Рефракционная хирургия

Рефракционная хирургия — хирургическая коррекция аномалий рефракции, одним из методов которой является фотохимическая абляция (испарение) слоёв роговицы под воздействием луча эксимерного лазера, имеющая следствием изменение кривизны внешней поверхности роговицы и, как следствие, её рефракции (преломляющей способности), что приводит к фокусированию лучей света на сетчатке, то есть возвращению хорошего зрения.

Наиболее распространены два типа лазерной коррекции зрения — фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и LASIK. Их основное различие состоит в том, что при ФРК воздействие производится непосредственно на внешнюю поверхность роговицы, а при LASIK – на внутренние слои, которые предварительно обнажаются касательным срезом хирургического инструмента и отгибанием полученного клапана.

Методика ФРК и методика LASIK не являются конкурирующими (если не принимать во внимание амбиции отдельных производителей и клиник), а взаимно дополняют друг друга. Поверхностными методами типа ФРК целесообразно выполнять операции по коррекции миопии и сложного миопического астигматизма, коррекция прочих рефракционных нарушений более эффективна при использовании клапанных технологий (LASIK).

К модификациям ФРК можно отнести следующие методики: LASEK, Epi-Lasik, ASA, ТрансФРК

Наиболее рекламируемая на данный момент методика коррекции зрения — «полностью лазерная» модификация методики LASIK — «Фемто-LASIK», — коррекция зрения с помощью фемтосекундного и эксимерного лазера.

Иногда встречается упоминание методов «Интра-ЛАСИК» и «Супер-ЛАСИК» — это не медицинские термины, а коммерческие названия, первое — «IntraLase» — торговая марка компании AMO, второе употребляется в разных контекстах.

Рефракционная хирургия занимается операциями, направленными на исправление близорукости (миопия), дальнозоркости (гипермиопия), астигматизма, то есть коррекцией зрения.
История насчитывает более двух веков с первой попытки исправить рефракционные ошибки. Естественно, в глубокой древности это были достаточно примитивные операции. Например, при высокой близорукости, хрусталик глаза просто удаляли с его обычного места. Распространения эта операция не получила из-за частых осложнений: инфекции, отслоение сетчатки.

Постепенно, на смену одним способам приходили новые. Появилась кератотомия, операция, при которой делается насечка на роговице, в развитие которой внесли несомненный вклад и наши соотечественники. Но методика была малопредсказуема, возникали различные осложнения, такие как ослабление наружной капсулы глаза, что могло привести к разрыву глаза по операционным рубцам вследствие даже слабого удара.
Примерно 15 лет назад на смену кератотомии пришел новый способ – эксимер-лазерная коррекция. Целью её является улучшение остроты зрения до такой степени, чтобы можно было не пользоваться очками или контактными линзами, или чтобы можно было обходиться более слабыми очками.

В результате запрограммированного удаления тонких слоев ткани, центр роговицы становится более плоским в случае миопии, более выпуклыми при гиперметропии и более ровным и правильным при астигматизме, что приводит к изменению преломления роговицы.
Известны две разновидности эксимерной лазерной коррекции. При фоторефракционной кератэктомии воздействию лазерного луча подвергается наружная поверхность роговицы, а при интрастромальном кератомилезе – внутренние её слои.

В послеоперационный период никаких особых ограничений пациент не испытывает. Важно не тереть глаз, чтобы не сместить установленную роговицу. В течение недели не советуют купаться, особенно в пресной воде, ходить в сауну, находиться в накуренном помещении, пользоваться спреями, в общем, подвергать глаз раздражающим факторам.

В настоящее время врачи могут предложить больным до 11 видов рефракционных операций. Однако идеализировать этот самый лучший и самый точный в медицине метода коррекции зрения не стоит. Бывают случаи, когда даже после диагностики, при использовании всех возможных методик невозможно определить причину нарушения зрения. В этом случае, операция или откладывается на определенный срок или врачи пытаются приспособить глаза пациента к ношению очков и контактных линз.
Один из самых важных вопросов – когда проводить операцию по коррекции зрения, стоит сделать это в молодом возрасте или лучше носить очки и контактные линзы? Ответ очевиден – когда операция направлена на то, чтобы вылечить какие-либо заболевания глаза, последствия травм, когда консервативные, медикаментозные способы лечения являются не эффективными; когда имеется помутнение роговицы, хрусталика, тогда операция – единственно возможный для пациента метод сохранить и улучшить зрение. Если же у пациента прозрачные роговица и хрусталик, он может носить очки или контактные линзы, то долг врача сообщить ему о всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть при попытке достичь “косметического эффекта”, то есть избавиться от очков, например. В этом случае выбор за пациентом. Хотя процент осложнений после операций с применением лазера крайне низок. В 1% осложнений входят как любые покраснения глаза, язвы, всевозможные воспалительные процессы, так и просто неудовлетворенность пациента исходом операции.

Когда патологический рост глаза остановлен и профилактика осложнений проведена, возникает самый важный для близорукого человека вопрос: как обрести естественное, а не искаженное стеклами видение и восприятие мира в его натуральных размерах и красках, избавиться от создающих столько сложностей, уродующих внешне и сковывающих внутренне толстых линз.

Эта проблема успешно начала решаться благодаря новому направлению в офтальмологии — рефракционной хирургии глаза. Ее основоположником в мире является академик С.Н. Федоров, разработавший технологию и внедривший в практику методику радиальной кератотомии (РКТ), стоявший у истоков Российской эксимерлазерной хирургии.

Существует несколько методов лечения близорукости. При любой степени близорукости Вам может быть предложен один или несколько методов ее коррекции: стандартный лазерный кератомилез (ЛАЗИК) или лазерный кератомилез по данным аберрометрии — методы, являющиеся последним словом в хирургии близорукости.

Цель всех рефракционных операций — уменьшить преломление близорукого глаза. Для каждой из них имеются свои показания и противопоказания. С учетом всех данных обследования, врач предложит оптимальную операцию для Ваших глаз.

В зависимости от вида вмешательства рефракционные операции проводят амбулаторно или с проживанием в стационаре в течение 1–3 дней.

Показания к рефракционным операциям. Показания к любому рефракционному вмешательству достаточно условны, т.к. рефракционные аномалии всех пациентов поддаются какому-либо обычному способу коррекции: очками, контактными линзами. Достоинства и недостатки их общеизвестны. Поэтому основную роль в принятии решения о необходимости рефракционной операции, за редким исключением, играют социальные факторы.

В современных условиях можно выделить три возрастные группы людей, у которых возникает желание избавиться от дополнительного способа коррекции.

В первой группе большинство составляют мужчины в возрасте 20-25 лет, т.к. этот возраст – начало профессиональной или спортивной карьеры, когда аномалии рефракции могут оказать существенное влияние на выбор будущей профессии.

Вторую группу составляют люди 30 с небольшим лет, как правило, социально благополучные. Основным побудительным мотивом для них являются трудности с ношением контактных линз либо, что бывает чаще, их раздражает зависимость от дополнительного способа коррекции. Для этой группы основной причиной выбора хирургической коррекции можно назвать желание улучшить качество жизни.

Третья группа – пациенты старше 40 лет, как правило, большинство из них составляют женщины. Близорукость в этой группе несколько выше, чем во второй. Это те, кто тоже хочет каких-либо изменений в своем образе жизни.

Преобладают пациенты первой группы.

Еще более условным является отбор по рефракционным показаниям. В эту группу можно отнести пациентов с частичной рефракционной амблиопией, высокой анизометропией и т.п., однако в этих случаях рефракционная хирургия является методом выбора, т.к. возможны другие, нехирургические способы коррекции. Таким образом, главным показанием к фоторефракционной операции можно считать желание пациента хорошо видеть без помощи каких-либо вспомогательных средств. Основная задача врача состоит в объяснении принципов операции, противопоказаний и характера возможных осложнений.

Гораздо проще выделить противопоказания к рефракционному вмешательству. Следует понимать, что не каждому пациенту возможно провести ФРК или ЛАСИК из-за анатомических особенностей, возраста, течения близорукости, сопутствующих заболеваний и тому подобных факторов. Нужно помнить о том, что отбор пациентов на ЛАСИК более строг по сравнению с отбором на ФРК. Как правило, пользуются следующими критериями:

1. Возраст не моложе 18 лет, предпочтительно старше 21 года, во избежание изменения рефракции, связанной с ростом глазного яблока. В некоторых случаях вопрос приходится решать индивидуально.
2. Рефракция должна быть стабильной в течение предшествующих 12-18 мес и более (допускаются колебания рефракции в этот период 0,25-0,5 D).
3. В зависимости от степени близорукости можно выделить четыре группы предпочтительных показаний:

• близорукость слабой и средней степени до -6 D, в этой группе возможно проведение как ФРК , так и ЛАСИК. Оба метода обеспечивают достаточно стабильный высокий результат;
• близорукость -6-15 D. В этой группе прогнозируемость результатов ФРК начинает снижаться. До -8 D ФРК еще может давать высокий рефракционный результат, а при большей степени возможна двухэтапная операция или ЛАСИК;
• близорукость -15-20 D. Эта группа пациентов достаточна спорна, многие офтальмологи считают более предпочтительным применение у них других рефракционных операций, а именно удаление прозрачного хрусталика или имплантацию факичной интраокулярной линзы;
• близорукость более -20 D. Эти пациенты-кандидаты на комбинированную операцию, например, ЛАСИК в сочетании с имплантацией интраокулярной факичной линзы. Есть чисто хирургические критерии оценки роговицы, которые включают анализ ее толщины, оптической силы, градиента перепада рефракции и т.д.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• монокулярность,
• эпителиально-эндотелиальная кератопатия (дистрофия), при которой количество эндотелиальных клеток меньше 1500-1800 на мм2,
• глаукома,
• катаракта,
• диабетическая ретинопатия, требующая панретинальной лазеркоагуляции,
• клиническая отслойка сетчатки,
• аутоиммунная патология и ревматоидные состояния – склеродермия, системная красная волчанка и т.д.,
• кератоконус (клинические и субклинические формы),
• выраженный синдром сухого глаза,
• выраженная диспозиция зрачка,
• келоиды кожи.

Для проведения ЛАСИК существуют несколько дополнительных противопоказаний:

• толщина роговицы в центре менее 450 мкм, оптическая сила менее 39 D и более 47 D, астигматический перепад в главных меридианах более 7 D,
• пациент с необычайно впалыми глазами,
• диаметр роговицы по любой оси должен быть не менее 10 мм.

Однако следует иметь в виду, что при большом навыке в хирургии часть дополнительных противопоказаний может иметь относительный характер.

В заключение необходимо отметить некоторые состояния, при которых проведение операции следует отложить:

• беременность и весь период кормления ребенка грудью,
• дистрофические изменения сетчатки, которые при развитии могут привести к ее отслойке. Операция проводится только после профилактической лазеркоагуляции,
• острые глазные и общие инфекции. Операция возможна только после наступления длительной и стойкой ремиссии.

Если после сбора анамнеза и обследования пациента врач не выявил противопоказаний, пациента можно готовить к проведению фоторефракционной операции.