переходной складки брюшины кверху. Операция известна под названием высокого сечения мочевого пузыря, sectio alta. Более обширный доступ к пузырю при необходимости его резекции создается применением «якореобразного» или «полуякореобразного» разрезов, производимых с пересечением обеих прямых мышц или одной прямой мышцы живота. Якореобразный разрез составляется из нижнего срединного разреза в сочетании с дугообразно идущим над лобком поперечным разрезом типа Пфанненштиля. Доступ этот весьма обширен, но травматичен. При зашивании всегда трудно свести разошедшиеся после пересечения прямые мышцы живота.

Исходя из пластических свойств брюшины, Ридигьер и наш соотечественник Склифосовский предложили чрезбрюшинный доступ к пузырю, при котором исключалась послеоперационная инфильтрация мочой окружающих мочевой пузырь тканей. Вследствие большой опасности возникновения перитонитов в настоящее время этот метод применяется редко.

Фелькером была предложена «экстраперитонизация» мочевого пузыря – несомненно хороший способ, лишь незначительно усложняющий технику операции. Сущность его сводится к выкраиванию лоскута брюшины на верхней поверхности пузыря, зашивания наглухо образовавшегося дефекта в брюшине и вскрытие пузыря через оставленный на нем участок брюшины. При этой операции преимущества чрезбрюшинного сечения сохраняются, осложнение же перитонитом исключается, так как брюшина зашивается до вскрытия мочевого пузыря.

Кровоснабжение пузыря осуществляется из системы подчревной артерии, a. hypogastrica. Верхняя часть пузыря до верхушки снабжается от верхней пузырной артерии, а. vesicalis superior, являющейся ветвью еще проходимой части a. umbilicalis.

Дно и нижняя часть тела пузыря снабжаются за счет нижней пузырной артерии, a. vesicalis inferior, отходящей уже непосредственно от a. hypogastrica. Небольшие веточки a. haemorrhoidalis media, помимо этого, снабжают как предстательную железу, так и дно пузыря.

Венозный отток от пузыря осуществляется в густое пузырное сплетение, plexus vesicoprostaticus, прилегающее к боковым поверхностям тела и дна мочевого пузыря и предстательной железе. Снизу в сплетение впадает v. dorsalis penis, прободающая мочеполовую диафрагму. Передний отдел сплетения выделяется под названием plexus pudendalis. Предстательная железа, предстательная часть уретры, а также мочеточник окружены сетью многочисленных вен сплетения.

К выносящим венам пузырного сплетения относятся vv. vesicales superiores et inferiores, а также w. haemorrhoidales mediae.

Лимфооттоки от мочевого пузыря направляются главным образом по ходу подчревных и наружных подвздошных вен.

Первым барьером на этом пути являются 1-di iliaci inferiores и 1-di hypogastrici; вторым барьером – 1-dus interiliacus и третьим барьером – 1-di iliaci superiores.

От шейки пузыря некоторые пути направляются минуя перечисленные барьеры, прямо в систему околоаортальных лимфатических узлов, 1-di praelatero- и retroaortici, а также в особую группу лимфатических узлов, расположенную у мыса, 1-di subaortici.

Иннервация пузыря и его сфинктеров осуществляется как вегетативными (парасимпатическими и симпатическими), так и соматическими волокнами.

Опорожнение пузыря осуществляется с помощью описанной гладкой мускулатуры, объединяемой под общим названием m. detrusor vesicae.

Выход из пузыря заперт с помощью двух сфинктеров: гладкого, m. sphincter urethrae internus s. lyssosphincter и поперечно-полосатого – m. sphincter urethrae externus s. rhabdosphincter.

Иннервация мускулатуры мочевого пузыря происходит непосредственно из нервной сети, заложенной в стенках пузыря. Ее нервные элементы слагаются из симпатических и парасимпатических волокон. Волокна первых происходят из centrum vesicale, заложенного в I– II–III поясничных сегментах спинного мозга. Оттуда импульсы направляются через пограничный ствол, truncus sympathicus в ganglion mesentericum inferius, а далее в составе п. hypogastricus к plexus hypo-gastricus и отсюда к пузырю.

Парасимпатические волокна следуют от nucleus parasympathicus sacralis, лежащего в спинном мозгу в области II–IV крестцовых сегментов, в составе п. pelvicus или п. splanchnicus sacralis (n. erigens), также в plexus hypogastricus и далее к пузырю.

Оба вида волокон действуют как на m. detrusor vesicae, так и на сфинктеры. Они функционируют как антагонисты: симпатический нерв вызывает расслабление детрузора и закрытие сфинктеров. Наоборот, п. pelvicus опорожняет пузырь, вызывая сокращение детрузора и расслабление сфинктеров.

Указанные рефлекторные вегетативные импульсы находятся под контролем головного мозга, где в lobulus paracentralis располагается центр, могущий влиять на тонус сфинктеров и детрузора. Доказательством этого служит тот факт, что человек может выделить мочу при незначительном наполнении пузыря и, напротив, затормозить мочеиспускание даже при крайних степенях его наполнения.

Парасимпатическим нервом пузыря является п. pelvicus (n. erigens), симпатическим – n. hypogastricus и соматическим – n. pudendus.

ПРЯМАЯ КИШКА

Развитие прямой кишки осуществляется из разных эмбриональных зачатков. Верхний ее отдел является производным энтодермы; нижний возникает путем вворачивания внутрь с поверхности эктодермального слоя. Этот нижний участок прямой кишки – proctodeum – отделен от вышележащей энтодермальной кишечной трубки особой перепонкой, membrana cloacae. В дальнейшем эта перепонка подвергается обратному развитию, прерываясь и создавая сообщение, в частности, между proctodeum и вышерасположенной ампулой прямой кишки.

Приведенные элементарные данные истории развития объясняют нам весьма нередко возникающие пороки развития прямой кишки у человека.

Аномалии развития этого органа возникают либо под влиянием задержки развития эктодермального зачатка, либо вследствие недоразвития энтодермальной кишечной трубки, либо, наконец, потому, что membrana cloacae не подвергалась обратному развитию. В результате и возникают различные степени врожденных закрытий прямой кишки (atresia).

В первом случае при неразвитии proctodeum наблюдается atresia ani, т. е. заращение области заднего прохода. Прямая кишка при этом развита совершенно нормально.

Во втором случае при вполне нормальном анальном отверстии и анальной части прямой кишки наблюдается недоразвитие ампулярной ее части, atresia recti, вследствие чего не смогло произойти срастание proctodeum – ampulla recti, иногда с дефектом кишечной трубки на значительном протяжении.

В третьем случае анальная часть прямой кишки отделена от ампулы не исчезнувшей membrana cloacae. Эти формы атрезий, естественно, являются наиболее легкими, так как устранением этой перепонки легко устанавливается проходимость кишечной трубки.

Таким образом, различают три формы атрезий: atresia ani, atresia recti и atresia ani et recti. Последняя форма, разумеется, является наиболее тяжелой.

Местоположение прямой кишки соответствует заднему отделу полости малого таза.

Подразделение прямой кишки производится на три отдела: за верхнюю границу прямой кишки принято считать уровень III крестцового позвонка, где S-образная кишка утрачивает свою брыжейку. Ее длина равняется 15–20 см (В. Н. тонкое). Верхний и нижний ее отделы являются суженными, средний – весьма широким и способным значительно расширяться кпереди и в стороны. На этом основании и производится подразделение прямой кишки по указанным трем отделам. Приблизительно ³/₅ общей длины прямой кишки относятся к

средней ее части, pars ampullaris recti;  ^х/в – ^к P^ars analis recti и ^х/б – к pars supraampullaris recti.

Прямая кишка в сагиттальном направлении имеет резко выраженных два изгиба. Верхний изгиб, flexura sacralis, выпуклостью направлен к крестцу (отсюда и название), нижний изгиб, flexura perinealis, выпуклостью направлен кпереди.

Несколько условно можно отнести верхний отдел прямой кишки, pars supraampullaris, к верхнему этажу таза, cavum pelvis peritonaeale, средний ее отдел, pars ampullaris, – к среднему этажу, cavum pelvis subperitonaeale, и нижний отдел, pars analis, – к нижнему этажу таза, cavum pelvis subcutaneum. Следует помнить, однако, что и pars supraampullaris покрыта брюшиной только спереди и с боков, являясь, таким образом, не интраперитонеальным, а лишь мезоцеритонеальньм органом. Ампула же и анальная часть прямой кишки представляют собой органы ретро- экстраперитонеальные, так как эти отделы покрыты брюшиной только спереди (рис. 182).

Рис.   182.   Прямая кишка   и   ее капсула.

1 – promontorium;  2 – mesocolon pelvinum;  3 – colon pelvinum;  4 – pars pelvina; В – pars perinealis recti; 6,–diaphragma pelvis.

Синтопия прямой кишки схематически такова. Сзади rectum прилежит к тазовой поверхности крестца, от которого отделена рыхлой соединительной тканью. Спереди на протяжении всей pars supra-ampullaris и ²/₃ pars ampullaris к ней прилежит брюшина. Кроме того, вся ампула окружена уже описанным плотным фасциальным чехлом, capsula ampullae recti. Нижняя часть ампулы и анальная часть кишки отделены от пузыря и предстательной железы посредством septum rectovesicale. Таким образом, спереди от верхних ²/₃ ампулы располагается excavatio rectovesicalis (у женщин – excavatio rectouterina), а с боков – углубления брюшины – fossae pararectales.

При отсутствии содержимого в прямой кишке к ней спереди прилежат петли тонкой кишки, постепенно вытесняемые из excavatio rectovesicalis при наполнении прямой кишки.

Мускулатура прямой кишки представлена мощным слоем продольных волокон, расположенных снаружи, и системой круговых волокон, залегающих глубже.

В pars analis recti циркулярные волокна развиты особенно интенсивно и образуют внутренний анальный сфинктер, m. sphincter ani internus. Протяженность этого сфинктера в кишке равна 3–4 см при толщине в 1 см. Волокна внутреннего гладкого сфинктера окружены кольцом поперечнополосатого мощного наружного сфинктера, т. sphincter ani externus. Кроме того, имеется третий мышечный жом, m. sphincter ani tertius, расположенный на границе между pars ampullaris и pars supraampullaris recti. Этот жом располагается на расстоянии 8–10 см от анального отверстия.

Слизистая оболочка прямой кишки содержит многочисленные складки. В ампулярной части выражены в поперечном направлении три мощных складки: верхняя – plica transversalis superior, средняя складка – plica transversalis media, и нижняя складка, plica transversalis inferior. Верхняя и нижняя складки располагаются на левой полуокружности прямой кишки; средняя складка – на правой.

В анальной части прямой кишки складки образуют продольно идущие валики прямой кишки, columnae rectales, углубления между которыми получили название синусов прямой кишки, sinus rectales.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется следующими артериальными сосудами.

Верхний отдел прямой кишки получает кровь из a. haemorrhoidalia superior (от a. mesenterica inferior).

Средний отдел снабжается кровью из a. haemorrhoidalis media (от a, hypogastrica).

Нижний отдел – из a. haemorrhoidalis inferior (от a. pudenda interna).

Венозный отток осуществляется по одноименным венам в две различные венозные системы. В то время как от верхнего отдела прямой кишки кровь оттекает по vv. haemorrhoidales superiores в v. mesenterica inferior, а следовательно, в систему воротной вены, от среднего и нижнего отделов прямой кишки кровь оттекает через средние и нижние геморроидальные вены в систему нижней полой вены.

Непосредственно над анальным отверстием располагается так называемое прямокишечное кольцо, annulus haemorrhoidalis, содержащее весьма развитое венозное сплетение.

Иннервация прямой кишки вполне аналогична мочевому пузырю: к поперечнополосатому сфинктеру подходят волокна соматического n. pudendus (rami perinei), гладкую мускулатуру прямой кишки иннервируют симпатические волокна из plexus hypogastricus (тормозящее действие) и парасимпатические волокна из п. pelvicus (опорожняющее кишку действие).

Лимфооттоки от прямой кишки осуществляются по четырем направлениям.

От анальной части прямой кишки лимфа оттекает частью в 1-di inguinales, частью в 5–7 лимфатических узлов, лежащих под висцеральным листком тазовой фасции в нижнем отделе прямой кишки. Узелки эти названы Герота 1-di anorectales.

От верхних отделов прямой кишки лимфа оттекает в систему 1- di sacrales, а от передних ее отделов в 1-di hypogastrici, а частью по ходу v. haemorrhoidalis superior в 1-di haemorrhoidales superiores и далее в систему брыжеечных лимфатических узлов.

Таким образом, первое направление тока лимфы: в 1-di inguinales от нижних отделов кишки; второе направление – в 1-di haemorrhoidales superiores и далее в систему брыжеечных лимфатических узлов (В. Р. Брайцев); третье направление – в 1-di anorectales и далее в 1-di sacrales.

Четвертое направление – в систему 1-di hypogastrici.

Исследование прямой кишки производится как бимануально, так и с помощью различного рода зеркал для осмотра глазом или при помощи ректоскопов. При пальпации можно прощупать предстательную железу, дно мочевого пузыря, констатировать наличие в нем камней, можно определять состояние семенных пузырьков. У virgo можно выяснить состояние матки при пальцевом исследовании per rectum.

Оперативные доступы к прямой кишке предложены различные. Наименее травматичный – промежностный доступ Лисфранка, производимый через циркулярный разрез вокруг анального отверстия с последующим вылущением прямой кишки снизу. Основной недостаток доступа: узость операционного поля и затруднения при удалении высоко расположенных опухолей.

Крестцовый способ Краске осуществляется с резекцией копчиковой, а иногда и частично крестцовой кости. Он создает более обширный доступ, но значительно травматичнее.

Рис. 183. Мужские половые органы-

1– ureter; 2 – vesica urinaria; 3 – ampulla ductus deferentis; 4 – ductus ejaculatorius; 5 – ductus excretorius vesiculae; 6 – pars membranaceae urethrae; 7 – bulbus urethrae; 8– corpus cavernosum urethrae; 9 – corpora cavernosa penis; 10 – orificium urethrae externum; 11 – testis; 12 – caput epididymidis; 13 – ductus deferens; H – crus penis (по В. П. Воробьеву).

При более высоком расположении опухолей применяется комбинированный сакральный доступ в сочетании со вскрытием брюшной полости, что делается для тотальной экстирпации всей прямой кишки.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Первичная закладка мочеполовой системы человека осуществляется на ранних стадиях развития и происходит из нескольких индифферентных зачатков. Таковыми являются для обоих полов: половая железа, вольфово тело, вольфов канал, мюллеров проток, мочеполовой синус, половые бугорки, половые складки и половые валики.

Рис. 184.

Половая железа закладывается в поясничном отделе позади брюшинного покрова и, дифференцируясь в зависимости от пола, превращается в яичко или яичник. Вольфово тело, вольфов канал и мюллеров проток в виде парных образований закладываются также в поясничном отделе по бокам от позвоночника. При этом у плода мужского пола дифференцируются вольфово тело и протоки, у женского – мюллеровы каналы. Из неразвившегося у мужчин мюллерова канала сохраняется лишь рудиментарный орган – мужская маточка, utriculus masculinus s. prostaticus (рис. 183).

Из остальных первичных половых зачатков развиваются наружные половые органы.

Сказанное можно иллюстрировать следующей схемой.

Как было сказано (рис. 184), яичко и яичник располагаются позади брюшины, к которой, однако, они прирастают своей передней поверхностью. Иногда яичко покрывается брюшиной со всех сторон, и в этом случае образуется связка, т. е. брюшинная дупликатура или брыжейка яичка, mesorehium, на которой оно и оказывается фиксированным.

К шестому месяцу утробной жизни как яичко, так и яичник опускаются, что в литературе описывается под названием descensus testiculorum s. ovariorum. Будучи расположенным в полости живота (но вне брюшинного мешка), яичко при опускании в мошонку встречается со всеми слоями передней брюшной стенки, через которые оно тем или иным путем должно пройти. При опускании оно может или выпятить слой передней брюшной стенки перед собой, т. е. как бы одеться им, или может разорвать слой и пройти через образовавшийся дефект, т. е. как бы пробить этот слой. Вполне понятно, что эластические и податливые ткани легко увлекаются опускающимся яичком. Напротив, плотные апоневротические ткани не могут быть увлечены яичком. Это относится к апоневрозу наружной косой мышцы живота, который и «пробивается» яичком при его прохождении с образованием ножек наружного отверстия пахового канала. Спустившись в мошонку, яичко оказывается покрытым несколькими слоями передней брюшной стенки.

Следующая схема иллюстрирует отношение оболочки яичка к слоям передней брюшной стенки:

Как полагают некоторые авторы, в процессе опускания яичка известную роль играет особый тяж gubernaculum testis (Hunteri), идущий к нижнему полюсу яичка и как бы стягивающий последнее в мошонку.

Аналогичный процесс опускания яичка у женщин (descendens ovariorum) существенно разнится от такового процесса у мужчин тем, что яичник при постепенном опускании вниз

достигает лишь малого таза, где и фиксируется в заднем листке широкой маточной связки.

МУЖСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Покровы яичка

Как мы видели выше, покровами яичка являются : 1) derma – кожа, 2) tunica dartos – мясистая оболочка, 3) fascia cremasterica (Cooperi) – куперова фасция, 4) m. cremaster – кремастер, 5) tunica vaginalis communis – общая влагалищная оболочка, 6) tunica vaginalis propria – собственная влагалищная оболочка, 7) tunica albuginea – белочная оболочка (рис. 185).

Кожа мошонки представляет собой чрезвычайно тонкую и легко растяжимую ткань, сквозь которую могут просвечивать сосуды, расположенные в глубине кожи. По средней линии мошонки на ней замечается в сагиттальном направлении идущий шов – результат слияния первоначально парных зачатков половых валиков. Шов этот непосредственно переходит впереди на нижнюю поверхность полового члена, а сзади в сагиттальный шов промежности. В связи с тем, что подкожная жировая клетчатка в мошонке наблюдается только в пределах ее корня, следующий слой – мясистая оболочка – прилегает прямо к коже. По этой причине сокращения гладких мышечных волокон мясистой оболочки влекут за собой сморщивание кожи мошонки. Это явление можно наблюдать при всяком охлаждении мошонки, как, например, при купании.

Чрезвычайная растяжимость кожи позволяет производить обширные ампутации кожи мошонки при травмах, а также при омертвениях последней.

При воспалительных процессах наблюдаются сглаженность складок и глянцевитость поверхности кожи; сама мошонка достигает нередко при этом громадных размеров. В толще кожи имеется большое количество сальных железок, которые нередко бывают причиной развития сальных кист.

Вследствие чрезвычайной тонкости строения, кожа мошонки легко подвергается различным раздражениям. Даже легкие смазывания йодом вызывают нередко ожоги, она легко мацерируется, почему часто поражается мокнущими папулами, всякого рода экземами и другими заболеваниями.

Мясистая оболочка, tunica dartos, – типичная подкожная мышца. Она состоит из красноватого цвета гладких мышечных волокон, расположенных в несколько слоев и имеющих примесь соединительнотканных волокон. Некоторые авторы называют указан-

Рис. 185. Оболочки яичек (схема).

1 – processus vaginalis peritonaei; 2 и S – lamina parietalis tunicae vaginalis propriae; 3 – cavum serosum testis; 4 – lamina visceralis tunicae vaginalis propriae; в – tunica vaginalis communis; 7 – derma; 8 – tunica dartos; 9 – fascia cremasterica; 10 – m. cremaster; 11 – epididymis; 12 – testis.

ную оболочку наружным кремастером, m. cremaster externus. Если кожу мошонки тронуть пинцетом, можно наблюдать волнообразное сокращение мышечных элементов указанной оболочки. Мясистая оболочка может быть свободно отпрепарирована лишь у корня мошонки, в остальных местах она плотно фиксирована к коже, представляя с нею как бы единый слой.

Полость мошонки представляет собой парное вместилище. Из мясистой оболочки образуется перегородка мошонки, septum scrotale, вполне изолирующая оба семенника друг от друга. Поэтому при кровоизлияниях в полость мошонки гематома бывает лишь в одной половине мошонки.

Благодаря сращению кожи с мясистой оболочкой всевозможные раны мошонки имеют наклонность расходиться с вворачиванием внутрь краев кожной раны, почему заживление ее крайне затрудняется. Особенно неблагоприятно в этом смысле протекают продольные ранения мошонки.

В связи с обилием сосудов в оболочках мошонки, ранения ее дают обильные кровотечения. Источниками кровоснабжения являются передние и задние мошоночные артерии, аа. scrotales anteriores et posteriores. Первые отходят от наружных срамных артерий, аа. pudendae externae, являющихся ветвями бедренных артерий. Направляются они на переднюю поверхность мошонки, широко разветвляясь. Вторые являются непосредственным продолжением промежностных артерий, aa. perineales, являющихся конечными ветвями внутренних срамных артерий, aa. pudendae internae, и подходят к мошонке сзади.

Куперова фасция, fascia cremasterica (Cooperi) представляет собой слой рыхлой клетчатки, в которой и скопляются кровоизлияния при ушибах мошонки.

М. cremaster – кремастер – состоит из поперечнополосатых мышечных волокон, являющихся производными поперечной и косой мышц живота. Направляясь вниз, они постепенно истончаются и теряются возле яичка. Даже при незначительных раздражениях внутренней поверхности бедра кремастер сокращается, подтягивая яичко вверх. То же наблюдается во время coitus.

Tunica vaginalis communis – общая влагалищная оболочка, как мы видели выше, образована увлеченной яичком вниз поперечной фасцией живота. Она представляет собой соединительнотканную оболочку с примесью волокнистой ткани. Наружной своей поверхностью она интимно срастается с кремастером. Внутренняя ее поверхность прилежит к собственной влагалищной оболочке. Поднимаясь вверх, общая влагалищная оболочка выстилает как чехлом всю внутреннюю поверхность пахового канала.

Tunica vaginalis propria – собственная влагалищная оболочка – представляет особый интерес. Она образует серозный мешок, в котором чрезвычайно часто накапливается жидкость, что ведет к развитию водянки яичка. Брюшина увлекается яичком в процессе его опускания в мошонку и образует вокруг яичка серозный мешок.

Остальная часть выпяченной через паховой канал брюшины называется влагалищным отростком брюшины, processus vaginalis peritonaei. У здоровых мужчин он в семенном канатике вполне облитерирован, имея вид тяжа. В серозном мешке различают два листка: пристеночный, lamina parietalis, и внутренностный, lamina visceralis. Оба листка у заднего края яичка переходят один в другой, образуя вполне замкнутую серозную полость, cavum serosum testis, содержащую небольшое количество серозной жидкости. Внутренностный листок срастается с подлежащей белочной оболочкой, он не покрывает средостения, а, не доходя до него, переходит- в пристеночный листок, который прилежит к общей влагалищной оболочке.

В патологических условиях обильно сецернируемая в полость влагалищного отростка жидкость может привести к развитию водянки яичка или канатика. В зависимости от места локализации серозной жидкости и от степени облитерации влагалищного отростка мы можем следующим образом дифференцировать водянку яичка и канатика (рис. 186):

1. Hydrocele – водянка яичка. При этой форме серозная жидкость накапливается в избыточном количестве в cavum serosum testis; влагалищный отросток является полностью заращенным.
2. Funiculocele criptum – закрытая водянка канатика – при этой форме жидкость сосредоточивается в незаращенном участке влагалищного отростка, но сообщение его с брюшной полостью не наблюдается.

3.Hydrocele communicans criptum – сообщающаяся закрытая водянка яичка. При этой форме наблюдается скопление жидкости как в cavum serosum testis, так и в незаращенном влагалищном отростке, полость которого, однако, не сообщается с брюшной полостью, но свободно сообщается с серозной полостью яичка.

4. Hydrocele communicans apertum – открытая сообщающаяся водянка яичка. При этой форме серозная жидкость свободно заполняет как серозную полость яичка, так и влагалищный отросток и имеет открытый выход через полностью незаращенный влагалищный отросток в брюшную полость. При горизонтальном положении больного жидкость, так же как и при funiculocele apertum, постепенно вся оттекает в брюшную полость.
5. Funiculocele apertum – открытая водянка канатика. При этом жидкость заполняет полностью незаращенный влагалищный отросток, полость которого свободно сообщается с брюшной полостью, жидкость наблюдается у больного по ходу семенного канатика только в положении стоя, при горизонтальном положении вся жидкость немедленно оттекает через незаращенный влагалищный отросток в брюшную полость.

Рис. 186. Различные виды водянки яичек.

1  – hydrocele; 2  –  funiculocele; 3 – hydrocele communicans criptum; i– hydrocele communicans apertum; S –   funiculocele apertum.

При врожденном незаращении влагалищного отростка создаются условия также и для выхода внутренних органов – прежде всего петель тонких кишок – из брюшной полости в серозную полость яичка с образованием врожденной паховой грыжи.

Седьмая, последняя, так называемая белочная оболочка яичка рассматривается нами при описании семенной железы.

Семенная железа

Яичко, testis s. testiculum, человека является производным индифферентного полового зачатка и представляет собой весьма сложное образование. Обыкновенно оно имеет овальную, точнее яйцевидную форму, будучи сплюснутым с боков. Средние его размеры: длина 4,5 см, ширина 2,5 см, толщина (переднезадний размер) около 3 см. Средний вес яичка равен 15–20 г. Плотность нормального яичка представляется весьма упругой. Чем более оно переполнено семенной жидкостью, тем тверже его консистенция. С возрастом, в особенности у стариков, тургор яичек уменьшается. Патологические процессы, например туберкулез и сифилис, приводят к увеличению плотности яичка, которая в этих случаях не бывает вполне равномерной, как в норме. Поэтому, если пальцем ощущается где-либо уплотнение, это всегда указывает на патологическое состояние яичка.

Величина яичек не находится в зависимости от их функциональной способности.

Поверхность яичка, как мы видели выше, покрыта спереди, с боков и сверху серозной оболочкой, lamina visceralis tunicae vaginalis propriae. Под ней располагается белочная оболочка яичка, tunica albuginea, представляющая собой фиброзную плотную пластинку, богатую эластическими волокнами и окутывающую все яичко. Внутренний ее слой получает название сосудистой оболочки, tunica vasculosa, вследствие содержания в ней многочисленных сосудов. Под белочной оболочкой располагается паренхима железы. В области заднего края яичка располагается треугольной формы утолщение белочной оболочки – средостение семенной железы, mediastinum testis, или гайморово тело, corpus Highmori. От средостения в паренхиму железы в радиальных направлениях отходят перегородки семенной железы, septula testis. Расходясь лучеобразно, перегородки доходят до белочной оболочки и подразделяют всю железу на дольки, lobuli testis. Каждая долька имеет вид маленькой пирамиды, направленной верхушкой к средостению. В каждой дольке располагается обыкновенно 1–2 извитых семенных канальца, tubuli seminiferi contorti, которые непосредственно переходят у верхушки долек в прямые семенные канальцы, tubuli seminiferi recti. Последние, прорастая гайморово тело, образуют в нем сеть, rete testis. Общая длина извитого канальца составляет 20–30 см. Кровеносные сосуды, питающие паренхиму яичка, сосредоточены по преимуществу в перегородках семенной железы.

У яичка и придатка можно наблюдать остатки эмбриональных зачатков, подвергшихся редукции. В некоторых случаях из этих образований развиваются в различной степени выраженные кисты. На переднем конце придатка расположен небольшой пузырек, содержащий серозную жидкость и представляющий собой остаток мюллерова хода, – так называемая гидатида на ножке, appendix epididymis. На верхнем конце семенной железы расположена бесстебельковая гидатида, appendix testis, – образование, гомологичное воронке фаллопиевой трубы.

Описанные пузырьки имеют незначительную величину и представляют собой остатки вольфова тела.

В связи с большим количеством нервных окончаний в яичке от п. spermaticus externus и .plexus sympathicus ушибы яичка чрезвычайно болезненны, нередко доводят больного до обморока.

Под влиянием длительного и равномерного давления изнутри белочная оболочка яичка может постепенно и притом значительно растягиваться. В случаях же острых воспалений возникают мучительные боли, быстро затихающие после произведенных насечек белочной оболочки, что приводит к устранению напряжения в яичке. Белочная оболочка является удобным субстратом для локализации третичных явлений сифилиса.

Аномалии развития яичек встречаются весьма нередко. Наблюдаются следующие основные формы аномалий:

1. Aplasia testis – врожденное отсутствие яичек.
2. Hypoplasia testis – яички недоразвиты, уменьшены в размерах, тургор их понижен.
3. Criptorchismus – недоразвитые яички, не спустившиеся в мошонку и расположенные в месте их возникновения, т. е. на уровне поясничных позвонков.
4. Anorchismus – отсутствие яичек в мошонке.
5. Monorchismus – наличие лишь одного яичка в мошонке.
6. Ectopia testis – расположение одного или  двух   яичек  вне

мошонки. Различают: ectopia testis femoralis – бедренная эктопия яичек – расположение яичек под кожей бедра; ectopia testis abdominalis – брюшная эктопия яичка – расположение яичка под кожей брюшной стенки; ectopia testis perinealis – промежностная эктопия яичка – расположение яичка под кожей в области промежности; ectopia testis transversa – поперечная эктопия яичка – расположение яичек в одной половине мошонки.

7. Inversio testis horlzontalis (s. verticalis) – поворот яичка вокруг горизонтальной или вертикальной оси. В практическом отношении этот вид аномалии имеет большое значение по следующей причине. В обычных условиях яичко направлено кпереди своей передней, покрытой брюшиной поверхностью. При операции водянки яичка проколы серозной полости для удаления жидкости производят спереди. При наличии же поворота яичка вокруг оси прокол с передней поверхности приведет к ранению сосудов или нервов яичка, вступающих в него со стороны лишенной брюшины поверхности. Следует помнить, что в обычных условиях яичко спереди и с боков покрыто брюшиной и лишено серозного покрова лишь сзади, откуда появляется ductus deferens и куда проникают сосуды и нервы.
8. Intentio (s. retentio) testis – задержка яичка в паховом канале; сопровождается болями при всякого рода движениях. При этой аномалии имеется определенная наклонность к развитию сарком (семином), очевидно, под влиянием постоянного давления на яичко окружающих тканей.

По этой причине необходимо, не откладывая, произвести низведение яичка в мошонку, а при наличии опухоли немедленно его удалить.

Рис. 187. Лимфатическая система яичек.

I – cisterna chyli; 2 – придаток; S – семенной канатик. / – 1-di iliaci inferiores;

II   –   1-di Iliaci superiores;

III – 1-di praeaortici, lateroaortici, retroaortici; IV – 1-di lumbales paraaortici.

Лимфатическая система яичка

Следует помнить, что злокачественные новообразования яичка чрезвычайно быстро приводят к образованию метастазов в первую

очередь в забрюшинные околоаортальные лимфатические узлы, что объясняется условиями лимфооттока от яичка (рис. 187).

По данным Шевассю, ранняя кастрация мужчин при этих заболеваниях не дает хороших результатов и приводит к тому, что лишь в 2% случаев больные живут больше 5 лет после операции. Указанный автор предложил расширенную операцию с удалением всех этапных лимфатических узлов вплоть до околоаортальных. Однако и после этого обширного вмешательства получено выздоровление лишь в 5% сроком не больше 5 лет.

По данным Кульчицкого, в яичке располагаются две сети лимфатических сосудов: поверхностная, plexus lymphaticus spermaticus superficialis, и глубокая, plexus lymphaticus spermaticus profundus. Первая сосредоточена в области белочной оболочки, вторая, окружая своими извитыми петлями семенные канальцы, – в паренхиме железы. По выходе из гайморова тела лимфа оттекает по ходу семенного канатика, располагаясь по его периферии (И. Догель). Количество основных сосудов в канатике достигает 4–8. Пройдя паховой канал, лимфатические пути расходятся в двух направлениях: часть путей идет по ходу vasa spermatica к поясничным околоаортальным лимфатическим узлам, 1-di prae-, latero- и retroaortici, другая часть направляется вместе с выносящим протоком к лимфатическим узлам, расположенным по ходу наружной подвздошной вены, 1-di iliaci inferiores (Д. А. Жданов). Вторым барьером для данного пути лимфы являются верхние подвздошные лимфатические узлы, 1-di iliaci superiores, расположенные на общей подвздошной вене. Третий барьер – поясничные лимфатические узлы – наружные, передние и задне-аортальные, 1-di latero-, prae- и retroaortici, лежащие по бокам на передней и задней поверхностях аорты, откуда лимфа уже непосредственно поступает в поясничные протоки, trunci lumbales dexter et sinister, и далее – в начальный расширенный отдел грудного протока – лимфоприемник, cisterna chyli.

Таким образом, весь отток лимфы от яичка можно себе представить в виде двух путей: прямого пути в поясничные лимфатические узлы по ходу семенной вены и этапного пути – через систему нижних подвздошных, верхних подвздошных и околоаортальных лимфатических узлов.

Обилие лимфатических путей от яичка, а в особенности то, что часть из них, не имея дополнительных барьеров, направляется прямо в околоаортальные поясничные лимфатические узлы, делает понятным большое количество рецидивов и метастазов при злокачественных новообразованиях яичка.

Придаток

Рассмотренные выше прямые канальцы и rete testis по выходе из ворот яичка образуют так называемый придаток яичка, epididymis. Последний подразделяется на три отдела: головку, caput, тело, corpus, и хвост, cauda. Головка образована сильно развитыми выносящими канальцами в числе от 7 до 15, ductuli efferentes, представляющими собой непосредственное продолжение протоков rete testis гайморова тела. Переходя в тело придатка, протоки сливаются в один общий проток, ductus epididymis, который сильно закручен, как бы обмотан вокруг себя несколько раз. Общая длина этого протока достигает почти шести метров.

Обыкновенно придаток располагается по заднему краю яичка и фиксируется таким образом, что головка его лежит вверху, а хвост – внизу. В тех случаях, когда мы имеем перемещение, inversio, придатка кпереди, накапливание серозной жидкости при hydrocele будет происходить не впереди от яичка, как это обычно бывает, а позади от него. Как мы уже говорили, если при операции произвести прокол спереди для удаления серозной жидкости, то легко в этом случае ранить яичко. Такая инверсия придатка кпереди встречается приблизительно один раз на 15–20 случаев. Длина придатка в среднем равна 5–6 см при толщине 0,5 см и вышине 1 см.

Как мы видели выше, благодаря плотности белочной оболочки яичко при патологических условиях распухает весьма постепенно. Другую картину мы наблюдаем при воспалительных процессах придатка. Благодаря окружению извитой трубочки придатка рыхлой соединительной тканью уже через несколько часов придаток может увеличиться до значительных размеров. При прощупывании придатка удается определить бороздку, отделяющую яичко от придатка, и тем выяснить, находится ли он на заднем крае яичка, на переднем или сбоку от него, т. е. имеет ли место в данном случае перемещение придатка inversio epididymis.

Плотность придатка несколько меньшая, чем у яичка, и повсюду вполне равномерная. Это имеет большое практическое значение в патологии, так как при некоторых заболеваниях страдает весь орган, при других же – часть его. Так, при гонорейном эпидидимите в процесс вовлечен весь орган, благодаря чему придаток представляется равномерно твердым без каких-либо возвышений. Напротив, туберкулезный процесс и острый эпидидимит вызывают лишь частичное его уплотнение. При последнем заболевании обычно твердый плотный узел прощупывается соответственно месту расположения хвоста придатка, что создает препятствие прохождению через канал придатка семенных нитей. По этой причине двусторонний острый эпидидимит обыкновенно приводит к временному бесплодию.

Ductus epididymis на своем протяжении дает, как уже отмечалось, так называемые отклоняющиеся канальцы, ductuli aberrantes, а также paradidymis.

Все эти образования, носящие характер наполненных белковой жидкостью пузырьков, играют немаловажную роль в клинике, так как нередко являются источником образования кист придатка, spermatocele (P. M. Фронштейн).

Наружная поверхность придатка покрыта висцеральной пластинкой влагалищной оболочки, которая переходит на придаток с яичка; внутренняя его поверхность лишена влагалищной оболочки. Придаток фиксирован к яичку в области головки и хвоста специальными верхней и нижней связками придатка, lig. epididymis superius et inferius. Между телом придатка и яичком на переходе влагалищной оболочки с яичка на придаток наблюдается особое углубление – пазуха придатка, sinus epididymis.

Семенной канатик

Семенной канатик, funiculus spermaticus, представляет собой довольно сложное образование, восходящее от придатка яичка вверх по паховому каналу и вступающее в полость таза. Он состоит из семявыносящего протока, нескольких артерий, снабжающих кровью яичко, богатого венозного сплетения, соматических и вегетативных нервов и лимфатических путей. Все перечисленные элементы окружены рыхлой клетчаткой, связывающей все эти образования в один округлой формы пучок. Последний по вступлении в полость таза рассыпается на отдельные элементы. Поэтому под семенным канатиком следует понимать перечисленные выше образования, расположенные лишь в мошонке и паховом канале. Соответственно этому семенной канатик можно подразделить на два отдела: на мошоночную и паховую части, pars scrotalis et pars inguinalis.

Разберем отдельные элементы семенного канатика и их взаимоотношения.

Семявыносящий проток, ductus deferens, является непосредственным продолжением хвоста придатка. Он тянется до предстательной железы, где, соединившись с верхушкой семенного пузырька, переходит в семяизвергательный канал, ductus ejaculatorius. Весь проток подразделяется на три части: мошоночную, pars scrotalis, паховую, pars inguinalis, и тазовую, pars pelvina.

В практическом отношении важно помнить, что семявыносящий проток на всем протяжении является равномерным, имеет правильную цилиндрическую форму и всюду одинаковую толщину, за исключением самого конца, где он несколько утолщается, образуя ампулу семявыносящего протока, ampulla ductus deferentis. При ощупывании проток представляется плотным, легко ускользающим из-под пальцев и дающим ощущение плотного шнура. По отхождении от хвоста придатка семявыносящий проток представляется весьма извилистым, выше он становится прямолинейным. При перемещении придатка семявыносящий проток расположен в переднем отделе канатика.

При образовании паховых грыж следует помнить, что в наружных косых грыжах семенной канатик лежит медиальнее шейки грыжевого мешка, при прямых, напротив, он располагается снаружи от него. Пройдя внутреннее кольцо пахового канала, annulus inguinalis abdominalis, семявыносящий проток круто загибается и внебрюшинным путем вступает в полость малого таза, где пересекает мочеточник изнутри и соединяется с выводным протоком семенного пузырька.

Обычно диаметр протока достигает 2–3 мм. При воспалительных его процессах (deferentiitis) он может значительно увеличиваться в объеме.

Просвет самого канала достигает всего ¹/₃ мм и на разрезе имеет звездчатую форму.

Стенка семявыносящего протока состоит из 3 слоев: наружного – волокнистой оболочки, tunica adventitia, среднего – мышечной оболочки, tunica muscularis, и внутреннего – слизистой оболочки, tunica mucosa. Мышечная оболочка образована тремя слоями мускулатуры, из которых наружный и внутренний состоят из продольных гладких мышечных волокон, а средний – из кольцевых.

Артериальная система семенного канатика слагается из 3 источников.

Наиболее выраженным сосудом является – внутренняя семенная артерия, a. spermatica interna, называемая иначе семенников  и, a. testicularis. Она отходит от брюшной аорты в поясничном отделе и реже от почечной артерии (чаще справа). Столь высокое отхождение указанного сосуда объясняется эмбриональной закладкой половых желез в поясничном отделе.

Вторым сосудом, питающим семенную железу, является артерия семявыносящего протока, a. deferentialis. Она отходит от нижней пузырной артерии, a. vesicalis inferior, – ветви подчревной артерии.

Третьим сосудом является наиболее тонкая из всех перечисленных артерия канатика, a. funicularis s. spermatica externa, представляющая собой ветвь нижней надчревной артерии, a. epigastrica inferior. Все три сосуда широко анастомозируют между собой; по этой причине тромбозы одной из артерий никогда не влекут за собой омертвения яичка.

1. A. spermatica interna, спускаясь вниз, перекрещивает последовательно: сперва m. iliopsoas, затем нижнюю полую вену, мочеточник и наконец подвздошные сосуды. Вступив в паховой канал, она лежит на всем протяжении на передней поверхности семявыносящего протока. Дойдя до яичка, артерия делится на две ветви: для головки придатка и для яичка.
2. A. deferentialis срастается с ductus deferens и сопровождает его вплоть до семенного пузырька. Расположена она обыкновенно на задней поверхности семявыносящего протока.
3. A. funicularis сопровождает funiculus spermaticus, широко разветвляясь в его оболочке.

При производстве операции кастрации можно нередко после перерезки семенного канатика наблюдать обильные кровотечения, так как сосуды канатика, находясь в слое рыхлой клетчатки, обычно сильно сокращаются. Для предотвращения этого некоторые авторы советуют предварительно перевязывать семенной канатик ниткой полностью. Многие рекомендуют расщепить канатик на отдельные его элементы и перевязать каждый сосуд изолированно.

Венозная система яичка и придатка образует обширное венозное сплетение, состоящее из множества переплетающихся и анастомозирующих между собой венозных сосудов. Указанное сплетение получает название гроздевидного сплетения, plexus pampiniformis. Вены этого сплетения восходят кверху, распределяясь на две группы: более обширную переднюю, идущую по ходу a. spermatica interna, и менее выраженную заднюю, расположенную по ходу а. deferentialis. Постепенно сливаясь, венозные стволы образуют с каждой стороны по одному общему сосуду – семенной вене, v. spermatica. Последняя ведет себя различно на правой и левой стороне, что имеет большое практическое значение, а именно: v. spermatica dextra вливается в нижнюю полую вену непосредственно; v. spermatica sinistra – в левую почечную вену. Если принять во внимание, что при впадении левой семенной вены отсутствует клапан, а в правой имеется таковой, нам станет вполне понятно, почему варикозное расширение вен семенного канатика встречается слева значительно чаще, чем справа. Естественно, что впадение семенной вены в почечную почти под прямым углом, да еще при отсутствии в ней клапана создает неблагоприятные условия для оттока крови от яичка. Задняя группа вен вливается в нижнюю надчревную вену, v. epigastrica inferior.

Семенные вены имеют плохо выраженный клапанный аппарат, что создает у них наклонность варикозно расширяться. Такие варикозные расширения нередко достигают громадных размеров, бывают чрезвычайно болезненными и нередко приводят даже к атрофии яичка. Консервативное лечение таких страданий (ношение суспензория), к сожалению, часто не приводит к цели, почему в настоящее время рекомендуется оперативным путем иссекать варикозно измененные элементы или производить ампутацию дистальной части мошонки.

Лимфатические сосуды семенного канатика, как уже упоминалось, располагаются главным образом по его периферии.

В клиническом отношении представляет интерес тот факт, что многочисленные лимфатические пути покровов яичка вливаются в паховые лимфатические узлы, 1-di inguinales, в то время как лимфатические сосуды самого яичка направляются в поясничные лимфатические узлы. Это вполне нам объясняет, почему при опухолях самого яичка мы найдем увеличенные забрюшинные поясничные лимфатические узлы и не найдем таковых в паховой области.

Нервная система яичка и семенного канатика слагается из соматических, симпатических и, по-видимому, парасимпатических нервов. К первым следует отнести п. spermaticus externus, являющийся ветвью п. genitofemoralis из поясничного сплетения.

1. genitofemoralis (или п. genitocruralis) располагается по передней поверхности m. iliopsoas. Спереди к нему на некотором протяжении прилежит мочеточник. Дойдя до ductus deferens, n. genitofemoralis делится на свои две конечные ветви: одна из них под названием п. spermaticus externus идет по ходу семенного канатика к яичку, дру гая под названием п. lumboinguinalis направляется под пупартову связку к паховой области. Соприкосновение мочеточника с указанным нервом объясняет нам иррадиацию болей при прохождении конкремента по мочеточнику в пах, бедро, penis и яичко, а у женщин – в labia majora.

Симпатические нервы яичка и канатика отходят от двух сплетений : семенного сплетения, plexus spermaticus, и семявыносящего сплетения, plexus deferentialis. Первое является производным солнечного сплетения, plexus Solaris, и сопровождает a. spermatica interna, окружая указанный сосуд сплошной сетью. Второе сплетение аналогичным образом окружает a. deferentialis.

Парасимпатические волокна, по-видимому, доходят в составе симпатического сплетения, беря начало от nn. pelvici, s. nn. splanchnici sacrales.

Синтопия, т. е. взаиморасположение, всех элементов семенного канатика с практической стороны представляет известный интерес. Все органы семенного канатика окружены обильной рыхлой клетчаткой. В толще этой клетчатки заключены гладкие мышечные волокна, называемые некоторыми авторами внутренним кремастером, m. cremaster internus. Здесь же находятся остатки облитерированного влагалищного отростка брюшины, processus vaginalis peritonaei, который, как мы видели выше, втягивается в мошонку опускающимся туда яичком. Расположение всех элементов семенного канатика таково: в заднем его отделе лежит ductus deferens; кпереди от него расположена a. spermatica interna; сзади – a. deferentialis. Одноименные передняя и задняя группы вен сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен.

Приведенное расположение элементов семенного канатика позволяет при производстве операции варикозного расширения вен иссекать только переднюю группу вен. Сосуды семявыносящего протока при этом отодвигаются кзади и сохраняются, благодаря чему условия оттока крови от яичка не нарушаются.

Семенные пузырьки

Семенные пузырьки, vesiculae seminales, – парные образования, представляющие каждое полую трубку, как бы сложенную вдвое и имеющую бухтообразные выпячивания. Они располагаются в малом тазу и прилежат к задней поверхности дна мочевого пузыря, будучи фиксированными к пузырю снаружи от ампул семявыносящих протоков. Длина их 6–7 см. Продольная ось пузырьков направлена сверху вниз и снаружи внутрь. Каждый пузырек имеет переднюю поверхность, которой он соприкасается со стенкой мочевого пузыря, и заднюю поверхность, отделяющуюся от передней стенки ампулы прямой кишки пузырно-прямокишечной перегородкой, septum rectovesicale. На разрезе слизистая оболочка пузырьков представляется складчатой, приобретая сложную сетчато-ячеистую структуру, и имеет вид кружев.

Семенные пузырьки подразделяются на два отдела: тело семенного пузырька, corpus vesiculae seminalis, и суженную часть – шейку, collum vesiculae seminalis. Верхняя треть тела семенных пузырьков покрыта брюшиной; вся остальная часть их расположена вне брюшины.

Шейка каждого семенного пузырька постепенно переходит в выводной проток длиной в 0,5 или 1 см, ductus excretorius, соединяющийся с ампулой семявыносящего протока и образующий так называемый семяизвергательный канал, ductus ejaculatorius. Последний прободает заднюю стенку предстательной железы, пронизывает ее паренхиму и открывается небольшим отверстием в предстательную часть уретры сбоку от семенного бугорка.

Семенные пузырьки лежат между двумя образованиями : изнутри они ограничены семявыносящим протоком, снаружи – мочеточником. Благодаря близкому прилеганию семенных пузырьков к прямой кишке при воспалительном процессе, в них разыгрывающемся, наполнение ампулы прямой кишки может вызвать выдавливание секрета семенных пузырьков в уретру и появление его у наружного отверстия мочеиспускательного канала.

В обычных условиях редко удается прощупать per rectum семенные пузырьки; при наличии же патологических процессов в них удается без особого труда определить уплотнение ткани, образование узелков и пр.

Артериальное снабжение семенных пузырьков происходит за счет нижних пузырных артерий, аа. vesicales inferiores, и средних геморроидальных артерии, аа. haemorrhoidales mediae.

Вены вливаются в plexus vesicoprostaticum (у мужчин) или plexus vesicalis (у женщин). Лимфоотток осуществляется через систему лимфатических путей мочевого пузыря.

Иннервация от симпатических волокон подчревного сплетения, plexus hypogastricus, и от парасимпатических волокон тазового нерва, n. pelvicus.

Предстательная железа

Предстательная железа, prostata, представляет собой непарный железисто-мышечный орган, расположенный в малом тазу между мочеполовой диафрагмой и дном мочевого пузыря. По форме ее сравнивают с каштановым орехом или усеченным конусом. Она имеет основание и верхушку, переднюю и заднюю поверхности и боковые стороны. Передней своей поверхностью, fades anterior, предстательная железа направлена в сторону symphysis ossium pubis и фиксирована к лобковым костям посредством парной лобково-предстательной связки, lig. puboprostaticum. Последняя идет от надкостницы симфиза к передней поверхности железы. Здесь же между лобковой костью и железой, а также с боков от мочевого пузыря расположено мощное венозное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticum. Задняя поверхность железы, fades posterior, прилежит к передней стенке прямой кишки, от которой отделяется фасциальной перегородкой, septum rectovesicale (fascia Denonvillier). Ясно выраженная на задней поверхности вертикально идущая борозда или вырезка, incisura prostatica, делит предстательную железу на доли – правую, lobus dexter, и левую, lobus sinister. Обращенное вверх основание предстательной железы, basis prostatae, сращено с шейкой мочевого пузыря. К оставшемуся незаращенным небольшому заднему участку основания железы прилежат нижние отделы семенных пузырьков. На пузырной поверхности, fades vesicalis, предстательной железы, resp. на ее основании располагается позади от уретры особое углубление – воронка предстательной железы, infundibulum prostatae, на дне которого вступают в железу семяизвергательные протоки. Между воронкой и мочеиспускательным каналом различают перешеек предстательной железы, isthmus prostatae, который в некоторых случаях выступает в виде валика и тогда обозначается как «средняя доля», lobus medius. В патологии железы средняя доля имеет особое значение, так как именно она гипертрофируется.

По направлению книзу предстательная железа постепенно суживается и заканчивается верхушкой, apex prostatae, прилежащей внизу к мочеполовой диафрагме. Толщу железы прободает в косом направлении pars prostatica urethrae. Вверху мочеиспускательный канал располагается на границе между передней и средней третью железы, посередине – в ее центре и внизу – уклоняется кзади от ее середины. На сагиттальном разрезе хорошо заметно, что большая часть железы располагается позади от уретры. Снаружи предстательная железа окутана соединительнотканной капсулой, которая получает название фасции или капсулы предстательной железы, capsula prostatae. Указанная капсула является производной прямокишечной перегородки и представляется особенно плотной на участке позади железы. Снизу в образовании капсулы принимает участие также диафрагмальная фасция, fascia diaphragmatis pelvis superior, выстилающая m. levator ani с его внутренней стороны.

Вещество железы состоит из конусовидной формы долек в числе 35–40. В совокупности дольки образуют тело железы, corpus glandulare, продуцирующее свой секрет, succus prostaticus. Каждая долька переходит в проток, ductus prostaticus, направляющийся в сторону уретры. Так как некоторые протоки объединяются по два, общее количество протоков предстательной железы достигает 30–35. Все они открываются на слизистой оболочке в pars prostatica urethrae по бокам от colliculus seminalis. В меньшем числе они открываются на передней поверхности на передней стенке мочеиспускательного канала.

Зная поверхности и стороны предстательной железы, легко представить себе типические ее отношения к окружающим органам. Так, наверху она прилежит к мочевому пузырю и к семенным пузырькам (в заднем отделе); кзади – к ампулярной части прямой кишки, отделенной упомянутой septum rectovesicale; внизу она покоится на мочеполовой диафрагме, а спереди отделяется от лонного сращения рыхлой клетчаткой, которая находится также и по бокам от пузыря. В этой рыхлой клетчатке заложено описанное венозное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticus.

Величина предстательной железы в зависимости от целого ряда условий – возраста, индивидуальной анатомии, функции – представляет значительную вариабильность. Средние ее размеры: поперечный – 4 см, продольный – 3 см, переднезадний (толщина) – 2 см Вес около 20 г. Толщу железы пронизывают гладкие мышечные волокна, идущие главным образом в поперечном направлении. В области предстательной части уретры количество волокон значительно увеличивается. В своей совокупности мышечные волокна получают название предстательной мышцы, m. prostaticus, s. m. compressor urethrae. Как предстательная мышца, так и мышца льетодова треугольника пузыря, m. trigoni vesicae, участвуют в образовании внутреннего непроизвольного сфинктера пузыря, m. sphincter urethrae internus. Произвольный сфинктер пузыря описан выше.

При пальцевом исследовании предстательной железы per rectum в коленно-локтевом положении больного легко прощупать передненижний конец железы, т. е. верхушку, находящуюся почти на 3 см выше анального отверстия. Несколько выше можно хорошо прощупать по средней линии на задней стенке предстательной железы вдавление, разделяющее железу на правую и левую доли. При пальцевом исследовании определяют величину каждой доли (включая и часто встречающуюся среднюю долю), а также и плотность. В нормальных условиях задняя поверхность железы представляется гладкой и равномерно упругой. При патологии она может быть шероховатой, даже бугристой и твердой на ощупь, что бывает, например, при туберкулезе. В иных случаях на ней обнаруживаются выступы, но по консистенции мягкие и податливые; это указывает на образование в железе абсцесса. Последний в связи с анатомическими условиями может вскрыться как в прямую кишку, так и в уретру. При этом создаются условия для образования хронического прямокишечно-мочеиспускательного свища, закрытие которого представляет значительные трудности (Б. Н. Кольцов). Характерно, что в подобных случаях моча обычно вытекает в прямую кишку во время мочеиспускания. Страдание, как правило, при этом осложняется проктитом (Я. Г. Готлиб). Встречается оно чаще всего после перенесенного гонорейного уретрита. При размягчении рекомендуют производить инцизии, не дожидаясь самостоятельного вскрытия в просвет прямой кишки, так как в противном случае гнойник может вскрыться в просвет уретры. В последнем случае весьма часто образуются мочевые затеки. В некоторых случаях гнойники, прорывая капсулу предстательной железы, вскрываются в малый таз над m. levator ani, т. е. в пределах среднего этажа таза.

Одним из наиболее частых заболеваний предстательной железы является ее гипертрофия, наступающая в пожилом возрасте.

По современным воззрениям сущность ее сводится к бластоматозному разрастанию периуретральных ходов предстательной железы, которые, увеличиваясь, отодвигают вещество самой железы к периферии. При этом паренхима железы подвергается атрофии, постепенно истончается и превращается в так называемую хирургическую капсулу. В зависимости от преобладания железистых, мышечных или соединительнотканных элементов в опухоли различают патологоанатомически аденоматозную, миоматозную и фиброматозную формы гипертрофии.

В зависимости от того, идет ли разрастание в глубь пузыря или кнаружи, различают две формы гипертрофии: интра- и субвезикальную. Первая чаще всего ведет к деформации пузырного отверстия и обычно вызывает глубокие расстройства мочеиспускания. Вторая форма часто случайно обнаруживается на секциях у стариков.

При цистоскопии обыкновенно в таких случаях можно видеть выдающийся в пузырь край гипертрофированной железы и игрек-образный вход в мочевой пузырь, а также образование в пузыре складок и перекладин (так называемый трабекулярный пузырь).

Для доступа к предстательной железе в настоящее время разработаны три пути: надлобковый, промежностный и седалищно-прямокишечный. Первый и притом наилучший предложен Фрейером. Сущность его сводится к надлобковому вскрытию мочевого пузыря, продольному рассечению слизистой, покрывающей предстательную железу, и пальцевому вылущиванию опухоли под «хирургической» капсулой. Промежностный способ Енга и ишиоректальный Фелькера применяются реже, так как имеют существенные недостатки: суженность поля операции, а также последующие нарушения половой функции, так как при этом страдают семявыбрасывающие протоки.

Лимфооттоки от предстательной железы в настоящее время изучены достаточно детально. Как показал М. П. Батунин, в строме железы залегает петлистая сеть лимфатических сосудов. Лимфа последних, собираясь в основные коллекторы, направляется различными путями в систему поясничных лимфатических узлов.

Можно отметить два основных варианта лимфооттоков от предстательной железы. В первом случае лимфатические пути проходят преимущественно в переднем отделе таза, во втором случае – в заднем. Первый вариант лимфооттоков можно назвать вентропетальным, т. е. идущим по преимуществу спереди; второй – дорсопетальным, как расположенным более кзади.

Первый вариант лимфатических путей характеризуется наличием с каждой стороны двух лимфатических коллекторов – медиального и латерального, которые, восходя между мочевым пузырем и семявыносящим протоком, в основном располагаются по ходу последнего. В латеральном коллекторе первым барьером лимфатических путей являются лимфатические узлы, расположенные по ходу наружной подвздошной артерии. Они получают название 1-di iliaci inferiores. Отсюда лимфа направляется во второй барьер – в 1-dus interiliacus и далее в третий барьер – в 1-di iliaci superiores.

Четвертым барьером являются околоаортальные лимфатические узлы, 1-di latero-, prae- и retroaortici, расположенные слева около аорты и справа – по ходу нижней полой вены. Отсюда лимфа через trunci lumbales поступает уже непосредственно в лимфоприемник, cisterna chyli. Таким образом, на пути латерального коллектора имеется четыре барьера.

Медиальный коллектор в отличие от предыдущего следует первоначально по ходу vena hypogastrica до первого барьера – 1-di hypo-gastrici, а затем по ходу v. iliaca communis в 1-dus interiliacus, далее в 1-di iliaci superiores, представляющие третий барьер на данном пути лимфы. Впадают они в описанные выше поясничные лимфатические узлы (четвертый барьер). Этот коллектор связан с лимфатическими узлами, лежащими по ходу vv. haemorrhoidales superiores.

Второй вариант лимфооттоков характеризуется преимущественным направлением лимфатических путей к задней стенке малого таза по ходу прямой кишки, где первым барьером являются крестцовые лимфатические узлы, 1-di sacrales. Отсюда дальнейшее продвижение лимфы происходит по тому же типу, как и в предыдущих случаях, т. е. через 1-dus interiliacus (второй барьер), через 1-di iliaci superiores (третий барьер) в околоаортальные лимфатические узлы (четвертый барьер).

Количество лимфатических узлов справа, как правило, значительно больше, чем слева (М. П. Батунин).

Таким образом, при описанных лимфооттоках от предстательной железы лимфа, прежде чем попасть в грудной проток, должна пройти систему четырех барьеров. Первым барьером для вентрального варианта являются у медиального коллектора 1-di hypogastrici, у латерального – 1-di iliaci inferiores, а у дорсопетального – 1-di sacrales.

Вторым барьером для всех вариантов лимфооттоков является 1-dus interiliacus.

Третьим барьером также для всех вариантов лимфооттоков являются 1-di iliaci superiores и четвертым – околоаортальные лимфатические узлы.

Кровоснабжение предстательной железы представляется достаточно обильным. Основными источниками являются нижние пузырные артерии, аа. vesicales inferiores, а также аа. haemorrhoidales mediae.

Венозный отток осуществляется в мощное венозное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticus.

Вегетативная иннервация железы образована как парасимпатическими, так и симпатическими нервами. Первые идут в составе nn. pelvici. Вторые в виде двух предстательных нервов, nn. prostatici, отходят от предстательного сплетения, plexus prostaticus, которое в свою очередь является непосредственным продолжением plexus hypogastricus inferior. Кпереди указанное сплетение направляется к пещеристым телам и здесь обозначается как пещеристое сплетение, plexus cavernosus.

В строме железы нередко обнаруживаются симпатические ганглиозные клетки и включения хромаффинных клеток (Г. Ф. Иванов).

Половой член

Половой член, penis s. balanus, принято делить на три отдела: корень члена, radix penis, тело, corpus penis, и головку, glans penis. Корень фиксирован к костям и диафрагме таза, почему этот отдел можно называть укрепленной частью, pars fixa. Напротив, часть тела и головки члена являются свободно подвижными, почему и объединяются под названием висячей, pars pendula, или подвижной, pars mobilis. Корень, т. е. неподвижная часть члена, скрыт под кожей мошонки и сращен с нижними ветвями седалищных и лобковых костей, а также с симфизом и мочеполовым треугольником, trigonum urogenitale.

Основу члена составляют три пещеристых тела, corpora cavernosa, два из которых получают название пещеристых тел члена, corpora cavernosa penis, и одно – пещеристое тело мочеиспускательного канала, corpus cavernosum urethrae.

Пещеристые тела члена начинаются ножками, crura penis, от внутренней поверхности нижних ветвей лобковых и седалищных костей. На уровне лобкового сращения ножки члена сходятся и продолжаются в тело полового члена, ложась рядом и располагаясь по тыльной его стороне. В желобке сзади между двумя пещеристыми телами члена залегает пещеристое тело мочеиспускательного канала.

Пещеристые тела члена покрыты плотной белочной оболочкой, tunica albuginea, от которой в глубину отходят отростки – перекладины, trabeculae corporum cavernosum, между которыми залегают пространства, cavernae corporum cavernosum. Они-то и обусловливают губчатый характер пещеристых тел. Оба пещеристых тела члена отделены друг от друга перегородкой, septum penis, в которой имеются отверстия для прохождения анастомозов сосудистых путей той и другой стороны.

В каверны члена поступает артериальная кровь из глубоких артерий, аа. profundae penis, которые проходят внутри пещеристых тел, располагаясь около septum penis. Разветвляясь, они отдают тончайшие артериальные веточки, идущие по перегородкам и открывающиеся прямо в каверны пещеристых тел. Эти способные значительно растягиваться тонкие артерии получили название улитковых артерий, аа. helicinae. –

Вены члена направляются изнутри к его поверхности, прободают белочную оболочку пещеристых тел и образуют общий непарный ствол на тыльной поверхности члена – v. dorsalis penis.

Corpus cavernosum urethrae, как сказано, лежит в бороздке между corpora cavernosa penis, которая называется sulcus urethralis. Проксимальный отдел этого пещеристого тела утолщен и обозначается как луковица, bulbus urethrae. Дистальный его конец, также утолщаясь, образует головку полового члена, glans penis.

Bulbus urethrae соединительнотканной перегородкой, septum bulbi urethrae, подразделена на два полушария, hemispheria bulbi urethrae.   На   наружной   поверхности   между   полушариями   соответственно упомянутой перегородке располагается бороздка.

Пещеристое тело уретры на всем протяжении пронизано мочеиспускательным каналом, открывающимся наружным отверстием на головке. Glans penis является дистальным отделом пещеристого тела мочеиспускательного канала.

Имея форму конуса, она напоминает шляпку гриба. В углубление основания головки входят заостренные концы сращенных между собой пещеристых тел члена. Задний отдел головки переходит в венчик, corona glandis, позади которого расположена шейка, collum glandis или sulcus retroglandularis. От нижней поверхности головки направляется в толщу последней соединительнотканная перегородка головки, septum glandis.

Пещеристое тело уретры снаружи покрыто белочной оболочкой, под которой располагается подслизистая ткань, богатая венозными сплетениями. Наличие последних в пещеристом теле уретры является основной особенностью их строения и отличием от пещеристых тел члена. Указанное венозное сплетение изливает кровь в v. dorsalis penis ив наружные срамные вены, vv. pudendae externae. За шейкой головки следует весьма подвижная складка кожи, обычно свободно надвигающаяся на головку и закрывающая последнюю. Складка эта получает название крайней плоти, praeputium. Внутренняя поверхность крайней плоти приближается по строению к слизистой оболочке. Она содержит большое количество сальных железок, glandulae praeputiales (Tysoni), выделяющих особый секрет – препуциальную смазку, smegma praeputialis. Последняя собирается в желобке позади glans penis и при закрытой крайней плотью головке накапливается в препуциальном мешке, saccus praeputialis, представляющем собой, таким образом, пространство между внутренним листком крайней плоти и головкой.

В патологических условиях нередко вследствие узости отверстия препуциального мешка, orificium praeputii, головку обнажить не удается. Такое состояние получает название фимоза, phymosis. Если, применив некоторое усилие, крайняя плоть все же завернется и обнажит головку, узкое orificium praeputii может сдавить в виде жома головку члена, образуя как бы странгуляцию. Такое состояние называется «удавкой» или парафимозом, paraphymosis. В результате может очень быстро наступить отек члена и если больной не обращается к врачу, через несколько дней после ущемления неминуемо возникают глубокие язвы и даже омертвение головки.

Оба указанных страдания легко устраняются круговым обрезанием излишка крайней плоти, circumcisio, а при парафимозе – продольным рассечением сжимающего странгуляционного кольца.

Воспалительные процессы в препуциальном мешке – баланиты, balanitis s. balanopostitis, возникают при накапливании смегмы.

Кожа члена обладает высокой эластичностью, она содержит множество сальных желез. На dorsum penis она так тонка, что сквозь нее видны ветвления поверхностных вен. В области головки члена кожа непосредственно прилежит к белочной оболочке пещеристых тел и срастается с последней, поэтому в этом месте кожа совершенно неподвижна.

Описанная выше крайняя плоть на нижней поверхности члена переходит кпереди в уздечку, frenulum praeputii, фиксируясь к нижней поверхности головки.

Тело члена фиксировано в области симфиза двумя связками: поддерживающей, lig. suspensorium penis, инращевиднои, lig. fundiforme penis. Последняя связка расположена кпереди от предыдущей.

За кожным покровом располагается слой рыхлой клетчатки, за которой следует fascia penis. Эта фасция покрывает белочную оболочку пещеристых тел, окутывая тыльные артерии, нервы и вену.

Кровоснабжение полового члена является весьма обильным. Артериальную кровь он получает от внутренних срамных артерий, аа. pudendae externae, дающих с каждой стороны основную питающую ветвь, a. penis. Последняя, отдав веточку для луковицы мочеиспускательного канала, a. bulbi urethrae, а также тонкую артерию уретры, a. urethralis, делится на свои две конечные ветви: a. dorsalis penis и a. profunda penis. Первая направляется в толщу пещеристого тела члена, ложась сбоку от перегородки, и отдает, как было описано выше, улитковые артерии. Вторая также парная – тыльная артерия члена ложится в sulcus dorsalis penis, спускается вниз по тылу члена и является главным сосудом для его головки.

Венозную систему члена можно разделить на поверхностную и глубокую. Поверхностные вены идут вне фасции члена, глубокие – под ней. Основным венозным стволом глубокой системы является непарная v. dorsalis penis, проходящая в одноименной борозде. По бокам от нее прилегают описанные тыльные артерии. Вливается она в венозное сплетение мочевого пузыря, plexus venosus vesicoprostaticus.

Лимфатическая система подобно венозной образует поверхностное и глубокое сплетение. Сосуды первого, следуя подкожным венам, вливаются в паховые лимфатические узлы. Глубокие лимфатические сосуды образуют в толще головки густую сеть, сообщающуюся у corona glandis с кольцевидно идущим лимфатическим стволом. Из последнего лимфа направляется по ходу v. dorsalis penis и впадает частью в 1-di inguinales, частью в 1-di iliaci inferiores.

Иннервация члена осуществляется тыльным нервом, п. dorsalis penis, спинального происхождения, отходящим от п. pudendus communis. Он проводит импульсы, тормозящие эрекцию. Антагонистом в этом смысле является n. erigens парасимпатического характера, несущий импульсы из centrum erectionis, который расположен в боковых рогах спинного мозга на уровне III сегмента. Имеющийся второй эректильный центр сосредоточен в truncus sympathicus.

При патологическом раздражении путей от головного мозга к симпатическому эректильному центру нередко развиваются болезненные эрекции, что в клинике известно под названием приапизма.

Мочеиспускательный канал

Мужской мочеиспускательный канал, urethra virilis, по существу есть мочеполовой канал, начинающийся у шейки мочевого пузыря внутренним отверстием, orificium urethrae internum, и у конца головки заканчивающийся наружным отверстием, orificium urethrae externum. Он подразделяется на следующие 5 отделов: предстательную часть, pars prostatica, перепончатую часть, pars membranacea, луковичную часть, pars bulbosa, пещеристую часть, pars cavernosa, и часть, заключенную в головке, pars glandis. Первый отдел прободает предстательную железу, второй заключен между двумя пластинами мочеполовой диафрагмы, третий соответствует bulbus urethrae, четвертый расположен по ходу пещеристых тел.

В последнем отделе, соответствующем головке, имеется особое расширение – ладьеобразная ямка, fossa navicularis.

Мочеиспускательный канал образует на своем пути два изгиба, расположенные в форме буквы S. Первая кривизна curvatura retropubica образована предстательной, перепончатой и луковичной частями уретры. Вершину кривизны при этом образует перепончатая часть. Вогнутость дуги направляется кпереди и кверху. Другая кривизна – curvatura subpubica образована пещеристой частью канала и обращена вогнутостью кзади и вниз. Приподнимание члена выпрямляет уретру и позволяет сравнить ее с формой санного полоза (Зернов). Такая форма с незначительными вариациями и придается различным инструментам, вводимым в уретру.

Предстательная часть расположена вертикально и прободает на всем протяжении предстательную железу. На задней ее стенке лежит продольный валик – гребешок мочеиспускательного канала, crista urethralis, доходящий вниз до перепончатой части. Этот гребешок на середине своей длины дает выступ – семенной бугорок, colliculus seminalis. На вершине последнего вдается слепое углубление, представляющее собой остаток редуцированных у мужчин мюллеровых ходов. Оно получает название предстательного пузырька или мужской маточки, utriculus prostaticus s. masculinus. Глубина его 3–5 мм. По бокам от семенного бугорка открываются семявыбрасывающие протоки, ductus ejaculatorii, по одному с каждой стороны. Сюда же открываются рядом точечных отверстий протоки предстательной железы, ductuli prostatici. В верхнем отделе предстательной части канала расположено пузырное кольцо мочеиспускательного канала, annulus urethralis.

Предстательная часть уретры подразделяется в свою очередь на два отдела: на надбугорковую, pars supracollicularis s. supramontana, и бугорковую, pars collieularis s. montana, где и располагается уже описанный семенной бугорок, известный ранее под названием Куликовой головки, caput gallinaginis.

Перепончатая часть уретры представляет наиболее суженную часть канала и прочно фиксирована к мочеполовой диафрагме. Последняя состоит из двух фиброзных листов, отрезок уретры между ними получает название перепончатой ее части.

Благодаря такому прочному срастанию с мочеполовой диафрагмой травматические разрывы уретры, как правило, бывают в пределах перепончатой ее части.

В пределах перепончатой части уретры залегает поперечно-полосатый произвольный жом мочеиспускательного канала, кольцевидно окружающий уретру и принимающий часть волокон m. transversus perinei profundus. Жом этот получил название m. sphincter urethrae externum s. rhabdosphincter. При производстве катетеризации именно в этом месте ощущается препятствие, постепенно уступающее мягкому и последовательному давлению па павильон инструмента.

В клинике мочеиспускательный канал подразделяется на переднюю и заднюю уретру. Задняя расположена между непроизвольным гладким жомом в области шейки мочевого пузыря, m. sphincter urethrae internum s. lyssosphincter, и упомянутым уже поперечнополосатым сфинктером, лежащим между пластинками мочеполовой диафрагмы, т. е. в пределах перепончатой части уретры.

Передняя уретра простирается от наружного отверстия мочеиспускательного канала до поперечнополосатого сфинктера и соответствует трем нижним отделам уретры, т. е. pars bulbosa, pars cavernosa и pars glandis.

Просвет уретры, точнее говоря, ее способность к растяжению на разных участках различна. В урологии просвет (поперечное сечение) уретры исчисляют по шкале Шарьера, причем каждый номер ее обозначает ¹/₃ мм в поперечнике. Таких номеров имеется 30. Последний № 30 равен 1 см в диаметре. Нормальная уретра свободно пропускает № 24 бужа, т. е. в наиболее узких местах проходит инструмент, имеющий 0,8 см в диаметре. Самым узким местом уретры является orificium urethrae externum. Если инструмент Ns 24 по шкале Шарьера не проходит, весьма часто приходится прибегать к так называемой меатотомии, т. е. рассечению задней стенки наружного отверстия.

Рис.  188.  Мочеиспускательный канал при введенном цистоскопе.

Размеры поперечных сечений уретры по шкале Шарьера в разных отделах таковы:

В предстательной части № 40–45 В перепончатой ,, № 35–40 В луковичной „ № 40–60 В пещеристой ,, № 35–40

Неизменно встречающееся при введении инструмента препятствие в перепончатой части зависит не столько от суженное™ просвета, сколько от тонического защитного сокращения наружного сфинктера. Таким образом, практически имеется два узких места в уретре : в области наружного отверстия и в перепончатой части.

Между пластинками мочеполовой диафрагмы по бокам от уретры располагаются в количестве двух (правой и левой) Куперовы железы, glandulae bulbourethrales (Cooperi). Они имеют величину горошины. Узкий выводной проток, ductus excretorius, прободает нижнюю пластинку membrana urogenitalis и впадает в задний отдел луковичной части мочеиспускательного канала.

В пределах glans penis мочеиспускательный канал дает расширение.– ладьеобразную ямку, fossa navicularis. На передней ее стенке имеется складка слизистой оболочки, свободным краем открытая кнаружи. Она получает название заслонки ладьеобразной ямки (Герена), valvula fossae navicularis (Gereni).

При катетеризации необходимо учитывать наличие этой заслонки, так как в противном случае это может повести к образованию ложного хода, via falsa. Поэтому при введении, например, цистоскопа (имеющего кривизну клюва под углом типа Мерсье), необходимо в пределах ладьеобразной ямки держаться задней стенки уретры, на всем же остальном протяжении следует, повернув цистоскоп, вести клюв инструмента по передней ее стенке (рис. 188).

На слизистой оболочке имеются, кроме того, небольшие углубления   –  ямки    мочеиспускательного   канала, lacunae urethrales (Morgagnii), представляющие собой весьма удобный субстрат для локализации гонококков и других видов инфекции. Также удобным местом для гонококков являются разбросанные в слизистой оболочке от перепончатой части до ладьеобразной ямки железы мочеиспускательного канала, называемые литтреевскими, glandulae urethrales (Littre).

Рис.    189.    Срединно-сагиттальный   разрез   через мужской таз.

1 – vertebra lumbalis V; 2 – ampulla recti; 3 – anus; 4 – bulbus urethrae;  5  –  orificium urethrae externum; в – pars cavernosa urethrae; 7 – orificium urethrae internum; 8 – orificium ureteris; 9 –   excavatio rectovesicalis  (по В. П. Воробьеву).

В области glans penis в разных местах нередко можно наблюдать мелкие, окруженные красноватой каемкой точки, которые получают название парауретральных ходов. Такие парауретральные ходы оканчиваются слепо, не сообщаясь с мочеиспускательным каналом. Нагноение в них может держаться нередко весьма длительное время (Р. И. Фронштейн).

Общая длина мочеиспускательного канала весьма вариабильная у различных субъектов. Однако средняя его длина равна 18 см, из которых на предстательную часть приходится 3 см, на перепончатую – 2 см и на пещеристую – 13 см.

В заключение приведем два сагиттальных разреза мужского таза (рис. 189 и 190).

Рис. 190. Сагиттальный разрез через мужской таз несколько  отступая влево  от срединной плоскости.

1 – diaphragma pelvis; 2 – anus; 3 – prostata; 4 – testis; 5 – bulbus urethrae; 6 – epididymis;  7 – ductus deferens; 8 – vertex vesicae urinariae (по В. П. Воробьеву).

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мы разберем последовательно топографию матки,  яичников, маточных труб, влагалище и наружные половые органы.

Матка

Матка, uterus, является производной мюллеровых каналов, закладывающихся в раннем эмбриональном периоде. Из этих каналов з верхнем отделе развиваются маточные трубы, а в нижнем в результате их слияния формируется матка и влагалище. В тех случаях, когда не наступает слияния мюллеровых каналов, возникают те или иные формы пороков развития. Таким образом механизм развития маточных труб, матки и влагалища объясняет нам нередко возникающие аномалии развития этих органов (рис. 191 и 192).

Пороки развития женских половых органов довольно разнообразны, и в основном по происхождению могут быть двух типов: в одних случаях, как было сказано, мюллеровы протоки в их нижних отделах совсем не сливаются или сливаются очень низко, в других случаях один из мюллеровых протоков полностью не развивается, в результате чего наступает одностороннее развитие матки. В первом случае наблюдается различная степень раздвоения матки и влагалища. Таким образом, если матка и влагалище полностью разделены на две половины с образованием как бы двух маток, мы имеем удвоенную матку, uterus didelphys; если мы наблюдаем раздвоение лишь области дна – двурогую матку, uterus bicornis; если внутри матка разделена перегородкой на две полости, такая матка обозначается как uterus bilocularis. При слабой степени раздвоения дна матки, когда образуется в сагиттальном направлении в области дна перехват, или желоб, такая матка получает наименование uterus arcuatus.

Рис. 191.

1 – фронтальный   разрез   матки;    2   –    сагиттальный разрез матки.

Рис. 192. Фронтальный разрез через женский таз.

I – cavum pelvis peritonaeale; II  –   cavum  pelvis subperitonaeale; III – cavum ischiorectale.

При недоразвитии одного из мюллеровых протоков возникает другой вид порока – однорогость, uterus unicornis. Для такой матки характерна слабость мускулатуры и часто наличие недоразвитого придаточного рога. Если в таком придаточном роге возникает беременность, возможны при последующем его разрыве сильные, подчас смертельные кровотечения.

Местоположение матки осуществляется в малом тазу. Расположенная между мочевым пузырем и прямой кишкой матка в нормальных условиях представляет собой весьма мобильный орган. Она значительно изменяет свое местоположение в зависимости от наполнения прилегающих к ней органов. Так, при наполнении ампулы прямой кишки матка значительно подается кпереди, при наполнении мочевого пузыря, напротив, она оттесняется кзади. При одновременном наполнении обоих указанных органов, матка приподнимается кверху, она как бы вытесняется из полости малого таза (рис. 193, 194 и 195).

Форма матки приближается к грушевидной, но несколько сдавленной в переднезаднем направлении. Ее суженная часть имеет цилиндрическую форму и направлена книзу, где и вдается в начальную часть влагалищного канала. Расширенная часть матки направлена в основном кверху, где в зависимости от индивидуальных особенностей и наполнения тазовых органов занимает различное положение.

Рис. 193. Срединно-сагиттальный разрез женского таза.

1 – promontorium; 2 – ovarium; 3 – ampulla recti; 4 – os coccygis; 5 – rectum; 6 – symphisis ossis pubis; 7 – excavatio rectouterina;  8  –   excavatio vesicouterina; 9 – cavum uteri; 10 – vagina.

Матка делится на три отдела: дно, fundus uteri, тело, corpus uteri, и шейку, cervix uteri. Шейка в свою очередь делится на надвлагалищную и влагалищную порции, portio supravaginalis и portio vaginalis.

Под дном матки понимается расширенный верхний отдел, расположенный выше отхождения маточных труб. К телу матки относится средний ее отдел, расположенный между местом впадения маточных труб и суженным перехватом матки, isthmus uteri, за которым следует шейка матки. Почти ²/₃ протяженности шейки матки надо отнести к надвлагалищной порции. Лишь незначительная часть шейки вдается во влагалище в виде округлой формы выступа. Свободный конец влагалищной части шейки матки имеет две губы – переднюю, labium anterius, и заднюю, labium posterius.

Помимо этого, в матке различают две поверхности: переднюю пузырную, fades vesicalis, и заднюю – кишечную, fades intestinalis, и два боковых края – margines laterales dexter и sinister.

Размеры матки в нормальных условиях у нерожавшей женщины, nullipara, таковы: длина около 7–8 см, ширина 4 см, при толщине 2,5 см. Все указанные размеры матки у многорожавших, multipara, больше на 1–1,5 см. Средний вес матки 50 г, у многорожавших – 100 г.

Рис. 194. Фронтальный разрез через женский таз.

1 – rectum ; 2 – uterus ; 3 – vesica urinaria.

Стенки матки представлены следующими тремя слоями: слизистой оболочкой, мышечной и не полностью покрывающим матку слоем серозного покрова.

Слизистая оболочка, endometrium, без образования подслизистого слоя плотно фиксирована к мышечной оболочке. Она содержит двоякого рода железы: маточные железы, glandulae uterinae, и шеечные железы, glandulae cervicales. Из шеечных железок могут развиваться слизистые кисты, получающие название ovula Nabothi.

Рис.   195.   Клетчаточные пространства женского таза.

I – spatium pararectale; II – spatium parauterinum;    III    –    spatium     paravaginale; IV – spatium paravesicale.

Слизистая матки имеет складчатый характер, причем с возрастом наблюдается сглаживание складок. Более интенсивно развитые продольно расположенные с ответвлениями складки в пределах шейки получают название ветвистообразных складок, plicae palmatae.

Мышечная оболочка, myometrium, – наиболее мощный слой матки, состоящий из гладких мышечных волокон. В теле матки пучки мышечных волокон располагаются в основном в три слоя: наружный и внутренний с продольным расположением мускулатуры и средний – кольцевой. В пределах шейки – один кольцевой слой с примесью значительного количества эластичных волокон, благодаря чему шейка обладает весьма большой плотностью и упругостью (В. А. тонкое). Указанные три слоя мышц матки получили название:

1. Stratum musculare submucosum – наименее выраженный слой с продольным направлением волокон,
2. Stratum musculare vasculare – самый мощный средний слой мышц с громадным количеством кровеносных сосудов и с кольцевым направлением волокон.
3. Stratum musculare subserosum – незначительно выраженный наружный слой с продольным направлением мышечных волокон,

Серозная оболочка матки, perimetrium, или брюшинный ее покров выстилает матку не полностью. Передняя поверхность матки выстлана брюшиной только в верхней ее половине; задняя поверхность выстлана брюшиной полностью, причем серозная оболочка сзади выстилает надвлагалищную часть шейки матки, задний свод и одну верхнюю четверть задней стенки влагалища.

Таким образом, большая часть серозной оболочки матки располагается на задней ее поверхности.

Боковые края матки совершенно лишены брюшинного покрова, так как передние и задние листки брюшины, образующие по бокам так называемые широкие маточные связки, находятся на некотором расстоянии друг от друга, благодаря чему и образуются лишенные брюшины дорожки по бокам матки. Брюшина в области дна и тела плотно приращена к матке; в пределах шейки она фиксирована более рыхло. Этим могут быть объяснены так называемые передние и задние параметриты, при которых инфекция локализуется между передней и задней поверхностью матки и покрывающими, ее листками брюшины.

Полость матки подразделена на два пространства: собственно полость матки, cavum uteri, и канал шейки, canalis cervicis. Границей между ними является внутренний маточный зев, orificium uteri internum, а снаружи – перешеек матки, isthmus uteri, отделяющий тело матки от шейки.

На фронтальном разрезе полость матки имеет треугольную форму. Вершина треугольника представлена внутренним маточным зевом, основание – дном матки, а верхними углами треугольника являются отверстия маточных труб.

На сагиттальном разрезе полость матки имеет щелевидную форму. Полость эта невелика: у nullipara емкость ее равна 3–4 см³ жидкости, у multipara – 5–6 см³.

Канал шейки имеет веретенообразную форму и заключен между наружным и внутренним маточными зевами.

Полость матки сообщается двумя отверстиями с маточными трубами и одним – с влагалищем. Вместе с внутренним маточным зевом в матке можно описать следующие четыре отверстия:

1. Orificium uteri externum – наружный маточный зев. У nullipara он имеет овальную форму; у multipara представляет в поперечном направлении растянутую щель, отграничивающую переднюю губу влагалищной порции шейки от задней. Наружный маточный зев может быть осмотрен глазом при помощи введения во влагалище гинекологических зеркал.
2. Orificium uteri internum – внутренний маточный зев – наиболее суженная часть маточного канала. Ограничивает канал шейки от полости матки.

3 и 4. Ostium uterinum tibae Fallopii (dextrumet sinistrum) – маточные отверстия фаллопиевых труб. Расположены в области углов матки и в поперечнике достигают около 1 мм.

Связочный аппарат матки представлен целым рядом связок. Следует подчеркнуть, что большее значение в укреплении матки имеет мышечно-фасциальное тазовое дно и меньшее – связки. Поэтому к фиксирующему матку аппарату надо отнести прежде всего тазовую диафрагму, а затем уже систему укрепляющих связок. При этом тазовая диафрагма относится к «поддерживающему» аппарату, связки – к «подвешивающему». По современным воззрениям, таким образом, поддерживающий аппарат, состоящий из прочной мышечно-фасциальной ткани, является истинно укрепляющим аппаратом матки, связочный аппарат, напротив, имеет только вспомогательное значение: связки лишь ограничивают подвижность матки в том или ином направлении.

К связкам матки относятся:

1. I. Lig. latum uteri (dextrum et sinistrum) – широкая маточная связка (правая и левая) представляет собой парную дупликатуру, расположенную во фронтальной плоскости в малом тазу. В процессе развития матка, постепенно увеличиваясь, приподнимает брюшину кверху, как бы «одевается» ею и отдает в стороны удвоенные ее листки, которые и получают название широких маточных связок. Подойдя к боковым стенкам малого таза, широкая связка матки непосредственно переходит в пристеночную брюшину.

Растянутая широкая связка имеет четырехугольную форму. Ее медиальный край фиксирован к margo lateralis uteri с образованием узкой межбрюшинной дорожки. Латеральный край фиксирован к боковой стенке pelvis minor в области articulatio sacroiliaca. Верхний край является свободным; в его толще проходит труба матки. Нижний край расположен на дне малого таза. Оба листка здесь расходятся кпереди и кзади и превращаются в пристеночную брюшину.

По нижним краям широких маточных связок в стороне от матки расходятся уплотненные соединительнотканные тяжи – так называемые кардинальные связки.

Широкие маточные связки не являются гладкими на всем их протяжении. В их толще находятся маточные трубы, яичники, собственные связки яичников и круглые маточные связки. Все эти образования выпячивают брюшину широкой маточной связки с развитием для каждого из них как бы брыжейки. Таким образом, в широкой маточной связке мы различаем:

1. Mesometrium – собственная брыжейка матки, занимающая большую часть широкой маточной связки (приблизительно ее нижние ²/₃). В ее дупликатуре залегает значительное количество жировой клетчатки, постепенно увеличивающееся по направлению книзу. Воспаление этой клетчатки получает название бокового параметрита, parametritis lateralis.
2. Mesosalpinx – брыжейка маточной трубы; занимает верхнюю ¹/₃ широкой маточной связки. Это прозрачная дупликатура брюшины, не содержащая между листками жировой клетчатки.
3. Mesovarium – брыжейка яичника и собственной связки яичника. Образована вытягиванием заднего листа широкой связки кзади. Является границей между вышележащими листками mesosalpinx и ниже расположенной дупликатурой mesometrium. Это также прозрачная дупликатура, не содержащая жировой клетчатки.
4. Mesodesma – тесьма – брюшинная полоска, под которой располагается круглая маточная связка, несколько приподнимающая брюшину.

В отличие от брыжейки тонкой кишки широкая маточная связка представляет собой парную брыжейку; ее дупликатура расположена справа и слева от матки.

П. Кардинальные связки матки, ligamenta cardinalia uteri, представляют собой по существу основание широких маточных связок.

Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образуют расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получающие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне orificium uteri internum и фиксируют матку по обеим ее сторонам. Можно заключить, следовательно, что эти связки препятствуют возникновению lateropositio (dextra или sinistra) (см. ниже).

III. Круглая маточная связка, lig. rotundum uteri, является аналогом, так же как и lig. ovarii proprium, гунтеровского тяжа мужчин, gubernaculum Hunteri. Она отходит от боковой поверхности тела, точнее от угла матки кпереди от начала tuba uterina, направляясь вперед и кнаружи и вступает в annulus inguinalis abdominalis. На пути связка перекрещивает п. и vasa obturatoria, lig. umbilicale laterale, vena iliaca externa и vasa epigastrica inferiora.

В паховой канал lig. teres uteri вступает вместе с a. spermatica externa и п. spermaticus externus. Основу круглой маточной связки составляет фиброзная ткань. От матки до annulus inguinalis abdominalis связка имеет значительную примесь гладких мышечных волокон, в паховом канале она состоит из фиброзной ткани, гладкой мускулатуры, производной мышечных элементов самой матки, и поперечнополосатых волокон за счет присоединения мышечных пучков от внутренней косой и поперечной мышц, а по выходе из пахового канала – в пределах labia majora только из одной фиброзной ткани, пучки которой веерообразно расходятся в верхних ²/₃ больших губ.

По выходе из наружного пахового кольца круглая маточная связка окружается разветвленными жировыми дольками, образующими гроздь Имлаха.

В некоторых случаях круглая маточная связка увлекает за собой в паховой канал участок брюшины подобно processus vaginalis peritonaei мужчин. Такой участок брюшины получает название нуккова дивертикула, diverticulum Nuckii, который нередко служит местом развития кист Нукка, наполненных серозной жидкостью. В тех случаях, когда накапливается большое количество такой жидкости, развиваются настоящие водянки этих дивертикулов, получающих название hydrocele feminmus.

Функционально круглые связки имеют некоторое значение, препятствуя запрокидыванию матки кзади.

1. IV. Крестцово-маточные связки, ligamenta sacrouterina, представляют собой мышечно-фиброзные пучки, несколько вытягивающие на той и другой стороне в виде складки брюшину. Мышечные элементы этой связки получают название m. rectouterinus s. sacrouterinus. Эта парная мышца в виде округлой формы стволика с каждой стороны тянется от задней поверхности шейки матки, начинаясь приблизительно на середине ее протяженности, направляется назад и вплетается в мышечные элементы прямой кишки; часть волокон идет дальше и фиксируется к крестцовой кости на уровне II–III крестцового позвонка. Отсюда и название m. rectouterinus s. sacrouterinus. Вместе с окружающими эти мышцы пучками фиброзной ткани и покрывающей их брюшиной описанные образования получили название крестцово-маточных связок, lig. sacrouterina. Эти связки вместе с их мышцами до известной степени препятствуют отклонению матки кпереди и являются по существу антагонистами круглых маточных связок.
2. V. Собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, тянется от боковой поверхности тела матки к яичнику. Эта связка имеет большее значение для яичника, чем для матки и потому будет более подробно рассмотрена при описании топографии яичников.

Положение матки как в физиологических, так и в патологических условиях варьирует в весьма значительной степени. Здесь возможны следующие варианты (рис. 196).

1. Antepositio uteri – вся матка перемещена несколько кпереди.
2. Retropositio uteri – вся матка перемещена несколько кзади.
3. Lateropositio uteri (dextra или sinistra) – вся матка перемещена от средней линии вправо или влево.

Если наблюдается угол между шейкой и телом матки, возможны также следующие варианты.

4. Anteflexio uteri – угол между телом и шейкой открыт кпереди, следовательно, тело матки наклонено вперед.
5. Retroflexio uteri – угол между телом и шейкой открыт кзади, следовательно, тело матки наклонено назад.
6. Lateroflexio uteri (dextra или sinistra) – угол между телом и шейкой открыт вправо или влево, следовательно, тело матки имеет соответственный наклон вправо или влево.

Рис. 196. Вариации положения матки.

Если ось матки уклоняется в том или ином направлении от оси малого таза, возможны следующие варианты.

7. Anteversio uteri – вся матка наклонена кпереди.
8. Retroversio uteri – вся матка наклонена кзади.
9. Lateroversio uteri (dextra или sinistra) – вся матка наклонена вправо или влево.

Нормальным положением матки является нерезко выраженное состояние anteversio и anteflexio uteri.

Необходимо помнить при этом, что при наполнении тазовых органов – мочевого пузыря или прямой кишки – это сейчас же отражается на положении матки в смысле ее отклонения кпереди или кзади.

Параметрий, parametrium, представляет собой пространство в виде щелевидной полости в толще листков мезометрия. Пространство это, весьма важное в клиническом отношении, имеет следующие границы: спереди – передний листок мезометрия; сзади – задний листок мезометрия; изнутри – латеральный край матки; снаружи – латеральный край широкой связки; сверху – mesovarium (resp. яичник и lig. ovarii proprium) и снизу параметрий свободно сообщается с прилегающей клетчаткой соседних областей, так как листки мезометрия постепенно расходятся книзу.

Таким образом, при параметритах инфекция в силу описанных анатомических условий может через открытую книзу щель сообщаться с четырьмя пространствами малого таза – со spatium paravesicale, spatium parauterinum, spatium paravaginale и spatium pararectale.

Синтопия матки в общих чертах такова. Впереди от матки, между нею и мочевым пузырем, располагается пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Оно простирается книзу приблизительно до половины матки. Позади от матки располагается более глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, которое достигает проксимальной части влагалища. Это углубление служит весьма часто вместилищем для всякого рода патологических выпотов. При внематочной беременности здесь скапливается выделяющаяся после инсульта кровь. При пельвиоперитонитах здесь же локализуется стекающий в силу тяжести гной либо иной эксудат.

Так как excavatio rectouterina простирается вниз до верхней части влагалища, скопившийся здесь гной оказывается очень близко расположенным к заднему своду влагалища. Этим пользуются для вскрытия таких гнойных скоплений, прокалывая скальпелем заднюю стенку влагалища в области заднего свода и отвлекая гной через влагалище. При подозрении на внематочную беременность через задний же свод производится пункция excavatio rectouterina для обнаружения излившейся сюда после инсульта крови.

Ниже excavatio vesicouterina матка с помощью соединительной ткани приращена к мочевому пузырю. Этим могут быть объяснены самопроизвольные прорывы гноя прямо в мочевой пузырь через заднюю его стенку при так называемых передних параметритах. В этих случаях инфекция, исходящая из матки, инфильтрирует клетчатку между маткой и мочевым пузырем, вызывает parametritis anterior, а в дальнейшем может перфорировать стенку пузыря и проникнуть в него.

По бокам от тела матки в параметральных пространствах сосредоточено большое количество жировой клетчатки, сосуды, нервы и лимфатические пути. Проникающая сюда инфекция лимфогенным путем или per continuitatem из пораженной воспалительным процессом матки вызывает parametritis lateralis (dextra или sinistra).

Так как параметральное пространство свободно сообщается через нижний край широкой маточной связки с окружающей тазовой клетчаткой, может возникнуть диффузная флегмона таза с проникновением инфекции в spatium parauterinum, spatium paravesicale и spatium pararectale. В этих случаях нередко матка, мочевой пузырь и прямая кишка оказываются прямо замурованными в общем инфильтрате (К. К. Скробанский). Сдавливая прилежащие соседние органы, инфильтрат нарушает их кровообращение, что может повести к прободению стенок прямой кишки или мочевого пузыря и к прорыву гноя в эти органы.

Следуя по пути наименьшего сопротивления, гной тазовой клетчатки может прорваться: 1) через foramen ischiadicum majus (или minus) – в ягодичную область; 2) через canalis obturatorius – к системе приводящих мышц; 3) через canalis inguinalis – в подпаховую область; 4) через поясничные треугольники Пти и Грюнфельда под кожу поясничной области.

В редких случаях параметральные гнойники вскрываются в брюшную полость, точнее в excavatio rectouterina.

Весьма важным в синтопии тазовых органов является отношение мочеточников к матке и маточной артерии.

Мочеточники проникают в малый таз, перекидываясь через подвздошные сосуды, причем левый мочеточник перекрещивает а. Iliaca communis, а правый – а. Iliaca externa. Ниже мочеточники перекрещивают изнутри n. и vasa obturatoria и на уровне середины шейки матки на расстоянии 1–2 см от нее перекрещиваются с a. uterina. Необходимо помнить при этом, что артерия проходит впереди от мочеточника. Этот перекрест весьма важен при операции тотальной экстирпации матки по Вертгейму, так как иногда захватывается в зажим вместе с маточной артерией и мочеточник, который в этом случае может быть случайно перерезан.

Рис. 197. Артериальная система матки и придатков.

Рис. 198. Артериальная система матки и придатков.

Сверху к матке прилежат петли тонких кишок и S-образная кишка. Сзади в excavatio rectouterina располагаются также петли тонких кишок.

Спереди залегает excavatio vesicouterina. С боков в параметральных пространствах залегают, касаясь тела и шейки матки, мощные венозные сплетения, plexus venosi uterovaginales, а на уровне середины шейки расположен уже описанный перекрест мочеточника с маточной артерией.

Порядок расположения органов, отходящих от каждого угла матки и расходящихся в стороны от нее, таков: несколько кпереди направляется lig. teres uteri и ее mesodesma; в сторону от ребра матки – tuba uterina и ее mesosalpinx; несколько кзади – lig. ovarii proprium и ее mesovarium.

Окольное кровоснабжение матки и придатков

Вопрос об окольном кровоснабжении внутренних половых органов женщины недостаточно освещен в литературе.

При изучении этого вопроса необходимо учитывать не только основные сосудистые коллекторы, подходящие к матке и ее придаткам, но также и внутриорганные сосуды, которые играют не меньшую роль в окольном кровоснабжении органов (рис. 197).

Вся система внутренних половых органов женщин снабжается кровью в основном из двух маточных и двух яичниковых артерий. Другие же сосуды, как, например, аа. epigastricae inferiores и аа. epigastricae inferiores superficiales, отдающие ветви к круглым маточным связкам, играют второстепенную роль в питании органов (рис. 198).

Матка снабжается кровью преимущественно из a. uterina, берущей начало либо из a. hypogastrica, либо из a. umbilicalis. На уровне шейки матки маточная артерия отделяет в большинстве случаев одну, две или несколько крупных ветвей (rami cervicovaginales), которые, распределяясь на порядковые ветви в толще матки, переходят на верхние отделы стенок влагалища, где и анастомозируют с порядковыми влагалищными ветвями системы a. pudenda interna. Таким образом, при различных патологических состояниях (разрыв сосуда при разрыве матки, прорастание артерии опухолью и т. д.), вызывающих отклонение в кровоснабжении органа, шейка матки может получать кровь из влагалищных ветвей системы a. pudenda interna.

В основании широких связок матки аа. uterinae отделяют крупные ветви, идущие к мочевому пузырю (rami vesicales). Эти ветви распределяются на систему сосудов, питающих не только соответствующие отделы стенки мочевого пузыря, но и область пузырно-маточной клетчатки. Пузырные ветви системы маточной артерии анастомозируют с порядковыми ветвями аа. vesicates superior et inferior.

Артериальные ветви пузырно-маточной клетчатки анастомозируют с ветвями rami vaginales, проходящими в клетчатке, окружающей влагалище, и с ветвями, проходящими в клетчатке параметрия.

В самой шейке матки сеть анастомозов между ветвями противоположных сторон меньше выражена по сравнению с областью тела матки. У детей эта разница не отмечается.

Сеть анастомозов между ветвями противоположных сторон в области тела матки особенно развита в период половой зрелости.

Следовательно, кровоснабжение матки при нарушении проходимости сосудов одной половины может восстанавливаться за счет сосудов другой половины.

Маточная артерия или ее яичниковая ветвь в mesovarium анастомозирует с яичниковой артерией или ее ветвью. В результате такого анастомоза в большинстве случаев в mesovarium образуется основная замкнутая артериальная дуга, от которой отходят ветви к яичнику в mesosalpinx, mesovarium и в клетчатку параметрия соответствующей стороны. Этот анастомоз, описанный многими авторами, играет чрезвычайно большую роль в функции кровоснабжения как матки, так и ее придатков.

В старческом возрасте, когда происходят существенные изменения в стенках артериальных сосудов, преимущественно в аа. uterinae, яичниковые артерии выполняют функцию кровоснабжения внутренних половых органов женщины. На рентгенограммах, сделанных с препаратов матки и придатков женщин старческого возраста, нередко видны компенсаторно расширенные стволы аа. ovaricae, в то время как просветы маточных артерий резко сужены.

К числу второстепенных окольных артериальных путей матки и ее придатков следует отнести постоянный анастомоз через артериальные ветви круглых маточных связок, идущих к наружному отверстию пахового канала и анастомозирующих с ветвями аа. epigastricae inferiores.

Нередко справа встречается lig. appendiculoovaricum, по которой проходит одноименная артерия, являющаяся связующим анастомозом между a. appendicularis и a. ovarica. Слева в 30% случаев встречается lig. mesosigmaovaricum, через которую идут крупные подбрюшинные артерии к левому яичнику (от аа. sigmoidei, a. mesenterica inferior).

Здесь же следует остановиться на системе мельчайших весьма многочисленных артериальных сосудов клетчатки параметрия и широких связок матки, называемых аа. parametrales и аа. Hgamentorum latorum uteri (Б. В. Огнев). Эти сосуды отходят на всем протяжении от аа. uterinae и в том числе от анастомотической артериальной дуги mesovarium. Данные сосуды из параметрия идут к боковой стенке таза и являются окольными путями для a. uterina. В области параметрия по mesosalpinx и mesovarium поступают ветви системы яичниковой артерии, а также ветви, берущие начало от а. Iliaca externa, a. obturatoria и a. hypogastrica.

Таким образом, коллатеральное кровообращение матки и ее придатков может осуществляться за счет следующих артерий: аа. ovarica, hypogastrica, iliaca externa, obturatoria, epigastrica, inferior, epigastrica inferior superficialis, perinealis, а также и ветвей необлитерированной части a. umbilicalis за счет всех сосудов противоположной стороны, поступающих в толщу стенок матки и влагалища.

Всю систему анастомозов можно разбить на две группы: группу боковых и группу связующих срединных анастомозов, причем последние могут лежать в горизонтальной плоскости по направлению к аркадам, проходящим в толще передней и задней стенок матки, и быть перекрестными, когда кровь идет от правой яичниковой артерии в сторону левой маточной или наоборот.

В динамике развития коллатералей отмечается известная закономерность, которая заключается в том, что в молодом возрасте окольное кровообращение развивается быстрее. У пожилых лиц, если можно так выразиться, происходит угасание функции кровеносных сосудов в связи с возрастными изменениями или под влиянием патологических процессов.

С наступлением половой зрелости (появлением менструальной функции) увеличивается извилистость порядковых сосудов, а в послеабортном и послеродовом периоде в связи с сокращением матки появляется резкая извилистость основных артериальных стволов. Такое явление следует рассматривать как физиологическое приспособление маточных артерий, которые в указанном возрасте спиралеобразно изогнуты с той и другой стороны.

В молодом возрасте, несмотря на сильное растяжение сосудов при беременности и функционально-физиологическое увеличение их диаметра, все же вследствие относительно большей эластичности артериальных стенок в послеродовом периоде происходит хорошее их сокращение как в продольном, так и в поперечном направлении. С увеличением возраста и вследствие изменения гистологической структуры элементов ткани стенок кровеносных сосудов, а также потери ими эластичности максимальное сокращение их не происходит или оно неравномерно выражено, в связи с чем образуются более крупные извилины разнообразной величины. В старческом же возрасте наблюдаются склеротические изменения стенок сосудов, их стягивание с уменьшением величины петель и диаметра маточной и яичниковой артерий, а также их ветвей.

При изучении расположения основного ствола и основных ветвей маточной артерии в различном возрасте было установлено, что у новорожденных основная маточная артерия в пределах параметрия идет несколько отступя от свободного края боковой поверхности органа и через известные интервалы дает непосредственно к нему ветви в горизонтальном и косом направлениях. Маточная артерия в детском возрасте окружена незначительным количеством жировой клетчатки.

С увеличением возраста женщины основной ствол маточной артерии начинает приближаться к самому органу, отдавая к передней и задней стенкам его ветви первого порядка; от них идут ветви последующих порядков, которые в толще стенки матки богато анастомозируют с ветвями противоположной стороны. В этот период маточные артерии окружает несколько большее количество жировой клетчатки.

В период половой зрелости женщины, как правило, основные маточные сосуды близко прилегают к стенке матки и окружены значительным количеством жировой ткани; только в отдельных случаях аа. uterinae могут отстоять от края матки на 4–8 мм.

В климактерическом периоде основные стволы также довольно близко прилегают к боковым ребрам матки и лишь в период менопаузы наблюдается постепенное увеличение расстояния между a. uterina и ребром матки, видимо, за счет гипопластических изменений, происходящих в органе.

В более позднем возрасте (от 60 до 69 лет) главный маточный ствол отстоит от боковой поверхности матки на большем расстоянии. В возрасте от 70 до 89 лет основные сосуды матки отстоят от ее боковой поверхности на расстоянии от 2 до 12 мм.

Касаясь второго важного вопроса – о питании придатков матки, мы должны отметить, что в брыжеечном аппарате придатков (в mesoderma, mesosalpinx и mesovarium) образуются артериальные и венозные дуги (иногда двойные), различно выраженные по диаметру и величине. Кроме этих специальных сосудов, расположенных в mesosalpinx и mesovarium, труба питается за счет продолжающихся в нее ветвей, берущих начало от внутриматочных сосудов, а яичники – за счет сосудов, идущих в 1-la ovarii proprii, также берущих начало непосредственно от внутриорганных сосудов аа. uterinae.

Круглые маточные связки питаются в основном за счет мельчайших маловетвящихся сосудов, идущих в нее как из тела матки, так и от сосудов широкой маточной связки; иногда в самой связке в сторону ее дистального отдела проходят довольно крупные сосуды диаметром до 700 мл и даже 1 мм.

Яичник со стороны трубного края и фимбриальный отдел трубы питаются за счет мощного сосудистого коллектора a. ovarica, причем наблюдаются различные варианты в зоне распределения этих ветвей.

Кровоснабжение матки и ее придатков может осуществляться за счет любого сосуда, подходящего к матке как со стороны ее шейки и тела, так и со стороны яичников. Окольное кровообращение возможно при блокаде одного, двух, трех и даже всех четырех основных сосудов, направляющихся к этому органу и его придаткам. Отметим, что возможна даже блокада двух основных стволов – аа. uterinae или аа. ovaricae – при резко выраженных воспалительных процессах с последующими периартериитом, артериитом и тромбозом артериальных стволов, при прорастании или сдавлении их опухолью. В таких случаях в окольном кровообращении особую роль играют сосуды связочного аппарата матки и области параметрия; эти сосуды начинают  увеличиваться   в   диаметре,   причем  между  ними   образуются обильные анастомозы.

Вопрос об окольном кровоснабжении тесно связан с вопросом зон распределения сосудистых ветвей. В ряде случаев аркады со стороны ветвей a. ovarica питали почти все придатки и большую часть матки. Иногда яичниковая артерия, доходя до угла матки, питает весь этот угол, начальную часть трубы и отдает ветви к lig. rotundum, снабжая кровью часть верхнего отдела ребра матки. Следовательно, в указанных случаях снабжение кровью женских внутренних половых органов осуществляется преимущественно за счет яичниковой артерии.

В некоторых случаях аа. ovaricae анастомозируют с системами аа. uterinae, образуя по одной или по две аркады, от которых отходят сосуды к трубам и яичникам. В других случаях труба матки и яичник получают питание преимущественно из системы a. uterinae; анастомоз при этом отчетливо выражен (за счет разницы диаметров a. uterina и a. ovarica), осуществляясь у трубного края яичника.

Знание условий кровоснабжения труб яичников, а также всего связочного аппарата необходимо для рационального применения всякого рода хирургических вмешательств, а именно: при резекции яичника в случае патологических изменений его; при ампутации или резекции трубы по поводу трубной беременности; при резекции трубы в случае беременности в средней ее части; наконец, при ампутации трубы по поводу внематочной беременности или облитерации просвета трубы вследствие воспалительного процесса.

При всех этих хирургических вмешательствах необходимо учитывать возможность восстановления окольного кровообращения в целях максимального сохранения остаточной функции этих органов.

Касаясь общей структуры анастомозов двух сосудов, мы можем сказать, что крайние формы вариантов ветвлений данных сосудов, когда придатки питаются преимущественно из системы маточной артерии или яичниковой артерии, встречаются сравнительно редко; питание матки и придатков, осуществляемое за счет системы и маточных и яичниковых артерий, встречается значительно чаще. Наконец, нередки случаи, когда придатки одной стороны снабжаются кровью преимущественно из системы яичниковой артерии.

В ряде случаев при изучении анастомотических сосудистых аркад придатков матки трудно определить, где находится место стыка этих анастомозов. По нашим материалам в большинстве случаев анастомоз между маточной и яичниковой артериями определялся в виде одной сосудистой дуги, идущей в основании mesovarium почти на всем протяжении одинакового диаметра и в единичных случаях в виде двух дуг различного диаметра. Эти дуги могут проходить в брыжейках трубы и яичника; иногда одна из таких дуг проходит непосредственно по брыжеечному краю трубы или собственной связки яичника, вплотную прилегая на всем своем протяжении.

Все эти варианты необходимо учитывать в целях сохранения возможно большей части наружного отдела трубы при имплантации трубы в просвет полости матки. В случае резекции или ампутации наружного отдела трубы указанные варианты также имеют немалое значение и их необходимо учитывать при сшивании двух оставшихся отделов трубы, имея в виду, что основная часть ее должна питаться главным образом за счет системы либо маточной, либо яичниковой артерии.

При изучении артериальных сосудов, подходящих к яичнику, мы также выделили несколько вариантов, причем деление собственно яичниковых ветвей на систему сосудов яичниковой артерии и маточной артерии  иногда производилось чисто условно,  поскольку истинную границу между этими сосудами порой установить было крайне трудно.

В единичных случаях все яичниковые сосуды происходят из системы a. ovarica. В подавляющем же большинстве случаев наружная половина или ²/₃ яичника (соответствующие его трубному краю) питались из системы яичниковой артерии, в то время как внутренняя половина или ¹/₃ (соответствующие маточному краю) – за счет маточной артерии.

При изучении внутрияичниковых ветвей, выходящих из системы a. uterina и a. ovarica, мы установили, что в одних случаях эти сосуды со стороны ворот яичников идут параллельно (в 8% случаев), причем граница между ними определяется лишь условно. В ряде других случаев данные артерии сходятся под острыми или прямыми углами, следуя от трубного или маточного полюса ворот яичников. При этом между группами ветвей, принадлежащих к системе той и другой артерии соответственно воротам яичника образуется кровораздел. Этим кроворазделом является относительно бессосудистое в отношении крупных сосудов поле; в подавляющем большинстве случаев оно имеет форму вертикально поставленного прямоугольника (16% случаев) или треугольника (66% случаев), основание и высота которого весьма переменной величины. Иногда основание такого треугольника (кровораздела) доходит до 3–6 мм, а высота до 0,8 см (расстояние от ворот до свободного выпуклого края яичника).

Приведенные данные о кровеносных сосудах имеют большое практическое значение при операциях, например частичного иссечения яичника со стороны того или другого полюса, с целью сохранения функциональной способности организма. Насколько нам известно, кровоснабжение придатков матки с точки зрения указанных практических задач не изучалось.

Особое значение в развитии окольного кровообращения матки и ее придатков мы придаем описанным нами впервые аа. ligg. latorum uteri и аа. parametrales, которые при блокаде всех основных сосудов в условиях патологии обеспечивают кровью матку, ее придатки и весь связочный аппарат.

Венозный отток от матки осуществляется по трем направлениям, беря начало от мощного венозного сплетения, расположенного главным образом по бокам матки, влагалища. Сплетение это получает название plexus venosus uterovaginalis.

От дна матки венозный отток происходит по преимуществу по системе vv. ovaricae прямо в нижнюю полую вену, а слева – в левую почечную вену. По этой же системе вен оттекает кровь от яичников и маточных труб.

От тела матки и надвлагалищной части шейки венозная кровь оттекает по системе vv. uterinae, которые впадают в w. hypogastricae.

От влагалищной части шейки и от влагалища кровь оттекает непосредственно в v. hypogastrica.

Описанные три направления оттока венозной крови являются в значительной мере условными, так как провести точную границу «кровораздела» между отдельными частями матки, разумеется, невозможно.

Необходимо помнить также, что plexus venosus uterovaginalis широко анастомозирует впереди с plexus vesicalis и plexus pudendus и сзади – с plexus haemorrhoidalis.

Иннервация матки осуществляется, по современным воззрениям, как парасимпатическими, так и симпатическими нервами.

Парасимпатические волокна направляются к матке в составе п. pelvicus s. erigens, s. slpanchnicus sacralis. Ядро этого нерва, nucleus parasympathicus, располагается в боковом роге спинного мозга III и IV крестцовых сегментов. Из этого ядра исходят импульсы, направляющиеся к прямой кишке, мочевому пузырю и матке, приводящие к опорожнению этих органов.

Симпатические волокна, тормозящие опорожнение этих органов, идут в составе п. hypogastricus.

Работами, вышедшими из лаборатории Б. И. Лаврентьева (Москва) и Миславского (Казань), в настоящее время установлено, что тело и шейка матки имеют разную иннервацию: тело – по преимуществу симпатическую, а шейка – преимущественно парасимпатическую. Это было доказано следующими экспериментами. При перерезке п. pelvicus вскоре наступала дегенерация нервных волокон шейки матки и влагалища. Напротив, при перерезке п. hypogastricus дегенерировали постганглионарные волокна в пределах тела матки.

В области тела матки располагается нервное пристеночное сплетение с небольшим содержанием ганглиозных элементов. В пределах шейки, напротив, количество отдельных узелков весьма значительно и образует целые их скопления (Найдич). Эти шеечные скопления ганглиев, расположенные по бокам от шейки, известны под названием ganglion cervicale.

Лимфооттоки от различных отделов матки осуществляются по различным направлениям.

Схематически можно себе представить оттоки лимфы от 1) тела и дна матки и яйцеводов и 2) от шейки матки и от большей части влагалища.

Образовав на поверхности мышечного слоя сеть лимфатических сосудов, plexus lymphaticus uterinus, основные лимфатические коллекторы – vasa lymphatica – направляются от тела и дна матки и яйцеводов:

1) по ходу v. spermatica interna в околоаортальные лимфатические узлы;

2) по ходу lig. rotundum uteri в 1-di inguinales (от области дна матки);

3) по ходу v. uterina в 1-di hypogastrici и далее – в 1-dus interiliacus. От шейки матки и влагалища лимфа направляется:

1) по ходу v. hypogastrica – в 1-di hypogastrici;

2) по ходу v. iliaca externa – в 1-di iliaci inferiores и далее – в 1-dus interiliacus;

3) по ходу крестцово-маточных связок – в 1-di sacrales (по Д. А. Жданову).

Яичники

Каждый из двух имеющихся у женщины яичников, ovarium, располагается в особой яичниковой ямке, fossa ovarica. Эта ямка залегает в сосудистой вилке, образованной спереди vasa iliaca externa и сзади vasa hypogastrica. Снизу яичниковая ямка ограничена а. uterina. Дно ямки образовано m. obturator internus с покрывающей эту мышцу брюшиной. В этой ямке яичник лежит почти строго вертикально.

Размеры яичника в среднем таковы: длина 3–5 см, ширина 1,5–3 см при толщине 1–1,5 см.

Форма яичника приближается к уплощенному эллипсоиду. Вес его равен 5–8 граммам.

В яичнике имеются две поверхности: наружная, fades lateralis, направленная к боковой стенке малого таза, и внутренняя, fades medialis, обращенная в полость малого таза. В яичнике имеются также два конца и два края. Верхний или трубный конец, extremitas tubaria, направлен к вершине описанной сосудистой вилки; нижний – маточный конец, extremitas uterina, переходит в lig. ovarii proprium и тем самым фиксирован к боковой поверхности матки.

Один из краев яичника направлен кзади, другой кпереди. Назад значительно вдается так называемый свободный край яичника, margo liber, вперед к широкой маточной связке, точнее к mesovarium, направлен второй прямой край яичника, margo mesovaricus.

Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением особого кольца в заднем листке широкой маточной связки, где он фиксирован. Таким образом, вся основная свободная поверхность яичника, направленная назад, брюшиной не покрыта. Аналогичным образом узкая полоска margo mesovaricus, направленная кпереди, также брюшиной не покрыта. На границе же между margo liber и margo mesovaricus располагается кольцевидная белая полоска брюшины, укрепляющая яичник в заднем листе широкой маточной связки (точнее в mesovarium). Это кольцо брюшины получило название кольца Фарра – Вальдейера.

Мы сможем составить себе представление об отношении яичника к брюшине, если вообразим в заднем листке широкой маточной связки отверстие с утолщенным ободком – это и есть кольцо Фарра, в котором, «как стекло в часовой оправе», вставлен и укреплен яичник. Таким образом, своим узким передним краем margo mesovaricus яичник направлен вперед в промежуток между листками широкой маточной связки, т. е. в параметральное пространство. Своим задним свободным краем, margo liber, яичник вдается в excavatio rectouterina (иначе в дугласово пространство).

В пределах margo mesovaricus располагается hilus ovarii, куда вступают из параметрального пространства сосуды и нервы.

Отделение созревших яйцевидных фолликулов осуществляется со всей задней свободной поверхности яичника непосредственно в excavatio rectouterina.

Связочный аппарат яичника представлен следующими связками:

1. Lig. suspensorium ovarii s. lig. infundibulopelvicum – подвешивающая связка яичника – представляет собой складку брюшины, зависящую от прохождения здесь сосудов, vasa spermatica interna s. vasa ovarica. Связка эта тянется от вершины описанной сосудистой вилки, направляется вниз и достигает extremitas tubarii ovarii, а также ostium tubae abdominale (отсюда и второе название – lig. infundibulopelvicum).
2. Lig. ovarii proprium – собственная связка яичника – плотная округлой формы связка, состоящая из фиброзной ткани с гладкими мышечными волокнами. Связка эта тянется от angulus lateralis uteri к extremitas uterina ovarii и расположена дугообразно: близ матки она идет горизонтально, близ яичника–вертикально. Связка эта весьма варьирует по своей длине. В случае развития короткой lig. ovarii proprium яичник может касаться боковой поверхности матки.
3. Lig. appendiculoovaricum – непостоянная и, по-видимому, редко встречающаяся связка, описанная Клядо. Тянется в виде складки брюшины от области червеобразного отростка к правому яичнику. Содержа волокнистую соединительную ткань, мышечные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, связка эта, по мнению некоторых авторов, обусловливает взаимозаинтересованность между правым яичником и червеобразным отростком при возникающих в них воспалительных процессах.

Кровоснабжение яичника осуществляется из двух систем : из a. spermatica interim s. ovarica и за счет ramus ovarii a. uterinae. Яичниковая артерия берет начало в поясничной области от брюшной аорты, ниже отхождения почечных артерий, нисходя в малый таз в описанной связке брюшины – lig. suspensorium ovarii, и проникает из параметрия к margo mesovaricus, где анастомозирует с ramus ovarii a. uterinae. Такой незаметный переход одного сосуда в другой носит название inosculatio. От этих слившихся двух сосудов направляются к hilus ovarii под прямым углом несколько ветвей, проникающих через margo mesovaricus в сторону яичника.

Ramus ovarii a. uterinae является одной из трех основных ветвей маточной артерии. Первая ветвь – ramus vaginalis направляется вниз, вторая ветвь – ramus ovarii идет по нижнему краю lig. ovarii proprium к margo mesovaricus яичника и третья ветвь – ramus tubarius направляется по нижнему краю маточной трубы к области воронки.

Венозный отток от яичника осуществляется прежде всего в plexus venosus ovaricus, который располагается у hilus ovarii. Отсюда отток крови направляется по двум системам: по v. ovarica кверху и вниз в мощное сплетение – plexus uterovaginalis.

Яичниковые вены справа и слева впадают различно: v. ovarica dextra впадает в v. cava inferior непосредственно, a v. ovarica sinistra – в v. renalis sinistra. Часть крови яичника направляется книзу в систему маточных вен, которые уже впадают в v. hypogastrica.

Лимфооттоки от яичников направляются по ходу v. ovarica в околоаортальные лимфатические узлы, расположенные в поясничной области по бокам от аорты. Эти узлы являются, таким образом, регионарными узлами яичника. Один из таких регионарных узлов яичника в поясничной области принимает лимфу и из желудка, чем и объясняется так называемая крукенберговская форма рака, при которой наблюдается одновременное поражение раком как правого яичника, так и желудка.

Пороки развития яичников довольно разнообразны. Наиболее часто встречается полное отсутствие обоих яичников, aplasia ovariorum. Чаще встречается врожденное одностороннее отсутствие яичника. Не говоря уже о полном отсутствии обоих яичников, даже и при односторонней aplasia ovarii наблюдаются резкие расстройства физического и психического развития у этих субъектов. В некоторых случаях наблюдаются различные неправильности положения яичников. При неполном опущении яичников в малый таз, descensus ovariorum, как правило, наблюдается инфантилизм половой системы.

При короткой lig. rotundum uteri матка значительно наклонена кпереди и при короткой lig. ovarii proprium тянет за собой кпереди и яичник, подводя его к annulus inguinalis abdominalis. Этим объясняются нередко возникающие яичниковые паховые грыжи, hernia inguinalis ovarica.

При врожденной слабости венозных сосудов нередко возникают варикозные расширения яичниковых вен, varices venarum ovaricae, дающие во многих случаях ряд расстройств: маточные кровотечения, боли и пр.

Патология яичников, детально разбираемая в курсах гинекологии, весьма многообразна. Весьма частые воспалительные процессы яичников и труб легко объясняются специфическими анатомическими условиями: женская брюшная полость является незамкнутой и сообщается отверстиями маточных труб с полостью матки resp., говоря строго, с окружающей средой.

Вот почему при малейшем ослаблении барьерной системы (слизистая пробка шейки матки, специфическая среда секрета влагалища и ряд других) инфекция восходящим путем по влагалищу, матке и трубам без труда достигает яичников, где и локализуется. Этими же анатомическими условиями объясняются также нередко возникающие пельвеоперитониты.

Маточные трубы

Яйцеводы или маточные трубы, tubae uterinae s. Fallopii, подразделяются на четыре отдела: воронку трубы, infundibulum tubae uterinae, расширенную часть трубы, pars ampullaris s. ampulla tubae uterinae, перешеек трубы, pars isthmica s. isthmus tubae uterinae и часть, прободающую стенку матки, pars uterina tubae Fallopii.

Каждая маточная труба представляет собой трубку длиной 10–12 см, тянущуюся от яичника к маточному углу. Она залегает в той верхней части широкой маточной связки, которая получила название брыжейки трубы, mesosalpinx. Таким образом, трубы залегают по свободному верхнему краю широкой маточной связки.

В каждой маточной трубе имеется два отверстия: брюшное, ostium abdominale, и маточное, ostium uterinum. Брюшное отверстие располагается в пределах воронки трубы. Оно окружено бахромками, fimbria tubae, наиболее длинная из которых фиксируется к extremitas tubaria ovarii и называется fimbria ovarica.

Маточные трубы состоят из четырех слоев: наружного – серозной оболочки, tunica serosa, глубже располагается tunica adventitia, а далее – tunica muscularis и наконец – tunica mucosa. Слизистая оболочка имеет значительное количество продольных складок больших размеров в расширенной части, plicae ampullares, и меньших размеров в перешейке, plicae isthmicae.

Пороки развития маточных труб, подобно яичникам, встречаются весьма нередко. Чрезмерно короткие или встречающиеся излишне длинные маточные трубы могут иметь определенное клиническое значение. Такие укороченные или удлиненные яйцеводы обычно имеют извилистый ход, что весьма часто ведет к перегибам труб и как следствие этого к бесплодию. Встречаются длинные трубы, увлекаемые в грыжевой мешок при паховых грыжах. В некоторых случаях наблюдаются врожденные облитерации маточных отверстий труб, что опять-таки ведет к бесплодию. Иногда можно наблюдать случаи и удвоения труб, что обычно сопровождается и удвоением яичников. Нередки также случаи развития добавочных отверстий, расположенных обыкновенно вблизи от нормального ostium abdominale.

Анатомически маточные трубы являются весьма удобным местом локализации самой разнообразной инфекции. Так как инфекция проникает в трубу чаще всего восходящим путем, первоначально ее воздействие оказывается на слизистой оболочке (отсюда – endosalpingitis), далее вторично поражаются глубжележащие слои (отсюда – salpingitis intestinalis), наконец, при гнойном поражении трубы возникает pyosalpinx.

В результате воспалительного процесса трубы нарушается нормальная ее перистальтическая способность, что создает затруднения для движения оплодотворенной яйцевой клетки в матку и может повести к возникновению внематочной трубной беременности. Этому же способствуют измененная слизистая оболочка трубы, складки которой в результате воспаления набухают, утолщаются и задерживают движение быстро растущей оплодотворенной яйцевой клетки.

Влагалище

Влагалище, vagina, представляет собой трубку длиной около 10 см, тянущуюся от преддверия влагалища до матки. Вверху влагалище сообщается наружным зевом с полостью матки, внизу влагалищным входом, introitus vaginae, – с преддверием влагалища. Влагалище имеет две стенки – переднюю и заднюю, paries anterior et posterior. Следовательно, влагалищная щель располагается в поперечном направлении и имеет Н-образную форму. Передняя стенка влагалища на 1,5–2 см короче задней. Весь влагалищный канал имеет несколько изогнутый ход, вогнутостью направленный кпереди. По отношению к нормально расположенной матке влагалище образует открытый кпереди угол, в среднем равный 90°. Влагалищная порция шейки матки вдается во влагалище, образуя между нею и стенками влагалища кольцевидно расположенный свод. Различают: передний свод, fornix anterior, – между передней губой шейки матки и передней стенкой влагалища; задний свод, fornix posterior, – между задней губой шейки и задней стенкой влагалища и боковые своды – правый и левый, fornices laterales, dexter et sinister. Наиболее глубоким является задний свод, который является самым важным в практическом отношении. Мы должны помнить, что задняя стенка влагалища вверху на протяжении 2 см покрыта брюшиной; другими словами, excavatio rectouterina, или прямокишечно-маточное углубление простирается вниз, захватывая верхний отдел влагалища. Этим широко пользуются для производства пункций и инцизий через задний свод дугласова пространства. При наличии внематочной беременности пункцией заднего свода без труда можно получить в шприц хотя бы небольшое количество старой или свежей крови, излившейся сюда после инсульта, что и позволяет установить диагноз. При скоплении гноя в excavatio rectouterina пункцией заднего свода извлекается в шприц несколько капель эксудата и при наличии гнойного расплавления по ходу иглы вскрывается скальпелем весьма тонкая задняя стенка влагалища, чем и достигается отток гноя через влагалище.

Стенка влагалища состоит только из двух слоев: внутреннего слоя – слизистой оболочки, tunica mucosa, и мышечной оболочки, tunica muscularis. Слизистая оболочка имеет в косом направлении идущие складки, rugae vaginales, которые, сходясь на задней и передней стенках влагалища, образуют продольные возвышения – columnae rugarum posterior et anterior. Передний валик несколько выдается в vestibulum vaginae и образует сразу позади наружного отверстия мочеиспускательного канала так называемое «мочевое мясцо», carina urethralis.

Как передняя, так и задняя стенка влагалища интимно срастаются с прилежащими органами. В верхней части передняя стенка очень рыхло срастается с мочевым пузырем с образованием septum vesico-vaginale. Ниже она плотно срастается с задней стенкой мочеиспускательного канала с формированием septum urethrovaginale, являющейся прямым продолжением предыдущей перегородки. Задняя стенка влагалища аналогичным образом приращена к передней стенке прямой кишки с образованием septum rectovaginale.

Ввиду того что описанные перегородки являются довольно тонкими, при травматических повреждениях или во время родов, или в результате воспалительных процессов могут возникать свищи, весьма часто длительно не заживающие, между влагалищем и прилежащими органами. Таким образом, могут образоваться на передней стенке влагалища следующие два вида свищей: fistula vesicovaginalis и fistula urethrovaginalis; на задней стенке аналогичным образом может возникнуть fistula rectovaginalis.

При пузырно-влагалищных свищах моча частично выделяется через влагалище, при прямокишечно-влагалищных свищах выделяются через влагалище жидкие экскременты, а при больших отверстиях даже и твердые.

Фиксация влагалища осуществляется мочеполовой диафрагмой, которая укрепляет пронизывающую ее влагалищную трубку, сращением влагалища с мочеиспускательным каналом с помощью septum urethrovaginale. Некоторое значение в фиксации имеют septum vesico-vaginale и septum rectovaginale, к которым хотя и более рыхло, но все же припаивается влагалище.

Таким образом, наибольшее значение в фиксации имеет «поддерживающий» аппарат, т. е. тазовое дно, построенное из массивной мышечно-фиброзной ткани. При ослаблении тазового дна у пожилых женщин, под влиянием длительного повышения внутрибрюшного давления, при наличии retroversio uteri могут наблюдаться в различной степени опущения одной передней стенки влагалища, descensus vaginae anterior, выпадения влагалища, prolapsus vaginae, сопровождающиеся опущением или даже выпадением матки, prolapsus uteri.

При опущении передней стенки влагалища часто увлекается вниз и мочевой пузырь, выпячиваясь во влагалище, что известно под названием cystocele. Аналогичным образом, при опущении задней стенки влагалища, descensus vaginae posterior, передняя стенка прямой кишки также увлекается вниз и выпячивается в просвет влагалища с образованием rectocele.

Синтопия влагалища такова: спереди лежат мочевой пузырь и уретра; сзади – дугласово пространство и прямая кишка; с боков прилегают мощные венозные сплетения, plexus venosus uterovaginalis и rami vaginales a. uterinae.

Исследование женских внутренних половых органов может быть произведено введением во влагалище указательного пальца правой руки с одновременным надавливанием кистью левой руки на брюшные покровы. При этом определяется величина и положение матки, наличие различного рода инфильтратов, состояние сводов и т. п. Такое исследование получает название двуручного (бимануального) исследования. У девственниц производится аналогичное исследование per rectum.

Кровоснабжение влагалища осуществляется влагалищными ветвями маточных артерий, rami vaginales a. uterinae. Маточная артерия, подойдя к шейке матки, отдает нисходящую влагалищную ветвь, ramus vaginalis, которая идет по боковой стенке влагалища, снабжая его ветвями.

Венозный отток осуществляется через мощные венозные сплетения plexus uterovaginalis, которые расположены по бокам от влагалищного канала, в систему маточных вен, vv. uterinae, по которым кровь оттекает в v. hypogastrica той и другой стороны.

Лимфооттоки от влагалища происходят в основном в двух направлениях: от верхних отделов влагалища лимфа оттекает в три системы лимфатических узлов – 1-di hypogastrici, I-di iliaci inferiores и 1-di sacrales; от нижних отделов влагалища – в систему паховых лимфатических узлов, 1-di inguinales.

Пороки развития влагалища встречаются весьма нередко. В некоторых случаях имеют место частичная или полная атрезия (заращение) влагалища, atresia vaginalis. В других случаях развивается по ходу влагалищного канала расположенная в поперечном направлении перепонка, нарушающая проходимость влагалища. Так как преддверие влагалища развивается из мочеполового синуса, а влагалище из мюллеровых нитей, иногда при формировании влагалищного канала сохраняется разграничивающая эти отделы мембрана, что и приводит к задержке менструальной крови во влагалище после наступления menses. Постепенно накапливаясь после каждой менструации, кровь растягивает влагалище, образуя большие кровяные скопления, haematocolpos. Такие же кровяные скопления наблюдаются и при полном заращении отверстия в девственной плеве, atresia hymenalis.

При atresia cervicis наблюдается непроходимость шеечного канала матки, что уже влечет за собой скопление крови в полости матки, haematometra.

Как проявление двусторонней симметрии иногда возникают удвоенные влагалища. В этих случаях наблюдается идущая в сагиттальном направлении перегородка, расщепляющая влагалище на две трубки, vagina septa.

Наружные половые органы

Срамная область женщины, regio pudendalis, представлена наружными женскими половыми органами, pudendum muliebre, к которым относятся большие половые губы, labia majora, и вульва, vulva.

Под последней понимается комплекс половых частей, которые открываются после раздвигания больших губ.

Большие половые губы отграничены от бедер желобками, sulcus pelviofemoralis, а от малых губ – sulcus nympholabialis. Впереди они соединяются с образованием commissura labiorum anterior, сзади – с образованием commissura labiorum posterior. Между обеими губами залегает срамная щель, rima pudendi. В толще больших губ сосредоточена жировая клетчатка с фиброзными пучками и венозными сплетениями. В верхней их половине заканчиваются рассыпающиеся волокна, lig. teres uteri.

Расположенные в пределах вульвы малые половые губы, labia minora, отделены от больших губ упоминавшейся sulcus nympholabialis, а изнутри – от девственной плевы или ее остатков – sulcus nymphohymenalis. Кпереди обе labia minora подходят к клитору и соединяются с образованием уздечки, frenulum clitoridis. Впереди клитора имеются еще две складки малых губ, которые, соединяясь, образуют крайнюю плоть, praeputium clitoridis. По направлению назад малые губы постепенно уменьшаются и исчезают. В этом месте наблюдается углубление – fossa navicularis. Ладьеобразная ямка ограничена сзади уздечкой губ, frenulum labiorum, расположенной кпереди от задней комиссуры.

При раздвигании малых губ открывается овальное пространство – преддверие влагалища, vestibulum vaginae. Его границы: спереди – клитор, сзади – frenulum labiorum, с боков – labia minora. В глубине преддверия открываются два отверстия: впереди – orificium urethrae externum, сзади – introitus vaginae. Первое отверстие мочеиспускательного канала имеет звездчатую форму и расположено на особом сосочке, papilla urethralis. Второе отверстие – вход во влагалище – окаймлено девственной плевой, hymen, либо ее остатками – миртовидными возвышениями, carunculae hymenales s. myrtiformes.

Различают следующие морфологические варианты девственной плевы:

1. Hymen semilunaris – полулунная, наиболее часто встречающаяся форма.
2. Hymen annularis – кольцевидная форма.
3. Hymen fimbriatus – бахромчатая плева, представляющая интерес с судебномедицинской точки зрения: эта форма может быть ошибочно принята за плеву, разорванную во время coitus.
4. Hymen bifenestratus – с двумя отверстиями.
5. Hymen cribriformis – с несколькими отверстиями.
6. Hymen imperforatus – плева без отверстий (по существу – atresia hymenalis).

В преддверие влагалища, точнее в sulcus nymphohymenalis каждой стороны открываются отверстия бартолиновых желез, glandulae vestibularis s. Bartolini. Orificium glandulae vestibularis разыскивается на границе между средней и задней третью малой губы на дне sulcus nymphohymenalis.

ПРОМЕЖНОСТЬ

Область промежности, regio perinealis, с точки зрения топографической анатомии простирается спереди назад от лонной горки, mons pubis, называемой у женщин mons veneris, до верхушки копчиковой кости, os coccygis. С боков промежность ограничена с каждой стороны sulcus pelvicofemoralis. Под акушерской промежностью понимается пространство между задней комиссурой и анальным отверстием.

Как у мужчин, так и у женщин промежность подразделяется на две области: переднюю – срамную, regio pudendalis, и заднюю – анальную, regio analis. Передней области соответствует мочеполовой треугольник, trigonum urogenitale, задней – прямокишечный треугольник, trigonum rectale.

Границами trigonum urogenitale являются: спереди – angulus pubis с lig. arcuatum (у женщин – arcus pubis); сзади – условная линия, соединяющая бугры – linea biischiadica; с боков – нижние ветви лонных и седалищных костей, rami inferiores ossis pubis et ossis ischii.

Границами trigonum rectale являются: спереди – упомянутая linea biischiadica; сзади – os coccygis и с боков – ligamenta sacrotuberosa.

В мочеполовом треугольнике у женщин открываются отверстия мочеиспускательного канала и влагалища (у мужчин проходит только уретра).

В прямокишечном треугольнике проходит только прямая кишка.

Мы рассмотрим последовательно все слои в области мочеполового треугольника и проведем параллель между слоями мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин.

Кожа в области промежности у мужчин в сагиттальном направлении имеет шов, raphe perinei, являющийся продолжением аналогичного срединного шва мошонки, raphe scroti.

В подкожной жировой клетчатке располагаются поверхностные сосуды и нервы. Их источниками являются п. pudendus и a. pudenda interna.

От основного артериального ствола отходит промежностная артерия a. perinei, снабжающая область и отдающая кпереди аа. scrotales posteriores (у мужчин), или аа. labiales posteriores (у женщин).

Передние отделы scrotum и labia majora получают артериальную кровь из аа. scrotales anteriores (от аа. pudendae externae), или из аа. labiales anteriores (также от аа. pudendae externae).

Передние отделы scrotum иннервируются nn. scrotales anteriores (из п. spermaticus externus), a labia majora – nn. labiales anteriores (также от п. spermaticus externus).

Венозный отток от промежности осуществляется в основном в двух направлениях. Назад по vv. scrotales posteriores (s. vv. labiales posteriores) кровь оттекает в vv. perineales superficiales и далее в систему v. pudenda interna и вперед по vv. scrotales anteriores (s. labiales anteriores) в систему vv. dorsales penis (s. clitoridis). Все вены широко анастомозируют между собой, с образованием венозного сплетения (например, в labia majora) и сообщаются с v. saphena magna, с v. epigastrica inferior, с w. spermaticae.

Поверхностная фасция промежности, fascia perinei superficialis, выстилает поверхностные мышцы промежности m. ischiocavernosus, m. bulbocavernosus и m. transversus perinei superficialis и прикрепляются к нижним ветвям седалищных и лонных костей.

Поверхностный слой мышц промежности представлен тремя мышцами: m. ischiocavernosus, m. bulbocavernosus (у женщин эта мышца называется m. constrictor cunni) и т. transversus perinei superficialis. Первая располагается по краю нижних ветвей лобковых и седалищных костей. Медиальнее от нее залегает вторая мышца – m. bulbocavernosus, расположенная в сагиттальном направлении. Третья мышца – m. transversus perinei superficialis – залегает в поперечном направлении.

Таким образом, описанные три мышцы на каждой стороне образуют по отчетливо выраженному прямоугольному треугольнику, который можно назвать мышечно-промежностным треугольником, trigonum musculoperineale. Его границы: снаружи – косо идущий по краю костей m. ischiocavernosus, изнутри – m. bulbocavernosus (у женщин т. constrictor cunni); и сзади – м. transversus perinei superficialis, .идущий в поперечном направлении от внутренней поверхности tuber ischii и вплетающийся в так называемый сухожильный центр промежности. Эта мышца является основанием описанного прямоугольного треугольника. Дном его является нижняя пластинка membrana urogenitalis.

Под каждой из m. ischiocavernosus располагается crus penis (у женщин – crus clitoridis). Обе crura penis у angulus pubis ложатся рядом, превращаясь в corpora cavernosa penis (s. clitoridis).

Под каждой из m. constrictor cunni у женщин располагается bulbus vestibuli с мощным венозным сплетением; у мужчин под двумя т. bulbocavernosus – непарный bulbus urethrae. M. bulbocavernosus в заднем отделе фиксируется к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perineale. К этому же центру фиксируются передние пучки m. sphincter ani externus, а сбоку – т. transversus perinei superficialis.

По снятии поверхностных мышц промежности обнажаются образования пятого слоя, о которых мы уже сказали, а именно: снаружи лежат crura penis (s. clitoridis) и изнутри непарный bulbus urethrae (у женщин – парный bulbus vestibuli). Lamina inferior membranae urogenitalis обнажается по снятии crura penis и bulbus urethrae. Она представляет собой плотную фиброзную пластинку у мужчин и более истонченную пластинку у женщин. Ее прободают у мужчин отверстия: для уретры, непарное отверстие – для v. dorsalis penis и парное отверстие – для a. dorsalis penis. Отверстия для сосудов расположены впереди от уретры.

У женщин дополнительно через описываемую пластинку проходит vagina.

1. M. transversus perinei profundus – глубокая поперечная мышца промежности – залегает между двумя пластинками membrana urogenitalis. Волокна мышцы идут в поперечном направлении и передними пучками подкрепляют поперечнополосатый жом уретры. Таким образом, помимо m. transversus perinei profundus, между листками membrana urogenitalis располагается m. sphincter urethrae externus s. rhabdo sphincter, а также куперовы железы glandulae bulbourethrales (Cooperi), у женщин здесь располагаются большие железы преддверия glandulae vestibulares majores (Bartolini). Куперовы железы, каждая величиной с горошину, располагаются по бокам от перепончатой части уретры. Последняя, как видно из описания, простирается от верхней до нижней пластинки membrana urogenitalis. Проток куперовой железы прободает нижнюю пластинку мембраны и открывается в bulbus urethrae.

Lamina superficialis membranae urogenitalis – поверхностная пластинка мочеполовой мембраны – подобно нижней пластинке имеет треугольную форму и прободается теми же отверстиями.

Описанные три последние слоя – обе пластинки membrana urogenitalis с заключенной между ними m. transversus perinei profundus имеют большое значение в укреплении тазового дна и объединяются под названием мочеполовой диафрагмы, diaphragma urogenitalis.

Fascia diaphragmatis pelvis inferior – нижняя фасция диафрагмы таза – выстилает нижнюю поверхность m. levator ani, являясь непосредственным продолжением запирательной фасции таза, fascia obturatoria.

1. M. levator ani – мышца, поднимающая задний проход, точнее, передние пучки этой мышцы, выделенные под названием m. pubococcygeus. Эти пучки в косом направлении идут вперед, обходя у мужчин с боков предстательную железу, а у женщин влагалище и уретру, и фиксируются к нижним ветвям лобковых костей. Позади симфиза мышцы эти находятся на некотором расстоянии друг от друга, благодаря чему здесь образуется в мышечной диафрагме дефект треугольной формы. Через этот дефект проходят уже описанные сосуды и нервы [парная a. dorsalis penis (s. clitoridis), непарная одноименная вена и парный одноименный нерв].

Fascia diaphragmatis pelvis superior – верхняя фасция диафрагмы таза – является непосредственным продолжением пристеночного листка тазовой фасции, lamina parietalis fasciae pelvis.

Мы уже указывали (см. фасции таза), что поперечная фасция брюшной полости, fascia transversa, спускаясь вниз, перекидывается через гребешок подвздошной кости, к которому на пути фиксируется, и идет в большой таз, ложась на m. iliacus, т. psoas major и т. psoas minor. Здесь она получает название fascia iliaca и fascia psoatis. Прикрепившись к linea terminalis, фасция опускается на стенки малого таза, получая здесь наименование lamina parietalis fasciae pelvis. Дойдя до внутренней поверхности m. levator ani, фасция переходит на эту мышцу и получает здесь название fascia diaphragmatis pelvis superior. Таким образом, описываемая фасция является по существу прямым продолжением поперечной фасции живота.

Capsula prostatae – капсула предстательной железы – имеется только у мужчин. Является производной висцеральной пластинки тазовой фасции, которая и отдает окутывающие предстательную железу выросты.

Последний слой – fundus vesicae urinariae – дно мочевого пузыря.

Слои прямокишечного треугольника

Как у мужчин, так и у женщин слои trigonum rectale не представляют различий.

1. Derma – кожа.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – развита довольно хорошо.
3. Fascia perinei superficialis – поверхностная промежностная фасция – обычная подкожная фасция, выстилающая область промежности.
4. Cavum ischiorectale – седалищно-прямокишечная впадина – выполнена обильной жировой клетчаткой. Эта впадина расположена по бокам от анального отверстия и прямой кишки. Ее широкое основание расположено внизу, а косо срезанная вершина направлена кверху.

Границы описываемой впадины (или ямы – fossa ischiorectalis) таковы: снаружи – m. obturator interims с fascia obturatoria; изнутри – m. levator ani с ее fascia diaphragmatis pelvis inferior; снизу – fascia perinei superficialis.

При часто наблюдающихся парапроктитах гнойному расплавлению подвергается обильная жировая клетчатка, расположенная в пределах этой ямы.

Необходимо помнить при этом, что разрезы для оттока гноя надлежит производить примерно на середине расстояния между анальным отверстием и tuber ischiadicum. Если разрез произвести близ tuber ischiadicum, можно поранить проходящие здесь сосуды и нервы: n. pudendus и vasa pudenda interna или их ветви; при производстве разреза около прямой кишки возможно повреждение ее сфинктеров или медиального края m. levator ani, вследствие чего может быть занесена инфекция из fossa ischiorectalis, т. е. из нижнего этажа полости таза (cavum pelvis subcutaneum) в средний этаж, расположенный между мышечной диафрагмой таза и брюшинным мешком, т. е. в cavum pelvis subperitonaeale.

Через fossa ischiorectalis проходят в направлении сзади наперед п. pudendus и vasa pudenda interna.

1. A. pundenda interna направляется вперед и, дойдя до m. trans-versus perinei superficialis (t. е. до trigonum urogenitale), делится на две ветви: a. perinei и a. penis (s. clitoridis). Первая направляется поверхностно по подкожной клетчатке, вторая уходит под поперечную мышцу и под diaphragma urogenitalis. Там в глубине от a. penis и отходят на ее пути ветви: a. bulbi urethrae – к луковице мочеиспускательного канала, a. urethralis – к уретре.

Конечными ветвями a. penis являются: a. profunda penis, уходящая на каждой стороне в толщу corpora cavernosa penis и a. dorsalis penis, прободающая membrana urogenitalis и уходящая на дорсальную поверхность penis.

Описанные артериальные сосуды отходят в пределах trigonum urogenitale;. в trigonum rectale (точнее в fossa ischiorectalis) от a. pudenda interna отходит только a. haemorrhoidalis inferior к нижним отделам прямой кишки.

Сопровождающий артерию общий срамной нерв, п. pudendus communis в fossa ischiorectalis, отдает nn. haemorrhoidales inferiores к нижним отделам прямой кишки, затем nn. perinei, направляющиеся кпереди подкожно по бокам от m. bulbocavernosus, и конечную ветвь – п. dorsalis penis, сопровождающий одноименную артерию.

5. Fascia diaphragmatis pelvis inferior – нижняя фасция диафрагмы таза – выстилает нижнюю поверхность m. levator ani.
6. M. iliococcygeus – подвздошно-копчиковая мышца (задние пучки т. levator ani).
7. Fascia diaphragmatis pelvis superior – верхняя фасция диафрагмы таза – выстилает верхнюю поверхность m. levator ani.
8. Cavum pelvis subperitonaeale – подбрюшинная полость таза – пространство, заключенное между m. levator ani и нависающей сверху брюшиной, т. е. средний этаж таза. Здесь заключена жировая клетчатка.
9. Peritonaeum parietale – пристеночная брюшина.
10. Cavum pelvis peritonaeale – брюшинная полость таза, точнее, у мужчин – excavatio rectovesicalis, у женщин – excavatio rectouterina.

Разрезы в области промежности производятся как в пределах мочеполового, так и прямокишечного треугольника.

Для доступа к предстательной железе пользуются разрезом, предложенным Ёнгом. Сущность его сводится к созданию хотя и узкого, но достаточного промежностного доступа к железе. Это достигается после пересечения сухожильного центра промежности, centrum tendineum, а также особой прямокишечно-мочеиспускательной мышцы, m. rectourethralis, натянутой, как показывает название, между прямой кишкой и уретрой. После этого хирург может проникнуть вглубь, раздвинув прямую кишку и уретру. При этом кпереди отодвигается m. transversus perinei superficialis. Передние пучки п. levator ani отодвигаются крючком в сторону, после чего и обнажается капсула предстательной железы. Если ошибочно проникнуть кпереди от поперечной мышцы, может быть поврежден m. sphincter urethrae externum, что поведет к надержанию мочи, incontinentio urinae.

Второй промежностный доступ к предстательной железе предложен Фелькером через cavum ischiorectale. Он более травматичен, так как приходится пересекать на значительном протяжении m. levator ani.

КРАТКИЙ ОБЗОР ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ ТАЗА

Как вытекает из изложенного ранее, малый таз подразделяется на три этажа: верхний, средний и нижний.

Верхний этаж соответствует брюшинному мешку, спустившемуся в малый таз. Отсюда название – cavum pelvis peritonaeale. Здесь располагается большая часть прямой кишки и мочевого пузыря, у женщин – матка.

Средний этаж залегает между нависающим сверху пристеночным листом брюшины и m. levator ani с покрывающей эту мышцу фасцией, fascia diaphragmatis pelvis superior. Помимо жировой клетчатки, заключенной в этом щелевидном пространстве, здесь залегают основные кровеносные и лимфатические сосуды малого таза, а также нервные стволы. Описываемое пространство называется cavum pelvis subperitonaeale.

Нижний этаж малого таза соответствует расположению fossa ischiorectalis и называется cavum pelvis subcutaneum. Он простирается от кожных покровов до m. levator ani с выстилающей эту мышцу фасцией, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Сюда же прилежат лишь конечные ветви основных артериальных и нервных стволов, которые уже описаны.

Таким образом, наиболее крупные артерии, вены и нервы соответствуют среднему этажу малого таза.

При осмотре верхнего этажа малого таза обращается внимание на идущие по боковым стенкам две складки брюшины, различно выраженные в зависимости от наполнения тазовых органов. Складки эти у мужчин называются plicae rectovesicales, у женщин – plicae rectouterinae. Эти складки содержат гладкую мускулатуру, а у женщин даже целую мышцу – m. rectouterinus, имеющую значение в фиксации матки. Следовательно, ниже места расположения этих двух кольцевидно идущих складок полость брюшинного мешка вновь несколько расширяется. Эта полость у мужчин получает название excavatio rectovesicalis; у женщин – excavatio rectouterina. В среднем глубина excavatio rectouterina простирается вниз с захватыванием верхних ²/₈ ампулы прямой кишки. У женщин самое глубокое место excavatio rectouterina расположено приблизительно на 5–6 см выше анального отверстия. Поэтому описанные углубления брюшинного мешка в малом тазу вполне поддаются обследованию per rectum и per vaginam.

Средний этаж малого таза фронтально идущей соединительнотканной перегородкой подразделен на уже описанные два пространства, окружающие впереди предстательную железу и сзади нижнюю половину ампулы и анальную часть прямой кишки. Фронтальная перегородка получила название septum rectovesicale (у женщин – septum rectovaginale). Чехол предстательной железы описан под названием capsula pelvioprostatica (Retzii), а чехол нижнего отдела прямой кишки под названием capsula ampullae recti (Amussat).

В периоде эмбрионального развития excavatio rectovesicalis (s. rectouterina) простирается ниже и, по всей вероятности, достигает тазовой диафрагмы. Если такое углубление сохраняется и в постэмбриональном периоде, это может повести к возникновению промежностных грыж, herniae perineales, появляющихся сбоку у анального отверстия, грыж больших половых губ, herniae labiales, или грыж,, выпячивающих заднюю стенку влагалища, enterocele vaginalis.

ГНОЙНИКИ ТАЗА

Гнойники вокруг матки распространяются по клетчатке широких маточных связок через spatium parauterinum, или по околоматочной клетчатке – parametrium. В результате могут возникнуть гнойные воспаления – метрит, периметрит, параметрит, гнойные воспаления придатков – пиосальпинкс, сальпингоосфорит, аднексит и другие.

При распространении вокруг прямой кишки spatium pararectale гной сосредоточивается в cavum ischiorectale. При движении его вверх по мочеточниковой клетчатке (paraureterium) возникают забрюшинные флегмоны и паранефриты..

Скопление гноя в пределах женского таза в основном происходит в трех местах: около мочевого пузыря (paracystum), в околоматочной клетчатке (parametrium) и в околопрямокишечной клетчатке (pararectum). Эти три пространства тесно связаны с забрюшинной клетчаткой. Поэтому нередко наблюдается скопление гноя позади пристеночного листка брюшины и распространение его вверх вплоть до под-диафрагмального пространства.

Холодные гнойники (abscessus frigidus) или натёчники возникают при поражении поясничных позвонков. Обычно они спускаются вниз по чехлу m. iliopsoas до пупартовой связки, или через lacuna musculorum проникают на бедро в подпаховую область, а иногда по ходу сосудов до подколенной ямки.

Нередко такие натечники проникают в фасциальный чехол м. quadratus lumborum, и в этих случаях в поясничной области появляется припухлость.