Доказательная медицина и общественное здровоохранение.Основные этические проблемы в научных исследованиях

Доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного; новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Необходимость внедрения доказательной медицины обусловлена увеличением объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии. В связи с изобилием информации возникают проблемы в процессе лечения: специализированные исследования в США и Нидерландах показали, что 30–40% пациентов не получают лечение в соответствии с международными клиническими рекомендациями, а 20–25% больных назначаются препараты, которые им не показаны. Результаты похожего исследования, проведенного в РФ в 2002 г., показали, что 77% врачей не в состоянии оказать больным адекватную и эффективную медикаментозную помощь.

Существует иерархия доказательности клинических исследований. Основными типами клинических испытаний (в порядке убывания их доказательности) являются:

• рандомизированное контролируемое исследование (РКИ);
• нерандомизированное исследование с одновременным контролем;
• нерандомизированное исследование с историческим контролем;
• когортные исследования;
• одномоментные исследования;
• исследования случай-контроль;
• описания серии случаев;
• описания отдельных случаев.

На основании результатов клинических исследований формируются рекомендации, которые, в свою очередь, имеют определенную степень убедительности. Существует несколько классификаций рекомендаций по степени убедительности. Самая простая из них позволяет разделить рекомендации на 3 группы:

• уровень доказательности А – данные об эффективности и безопасности получены хотя бы в одном РКИ;
• уровень доказательности В – данные получены хотя бы в одном нерандомизированном многоцентровом сравнительном клиническом исследовании, нескольких исследованиях или неконтролируемом исследовании, в котором получены очень важные результаты;
• уровень доказательности С – данные основаны на мнении экспертов-клиницистов, описательных исследований или соглашений экспертов.

Общественное здоровье и здравоохранение как самостоятельная медицинская наука

Общественное здоровье и здравоохранение как самостоятельная медицинская наука изучает воздействие социальных факторов и условий внешней среды на здоровье населения с целью разработки профилактических обслуживания. Общественное здоровье и здравоохранение занимается изучением широкого круга различных медицинских аспектов, социологических, экономических, управленческих, философских проблем в области охраны здоровья населения в конкретной исторической обстановке.

Выло выработано следующее определение понятия “Общественное здоровье – важнейший экономический социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасности жизни”.

В отличие от различных клинических дисциплин общественное здоровье изучает состояние здоровье не отдельно взятых индивидуумов, а коллективов, социальных групп и общества в целом в связи с условиями и образом жизни. При этом условия жизни, производственные отношения, как правило, являются определяющими для состояния – экономические революции и эволюционные периоды, культурная революция приносит обществу величайшие блага, но одновременно могут оказывать негативные воздействия на его здоровье. Величайшие открытия современности в области физики, химии, биологии, урбанизация населения в XX в., бурное развитие промышленности во многих странах, большие объемы строительства, химизация сельского экологии, что губительно сказывается, прежде всего, на здоровье населения, вызывает те или иные заболевания, которые порой по своей распространенности приобретают эпидемиологический характер.

Антагонистические противоречия между научно-техническим прогрессом и состоянием здоровья общества в пашей стране возникают вследствие недооценки государством профилактических мер. Следовательно, одной из задач нашей науки является вскрытие таких противоречий и разработка рекомендаций по профилактике негативных явлений и факторов, которые отрицательно влияют на здоровье общества.

Для планомерного развития народного хозяйства огромное значение имеют информация о численности населения, определение его прогнозов на будущее. здоровье общественный социальный население

Общественное здоровье выявляет закономерности развития народонаселения, исследуя демографические процессы, прогнозирует перспективу, разрабатывает рекомендации по государственному регулированию численности населения.

Таким образом, общественное здоровье характеризуется одновременным комплексным воздействием социальных, поведенческих, биологических, геофизических и других факторов. Многие из этих факторов могут быть определены как факторы риска. Что же такое факторы риска заболеваний?

Факторы риска – потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.

В отличие от непосредственных причин заболеваний (бактерии, вирусы, недостаток или избыток каких-либо микроэлементов и др.) факторы риска действуют опосредованно, создают неблагоприятный фон для возникновения и дальнейшего развития заболеваний.

При изучении общественного здоровья факторы, его определяющие, обычно объединяют в следующие группы:

1. Социально-экономические факторы (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние, уровень и качество питания, отдых и др.).
2. Социально-биологические факторы (возраст, пол, предрасположенность к наследственным заболеваниям и др.).
3. Экологические и природно-климатические факторы (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, наличие экстремальных природно-климатических факторов и др.).
4. Организационные или медицинские факторы (обеспеченность населения медицинской помощью, качество медицинской помощи, доступность медико-социальной помощи и др.).

Общественное здоровье и здравоохранение имеют свою методологию и методы исследования. Такими методами являются: статистический, исторический, экономический, экспериментальный, хронометражных исследований, социологические методы и др.

Статистический метод широко используется в большинстве исследований: он позволяет объективно определить уровень состояния здоровья населения, а также эффективность и качество работы лечебно-профилактических учреждений.

Исторический метод позволяет в исследовании проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития страны.

Экономический метод дает возможность установить влияние экономики на здравоохранение и здравоохранения на экономику государства, определить наиболее оптимальные пути использования государственных средств для эффективной охраны здоровья населения.

Вопросы планирования финансовой деятельности органов здравоохранения и медицинских учреждений, наиболее рациональное расходование денежных средств, оценка эффективности действий здравоохранения по оздоровлению населения и влияние этих действий на экономику страны – все это составляет предмет экономических исследований в области здравоохранения.

Экспериментальный метод включают в себя постановку различных экспериментов по изысканию новых, наиболее рациональных форм и методов работы медицинских учреждений, отдельных служб здравоохранения.

ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведение клинических испытаний принципиально новых, ранее не применявшихся лекарственных средств, а также генерических препаратов сопряжено с рядом вопросов этического характера.

Научная ценность результатов, получаемых в ходе клинических испытаний лекарственных средств, не должна противопоставляться соблюдению этических норм. При клинических испытаниях на человеке возникает много вопросов.

• Допустимы ли клинические испытания на людях, и если да, то каковы должны быть ограничения и условия для их проведения?
• Что следует считать экспериментом в клинике?
• Как снизить возможный риск для добровольцев, обеспечить условия конфиденциальности?
• Как проводить испытания генерических препаратов на здоровых добровольцах?
• Как избежать злоупотреблений при проведении научных исследований?

Эти и многие другие этические, юридические и социальные проблемы требуют внимания и обсуждения во всем мире.

В настоящее время в Казахстане правовой основой для проведения клинических исследований являются:

• Хельсинкская декларация (2001);
• Конституция РК;

• Об утверждении Правил проведения доклинических исследований, медико-биологических экспериментов и клинических испытаний в Республике Казахстан
• Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 июля 2007 года N 442. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 27 августа 2007 года N 4894. Утратил силу приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 ноября 2009 года N 697
•  Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения РК от 12.11.2009 N 697 (порядок введения в действие см. п. 6).

Основные этические и правовые принципы клинических испытаний, сформулированные в Хельсинкскойдекларации Всемирной ассоциации врачей, принятой на 18-й Генеральной ассамблее Всемирной ассоциации врачей (Хельсинки, Финляндия, 1964 год), декларируют следующее:

• обязанность исследователя –защита жизни, здоровья, неприкосновенности частной жизни и достоинства испытуемых;
• план и способ выполнения исследования должны быть четко сформулированы в протоколе;
• протокол должен быть одобрен независимым этическим комитетом;
• исследователь обязан предоставлять в этический комитет текущую информацию, особенно о любых неблагоприятных явлениях;
• исследование должно проводиться только квалифицированными лицами;
• оценка возможного риска и ожидаемой пользы от проведения исследования;
• ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском,
• конфиденциальность участия испытуемого в исследовании;
• если испытуемые являются недееспособными, согласие на их участие в исследовании должны дать их законные представители.

Кроме того, в 1966 году была принята международная Конвенция гражданских и политических прав, статья 7 которой гласит: «Никто не должен подвергаться пытке, жестокости, негуманному или неполноценному лечению, а также наказанию. В частности, никто не может подвергаться медицинским или научным экспериментам без свободно принятого согласия».

За соблюдением этических норм при клинических испытаниях следят этические комитеты – независимые органы, основанные на добровольном членстве. Они создаются на базе медицинских учреждений или других национальных, региональных, местных представительных органов. Существует три вида ЭК:

• локальный ЭК, он действует на базе учреждения, в котором проходят клинические исследования, и осуществляет наблюдение за ходом работ;
• региональный ЭК, который действует в рамках региона;
• национальный (центральный) ЭК, который действует на территории всей страны.

Этические комитеты обычно формируется на междисциплинарной основе из лиц, обладающих опытом и достаточной квалификацией для научной и медицинской информации, а также опытом применения этических требований, компетентных в вопросах фармакологии, фармакотерапии, использования изделий и материалов медицинского назначения, гражданских прав и свобод. В состав комитета входит не более 12 человек, мужчины и женщины разных возрастных категорий, представители различных профессий (медики, ученые, а также не относящиеся к ним группы — священнослужители, юристы и другие). Члены этического комитета должны быть хорошо знакомы с культурными и этическими традициями региона, население которого предполагается привлекать к участию в исследовании.

За все время существования клинических испытаний лекарственных средств были следующие наиболее крупные нарушения этики:

• 40-летнее исследование естественного течения сифилиса на афроамериканцах (1933-1972 годы, Алабама, США);
• испытания на узниках фашистских концлагерей, эксперимент по введению раковых клеток умственно неполноценным пациентам;
• применение сульфаниламидов на основе этиленгликоля;
• применение талидомида (19591961 годы, Германия).

Никто не должен подвергаться пытке, жестокости, негуманному или неполноценному лечению, а также наказанию. В частности, никто не может подвергаться медицинским или научным экспериментам без свободно принятого согласия.

Основными целями работы ЭК является защита прав и интересов вовлеченных в исследование испытуемых, защита прав и интересов исследователей, обеспечение этической и нравственно правовой оценки материалов клинического испытания. Для выполнения указанных целей ЭК решает следующие задачи:

• независимо и объективно оценивает безопасность и неприкосновенность прав испытуемых как на стадии планирования, так и на стадии проведения исследования;
• оценивает соответствие исследования гуманистическим и этическим нормам, целесообразность проведения каждого исследования;
• оценивает соответствие исследователей, технических средств, протокола (программы) проведения исследования, подбора субъектов исследования, метода рандомизации правилам проведения качественных клинических исследований;
• осуществляет наблюдение за выполнением стандартов качества проведения клинических исследований для обеспечения достоверности и полноты данных.

Вариантами заключений этического комитета по рассмотренным материалам клинических исследований являются:

• одобренное мнение (в странах ЕС используется термин «благоприятная оценка» — favorable opinion, в США — «утвердить» , approve);
• для благоприятного решения требуется внесение изменений.

Основные принципы этической экспертизы научных исследований на людях включают в себя оценку и минимизацию рисков; оценку ожидаемой пользы; анализ соотношения риска и пользы; рассмотрение информированного согласия и процесса его получения, подбора испытуемых и их стимулирования к участию в исследованиях.

Потенциальный риск, который может принести исследование, бывает связан как с отдельными действиями, осуществляемыми в ходе его проведения, так и с методами оценки достоверности результатов.

Субъекты, участвующие в исследованиях, которые предусматривают распределение в лечебную и контрольную группы случайным образом (то есть методом рандомизации), в итоге могут не получить эффективного лечения.

Субъекты, участвующие в двойном слепом исследовании, могут столкнуться с тем, что в нужный момент врач не сможет оперативно найти информацию, необходимую для их лечении.

Вторжение в личную жизнь является отдельным видом риска, возникающим при скрытом наблюдении за участниками исследования. При оценке его этичности рассматриваются следующие аспекты: Существуют следующие потенциальные риски для здоровья, которые рассматриваются и проверяются ЭК: физический ущерб; психологический ущерб; вторжение в личную жизнь; нарушение конфиденциальности; социальные и экономические травмы. Физический ущерб здоровью при проведении клинических исследований могут нанести активные медицинские процедуры или побочное действие лекарственных средств.

Процедуры, проводимые при медицинском исследовании, как правило вызывают лишь минимальный дискомфорт (например, временное головокружение, боль, связанную с проколом вены). Обычно они предназначены лишь для осуществления более точной оценки терапевтических или диагностических процедур, проводимых в ходе лечения болезни. Психологический ущерб и нежелательные изменения в мышлении и эмоциях также могут стать последствием участия в исследовании (например, приступы депрессии, растерянность или галлюцинации, вызванные лекарственными средствами, чувство страха, вины и изменение самооценки).

• является ли нарушение частной жизни приемлемым с точки зрения представлений испытуемых;
• является ли исследуемый вопрос таким важным, чтобы вторжение было оправданным;
• может ли исследование быть изменено таким образом, чтобы его можно было проводить без вторжения в личную жизнь субъектов.

Нарушение конфиденциальности (врачебной тайны) часто рассматривается как форма вторжения в частную жизнь, хотя это является другой проблемой. При проведении некоторых исследований требуется использование больничных, школьных или трудовых записей, касающихся субъекта, но при этом исследователь обязан сохранять их конфиденциальность.

Ее нарушение может привести к психологической травме индивидуума или создать социальные проблемы. Социальные и экономические травмы (ухудшение репутации человека, его социального положения, потеря работы, уголовное наказание) могут стать следствием вторжения в личную жизнь и нарушения конфиденциальности. Зоны особой чувствительности — это информация, касающаяся злоупотреблений алкоголем или наркотиками, психических заболеваний, инфицированности ВИЧ, сексуального поведения и другого. Применяется кодирование информации для защиты конфиденциальности. Наличие механизма, позволяющего вскрыть защитный код, необходимо, когда в ходе исследования ухудшается состояние испытуемого или возникает неблагоприятная реакция на терапию, что требует назначения подходящего лечения.

Положительный эффект исследования может включать в себя как прямую пользу для пациентов, участвующих в исследованиях, так и получение более широких сведений о заболеваниях и методах лечения, полезных для общества в целом.

Одни испытуемые могут полагать, что хирургическое вмешательство – это благо (поскольку они тем самым избегают хронического заболевания и его длительного лечения), другие же могут относиться к нему как к значительному риску (наоборот считая, что длительное лечение — это незначительный риск, в то время как они избегают необходимости хирургического вмешательства). Пожилой человек может счесть, что потеря волос или небольшой шрам — это незначительный риск, в то время как подросток может быть этим серьезно озабочен.

Добровольное информированное согласие (согласие информированного пациента) гарантирует, что будущие испытуемые понимают характер исследования и могут со знанием дела и добровольно принять решение о своем участии или неучастии. Эта гарантия защищает все стороны; как испытуемого, к самостоятельности которого проявляется уважение, так и исследователя, который в противном случае вступает в противостояние с законом. Документальная форма информированного согласия обычно предполагает применение заполненного бланка о согласии, содержащего всю информацию, которую предусмотрено раскрыть, и подпись испытуемого.

Адекватное понимание особенно важно, когда информация, которая должна быть передана будущим испытуемым, является настолько сложной, что для ее усвоения и оценки может потребоваться некоторое время. Во время ожидания будущим испытуемым рекомендуется привлечь к обсуждению членов семьи, близких друзей, семейных врачей, адвокатов. При подборе испытуемых необходимо обеспечить подлинную добровольность решения об участии в исследовании. Важно, чтобы обращение за получением согласия происходило только в обстановке, обеспечивающей будущему испытуемому достаточные возможности для принятия решения об участии или неучастии и минимизирующей возможность принуждения. Зависимое положение и подверженность манипулированию часто накладываются друг на друга. Чтобы исключить возможность манипулирования, испытуемые не должны быть зависимы от лиц, которые выбирают их для участия в исследовании.

Так, заключенные и пациенты учреждений для умственно отсталых содержатся под строгим контролем людей, расположения которых они должны добиваться рациональным поведением, и поэтому могут демонстрировать готовность выполнить необходимые задания, чтобы заслужить освобождение.

Такие ситуации привели к рекомендации требовать от исследователей обоснования любых предложений о привлечении пациентов тюремных больниц и других лиц, находящихся на лечении в спецучреждениях, а также непропорционально большого числа лиц, принадлежащих к расовым или эт ническим меньшинствам, или лиц с низким социально-экономическим уровнем, солдат срочной службы, находящихся на излечении в госпиталях, студентов, обучающихся на кафедрах, проводящих клинические испытания.

Если исследователь одновременно является лечащим врачом пациента, последний может счесть себя обязанным участвовать в исследовании из желания сделать ему приятное или из страха, что отказ ухудшит их взаимоотношения. Пациенты, прикрепленные для оказания медицинской помощи к конкретному учреждению (например, госпитали для ветеранов или просто районные поликлиники), могут решить, что с ними будут хуже обращаться, если они откажутся от участия в исследовании.

Во всем мире каждый год тысячи пациентов получают деньги за участие в биомедицинских исследованиях или исследованиях поведения человека. Примерами альтернативных форм вознаграждения могут являться бесплатное медицинское обслуживание, снабжение дорогими лекарственными средствами, дополнительный отпуск, академические поощрения (в форме оценки или рекомендательного письма). Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования являются беременными или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических комитетов. Столь пристальное внимание к поставленной проблеме объясняется наличием третьей стороны (плода), который фактически принимает участие в исследовании, но не может дать на это согласие, а поэтому нуждается в максимальной защите от возможного нанесения вреда его здоровью. Беременная женщина может быть субъектом исследования только тогда, когда цель исследования отвечает потребностям здоровья матери и плода, а риск для их здоровья при этом минимален. Так, в ст. 40 ч. 7 Закона «О лекарственных средствах» сказано, что запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на женщинах, в том числе беременных. В то же время за последние 20 лет накоплены данные о половых различиях на разных уровнях, от клеточного до поведенческого. Клиническая картина многих заболеваний у пациентов-мужчин отличается от пациентов-женщин. К примеру, инфаркт миокарда у мужчин развивается на 7-10 лет раньше, чем у женщин, а симптоматика случившегося инфаркта имеет свои особенности. Представители обоих полов по-разному реагируют на некоторые лекарства. Другой стороной рассматриваемой проблемы является гендерный подход. При этом термин «gender» используется для описания тех различий между полами, которые являются продуктом социального конструирования. Таким образом, мужчины и женщины отличаются, с одной стороны, своими социальными характеристиками, а с другой — биологическими. До 90-х годов XX века включение женщин репродуктивного возраста в I и II фазы клинических исследований сильно ограничивалось. Это было связано со случившейся в 1958-1961 годах катастрофой: около 10 000 женщин из 46 стран, принимавших в первом триместре беременности препарат «Талидомид», родили детей с пороками развития конечностей. Талидомидовая трагедия не затронула США, где эксперт администрации по контролю пищевых продуктов (FDA) Фрэнсис О. Келси посчитала, что недостаточно результатов доклинических исследований, в которых изучалось влияние препарата на нервную систему. Поэтому в США не были зарегистрированы врожденные пороки, индуцированные талидомидом. Френсис О. Кэлси была награждена одним из высших орденов страны.

В 1977 году FDA издала директиву, запрещающую включение женщин репродуктивного возраста в ранние (I и II) фазы исследований. В протоколах критерии исключения формулировались следующим образом: «Беременные женщины и небеременные женщины». Позднее, в 1993 году, учитывая биологические и гендерные особенности полов, FDA приняла руководство «Guideline for the Study and Evaluation of Gender Differences in the Clinical Evaluation of Drugs». В соответствии с этим документом, в клинические исследования лекарственных средств даже на ранних фазах необходимо включать женщин. До настоящего времени, несмотря на принятое руководство, разрешающее клинические испытания на женщинах, важным условием принятия ЭК решения о проведении исследования является оценка возможного риска для здоровья плода. Правильное определение минималь ного риска для здоровья плода накладывает большую ответственность на всех членов ЭК. Минимальный риск означает, что потенциальный риск для плода не больше, чем при выполнении обычных процедур при нормальной или осложненной беременности, и сравним с таковым при обследовании. Если ЭК не может точно установить, что риск для плода минимален, то при определенных условиях возможно принятие решения о проведении исследования.

Необходимо более подробно остановится на этических проблемах клинических испытаний лекарственных средств с участием детей. Согласно существующей в Российской Федерации практике, клинические испытания лекарственных средств на детях, за редким исключением, когда препараты предназначены для применения в педиатрии, проводятся после завершения клинических испытаний на эффективность и безопасность лекарственных препаратов у взрослых. Известно, что эффект различных лекарственных средств у детей может кардинально отличаться от такового у взрослых. Фармакокинетика многих лекарственных препаратов изменятся в зависимости от возраста пациента, а их желательные и побочные эффекты могут быть разными у детей и взрослых. Например, фенобарбитал оказывает седативный эффект у взрослых, при этом у детей он может вызывать возбуждение. С точки зрения философии, этично разрешить ребенку принять участие в испытаниях только в том случае, если в процессе его проведения предполагается минимальный риск не выше, чем в обычных условиях.