ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА

УЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЧЕРЕПА

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА

У новорожденного череп имеет долихоцефалическую форму, т. е. переднезадний размер головы преобладает над фронтальным и вертикальным. Различные варианты предлежания ребенка во время рождения влияют на форму его черепа. У детей, рожденных в головном предлежании, возникает своеобразная родовая конфигурация головы в виде более высокого стояния теменных костей по сравнению с чешуей лобной и затылочной костей, а также на-ползания теменных костей на лобную и затылочную. Это отчетливо видно на боковой кра-ниограмме, где имеется возвышенное положение теменных костей, а вместо прозрачных промежутков венечного и ламбдовидного швов появляются полосы суперпозиции (уплот­нения тени), обусловленные наслоением краев теменных костей на смежные края лобной и затылочной костей. На прямой рентгенограмме черепа теменные кости стоят симметрично, на одном уровне. У здорового ребенка не должно быть ни их разновысокого стояния, ни, тем более, взаимного захождения (рис. 2.1).

Описанная родовая конфигурация постепенно исправляется и полностью исчезает к 5—6-му дню жизни, т. е. вырав­нивается уровень стояния теменных ко­стей, чешуи лобной и чешуи затылочной костей и отсутствует их захождение друг

Рис. 2.1. Боковая краниограмма ребенка 5 дней, рожденного в головном предлежании.

Родовая конфигурация черепа: теменные ко­сти расположены выше лобной и затылочной костей. Венечный шов узкий, просвет ламб­довидного шва не визуализирован вследствие взаимного захождения костей.

Рис. 2.2. Боковая краниограмма ребенка 4 дней, рожденного в тазовом предлежании.

Увеличенный сагиттальный размер черепа создает гипердолихокранию. Теменные кос­ти расположены на одном уровне с лобной и затылочной костями. Взаимного захождения костей нет. В заднем родничке — вставочная кость.

за друга. Подобное исправление родовой конфигурации обусловлено нормаль­ным ростом головного мозга новорож­денного, поэтому любое отклонение от этого срока (раннее исправление родо­вой конфигурации или, напротив, ее задержка дольше 7 суток) является косвенным при­знаком поражения головного мозга.

У доношенных детей, рожденных в тазовом предлежании, родовая конфигурация головы не возникает, но имеется еще большее преобладание переднезаднего размера над всеми остальны­ми, что обусловливает гипердолихокранию (рис. 2.2). Подобную форму черепа имеют и дети, рожденные путем кесарева сечения. Это связано с тем, что гипердолихоцефалическая форма головы формируется у плода к концу беременности и не меняется при кесаревом сечении.

К концу первого года жизни форма черепа становится мезоцефалической, т. е. все три раз­мера черепа сравниваются между собой. Подобная форма головы сохраняется в течение второ­го, а иногда и третьего года жизни.

После достижения возраста 2—3 лет рост головного мозга у ребенка замедляется, и вновь изменяется форма черепа. Голова увеличивается преимущественно за счет нарастания сагит­тального диаметра, т. е. опять появляется долихокрания, которая сохраняется до климактери­ческого периода у мужчин и у женщин. При этом более выраженное преобладание переднезад­него (сагиттального) диаметра по-прежнему отмечается у тех подростков и взрослых, которые родились в тазовом предлежании.

У людей пожилого возраста в климактерическом периоде переднезадний размер несколько увеличивается по сравнению с таковым в зрелом возрасте.

Размеры черепа, несомненно, отражающие состояние головного мозга и ликворсодержащих пространств, легко определяются простым измерением головы сантиметровой лентой. Изме­рение абсолютных размеров по рентгенограмме должно учитывать проекционные искажения, которые зависят от фокусного расстояния. Относительные размеры лишены недостатков, свя­занных с проекционными искажениями, и потому могут быть использованы.

Для оценки размеров черепа на боковой краниограмме сравнивают площадь, занятую лице­вым черепом, с площадью мозгового черепа. Это можно сделать с помощью сетки, нанесенной на прозрачную пленку по известным правилам планиметрии, либо мысленно пытаясь уложить лицевой скелет на мозговом черепе. Эти соотношения у новорожденного составляют 1 : 6, у ре­бенка в возрасте 1 года — 1 : 3, у подростков и взрослых — 1 : 1,75. Уменьшение этих соотноше­ний может свидетельствовать о микроцефалии, увеличение — о гидроцефалии.

Кости черепа являются плоскими костями скелета, и их толщина меняется в течение жиз­ни, кроме того, разные кости имеют разную толщину. Нарушение правильных соотношений может быть следствием поражения головного мозга, эндокринных нарушений либо первич­ных заболеваний костей черепа.

У доношенного зрелого новорожденного кости свода черепа однослойны, т. е. представле­ны только одной кортикальной пластинкой. Самыми толстыми являются чешуя лобной кос­ти вблизи лобного бугра и чешуя затылочной кости вблизи затылочного бугра. У незрелых мла­денцев костная ткань хорошо развита вокруг первичных ядер окостенения, а у краев кости может отмечаться изрезанность или лучистость. Костные «лучи» направлены от центра каж­дой кости к ее периферии, поэтому они расположены перпендикулярно краю. Иногда при малых степенях незрелости вместо нескольких неслившихся между собой «лучей» имеется все­го 1-2 «зарубки», неглубоко внедряющиеся в толщу кости от ее края. Эти зарубки окружены слегка уплотненными краями и спустя несколько недель после рождения исчезают. Подоб­ную изрезанность края костей черепа, их лучистость или одиночные зарубки краев костей не следует трактовать как перелом.

К концу 3-го месяца жизни толщина костей увеличивается и в них появляется диплоический слой, расщепляющий однородную прежде компактную кость на внутреннюю и наружную кортикальные пластинки, и кость, таким образом, становится трехслойной. Если трехслойность костей черепа появляется уже у новорожденного, то это указывает на переношенность.

Кости остаются трехслойными на протяжении всей последующей жизни человека. При этом толщина внутренней кортикальной пластинки не меняется при переходе от одной кости к дру­гой и везде равна толщине наружной пластинки. Различие толщины разных костей обусловле­но разной мощностью диплоического слоя. Самое толстое место в своде черепа — это затылоч­ный бугор, несколько тоньше — теменной бугор, еще тоньше — лобный бугор. Нарушение этих соотношений может указывать на серьезные заболевания.

В некоторых костях диплоический слой столь тонок, что кости могут казаться однослойны­ми. Это чешуя височной кости, височная пластинка чешуи лобной кости, большое крыло кли­новидной (основной) кости, передненижний угол теменной кости, а также чешуя затылочной кости (кроме затылочного возвышения).

У людей пожилого возраста описанные соотношения меняются. Толщина наружной кост­ной пластинки у них несколько уменьшается вплоть до полного исчезновения, что создает впе­чатление обнаженности диплоического слоя. Толщина последнего, наоборот, немного увели­чивается, в результате суммарная толщина кости становится больше, чем была в молодости.

Отдельные кости черепа соединяются между собой специфическим образом — швами. Швы бывают гладкие, чешуйчатые и зубчатые. Гладкими швами соединяются кости лицевого скеле­та, а также кости, примыкающие к большому крылу клиновидной кости. Края костей, образу­ющих гладкие швы, ровные, просвет этих швов нитевидный (рис. 2.3).

Чешуйчатым швом соединяются лишь две кости: теменная и височная, при этом последняя, как чешуя, наползает на нижний край теменной кости. Просвет шва виден только на прямой краниограмме в виде косо расположенного просветления, отделяющего теменную кость от ви­сочной. Эту особенность нужно иметь в виду при обследовании пациента с черепно-мозговой травмой: на несимметричной рентгенограмме черепа в прямой проекции один из чешуйчатых швов (правый или левый) становится неотчетливым, в то время как противоположный стано­вится очень ярким и нередко ошибочно трактуется как перелом. На боковой краниограмме че­шуйчатый шов неразличим.

Зубчатые швы имеют достаточно сложное строение, которое формируется в течение жиз­ни. У новорожденного кости имеют гладкие края и соединены соединительнотканными про­слойками. После исчезновения родовой конфигурации головы (конец первой недели жизни) ширина этой соединительнотканной прослойки, традиционно называемой швом, увеличи-

Рис. 2.3. Череп (вид сбоку) [В.С.Майкова-Строганова].

Плоскости физиологической горизон­тали и ушной вертикали обозначены штрих-пунктиром. Штриховой линией намечена граница между центральным и промежуточным участками черепа. Крупной косой штриховкой — проек­ция височной ямы. 1 — лобная кость; 2 — теменная кость; 3 — затылочная кость; 4 — височная кость; 5 — нижняя челюсть; 6 — брег-ма; 7 — ламбда; 8 — венечный шов; 9 — ламбдовидный шов; 10 — сагиттальный шов; 11 — затылочно-сосцевидный шов; 12 — сосцевидно-теменной шов; 13 — чешуйчатый шов; 14 — чешуйча­то-основной шов; 15 — носовая кость; 16 — скуловая кость; 17 — птерион; 18 — астерион.

вается день ото дня в связи с продолжающимся ростом головного мозга и достигает 10—11 мм к середине первого месяца. После этого темп роста мозга замедляется, а скорость роста кос­тей остается прежней, в результате чего ширина швов уменьшается и после двух месяцев жиз­ни составляет около 1 мм. В возрасте 3 месяцев появляются вначале очень короткие зубцы венечного, ламбдовидного и стреловидного швов, а также коротких сосцевидно-теменного и сосцевидно-затылочного швов. Зубцы швов имеются только на наружной костной пластинке и в диплоическом слое, а на внутренней костной пластинке край кости остается гладким, лишенным зубцов. Поэтому после того, как зубцы достигают значительной длины, изобра­жение шва на краниограмме приобретает вид двух пересекающихся линий просветления: од­ной, зазубренной, соответствующей шву наружной костной пластинки, и второй, прямоли­нейной, отражающей шов внутренней костной пластинки.

Некоторую особенность имеют зубчатые швы задней группы: в ламбдовидном, сосцевид­но-теменном и сосцевидно-затылочном швах линия стыка внутренней костной пластинки не прямолинейная, а слегка извилистая.

В разных зубчатых швах длина зубцов неодинакова: длиннее всего зубцы ламбдовидного шва, в венечном шве зубцы значительно короче, а в сагиттальном шве имеют промежуточ­ную величину.

Синостозирование швов протекает в течение длительного периода и несинхронно в раз­ных швах. Синостозирование начинается с диплоического слоя в возрасте 12—14 лет, и этот процесс не меняет изображения шва на рентгенограмме черепа. Внутренняя костная пластинка синостозирует в 16—18 лет, что соответствует исчезновению в изображении шва на краниог­рамме прямой линии. С этого момента зубчатый шов имеет вид одной зазубренной линии. Срастание шва по наружной костной пластинке, и, следовательно, полное исчезновение ли-

нии шва на краниограмме, раньше всего (в 35—45 лет) происходит в венечном шве, затем — в сагиттальном, а наружная костная пластинка задней группы швов может оставаться неси-ностозированной даже у долгожителей, т. е. людей, проживших 90 лет и более.

Помимо уже перечисленных швов, которые встречаются у всех взрослых людей и потому называются постоянными, существуют непостоянные швы. К ним относятся метопический, теменной, поперечный и sutura mendosa. Метопический шов соединяет обе половины чешуи лобной кости, являясь как бы продолжением сагиттального шва. Метопический шов имеют все новорожденные, но у большинства людей этот шов срастается между 2 и 10 годами, и только у 7% людей этот шов сохраняется в более позднем возрасте. Метопический шов относится к зуб­чатым швам, однако его зубцы достаточно короткие, поэтому нередко при обследовании носи­теля метопического шва по поводу черепно-мозговой травмы этот шов ошибочно расценива­ется как перелом.

Теменной шов проходит параллельно сагиттальному, соединяя верхнюю и нижнюю поло­вины теменной кости. Этот шов может быть одно- и двусторонним. При одностороннем варианте теменная кость, содержащая дополнительный шов, больше по размерам, чем одноименная кость с противоположной стороны. Поэтому сагиттальный шов занимает не срединное, а «парасагиттальное» положение. Так же смещен и серп мозга, а следовательно и межполушарная щель, передние мозговые артерии, III желудочек и другие срединные структуры, что может стать ис­точником ошибочного суждения о патологическом смещении срединных образований. Сам те­менной шов на обзорных рентгенограммах черепа имеет вид плотной горизонтально располо­женной полосы. Если зубцы этого дополнительного шва не удается различить на обзорных снимках, то приходится делать контактные рентгенограммы теменной кости с одной или обеих сторон, которые позволяют выяснить природу необычного образования. Следует заметить, что теменной шов — достаточно редкий вариант шовного соединения.

Поперечный шов — это шов, проходящий на границе между верхней и нижней половинами чешуи затылочной кости. Если вспомнить, что обе половины затылочной чешуи имеют разное происхождение (верхняя окостеневает непосредственно из соединительнотканной закладки, а нижняя проходит еще и через хрящевую фазу), то наличие шва между ними весьма естествен­но. Однако у большинства людей этот шов синостозирует еще во внутриутробном периоде, ос­тавляя несросшимися только самые латеральные участки, которые получили собственное на­звание — sutura mendosa, или шов мудрости. Этот шов встречается у всех без исключения ново­рожденных и синостозирует к 2—4 годам. Шов мудрости продолжается в сосцевидно-теменной шов, а почти перпендикулярно этой паре располагаются еще два шва: ламбдовидный сверху и сосцевидно-затылочный — снизу. Комплекс этих четырех швов напоминает звезду, неслучайно точка их пересечения называется «астерион».

Те места в черепе, где соединяются три и более кости (или два и более швов) при незаконченном окостенении особенно податливы и называются родничками. Наиболее важными являются передний (большой), задний (малый) и два парных (переднебоковых и заднебоковых). С этими родничками рождаются большинство детей. Их размеры и сроки закрытия зависят как от состояния костной ткани (степень зрелости, наличие или отсутствие рахита и др.), так и от уровня внутри­черепного давления. Поэтому при еще закрытых родничках оценивают положение соединитель­нотканной мембраны, закрывающей родничок: в нормальных условиях она должна быть слег­ка втянута в полость черепа. Когда роднички закрываются костной тканью (передне- и заднебоковые вскоре после рождения, задний — к 3 месяцам, передний — к 1,5 годам), внутренняя костная пластинка сохраняет эту легкую втянутость на всю оставшуюся жизнь.

Иногда в швах, реже в родничках, появляются добавочные шовные или родничковые кос­точки разной величины. Самостоятельного патологического значения они не имеют, но, вероятно, отражают какие-то отклонения в ходе внутриутробного развития не только скелета че­репа, но и головного мозга, хотя это положение нуждается в дальнейшем изучении.

Головной мозг со своими сосудами примыкает к внутренней поверхности костей мозгового черепа, создавая своеобразную неоднородность кости. К элементам внутреннего рельефа кос­тей черепа относятся пальцевидные вдавления, мозговые гребни, борозды оболочечных арте­рий, каналы диплоических вен, ямочки пахионовых грануляций, борозды венозных синусов, вены-выпускники.

Пальцевидные вдавления являются отпечатком извилин головного мозга, поэтому они есть всюду, где есть извилины, кость и контакт между извилиной и костью. Отсюда становится по­нятно, почему пальцевидных вдавлений нет у новорожденных — ведь во внутриутробном пери­оде мозг отделен от кости слоем спинномозговой жидкости, т. е. нет контакта между костью и мозгом. Этот контакт возникает во время родов (и проявляется внешне в виде родовой конфи­гурации головы) и через три месяца после рождения приводит к появлению первых отпечатков мозга — пальцевидных вдавлений, которые сохраняются до глубокой старости, если не насту­пит атрофия коры головного мозга.

Изображение пальцевидных вдавлений на рентгенограмме зависит от проекционной зоны. В центральной проекционной зоне, в которой луч идет перпендикулярно поверхности кости, пальцевидное вдавление имеет вид очага остеопороза диаметром 0,8—1,0 см, без резких границ переходящего в кость обычной плотности. В промежуточной проекционной зоне, в которой луч пересекает кость под каким-либо острым углом, пальцевидные вдавления выглядят как оваль­ные очаги остеопороза с нечеткой внутренней и подчеркнутой наружной (обращенной к пери­ферии) границами. Наконец, в краеобразующей зоне, где луч направлен касательно к поверх­ности кости, пальцевидные вдавления выглядят как втяжение внутренней костной пластинки по направлению к наружной с одновременным истончением диплоического слоя, но без изме­нения наружной костной пластинки. Пальцевидное вдавление никогда не бывает одиночным, это всегда группа однотипных скиалогических признаков.

Выявляемость пальцевидных вдавлений зависит от толщины кости, и поэтому у детей паль­цевидные вдавления видны лучше и в большем количестве, чем у взрослых, а у взрослых они выявляются преимущественно в тонких костях с небольшой толщиной диплоического слоя. На изображение пальцевидных вдавлений влияет и экспозиционная доза: на переэкспонирован­ных рентгенограммах пальцевидных вдавлений больше. Чтобы исключить влияние экспозици­онной дозы, следует проанализировать изображение пальцевидных вдавлений в краеобразую­щей зоне, где можно оценить их истинную глубину.

Два соседних пальцевидных вдавления разделены мозговым гребнем, изображение которо­го является наиболее отчетливым в краеобразующей зоне. Нормальный мозговой гребень дол­жен иметь невысокую пологую вершину.

Оболочечные артерии, ветвящиеся между твердой мозговой оболочкой и внутренней кост­ной пластинкой, формируют свои борозды. При этом, в силу разницы в диаметре, собственную борозду, различимую на рентгенограммах, имеет только средняя оболочечная артерия. Войдя в полость черепа в дне средней черепной ямки через остистое отверстие, она сразу делится на две ветви: переднюю и заднюю.

Передняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на свод черепа позади малого кры­ла клиновидной кости (у места его стыка с большим крылом) и направляется косо снизу — вверх и спереди — назад. На всем протяжении артерия делится, причем это деление имеет дихото­мический характер, т. е. каждый раз она делится на две равные по калибру ветви, каждая из ко­торых тоньше материнского ствола. Угол деления всегда острый, а вершина угла закруглена. В ре­зультате подобного деления калибр артерии неуклонно убывает к периферии, и при анализе

краниограммы удается различить ветви 3—4-го порядка, т. е. проследить 2—3 деления. При от­сутствии патологии диаметры основных стволов правой и левой передних ветвей средних оболочечных артерий равны. Все перечисленные выше показатели нормального хода и ветвления средней оболочечной артерии следует проверять при анализе каждой рентгенограммы, посколь­ку любое отклонение от нормальных показателей является патологическим знаком.

Задняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на крышу черепа над пирамидой ви­сочной кости, направляется вертикально вверх, может иметь трифуркацию вместо дихото­мического деления и является менее постоянной, чем передняя ветвь.

Рассматривая венозную систему, следует начать с ямочек пахионовых грануляций. Это сво­еобразные устройства для всасывания спинномозговой жидкости. Ямочки пахионовых грану­ляций располагаются по всей поверхности черепа, но особенно их много вдоль верхнего сагит­тального синуса. Часть ямочек имеют отвесные края, а часть — пологие, и потому называются венозными лакунами. Спинномозговая жидкость, всосавшаяся в пахионовой грануляции, по­падает в венозную кровь, которая по диплоической вене вливается в расположенный рядом синус, либо в вены мягких тканей головы.

Диплоические вены — это обычные венозные стволы, лишенные клапанов и потому допус­кающие кровоток в обоих направлениях. Диплоические вены проходят в диплоическом слое костей черепа, что и объясняет их название. Диплоические вены соединяют между собой ямоч­ки пахионовых грануляций, венозные синусы и вены мягких тканей головы. Диплоические вены широко анастомозируют друг с другом, что обеспечивает осуществление венозного оттока от черепа и мозга при разных положениях головы.

Различают короткие и длинные диплоические вены. Длинные вены имеют вид сосудистых борозд-просветлений переменной ширины, но не более 3 мм. Нередко удается проследить связь одного из концов такой вены с ямочкой пахионовой грануляции или венозным синусом. Ко­роткие диплоические вены направляются почти перпендикулярно поверхности кости из дна ямочки пахионовой грануляции на наружную костную пластинку. Расположенные рядом не­сколько коротких вен создают своеобразный ноздреватый рисунок кости, напоминающий яче­истую структуру гемангиомы — доброкачественной сосудистой опухоли. Для дифференциаль­ного диагноза следует учитывать, что гемангиомы имеют четко очерченную с мелкофестонча­тым контуром границу и несколько вздувают кость. Ноздреватая структура кости, обусловленная скоплением коротких диплоических вен, без резких границ переходит в кость обычной толщины и никогда не сопровождается вздутием.

Помимо диплоических вен, расположенных в одноименных каналах, существуют кана­лы вен-выпускников, или эмиссарных вен. По своему строению вены-выпускники ничем не отличаются от диплоических вен, но, в отличие от последних, одним концом открывают­ся в дне венозного синуса, а другим — на наружной костной пластинке. Эти вены распола­гаются на строго фиксированных местах и потому имеют собственные названия. Всего существует 7 выпускников: 3 парных (лобные, теменные и сосцевидные) и 1 непарный, затылочный. Лобные выпускники дренируют переднюю треть верхнего сагиттального си­нуса, теменные — среднюю треть того же синуса, затылочный выпускник — место стока синусов, а сосцевидные — сигмовидные синусы. Постоянно выявляются сосцевидные выпускники, также постоянно функционируют и теменные, но их визуализация на стан­дартных рентгенограммах затруднена тем, что они попадают в промежуточную проекцион­ную зону, где анализ структуры кости значительно затруднен. Лобные выпускники, напротив, располагаются так, что на прямой краниограмме попадают в оптимальную (центральную) проекционную зону, но они функционируют и, следовательно, выявляются только при затруднениях венозного оттока. Затылочный выпускник в нормальных условиях не функ-

ционирует и потому не выявляется на рентгенограммах. Обнаружение канала затылочно­го выпускника всегда является серьезным патологическим признаком.

Венозные синусы, как и диплоические вены, не имеют клапанов, их стенки не спадаются. Венозные синусы, прилежащие к кости, образуют на ней борозду, поэтому становятся различи­мы уже на обзорных снимках. Это борозды верхнего сагиттального синуса, поперечного (пар­ного) синуса, сигмовидного (парного) синуса. Клиновидно-теменной синус, расположенный позади венечного шва, может отсутствовать или быть односторонним. Остальные синусы либо не прилежат к кости, либо имеют столь узкий диаметр, что их костная борозда отчетливо не диф­ференцируется на рентгенограммах.

Некоторые структуры головного мозга обызвествляются в течение жизни. Для того чтобы отличать их от обызвествленных гематом, воспалительных гранулем, паразитов, опухолей и др., предложен термин «непатологические обызвествления». В группе непатологических обызвеств­лений мы рассмотрим здесь обызвествления шишковидной железы, сосудистых сплетений бо­ковых желудочков и твердой мозговой оболочки.

Обызвествленная шишковидная железа выявляется как на прямой, так и на боковой рент­генограммах черепа. Расположенная у задней стенки III желудочка шишковидная железа слу­жит одним из маркеров срединной сагиттальной плоскости и потому на прямой краниограм-ме должна располагаться точно по средней линии (если рентгенограмма выполнена строго сим­метрично). Не меньшее значение имеет определение положения шишковидной железы на боковой краниограмме. Для этого предложено несколько схем. Наиболее простая из них — схема Шиллера. В соответствии с ней шишковидная железа должна располагаться на 45—50 мм выше линии физиологической горизонтали и на 10 мм кзади от ушной вертикали. Не менее популя­рен метод Фрея. Для определения положения шишковидной железы соединяют задний край большого затылочного отверстия и вершину венечного шва (брегму) и откладывают кзади от этой линии угол в 8° с вершиной у заднего края большого затылочного отверстия. При смеще­нии шишковидной железы вперед или назад она располагается вне этого угла. Второй угол в 1Г откладывают от бугорка турецкого седла кпереди от линии, соединяющей бугорок седла и вер­шину ламбдовидного шва. Если шишковидная железа смещена вверх или вниз, то она не попа­дает в зону, ограниченную сторонами этого угла. Оценка положения обызвествленной желе­зы позволяет уже по обзорным краниограммам судить о патологических изменениях головного мозга, в то же время само по себе обызвествление шишковидной железы не является проявле­нием какого-нибудь заболевания и нередко обнаруживается в детском возрасте.

Сосудистые сплетения, расположенные в зоне треугольника боковыхжелудочков, также могут обызвествляться. При этом на боковой рентгенограмме черепа они проецируются чуть выше шишковидной железы и наслаиваются друг на друга, а на прямой рентгенограмме располагаются над верхней стенкой орбит, примерно над серединой верхнего края. Асимметрия положения обызвествленных сосудистых сплетений является серьезным признаком заболевания мозга.

Твердая мозговая оболочка обызвествляется в тех местах, где ее листки образуют дуплика-туру: серп мозга, намет мозжечка, диафрагма турецкого седла. Обызвествление серпа имеет вид напластований извести на его боковых поверхностях, поэтому на прямой рентгенограмме лис­тки твердой мозговой оболочки, формирующей серп, обусловливают линейное просветление, расположенное в срединной сагиттальной плоскости между известковыми пластами; на боко­вой рентгенограмме обызвествленный серп дает неправильной формы тень с нерезкими границами и неоднородной структурой, соответствующей передним двум третям серповидного отростка.

Обызвествление намета мозжечка происходит преимущественно у его свободного края, по­этому на боковой рентгенограмме оно имеет линейную форму, проекция которой совпадает с проекцией края намета мозжечка, а на прямой рентгенограмме приобретает форму перевернутой латинской буквы V. Чаще обызвествлению подвергаются самые передние отделы наме­та мозжечка, соответствующие его участкам, натянутым между вершинами пирамид и задни­ми клиновидными отростками спинки турецкого седла. Эти участки нередко обозначают как «петро-селлярные связки», которые на боковом снимке проецируются позади спинки турец­кого седла и располагаются под некоторым углом к скату черепа (блюменбахову скату). В пря­мой проекции эти связки уверенно не дифференцируются из-за проекционного наслоения костных элементов мозгового и лицевого черепа.

Диафрагма турецкого седла, обызвествляясь, приобретает вид линейного образования меж­ду бугорком седла и вершиной его спинки. Иногда обызвествляется не диафрагма седла, а связ­ки, натянутые между передними, средними и задними клиновидными отростками. Все эти обыз­вествления более отчетливо видны в боковой проекции.

Большой интерес представляет рентгеноанатомия костных структур задней черепной ямки. На стыке пирамиды височной и боковой части затылочной костей визуализируется яремное отверстие округлой или овальной формы, с четкими и ровными краями. Размеры яремных от­верстий вариабельны, и их величина не играет первостепенной роли в диагностике опухолей яремного гломуса. Кпереди от яремного отверстия располагается округлой формы отверстие канала сонной артерии. Позади яремного отверстия отчетливо прослеживается полосовидное изображение сигмовидного синуса, переходящего выше в прилежащий к чешуе затылочной ко­сти поперечный синус. В средней части чешуи затылочной кости проходит одноименная бо­розда, а строго центрально расположен внутренний выступ, соответствующий месту слияния синусов (верхнего сагиттального, поперечного, прямого, затылочного). Твердая мозговая обо­лочка поперечного синуса продолжается в намет мозжечка. Чуть позади и медиальнее яремно­го отверстия в толще кости, а точнее в суставном отростке, залегает канал подъязычного нерва. Почти посередине задней поверхности пирамиды височной кости находится внутреннее слу­ховое отверстие, которое через внутренний слуховой проход (диаметром до 7 мм) сообщается с внутренним ухом.

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ

Височные кости входят в состав основания черепа. В каждой из них принято различать 4 ча­сти — каменистую, сосцевидную, чешую и барабанную часть. Каменистые части можно срав­нить с трехгранными пирамидами, основание которых сращено с сосцевидными частями и с че­шуей, а вершины направлены вперед к телу клиновидной кости. Располагаясь в основании че­репа, обе пирамиды в виде клиньев вдаются в промежутки между большими крыльями клиновидной кости и телом затылочной кости под углом 45°, отделяя среднюю и заднюю че­репные ямки. В каждой пирамиде различают 3 стороны и 3 края. На границе обращенных в по­лость черепа передних и задних сторон располагаются верхние края пирамид, которые хорошо дифференцируются во многих проекциях в виде четкой волнистой границы. Верхние края пи­рамид, образуя границу между боковыми частями средней и задней черепных ямок, изнутри до­ходят до верхушек пирамид, в латеральном направлении достигают боковых частей свода в точке, носящей название угол Чителли.

Различают наружное, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Среднее ухо — из барабанной полости, включающей в себя слуховые косточки и слуховую (евстахиеву) трубу. Внутреннее ухо — это лабиринт, состоящий

из костного лабиринта и вставленного в него перепончатого, подразделяющегося на преддве­рие, улитку и три полукружных канала — верхний, задний и латеральный (рис. 2.4).

Преддверие является центральной частью лабиринта, оно сообщается с базальным завитком улитки, а также со средним ухом — через овальное отверстие. Сзади преддверие связано с тре­мя полукружными каналами, расположенными в перпендикулярных плоскостях по отношению друг к другу. Задний полукружный канал проходит параллельно задней поверхности пирами­ды. Верхний полукружный канал перпендикулярен длинной оси пирамиды, его самая верхняя часть образует дугообразное возвышение, видимое на верхней поверхности пирамиды. Латераль­ный, или горизонтальный, полукружный канал вдается в среднюю часть барабанной полости над углублением овального отверстия. Спиральный канал улитки образует два с половиной за­витка, его центральная ось ориентирована под углом кнаружи от сагиттальной плоскости. Во­допровод улитки, берущий начало из ее нижнего витка, соединяет перилимфатическое простран­ство с подпаутинным пространством задней ямки. Решетчатая пластинка отделяет преддверие от внутреннего слухового канала.

Лицевой нерв проходит через внутренний слуховой проход и пересекает среднее ухо, направ­ляясь к шиловидному отверстию. В зависимости от отношения лицевого (фаллопиева) канала к внутреннему и среднему уху он делится на пирамидный (лабиринтный), барабанный (гори­зонтальный) и сосцевидный (вертикальный) отрезки.

Первый, лабиринтный отрезок идет от дна внутреннего слухового прохода до колена канала лицевого нерва. Эта часть канала имеет горизонтальное направление, перпендикулярное оси пирамиды. Здесь нерв поворачивает кзади, образуя первое колено с расширенным коленчатым узлом. Барабанный отрезок проходит под наружным полукружным каналом от коленчатого узла до пирамидного выступа (ргос. pyramidalis). Он идет спереди и сверху назад и вниз. Основная часть этого отрезка проходит на медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости. Достигнув зад­ней стенки среднего уха, нерв делает поворот на 90° вниз, к заднему (второму) колену, и сосце­видная часть нерва проходит к шилососцевидному отвер­стию перед вхождением в око­лоушную железу.

Рис. 2.4. Структура пирамиды височной кости.

1 — внутреннее ухо; 2 — среднее ухо; 3 — наружное ухо; 4 — евстахиева труба; 5 — слуховые косточки; 6 — барабанная перепонка; 7 — сосцевидный отросток; 8 — улитка; 9 — слуховой нерв; 10 — полукружный канал.

Вместе с барабанной пещерой и ячейками сосцевидного отростка среднее ухо образует слож­ную воздухоносную систему. Как известно, в барабанной полости выделяют три отдела — сред­ний (mesotympanum), верхний (epitympanum) и нижний (hypotympanum). Барабанная полость сообщается с атмосферным воздухом посредством слуховой трубы, которая является непосред­ственным продолжением кпереди нижнего отдела барабанной полости и открывается в верх­нем отделе боковой стенки носоглотки. Средний отдел располагается на уровне наружного слу­хового прохода, от которого он отделен барабанной перепонкой. В барабанной полости разли­чают шесть стенок: медиальную, верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную.

Нижняя, яремная стенка барабанной полости, или дно барабанной полости, граничит с ле­жащей под ней яремной ямкой.

Наружная, или перепончатая, стенка барабанной полости образована барабанной перепон­кой и вышележащей наружной стенкой подбарабанного углубления (аттика), которая представ­ляет собой нижнюю пластинку верхней костной стенки наружного слухового прохода, а внизу в области гипотимпанум — нижней стенкой наружного слухового прохода.

Задняя, или сосцевидная, стенка барабанной полости граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (adidus ad antrum), сообщающий надбара-банное пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка (пещерой). Ниже этого хода имеется костный выступ — пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца (m. stapedius). В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено ка­нала лицевого нерва.

Медиальная, или лабиринтная, стенка полости является наружной стенкой лабиринта и от­деляет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение оваль­ной формы — мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Над мысом заканчивается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani). Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, или овального отвер­стия (fenestra ovalis), закрытого основанием стремени. В направлении кзади и книзу от мыса рас­полагается ниша окна улитки (круглое окно) (fenestra rotundum), ведущего в улитку и закрыто­го вторичной барабанной перепонкой.

Верхний отдел барабанной полости, называемый надбарабанным углублением (аттиком), или recessus epitympanicum, находится над средним отделом и располагается выше наружного слухового прохода. Слуховые косточки располагаются в среднем и верхнем отделах барабанной полости. Цепочка слуховых косточек барабанной полости соединяет барабанную перепонку с овальным отверстием. Рукоятка молоточка закреплена напротив барабанной перепонки, а его головка образует сзади сустав с телом наковальни. Длинный отросток наковальни связан со стременем посредством наковальнестременного сустава. Подвешивают костную цепочку несколько мини­атюрных связок, а также мышца, напрягающая барабанную перепонку, и стременная мышца, при­крепляющиеся соответственно к рукоятке молоточка и к стремени. Верхняя стенка надбарабанного пространства (tegmen tympani) отделяет полость среднего уха от средней черепной ямки.

Клетки сосцевидного отростка, являющиеся придаточными полостями барабанной полос­ти, открываются в барабанную полость не непосредственно, а при помощи сосцевидной пеще­ры (antrum mastoideum), которая сообщается с аттиком довольно узким каналом, носящим на­звание adidus ad antrum — вход в пещеру.

Пневматизация височной кости в значительной мере зависит от общего развития ребенка. У новорожденных височная кость состоит из трех отдельных несросшихся костей — чешуи, барабанной части и пирамиды. Щель между пирамидой и чешуйчатой частью (fissura petrosquamosa) проходит по крыше барабанной полости и пещеры, до 1 года открыта полно­стью, как анатомическая вариация встречается до 5 лет. Описанная щель переходит на наружную поверхность височной кости в fissura mastoideosquamosa, которая зарастает в кон­це 2-го года жизни.

К моменту рождения у плода уже сформированы структуры внутреннего и среднего уха. Просвет барабанной полости заполнен миксоидной тканью. С первым вдохом воздух проника­ет в щелевидную барабанную полость через слуховую трубу, обусловливая распад миксоидной ткани и превращение ее в зрелую соединительную ткань. Процесс резорбции происходит вна­чале в нижних отделах барабанной полости (близость устья слуховой трубы), затем в средней части и в последнюю очередь в надбарабанном пространстве. Воздухоносные полости сосце­видного отростка образуются в результате врастания слизистой оболочки вместе с надкостни­цей в костномозговые полости и миксоидную ткань. К концу первого года жизни формируют­ся барабанная полость и сосцевидная пещера (антрум), к 5 годам развиваются воздухоносные клетки, а дальнейшая пневматизация височной кости продолжается в течение всей жизни. У взрослых и детей старшего возраста сосцевидный отросток по форме напоминает сосок, за­канчивающийся книзу выступом-верхушкой. У новорожденного сосцевидный отросток отсут­ствует, но имеется пещера такого же размера и даже несколько больше, чем у взрослого, распо­ложенная выше слухового прохода и поверхностно (на глубине 2—4 мм).

Формирование сосцевидного отростка в известной мере связано с развитием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, прикрепляющейся к отростку. Особенно это проявляется к концу первого года жизни, когда ребенок начинает держать голову. Воздухоносные клетки (ячейки) сообщаются с пещерой и между собой посредством небольших отверстий. При выраженной пневматизации ячейки образуются за пределами сосцевидного отростка — в чешуе, скуловом отростке, затылочной кости. Процесс пневматизации нарушается вследствие перенесенных в раннем детстве заболеваний: воспаления среднего уха, нарушения носового дыхания, пита­ния и обмена веществ. В этих случаях сосцевидный отросток приобретает диплоэтическое стро­ение, т. е. состоит из спонгиозной ткани и мелких клеток, либо склеротическое строение, т. е. состоит из компактной кости. Пещера имеется при любом строении сосцевидного отростка.

Канал сонной артерии имеет в пирамиде небольшую протяженность и залегает во внутрен­нем ее отделе. Он идет, коленчато изгибаясь, снизу вверх вперед и кнутри с нижней стороны пирамиды до ее верхушки. Через переднее рваное отверстие и через этот канал в полость черепа проникает внутренняя сонная артерия, которая затем ложится в соответствующую борозду на боковой стороне тела основной кости.

Внутренний слуховой проход представляет собой короткий прямой канал длиной не более 10 мм. Он начинается в виде отверстия на задней стороне пирамиды и слепо заканчивается дном, являющимся одновременно внутренней стенкой преддверия пирамиды и началом лицевого (фаллопиева) канала, в котором проходит лицевой нерв.

Большое практическое значение имеют варианты расположения борозд венозных синусов. Поперечный синус в области угла Чителли загибается вниз и носит название сигмовидного синуса. Он, располагаясь на эндокраниальной поверхности сосцевидной части височной кос­ти, имеет костное ложе в виде борозды, передняя стенка которой соответствует заднему краю пирамиды. Сигмовидный синус переходит в яремную вену. На нижней стенке пирамиды в этом участке имеется углубление — ямка для яремной вены, точнее, для ее луковицы (fossa bulbi venae jugularis). При нормальном варианте расположения борозды сигмовидного синуса он проходит за пирамидой во фронтальной плоскости, и его передняя стенка отстоит от задней стенки на­ружного слухового прохода на 15 мм.

Предпочтительным методом визуализации височных костей является КТ с высоким разре­шением (толщина среза 1—2 мм, «bone» или «edge» алгоритмы реконструкции изображения) при сканировании в аксиальной и фронтальной плоскостях.

 Широко применяется прицельная рентгенография пирамид височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу с различными модификациями, хотя надо отметить, что в настоящее время она утрачивает свое практическое значение.

У детей первого года жизни развита только одна воздухоносная клетка — пещера, в связи с чем нет необходимости в сложных укладках, применяемых у детей старшего возраста и у взрослых. Рентгенографию пирамид производят через глазницу. На рентгенограмме вверху проецируют­ся полукружные каналы, улитка, внутренний слуховой проход и кнаружи в виде треугольника просветление — пещера.

У детей старшего возраста и взрослых используют укладки по Шюллеру, Майеру и Стенвер­су. На снимках по Шюллеру четко выявляются пещера, характер пневматизации сосцевидного отростка, по Майеру — стенки костного слухового канала, барабанная полость, вход в пещеру и пещера, по Стенверсу — лабиринт, внутренний слуховой проход и верхушка пирамиды.

На снимке по Шюллеру выявляют изолированно структуры одной пирамиды височной кос­ти (прилежащей стороны) в несколько искаженной боковой проекции без наслоения на изоб­ражение структур другой височной кости. При этой укладке очертания внутреннего слухового прохода определяются на фоне округлой тени, отображающей канал наружного слухового про­хода. Пирамида представлена в виде четких трех линий, соответствующих отображению ее вер­хнего и заднего краев, а также структур нижней поверхности. Эти линии формируют вокруг просвета слуховых проходов своеобразный треугольник, верхний угол которого соответствует углу Чителли, передний — верхушке пирамиды, на который наслаивается суставная головка нижней челюсти. Задний край соответствует отображению переднего края борозды сигмовидного синуса. На снимке четко отображается система воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, однако детали стенок полостей среднего уха практически не различаются.

На снимке пирамид височной кости в укладке по Майеру визуализируются структуры височно-нижнечелюстного сустава. Кзади и несколько выше от суставной впадины определяется просвет­ление, соответствующее отображению верхнего отдела барабанной полости, оно наслаивается на просвет наружного слухового прохода. Кзади от просвета аттика над плотной тенью, отобра­жающей капсулу лабиринта, определяется просвет пещеры и входа в нее в виде «лепестка со сте­бельком». Таким образом, на снимке при укладке по Майеру четко видны основные полости среднего уха — надбарабанное углубление и пещера.

На снимке при укладке по Стенверсу ось пирамиды располагается поперечно. На этом снимке идентифицируются структуры внутреннего уха. На фоне пирамиды, под ее верхним краем, оп­ределяется просвет внутреннего слухового прохода, кнаружи от которого визуализируются ос­новные структуры костного лабиринта: преддверие, полукружные каналы, улитка.

КТ пирамид височных костей в аксиальной плоскости проводится под углом 30° к плоскости, проходящей через верхний край наружного слухового прохода и нижний край орбиты. В этом случае плоскость исследования параллельна латеральному полукружному каналу. В аксиальной плоскости лучше всего визуализируются суставы между наковальней и молоточком, наковаль­ней и стремечком, канал лицевого нерва, внутренний слуховой проход, водопровод преддверия, латеральный полукружный канал, окно улитки и овальное отверстие (рис. 2.5).

Уровень яремного отверстия

Канал сонной артерии лежит кпереди от яремной ямки, образуя фигуру «восьмерки». Обыч­но канал сонной артерии имеет меньший диаметр, чем яремная ямка. Они имеют четкие кон­туры. К этим структурам прилежит гипотимпанум, устье канала слуховой трубы треугольной формы с вершиной, параллельной каротидному каналу. Выявляются также головка нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав.

Рис. 2.5. КТ пирамиды височной кости в аксиальной

проекции: а — уровень яремного отверстия; б — нижний

барабанный уровень; в-г — уровень среднего уха; д —

уровень внутреннего слухового прохода.

1 — затылочно-сосцевидный шов; 2 — ямка яремной вены; 3 —суставная впадина височно-нижнечелюстно-го сустава; 4 — нисходящий сегмент лицевого нерва; 5 — ячейки сосцевидного отростка; 6 — борозда сиг­мовидного синуса; 7 — наружный слуховой проход; 8 — канал внутренней сонной артерии; 9 — костная часть слуховой трубы; 10 — базальный завиток улит­ки; 11 — водопровод улитки; 12 — второй завиток улитки; 13 — рукоятка молоточка; 14 — круглое окно; 15 — пирамидальное возвышение; 16 — овальное окно; 17 — преддверие; 18 — головка молоточка; 19 — тело наковальни; 20 — внутренний слуховой проход; 21 — верхний полукружный канал; 22 — задний полу­кружный канал; 23 — пещера.

На градиентных МР-изображениях на этом уровне хорошо выявляется нисходящая часть лицевого нерва латеральнее луковицы яремной вены.

Нижний барабанный уровень

На этом срезе видны передняя и задняя стенки наружного слухового прохода. Хорошо визу­ализируется нисходящая часть канала лицевого нерва как четкое округлое образование, распо­ложенное кзади от наружного слухового канала.

На МР-изображении лицевой нерв выявляется как округлое образование промежуточного или высокого сигнала, окруженного обширной зоной отсутствия сигнала от височной кос­ти и воздухоносных клеток пирамиды. Хорошо визуализируется каротидный канал. В обла­сти мостомозжечкового угла виден треугольной формы водопровод преддверия. Его верхушка указывает на окно улитки. Иногда водопровод преддверия может быть большой величины и симулировать внутренний слуховой проход. Рукоятка молоточка параллельна барабанной пе­регородке.

Уровень среднего уха

Полость среднего уха постоянна по размеру и конфигурации. Тонкая в норме барабанная перегородка часто не видна на аксиальных КТ-срезах. Рукоятка молоточка лежит параллельно и кпереди от длинного отростка наковальни. Водопровод улитки прослеживается на фоне плот­ной кости как тонкий, расширяющийся по направлению кнутри канал. Хуже он дифферен­цируется при МРТ из-за небольшого диаметра и артефактов от движения спинномозговой жид­кости.

Сложная медиальная граница среднего уха включает в себя мыс улитки, овальное и круглое отверстия, кохлеаформный отросток, сухожилие m. tensor tympani, пирамидальное возвышение, стременную мышцу, латеральный полукружный канал. На этом уровне видны также апикальный, второй и базальный завитки улитки. При МРТ эти содержащие жидкость структуры идентифи­цируются по своему промежуточному сигналу.

Уровень внутреннего слухового прохода

На этом уровне визуализируется круглая головка молоточка и треугольное тело наковальни, образующие фигуру «рожка с мороженым».

Нередко дифференцируется наковальня в виде арки над овальным отверстием. Внутренний слуховой проход — в виде туннеля, вход в который имеет поперечные размеры, не превышаю­щие 7 мм. Внутренние слуховые проходы должны быть симметричны. Асимметрия более 2 мм рассматривается как патология. При МРТ видны содержащая жидкость улитка, лабиринт и го­ризонтальные сегменты лицевого нерва. При КТ определяются задний полукружный канал и его ампула.

Уровень латерального полукружного канала

Этот уровень идеален для визуализации латерального полукружного канала, который рас­полагается под углом 30° к линии физиологической горизонтали. Водопровод преддверия ви­ден как тонкая структура, похожая на «хоккейную клюшку».

Пещера лежит кзади и латерально от входа в пещеру и открывается в воздухоносные клетки и ограничена спереди tegmen tympani, которая может быть очень тонкой и плохо визуализиро­ваться при КТ. Медиальная граница пещеры — мыс, образованный латеральным полукружным каналом.

Корональные срезы используют для лучшей визуализации слуховых косточек, коленчатого узла, овального отверстия, стремечка, яремной ямки, стенок среднего уха и крыши барабанной полости.

64

Уровень передней части барабанной полости

На этом уровне прекрасно прослеживаются верхняя и нижняя стенки наружного слухового прохода. Видна также тонкая барабанная перепонка, головка молоточка в эпитимпаническом пространстве, дно и крыша среднего уха. Базальный и второй завитки улитки, коленчатый ган­глий и внутренний слуховой проход визуализируются как структуры, очерченные костью вы­сокой плотности.

Уровень средней части барабанной полости

На этом уровне видны головка наковальни и сустав между наковальней и стремечком в виде буквы L. Стремечко визуализируется выше и медиальнее тела наковальни по направлению к овальному отверстию (над мысом улитки). Проксимальный лимб коленчатого ганглия ви­ден выше и латеральнее улитки. Под латеральным полукружным каналом выявляется гори­зонтальная порция лицевого нерва в виде небольшой циркулярной структуры. При МРТ VII и VIII черепно-мозговые нервы определяются совместно во внутреннем слуховом канале, далее расходятся латерально.

Уровень овального отверстия

Внутренний слуховой канал хорошо визуализируется, включая центральную часть (crista falciformis), делящую канал на две половины. Овальное окно определяется как «дефект кости» в латеральной части преддверия. Стремечко ориентировано слегка вверх по направлению к овальному отверстию, ниже латерального полукружного канала и горизонтальной порции ли­цевого нерва. Соответствующие черепно-мозговые нервы очень отчетливо дифференцируются в пределах внутреннего слухового канала при МРТ.

Уровень задней части барабанной полости

Задняя часть среднего уха имеет несколько ниш. Одна из них — барабанный синус, который расположен между преддверием и пирамидным возвышением, другая направлена к окну улит­ки. Эпитимпаническое пространство лежит кнаружи от латерального полукружного канала, кзади от этого уровня расположена нисходящая часть лицевого нерва, идущая по направлению к шилососцевидному отверстию.

Уровень яремного отверстия

Яремное отверстие и луковица часто образуют фигуру в виде купола. Клетки сосцевидного отростка формируют латеральную стенку задней черепной ямки. Нисходящая часть лицевого нерва идентифицируется ниже латерального полукружного канала. Пещера видна выше и ла­терально. На этом срезе хорошо видны различные сегменты полукружных каналов, затылоч­ная кость и атлант.

Нижняя стенка образована глазничной поверхностью верхнечелюстной кости и глазничным отростком небной кости.

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Лучевая диагностика поражений орбиты изменилась и стала более точной с появлением современных методов лучевой диагностики. КТ особенно эффективна для обнаружения обыз­вествлений и инородных тел, изучения костных структур. В зависимости от выбора техники КТ доза, воздействующая на хрусталик, варьируется очень сильно (от 50 до 150 мГр). Преимуществами МРТ по сравнению с КТ, помимо отсутствия ионизирующего излучения, являются возможность получения изображений в различных плоскостях и хорошая визуализация вер­хушек глазниц.

Традиционная рентгенография в диагностике патологии орбиты в настоящее время прак­тически не используется. Все большую роль в диагностике патологии орбиты играет УЗИ. Ангиография применяется редко, в основном для изучения сосудистой сети.

Анатомия глазницы и ее структур

Глазница представляет собой парное углубление на лицевой поверхности черепа, в кото­ром расположены глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом (мышцы, сосуды, нервы, слезная железа и жировая клетчатка). Глубина глазницы у взрослых составляет 34—40 мм, вы­сота — 35—37,4 мм, ширина — 40—50 мм. Пирамидальная впадина в задней части глазницы переходит в зрительный канал. Стенка глазницы состоит из семи различных костей. Верхняя глазничная щель, через которую проходят верхняя глазничная вена, глазодвигательный (III), блоковый (IV) и отводящий (VI) нервы, а также первая ветвь тройничного нерва, расположе­на между большим и малым крыльями. Через нижнюю глазничную щель между верхней че­люстью и большим крылом проходит нижняя глазничная вена. Через зрительный канал про­ходит одноименный нерв, окруженный оболочками, и глазничная артерия.

Мышцы глазного яблока

Мышечный аппарат глазницы состоит из четырех прямых мышц, двух косых мышц и мыш­цы, поднимающей верхнее веко. Прямые глазодвигательные мышцы образуют мышечный ко­нус, основанием которого является глазное яблоко, а верхней границей — свод орбиты. Все прямые мышцы и верхняя косая мышца начинаются в глубине глазницы от общего сухожиль­ного кольца (рис. 2.6), фиксированного вокруг зрительного канала, и частично от верхней глаз­ничной щели. Нижняя косая мышца начинается на нижней стенке глазницы, пересекает ниж­нюю прямую мышцу и прикрепляется к лате­ральной части склеры (рис. 2.7, 2.8, 2.9, 2.10).

Слезная железа. Слезная железа расположе­на в верхнем отделе переднебоковой части глаз­ницы в слезной ямке лобной кости (см. рис. 2.7, рис. 2.11). Расположение слезной железы час­тично зависит от формы орбиты. Часто ее пере­дний отдел доходит до края кости орбиты. При неглубокой орбите железа располагается повер­хностно и может быть видна кнаружи от нее.

Рис. 2.6. МРТ орбиты, Т1-ВИ, корональная плоскость.

1 — сухожильное кольцо; 2 — верхняя косая мышца; 3 — верхняя глазничная вена; 4 — зрительный нерв; 5 — глазничная артерия.

Рис. 2.7. MPT орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость.

1 — стекловидное тело; 2 — слезная железа; 3 — вер­хняя прямая мышца (мышца, поднимающая веко); 4 — верхняя глазничная вена.

Рис. 2.8. МТР орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость.

1 — глазное яблоко; 2 — латеральная прямая мыш­ца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — вены глаз­ницы (vena vorticosae); 5 — задняя цилиарная ар­терия; 6 — зрительный нерв; 7 — хрусталик.

5   6

Рис. 2.9. МРТ орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость через уровень зрительных нервов.

1 — глазное яблоко; 2 — наружная прямая мышца; 3 — внутренняя прямая мышца; 4 — ретробульбар-ная клетчатка; 5 — интраканальная часть зритель­ного нерва; 6 — глазничная артерия.

Рис. 2.10. МРТ орбиты, Т1-ВИ, сагиттальная плоскость.

1 — глазное яблоко; 2 — хрусталик; 3 — склера; 4 — ретробульбарная клетчатка; 5 — верхняя глазнич­ная вена; 6 — зрительный нерв; 7 — нижняя пря­мая мышца; 8 — верхняя прямая мышца.

Рис. 2.11. МРТ орбиты, Т1-ВИ, коронарная плоскость.

1 — глазное яблоко; 2 — слезная железа; 3 — ниж­няя прямая мышца; 4 — медиальная прямая мыш­ца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая веко; 7 — наруж­ная прямая мышца.

Глазное яблоко. Глазное яблоко имеет шаро­видную форму, состоит из трех оболочек (фиб­розной, сосудистой и сетчатки) и стекловид­ного тела, внутри которого расположены хру­сталик и камеры глаза (см. рис. 2.8, 2.10; рис. 2.12). Передняя часть глазного яблока — роговица — выпуклая, позади роговицы распо­лагается передняя камера, за ней — передняя поверхность радужной оболочки и хрусталик.

Зрительный нерв (п. opticus). Зрительный

нерв начинается от одноименного диска на сетчатке глаза, проходит внутри мышечного ко­нуса, костного канала зрительного нерва и соединяется с контралатеральным зрительным не­рвом на уровне хиазмы (см. рис. 2.8, 2.10). Оболочки зрительного нерва являются продолже­нием мягкой, сосудистой и твердой мозговых оболочек.

Глазничная артерия (a. ophtalmica). Глазничная артерия идет параллельно зрительному нерву в канале зрительного нерва, располагаясь несколько каудальнее и латеральнее от него. Затем ее ход меняется на краниально-медиальное направление и пересекает зрительный нерв, сопро­вождая его с верхнемедиальной стороны.

Верхняя глазничная вена (v. ophtalmica). Верхняя глазничная вена — наиболее крупный веноз­ный сосуд, по которому осуществляется отток крови орбиты в кавернозный синус (см. рис. 2.7; рис. 2.13). Она начинается в переднемедиальном отделе орбиты, идет в заднелатеральном на­правлении под верхней прямой мышцей и покидает орбиту через верхнюю глазничную щель. Толщина верхней глазничной вены 1,5 мм.

Ретробульбарная  орбитальная  клетчатка                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    1        4     3

(corpus adiposum orbitale). Большое количество ретробульбарной жировой клетчатки, распо­ложенной внутри- и экстраконусно, обеспе­чивает прекрасную визуализацию структур

Рис. 2.12. МРТ орбиты, Т2-ВИ, аксиальная плоскость.

1 — стекловидное тело; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — медиальная прямая мышца; 4 — рет­робульбарная клетчатка; 5 — задняя цилиарная ар­терия; 6 — зрительный нерв; 7 — глазничная арте­рия.

Глава 2

Рис. 2.13. МРТ орбиты, Т1-ВИ, коронарная плоскость.

1 — верхняя прямая мышца и мышца, поднимаю­щая веко; 2 — латеральная прямая мышца; 3 — ме­диальная прямая мышца; 4 — нижняя прямая мыш­ца; 5 — зрительный нерв; 6 — глазничная артерия; 7 — верхняя глазничная вена.

глазницы, являясь естественной контрастиру­ющей субстанцией на КТ- и МРТ-изображе-ниях, на фоне которой дифференцируются анатомические структуры глазницы.

Мышцы глаза при КТ изоденсивные (плот­ность 8—59 ед. HU), а на МР-изображениях изоинтенсивны относительно других мышц. При контрастном усилении они умеренно на­капливают контрастный препарат. Толщина брюшка медиальной прямой мышцы в норме не превышает 4 мм, латеральной — 2,5 мм. Вер­хнюю прямую мышцу видно плохо, обычно ее изображение сливается с изображением мыш­цы, поднимающей веко (см. рис. 2.7, 2.13).

На КТ-изображениях глазное яблоко имеет шаровидную структуру, четко выраженную обо­лочку, внутри его определяется хрусталик эллиптической формы размером 4×9 мм, плотностью 60-80 HU.

В отличие от КТ, МРТ позволяет дифференцировать оболочки глазного яблока —склеру от сетчатки и сосудистой оболочки.

Склера при МРТ гипоинтенсивна при всех типах взвешенности. Сетчатка и сосудистая обо­лочка гиперинтенсивны на Т1-ВИ и на изображениях, отражающих протонную плотность. Хру­сталик визуализируется как гомогенная гиперденсивная биконвекситальная структура. При МРТ наружный слой хрусталика на Т1-ВИ характеризуется гиперинтенсивным сигналом, а его ядро на Т1-ВИ слабогиперинтенсивно по сравнению со стекловидным телом. На Т2-ВИ ядро хрусталика гипоинтенсивно по сравнению с жировой клетчаткой. Жидкость камер глазного яблока и стекловидное тело изоденсивны на КТ- и изоинтенсивны на МРТ-изображениях (см. рис. 2.8, 2.10, 2.12).

Три слоя радужки различимы на Т1-ВИ и на изображениях, взвешенных по протонной плотности и визуализируются в виде средин-

Рис. 2.14. МРТ орбиты, Т1-ВИ, аксиальная плоскость.

1 — глазное яблоко (стекловидное тело); 2 — хруста­лик; 3 — слезная железа; 4 — зрительный нерв; 5 — arteria ophtalmica; 6 — ретробульбарная клетчатка.

60

но расположенного гипоинтенсивного слоя между двумя сравнительно гиперинтенсивными слоями. Внутренний слой радужки не отличается от жидкости на Т2-ВИ. Ресничное тело (corpus ciliare), радужка, ресничный поясок (zonula ciliaris) — кольцеобразная связка хруста­лика — хорошо идентифицируются на Т1-ВИ и изображениях в протонной плотности. Внут­ривенное контрастное усиление при МРТ может улучшить дифференцировку обоих реснич­ных тел и радужки (см. рис. 2.8, 2.10, 2.12).

При КТ в норме под веком может быть обнаружено небольшое количество воздуха, что не должно быть принято за глазничную эмфизему.

На МР-томограммах периневральное субарахноидальное пространство, расположенное бли­же к глазному яблоку, может хорошо дифференцироваться и у здоровых пациентов, особенно в старшем возрасте. На Т2-ВИ средний диаметр зрительного нерва, включая его оболочки, в среднем не превышает 4 мм. Зрительный нерв имеет волнистые контуры, поэтому при КТ и МРТ толщина его несколько различается. Внутри глазничный отдел зрительного нерва на КТ-изображениях имеет диаметр 3—4 мм, плотность 14—30 HU и четкое изображение, благодаря соседству с жировой клетчаткой, имеющей низкую плотность (см. рис. 2.10, 2.12).

При КТ и М РТ на изображениях, полученных в аксиальных и корональных плоскостях, можно проследить артерию после выхода ее из канала зрительного нерва (рис. 2.14; см. рис. 2.9, 2.12).

Характерная локализация вены непосредственно под верхней прямой мышцей позволяет дифференцировать ее на корональных срезах при КТ и МРТ. Внутривенное контрастное усиле­ние улучшает визуализацию артерии и вены (см. рис. 2.7, 2.13).

Ультразвуковая анатомия орбиты

Глазное яблоко при УЗИ определяется как анэхогенное сферическое образование с пере-днезадним размером (у взрослых) 24,2 мм, поперечным размером 23 мм, вертикальным — 23,6 мм. Оно окружено гиперэхогенной обо­лочкой толщиной до 1,5 мм.

При сонографии отчетливо выявляется деление на передний и задний отделы глаз­ного яблока. Передний отдел — передняя с размером до 3,5 мм и задняя камеры глаза, частично хрусталик, задний отдел — стекло­видное тело. Передняя камера — простран­ство между передней поверхностью радужки и задней стороной роговицы. Задняя каме­ра — узкая, позади радужки, сзади ограни­чивается хрусталиком, а сбоку — ресничным телом. Через зрачок камеры сообщаются. Ги-

Рис. 2.15. УЗИ глазного яблока.

1 — стекловидное тело; 2 — область хрусталика; 3 цилиарное тело.

70

Рис. 2.16. УЗИ зрительного нерва.

1 — глазное яблоко; 2 — зрительный нерв; 3 — рет-робульбарная клетчатка.

Рис. 2.17. УЗИ глазодвигательной мышцы.

1 — латеральная прямая мышца; 2 — глазное ябло­ко (стекловидное тело).

перэхогенные структуры, разделяющие глаз на 2 отдела, анатомически представлены пе­риферически расположенной радужкой и зонулярными волокнами, а в центральной час­ти — хрусталиком. Радужка визуализируется как ворсинчатоподобная структура с ворсин­ками, направленными центрально. Хрусталик же определяется как анэхогенная овальная структура, только его задняя капсула гиперэхогенна за счет разницы в акустическом импе­дансе между хрусталиком и стекловидным телом. С возрастом по мере развития помутне­ния хрусталика на фоне анэхогенной структуры начинают дифференцироваться единичные, чаще циркулярные, включения повышенной эхогенности (рис. 2.15).

Ретроорбитальное пространство при УЗИ имеет форму пирамиды, заполненную гиперэ-хогенной жировой клетчаткой. Это пространство ограничено гиперэхогенными стенками с акустической тенью от костных структур. На фоне гиперэхогенной клетчатки удается от­четливо дифференцировать зрительный нерв и глазодвигательные мышцы (рис. 2.16, 2.17).

Зрительный нерв при продольном поперечном трансокулярном сканировании визуализи­руется как гипоэхогенная структура толщиной до 3,2—4,4 мм в виде перевернутой буквы V с вер­шиной, направленной к глазному яблоку, а основанием — к задним отделам ретроорбитально-го пространства. В настоящее время дифференцировать при УЗИ оболочки зрительного нерва без применения цветного допплеровского картирования убедительно не удается (см. рис. 2.16).

Шесть глазодвигательных мышц определяются как умеренно неоднородные гипоэхоген-ные структуры. Они направлены от вершины ретроорбитального пространства, прикрепля­ясь к склере в переднем отделе глазного яблока. При отсутствии патологических изменений

71

Рис. 2.18. УЗИ глазничной артерии.

1 — глазничная артерия (дистальная часть).

можно дифференцировать 4 пря­мые и верхнюю косую мышцы, нижняя косая мышца отчетливо при УЗИ не визуализируется ввиду малых размеров (см. рис. 2.17).

УЗ-анатомия сосудов орбиты

Глазничная артерия всегда визу­ализируется при цветном доппле-ровском картировании (рис. 2.18). Лучше всего она выявляется при ак­сиальном сканировании на уровне плоскости зрительного нерва. Ла­теральный сегмент артерии расположен в проекции заднелатеральной части зрительного не­рва, ее медиальный сегмент идет вдоль переднемедиальной части нерва (рис. 2.19, 2.20). Мак­симальная систолическая скорость кровотока в этой артерии составляет около 30 см/с. Сле­дует помнить о зависимости скорости кровотока от положения пациента: в положении лежа скоростные характеристики выше, чем в положении сидя. Кроме того, имеется обратная за­висимость скоростных характеристик глазничной артерии от возраста. Коллатеральные вет­ви глазной артерии, отходящие интраорбитально, могут насчитывать 12—14 веточек: лакри-мальную, центральную ретинальную, верхнюю глазничную, короткие задние ресничные (6— 8), длинные задние ресничные (цилиарные) (одна медиальная и одна латеральная), переднюю и заднюю лакримальные артерии.

Возможно выявление централь­ной ретинальной артерии толщи­ной от 0,3 мм, которая расположе­на непосредственно в зрительном нерве, внедряясь в него на расстоя­нии 10—15 мм от склеры (рис. 2.21, 2.22). У здоровых людей при попе­речном сканировании цветовое допплеровское картирование по-

Рис. 2.19. УЗИ глазничной артерии.

1 — глазничная артерия (проксималь­ная часть).

Рис. 2.20. УЗИ глазничной артерии.

— глазничная артерия (область пересечения зрительного нерва); 2 — зрительный нерв.

зволяет регистрировать длинные артериальные сегменты (5—10 мм), идущие вдоль зритель­ного нерва. Систолическая скорость кровотока в них чуть ниже скорости кровотока в глазной артерии и составляет около 12 см/с.

Задние ресничные (цилиарные) артерии, как короткие, так и длинные, расположены вдоль и параллельно гипоэхогенного зрительного нерва. Систолическая скорость кровотока в них со­ставляет 10—12 см/с (см. рис. 2.8, 2.21; рис. 2.23, 2.24).

К основным венам орбиты отно­сятся верхняя и нижняя глазные вены, которые впадают в каверноз­ный синус. Верхняя глазная вена визуализируется фрагментарно в верхневнутренней части орбиты над зрительным нервом и хорошо

Рис. 2.21.УЗИ сосудов орбиты.

1 — кровоток от центральных ретиналь-ных артерии и вены; 2 — цилиарные со­суды.

Рис. 2.22. УЗИ сосудов глазного яблока.

1 — глазное яблоко; 2 — центральные ретинальные артерия и вена; 3 — зрительный нерв.

дифференцируется на поперечных пере-днезадних сканах при каудокраниальном наклоне датчика. Нижняя глазная вена, расположенная вдоль основания нижней стенки орбиты, при ЦДК не ви­зуализируется из-за своих малых разме­ров.

Рис. 2.23. УЗИ. ЭДК.

1 — глазничная артерия; 2 — задние цилиарные

сосуды.

Рис. 2.24. УЗИ сосудов орбиты с поворотом глазного яблока.

1 — зрительный нерв; 2 — центральные ретиналь­ные сосуды; 3 — задние цилиарные сосуды.

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Околоносовые пазухи, или придаточные полости носа, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Покрывающая их слизистая оболочка явля­ется продолжением слизистой оболочки полости носа.

Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта.

Пазухи развиваются вследствие резорбции спонгиозной кости и врастания в дивертикулы слизистой оболочки носа.

К передним пазухам относятся верхнечелюстная, лобная и передние решетчатые клетки, к задним — задние решетчатые клетки и клиновидные пазухи. Все пазухи парные, выстланы тон­кой слизистой оболочкой с мерцательным эпителием.

Первоначальная функция околоносовых пазух была связана с обонянием. У приматов в свя­зи с ослаблением роли обоняния возрастает участие пазух в дыхательной функции, и это при­водит к их морфологической перестройке.

Развитие полостей начинается очень рано. Воздухоносные пазухи решетчатого лабиринта существуют уже при рождении. Верхнечелюстные пазухи развиваются позже из небольших выпячиваний в нижней части средних носовых раковин. Развитие лобных пазух начинается при­мерно в двухлетнем возрасте, а клиновидных — в 3—4 года. Окончательного развития околоно­совые пазухи достигают к 18—19 годам.

Воздухоносные полости на фоне костей черепа, вследствие резкого контраста плотности, представляются на рентгенограмме весьма отчетливо, что дает возможность детально изучить их форму, величину и степень воздушности.

В норме на КТ- и МР-изображениях в аксиальной проекции на уровне глазницы хорошо дифференцируются полость носа, носовая перегородка, внутренние и наружные стенки глазницы, жировая клетчатка глаза, глазное яблоко, зрительный канал, клиновидная пазуха, носовая кость, венечный отросток нижней челюсти, турецкое седло, височная мышца, ла­теральная крыловидная мышца, носоглотка, ветвь нижней челюсти. На срезе, выполнен­ном на уровне обеих верхнечелюстных пазух и носоглотки, хорошо визуализируются полость носа с перегородкой и раковинами, внутренние и наружные стенки глазниц, передненаруж-ная стенка верхнечелюстной пазухи, височная мышца, клиновидная пазуха, перпендику­лярная пластинка решетчатой кости, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, венечный отросток нижней челюсти, жевательная мышца, околоушная железа, устье слу­ховой трубы. На томограммах во фронтальной плоскости, сделанных на уровне передней, средней и задней трети глазницы, выявляются головной мозг, стенки глазницы, глазное яб­локо, полость носа, верхнечелюстная пазуха, твердое небо, жевательная мышца, медиаль­ные прямые мышцы глаза и зрительный нерв.

Решетчатые лабиринты — мелкие полости в ячейках решетчатой кости. Они разграничива­ются тонкими костными пластинками, составляя так называемый лабиринт. Они начинают развиваться с 5-го месяца внутриутробной жизни. Верхнюю стенку решетчатого лабиринта об­разует продырявленная пластинка, латеральные стенки — тонкая костная глазничная («бумаж­ная») пластинка, являющаяся частично медиальной стенкой глазницы, медиальные стенки — основание верхних и средних носовых раковин и боковая стенка полости носа. Различают пе­редние, средние и задние ячейки решетчатых пазух. Передние ячейки открываются в сред­ний носовой ход, а средние и задние — в верхний.

Задние клетки иногда находятся в тесной связи с каналом зрительного нерва, реже — с гла­зодвигательным, блоковым, тройничным и отводящим нервами.

Решетчатые ячейки иногда чрезмерно развиваются и внедряются в соседние воздухонос­ные полости.

У детей до 6 лет решетчатые ячейки маленькие и круглые, затем они быстро растут и при­обретают окончательную форму в 12—14 лет.

В более старшем возрасте увеличение объема клеток происходит за счет истончения кост­ных перегородок. Количество их непостоянно — 8—13 — и зависит от возраста. Одна передняя клетка, сильно развитая и вдающаяся в полость носа, носит название решетчатого пузырька.

Кзади клетки решетчатого лабиринта доходят до передней стенки клиновидной пазухи.

Верхнечелюстные пазухи имеют форму симметрично расположенных пирамид. Вверху они граничат с полостью глазниц, внизу подходят к альвеолярному отростку, внутренние стенки их являются латеральными стенками носовой полости. Отверстия, которыми верхнечелюстные пазухи связаны с полостью носа, находятся под средней носовой раковиной.

В пазухе различают четыре углубления, которые называют в зависимости от направления скуловым, лобным, небным и альвеолярным. Корни малых коренных зубов не достигают дна полости, корни больших коренных зубов или отделены от полости тонкой пластинкой кости, или подходят прямо к слизистой оболочке дна. Корень клыка граничит с лобным карманом пазухи. Верхнечелюстные пазухи, в противоположность лобным, очень мало варьируют по форме и величине.

У новорожденных верхнечелюстные пазухи развиты больше других. Период от 1 года до 5 лет характеризуется увеличением их объема. Окончательное формирование пазух наблюдается в воз­расте 14—20 лет. Возраст от 21 до 30 лет является периодом стабилизации формы и размеров пазух. В 31—40 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух (развитие остеопороза, ис­тончение нижних стенок пазух).

Клиновидные пазухи располагаются сверху и кзади от средних носовых раковин. Своей зад­ней частью они могут доходить до ската затылочной кости. Клиновидная пазуха, как и лоб­ная, представляет собой парную полость, образующуюся в результате резорбции костной ткани в теле клиновидной кости. Клиновидная (основная) пазуха — это отшнуровавшаяся задняя решетчатая клетка в теле клиновидной кости, разделенная перегородкой на две части. После рождения пазуха развивается медленно, проникает в клиновидную раковину, которая начи­нает резорбироваться в возрасте 4 лет. У новорожденных она имеет вид щели. Пневматизация постепенно распространяется на переднюю, среднюю и заднюю части клиновидной кости.

Малопневматизированная пазуха относится к так называемому ювенильному типу, свой­ственному людям молодого возраста. У обследуемых старческого возраста обычно наблюдает­ся выраженная пневматизация, иногда распространяющаяся и на спинку седла, а также на боль­шие и малые крылья клиновидной кости.

Сформировавшаяся клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к по­лости носа. Ее медиальная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится апертура клиновидной пазухи. Она располагается на уровне заднего конца верхнего носового хода. Задняя стенка пазухи нахо­дится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка пазухи граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. В латеральной части под нижней стенкой проходит крыловидный канал. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней ча­сти — с турецким седлом. К наружной части верхней стенки и верхней части латеральной стенки пазухи прилежат внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и расположенные в его стен­ке нервы. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух.

На боковой рентгенограмме клиновидные пазухи черепа проецируются под турецким сед­лом, на прямой рентгенограмме — в области верхних решетчатых клеток, имея вид четырех-

угольного просветления. В аксиальной проекции они расположены кпереди от большого за­тылочного отверстия и основной части затылочной кости.

Лобные пазухи весьма разнообразны по форме и величине. Они являются парными полостя­ми, расположенными в лобной кости. Границы пазух широко варьируют. Иногда лобные пазу­хи доходят вверх до лобных бугров, вниз — до надглазничных краев, кзади — до малых крыльев клиновидной кости и в стороны — до скуловых отростков. Полость пазух выстлана слизистой оболочкой.

В лобной пазухе различают переднюю, заднюю, нижнюю и медиальную стенки. Пере­дняя стенка образована наружной пластинкой лобной чешуи. Она наиболее толстая, осо­бенно в области надбровных дуг. Задняя более тонкая стенка, образованная внутренней пла­стинкой лобной кости, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка тоже тонкая. Ее латеральная часть находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. На нижней стенке лобной пазухи имеется отверстие лобно-носового канала, ведущего в сред­ний носовой ход.

Медиальная стенка представлена перегородкой лобных пазух. Она может быть очень тон­кой, построенной из компактной кости, или утолщенной до 8—9 мм и более. Толстые перего­родки содержат губчатое вещество, а в самой перегородке может находиться полость. Отклоня­ясь в сторону, перегородка обуславливает неравную величину полостей обеих пазух.

Образованию лобной пазухи предшествует изменение структуры надносового участка лоб­ной чешуи. Наружная пластинка отделяется от внутренней, диплоэ разрежается, и в него вне­дряется с каждой стороны одна из передних решетчатых ячеек.

Лобные пазухи при рождении или совсем отсутствуют, или представляются полостями вели­чиной с горошину. Пневматизация лобной кости начинается на первом году жизни, но рент­генологически выявляется обычно с 3—4 лет. После 6 лет пневматизация лобной кости ускоря­ется, в 9—11 лет лобная пазуха достигает половины своей окончательной величины. Заканчива­ется развитие этих пазух к периоду полового созревания. Лобные пазухи могут формировать большое количество дольчатых выпячиваний в лобной кости. Поэтому каждая пазуха имеет уни­кальную форму. Различают одиночные, двойные и тройные пазухи. По равномерности разви­тия различают пазухи симметричные и асимметричные, по величине — малые, средние и боль­шие. Иногда одна или обе лобные пазухи могут отсутствовать.