ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости под диафрагмой, преимуществен­но справа. У новорожденных она относительно больше, чем у детей старшего возраста, и зани­мает от ‘/₂ Д° ²/₃ брюшной полости.

Серповидная связка делит печень на правую и левую доли. Верхнезадняя поверхность пе­чени выпуклая, нижняя — слегка вогнутая. На нижней поверхности печени имеются три бо­розды: левая, правая и поперечная. В левой борозде находится круглая связка, передний от­дел правой борозды является ложем для желчного пузыря, в заднем лежит нижняя полая вена (НПВ); в поперечной борозде (ворота печени) располагаются печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. Борозды делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Левая борозда ограничивает нижнюю поверхность левой доли, правая — ниж­нюю поверхность правой доли, между правой и левой бороздами располагается средний уча­сток разделенный поперечной бороздой на передний (квадратная доля) и задний (хвостатая доля) отделы.

Большая часть задней и нижней поверхности печени лишена брюшинного покрова и при­креплена к диафрагме. Под брюшиной находится фиброзная оболочка печени — глиссонова капсула. Она распространяется вглубь всего органа, захватывая и печеночные дольки. В про­слойках ее проходят желчные ходы, ветви печеночной артерии и воротной вены.

Каждая из долей печени состоит из сегментов, количество, расположение, величина и фор­ма которых индивидуальны. Характерной особенностью сегмента является его относительная самостоятельность: в сегмент входит ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из него выходит желчный проток. Наиболее часто в печени выделяют 8 сегментов.

Сосуды печени включают в себя систему печеночных артерий, систему печеночных вен и внутрипеченочную часть системы воротной вены. К печени кровь притекает по общей пе­ченочной артерии (20%), отходящей от чревной артерии, и по воротной вене (80%), соби­рающей кровь от непарных органов брюшной полости через верхнюю и нижнюю брыже­ечные вены — пищевого канала, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря. В воротах печени общая печеночная артерия и воротная вена разделяются на правую и ле­вую долевые ветви, которые затем многократно делятся и образуют соответственно артери-олы и венулы. Венулы и артериолы переходят в капилляры — синусоиды долек, по кото­рым течет смешанная кровь — в ткани печени существуют артериовенозные анастомозы. От

234

слияния синусоидов образуются центральные вены долек, из которых кровь оттекает в си­стему печеночных вен и затем в нижнюю полую вену.

Желчный пузырь и желчные протоки снабжаются кровью из пузырной артерии, являющей­ся ветвью печеночной артерии. Венозная кровь оттекает в печеночную вену.

Лимфатическая система печени состоит из глубоких и поверхностных лимфатических сосу­дов, которые анастомозируют между собой и вливаются в лимфатические узлы ворот печени, в печеночные, верхние желудочные и околоаортальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчных протоков направляются в печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчного пузыря образуют две сети — глубокую и поверхност­ную, которые несут лимфу к лимфатическим узлам шейки пузыря и к узлам, лежащим вдоль общего желчного протока.

Иннервация печени осуществляется печеночными ветвями блуждающих нервов и печеноч­ного сплетения симпатической нервной системы. Внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь иннервируются ветвями печеночного сплетения.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

При рентгенологическом исследовании печень определяется под диафрагмой в виде ин­тенсивной тени, приблизительно треугольной формы. Контур ее верхней поверхности совпа­дает с изображением правой половины диафрагмы. Однако при наличии слоя жира между ди­афрагмой и выстилающей ее брюшиной появляется возможность получить раздельное изоб­ражение контуров нижней поверхности диафрагмы и верхней поверхности печени.

Наружный контур правой доли печени определяется благодаря прослойке жира между мыш­цами грудной и брюшной стенок и пристеночным листком брюшины.

Передний край печени соответствует нижнему контуру ее тени, который особенно хорошо выявляется при томографическом исследовании. Небольшая выемка в области нижнего кон­тура соответствует вырезке желчного пузыря.

Если левая доля печени удлинена, то ее наружная часть в виде треугольной тени определяет­ся слева между диафрагмой и сводом желудка.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) слу­жат серповидная и круглая связки печени. Круглая связка печени на поперечных срезах изоб­ражается как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее аку­стическую тень.

При ультразвуковом исследовании печени в большинстве случаев удается четко различить все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка печени и бороз­да круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени (между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (между ле­вой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток, выраженность которого отчетливо

235

индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может зна­чительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени.

Помимо четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8 ана­томических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих сегментов следующая:

I сегмент соответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от II и III сегментов, воротами печени — от IV сегмента, от VIII сегмента правой доли — нижней полой веной (час­тично) и устьем правой печеночной вены;

II сегмент — лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сег­ментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены;

III сегмент — занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположени­ем соответствующей ветви воротной вены.

Границы II и III сегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли.

IV сегмент соответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка печени и борозда круглой связки (с III сегментом), ворота печени (с I сегментом); косвенными ори­ентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются ямка (ложе) жел­чного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от выраженности жиро­вой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IV сегмента (грани­ца с VIII сегментом);

V сегмент — располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее.

VI сегмент — находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь приблизительно на ‘/, правой доли.

VII сегмент — локализуется ниже VI сегмента и доходит до контура диафрагмы.

VIII сегмент — «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней.

Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических ориен­тиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей. Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут оказать ветви воротной вены.

Форму печени на продольном срезе через все ее доли при косом сканировании (вдоль ребер­ной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей формой нередко напо­минает полумесяц, а на уровне левой доли — треугольник.

Печень покрыта капсулой, которая отчетливо лоцируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с последней.

Контуры печени представляются достаточно ровными и четкими. На висцеральной (об­ращенной в брюшную полость) поверхности печени имеется несколько вдавлений за счет тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканирова­нии. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при ультразвуко­вом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле.

При продольном сканировании становится возможным визуализировать и оценить ниж­ний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой — 45°. При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением являются

236

случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников нижний край печени обычно располагается на 1—2 см ниже реберной дуги).

Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным мето­дикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени слу­жат измерения косого вертикального размера (КВР) и толщины (переднезадний размер) пра­вой доли, краниокаудального размера (ККР) и толщины левой доли.

КВР правой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное изоб­ражение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч направлен квер­ху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени — расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, для измерения выполняют продоль­ное сканирование на уровне среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель не должен превышать 120—125 мм.

ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени — это расстояние от ее передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не превышает 50—60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при продольном сканировании в са­гиттальной плоскости по срединной линии тела (рис. 11.1).

Дополнительную информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или поперечном сканировании) толщину хвостатой доли, величина которой в норме не превы­шает 30—35 мм.

У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.

Однако следует отметить, что получен­ные цифровые результаты измерения пе­чени не во всех случаях являются объектив­ным показателем, позволяющим отличить патологию от нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных осо­бенностей.

Рис. 11.1. УЗИ. Левая доля печени.

1 — передняя поверхность; 2 — верхняя поверх­ность; 3 — нижняя поверхность; 4 — кранио-ка-удальный размер; 5 — переднезадний размер.

237

Рис. 11.2. Ультразвуковое изображение воротной вены.

I — просвет воротной вены; 2 — стенка ворот­ной вены.

При ультразвуковом исследовании пе­чень достаточно однородна, особенно у де­тей, хорошо проводит звук, содержит труб­чатые структуры мелкого и среднего калиб­ра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у де­тей, прослеживается венозная система пе­чени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, до­полняют эхографическую картину.

Воротная вена (рис. 11.2), образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментар­ные ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно умень­шается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10—14 мм.

Печеночные вены (рис. 11.3) обычно представлены тремя крупными магистральными стволами (правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать «рас­сыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в главной меж­долевой борозде, а левая — в левой доле пе­чени. За хвостатой долей они впадают в ниж­нюю полую вену. Отличительными признака­ми печеночных вен является их радиальное от периферии к центру (в виде веера) располо­жение и отсутствие при ультразвуковом ис­следовании их стенок (исключением являют­ся случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке вены под углом, близким

Рис. 11.3. Ультразвуковое изображение печеночных вен.

1 — правая печеночная вена; 2 — левая печеноч­ная вена; 3 — сегментарные разветвления пра­вой печеночной вены.

238

к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6—10 мм. Мелкие (до 1 мм в диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа.

Нижняя полая вена (НПВ) располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стен­ками до 20—5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глу­боким дыханием.

Печеночная артерия определяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диа­метром около 4—6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются.

Внутрипеченочные желчевыводящие протоки в обычном состоянии могут быть выявлены толь­ко на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм.

Структура паренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объе­му органа. Эхогенность нормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоро­вой почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени, эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени.

Звукопроводимость неизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубо­кие отделы и диафрагму.

КТ–АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную струк­туру. При этом изображение печени является структурированным, благодаря расходящимся от ее ворот продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет II и III сег­менты левой доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент (квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жиро­вой ткани, может идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа. Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из пече­ни, продолжается в серповидной связке.

Установить границу между правой и левой долями печени подчас не представляется возмож­ным, четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней по­лой веной и ложем желчного пузыря.

В состав правой доли включены V, VI, VII, VIII сегменты, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены.

По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде.

Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связ­ки образуют малый сальник, в котором при патологических процессах может скапливаться жидкость, гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфа­тические сосуды и нервные волокна.

23В

При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза контрастирования).

Артериальную кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя 10—20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на гастродуоденальную и собственно пе­ченочную артерии.

Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как пра­вило, левее и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной вены, в во­ротах печени, делится на правую и левую ветви.

Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая пече­ночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную ветвь — желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит правая желудоч­ная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в артериальную фазу контрастиро­вания.

Кровоснабжение печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных зон в арте­риальную фазу.

Венозная сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из непар­ных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь в НПВ.

Количество печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда.

Висцеральная поверхность печени соприкасается с органами брюшной полости, образую­щими на ней соответствующие вдавления.

Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления.

Квадратная доля соприкасается с пилорической частью желудка.

Правая доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля соприкасается с попереч­ной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в результате чего формируется вдав-ление.

Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее надпо­чечник.

При проведении КТ-исследования печени можно выделить ряд уровней на которых изобра­жения органа существенно отличаются друг от друга.

Первый уровень — уровень верхушки печени — располагается на высоте правой полови­ны диафрагмы и соответствует положению Th_|XX (рис. 11.4). При этом выявляется подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима печени не диф­ференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только при патологичес­ких состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь, жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном отделе — НПВ, а наиболее ме­диально и несколько кпереди — сердце.

Второй уровень — уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Th_x (рис. 11.5, б). Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения пе­чени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с чет-

240

Рис. 11.4. КТ брюшной полости на уровне правого купола диафрагмы.

Здесь и на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 — правая доля печени; 2 — нижняя полая вена; 3 — брюшной отдел аорты; 4 — легкие; 5 — селезен­ка; 6 — воротная вена; 7 — пищевод; 8 — левая доля печени; 9 — ножки диафрагмы; 10 — почки; 11 -надпочечники; 12 — чревный ствол; 13 — селезе­ночная вена; 14а — головка поджелудочной желе­зы; 146 —тело поджелудочной железы; 14в —хвост поджелудочной железы; 15 — желчный пузырь.

Рис. 11.5. КТ брюшной полости.

а — на уровне верхушки печени; б — на уровне Th_xx|; в — на уровне кавальных ворот.

241

вертой стороны — задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно расположенные пе­ченочные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора.

Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квад­ратную долю от расположенных медиально II и III сегментов.

Средняя главная печеночная вена находится на границе между левой и правой долями пе­чени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью, про­веденной через ложе желчного пузыря.

Правая главная печеночная вена отделяет лежащие кпереди от нее V и VIII сегменты, от рас­положенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку печени.

Третий уровень — уровень появления левой доли печени — соответствует уровню Th_{x X|} (рис. 11.5, в). Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами по­перечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная грани­ца представляется выпуклой, ровной, а внутренняя — плоской, слегка вогнутой, неровной. На­ружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы. Спереди от ле­вой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости.

Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томог­раммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III сегменты удается лишь приблизительно.

Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени, яв­ляется левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы серповидная и круглая связ­ки, а между левой и хвостатой долями — венозная связка.

Дренаж крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно в НПВ, которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее в ви­де четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы.

Помимо главных печеночных вен, во время исследования удается наблюдать и добавочные вены.

Четвертый уровень — уровень портальных (глиссоновых) ворот печени (рис. 11.6), кото­рые расположены по ее внутренней поверхности.

Содержимым портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее печеночная артерия и общий печеночный про­ток, расположенный справа и латерально от вены.

Данное соотношение в положении назван­ных структур в виде триады сохраняется при их дальнейшем разветвлении по периферии пече­ни, к сожалению, возможности современных КТ-систем не позволяют их дифференцировать.

Рис. 11.6. КТ брюшной полости на уровне портальных ворот.

242

Размеры печени в норме в наибольшем сечении на уровне ворот составляют 200×100 мм. Это относится к случаям, когда ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих изоб­ражения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных особенностей па­циента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать истинных разме­ров органа.

Наиболее достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема, который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на толщину среза.

Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от 1200 см³ до 1600 см³. Денситометрические показатели паренхимы составляют 50—70 HU.

На более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем — ямка желчного пузыря.

Рис. 11.7. КТ сегментов печени.

I — хвостатая доля; 2 —левый верхний латеральный сегмент; 3 —левый нижний латеральный сегмент; 4 -киадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 — правый нижний передний сегмент; 6 — правый ниж­ний задний сегмент; 7 — правый верхний задний сегмент; 8 — правый верхний передний сегмент.

243

Рис. 11.8. КТ нижней части правой доли печени.

Условная линия, проведенная через НПВ и желчный пузырь, отграничивает правую долю печени. Левее этой линии расположены латерально и кпереди — квадратная, медиально и кзади — хвоста­тая доли, разделенные элементами ворот печени.

Участки печеночной ткани, получающие кровь из ветвей воротной вены третьего порядка, соответствуют восьми сегментам печени, которые могут быть идентифицированы при прове­дении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на бесконтра­стных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные структуры.

Внутрипеченочные ветви воротной вены по отношению к паренхиме печени определяются как зоны пониженной плотности (35—50 HU). Обычно хорошо определяется деление во­ротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5—0,8 см. Внутрипеченочные желчные прото­ки в норме не определяются, однако обычно хорошо визуализируются при билиарной гипер-тензии.

Уровень портальных ворот печени позволяет приблизительно разграничить выше- и ни­жележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII сегменты, а каудальнее — V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,— II и III сегменты (рис. 11.7).

Пятый уровень соответствует Th_xlxn (рис. 11.8), на нем выявляется нижняя часть пра­вой доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах раз­меры сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на границе двух сред, одна из ко­торых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность.

МРТ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

На МРТ-изображениях границы долей и сегментов печени определяются по расположению печеночных борозд, сосудов и ложа желчного пузыря. Три наиболее крупные печеночные вены используются для идентификации долевых и межсегментарных борозд, которые и разделяют доли и сегменты печени (рис. 11.9—11.11). Средняя печеночная вена располагается в междолевой бо-

244

Рис. 11.9. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — пищевод; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 — спинной мозг; 6 — нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — средняя печеночная вена; 10 — левая печеночная вена; 11 — левый желудочек сердца; 12 — ветви правой воротной вены; 13 — селе­зенка.

Рис. 11.10. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне пищеводно-желудочного перехода.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — пищеводно-желудочныи переход; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 — ножка диафрагмы; 6 — нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 -средняя печеночная вена; 10 — желудок; 11 — селезенка.

245

Рис. 11.11. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — желудок; 3 — хвостатая доля печени; 4 — левая ветвь воротной вены; 5 — передние сегмен­ты правой доли печени; 6 — задние сегменты правой доли печени; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — правая ветвь воротной вены; 10 — левая доля печени; 11 — селезенка; 12 — диаф­рагма.

розде, разделяющей правую и левую доли печени (см. рис. 11.9). Правая печеночная вена рас­положена в правой межсегментарной борозде, которая отделяет друг от друга передние и зад­ние сегменты правой доли печени (рис. 11.12, 11.13). Левая печеночная вена располагается в ле­вой межсегментарной борозде и разделяет внутренний и наружный сегменты левой доли пе­чени (см. рис. 11.9). Серповидная связка также может использоваться в качестве ориентира, разделяющего внутренний и наружный сегменты левой доли печени.

Хвостатая доля печени располагается кзади и кнаружи относительно нижней полой вены (см. рис. 11.12). Кровоснабжение хвостатой доли осуществляется ветвями как правой, так и левой печеночных артерий и воротной вены. Венозный дренаж происходит в НПВ.

Паренхима печени имеет короткое время релаксации на Т1- и Т2-ВИ. На Т1-ВИ неизменен­ная печеночная ткань характеризуется средней интенсивностью сигнала, схожей с таковой под­желудочной железы, но более высокой интенсивностью по сравнению с сигналом коркового вещества почек, селезенки и мышц.

На Т2-ВИ паренхима печени характеризуется низкой интенсивностью сигнала, которая со­ответствует таковой мышц, схожей или более низкой по сравнению с интенсивностью сиг­нала поджелудочной железы, и значительно более низкой интенсивностью сигнала по срав­нению с селезенкой и почками (рис. 11.14—11.16). На Т1- и Т2-ВИ печень имеет однородную структуру.

Интенсивность сигнала сосудов печени зависит от скорости кровотока и от того, какая им­пульсная последовательность использовалась. На SE-импульсных последовательностях без внутривенного контрастирования печеночные сосуды видны как образования с низкой интен­сивностью сигнала либо как зоны, не дающие сигнала. На градиентных импульсных последо­вательностях сосуды характеризуются высокой интенсивностью сигнала по сравнению с пече­ночной паренхимой, что в некоторых случаях позволяет выявлять внутрисосудистые образова­ния или тромбы.

246

Рис. 11.12. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне поджелудочной железы.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — хвост поджелудочной железы; 5 — желу­док; 6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — задние сегменты правой доли печени; 9 — задние сегменты ветви правой воротной вены; 10 — передние сегменты ветви правой воротной вены; 11 — медиальные сегменты левой доли печени; 12 — латеральные сегменты левой доли печени; 13 — левый надпочечник; 14 — верхний полюс левой почки.

Рис. 11.13. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне внутрипеченочных ветвей воротной вены.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — тело поджелудочной железы; 5 — желу­док; 6 — селезенка; 7 — левый надпочечник; 8 — правый надпочечник; 9 — задние сегменты ветви пра­вой воротной вены; 10 — медиальные сегменты левой доли печени; 11 — верхний полюс левой почки.

247

Рис. 11.14. МРТ брюшной полости на уровне ворот селезенки.

а-Т1-ВИ;а-Т2-ВИ.

1 – аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — желу­док; 6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — хвост поджелудочной железы.

Рис. 11.15. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне желчного пузыря.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 – аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — верхняя брыжеечная артерия; 5 — желч­ный пузырь; 6 — левый надпочечник; 7 — правый надпочечник; 8 — левая почка; 9 — кортикальный слой левой почки.

248

Рис. 11.16. MPT брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне головки

поджелудочной железы.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — верхняя брыжеечная вена; 5 -головка поджелудочной железы; 6 — верхний полюс правой почки; 7 — левая почка; 8 — левая почечная артерия; 9 — общий желчный проток.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОЦЯЩИХ ПУТЕЙ

Желчевыводящие пути подразделяются на внутрипеченочные, внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.

В системе внутрипеченочных желчных протоков различают правый и левый долевые желч­ные протоки (I порядка) и сегментарные желчные протоки (II—IV порядка). Желчные протоки направляются с периферии к воротам органа.

Правый печеночный проток образуется из краниовентральной и каудодорсальной ветвей; левый собирает желчь от левой, квадратной и хвостатой долей печени, он длиннее и шире пра­вого.

При слиянии правого и левого печеночных протоков образуется общий печеночный проток, длина его у новорожденных составляет 5—10 мм, у детей 8—10 лет — 15—20 мм, а у взрослых мо­жет достигать 50—60 мм. Диаметр общего печеночного протока колеблется от 2,5 до 4 мм.

Продолжением общего печеночного протока ниже места соединения с ним пузырного про­тока является общий желчный проток. Проксимальная его часть направлена сверху вниз и ме­диально, а дистальная образует небольшой изгиб, располагается параллельно позвоночнику и впадает в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который чаще всего находится в сред­ней трети нисходящей ее части. В зависимости от направления и угла впадения пузырного про­тока длина общего желчного протока обычно колеблется в пределах от 5 до 15 мм у новорож­денных, от 17 до 35 мм у детей 8—10 лет и от 50 до 100 мм у взрослых. Ширина протока в норме составляет до 5 мм у детей и до 10 мм у взрослых.

Выделяют 4 отдела общего желчного протока: супрадуоденальный, ретродуоденальный, пан­креатический и интрамуральный. Стенка протока состоит из слизистой, мышечной и фиброз-

24В

ной оболочек. Мышечный слой практически на всем протяжении представлен продольными волокнами за исключением концевого его отдела, где мышечные волокна образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), который регулирует поступление желчи из желчных путей в двенадцатиперстную кишку. Циркулярное расположение мышечных волокон имеется и в месте слияния правого и левого печеночных протоков, где располагается сфинктер Мирицци.

В норме у большинства людей дистальный отдел общего желчного протока имеет правиль­ную коническую форму длиной от 5 до 15 мм. При впадении в двенадцатиперстную кишку он образует расширение — ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Желчный пузырь (ЖП) расположен в ложе между правой и квадратной долями печени. У но­ворожденных он чаще всего имеет веретенообразную или цилиндрическую форму, реже — гру­шевидную. Дно желчного пузыря у большинства детей до 12 лет не выступает из-под края ре­берной дуги. С возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются от 34 мм в длину у ново­рожденных до 77 мм в длину у детей в возрасте 10—12 лет. Соответственно увеличивается и его ширина — с 11 мм до 37 мм.

ЖП покрыт брюшиной с трех сторон: снизу и с боков. Лишь его дно располагается интрапе-ритонеально. Брюшина от мышечного слоя ЖП отделяется тонкой фасцией и рыхлой волок­нистой тканью, которая особенно хорошо выражена между висцеральной поверхностью пече­ни и стенкой пузыря.

У взрослых локализация ЖП зависит от конституции, расположения, величины и формы печени, от положения тела и других причин. В вертикальном положении ЖП определяется в пра­вом подреберье, дно его проецируется в зависимости от телосложения на уровне от двенадца­того межреберья (гиперстеники) до L_{1V v} (астеники). В горизонтальном положении на спине ЖП обычно располагается на уровне от Th_XII до L_M. Его длина колеблется в пределах от 50 до 150 мм, а ширина — от 30 до 50 мм. Объем пузыря составляет, как правило, 30—70 см³. В ЖП выделяют четыре отдела: дно, тело, воронку и шейку. Шейка пузыря переходит в пузырный проток, кото­рый сливается с общим печеночным протоком. Слизистая оболочка пузырного протока обра­зует так называемые полулунные клапаны Гейстера, которые участвуют в регуляции давления в желчных протоках и играют большую роль в выделении желчи. Мышечный слой стенки ЖП представлен продольными, циркулярными и косыми мышечными волокнами, образующими у шейки пузыря сфинктер Люткенса.

ЖП своим дном и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечной ободочной киш­кой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Сократительная функция ЖП изучается после приема желчегонного завтрака, состоящего из двух сырых яичных желтков, или 20 г сливочного масла, или 20 г сорбита. Нормальная про­должительность периода опорожнения ЖП равна приблизительно 2 часам, причем половина желчи, содержащейся в пузыре, выделяется за первые 30—45 минут.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При рентгенологическом исследовании желчевыводящих путей обязательным условием по­лучения их изображения является искусственное контрастирование с помощью контрастиру­ющих веществ. Полученные при этом результаты практически полностью отражают анатоми­ческое строение данной системы.

250

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АВАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ВУТЕЙ

При УЗИ внутрипеченочные протоки в норме не определяются, поэтому изучают состоя­ние только внепеченочных желчных протоков. Кроме того, при эхографии нельзя выявить место слияния общего печеночного протока с пузырным. В связи с этим наиболее проксимальную, т. е. находящуюся в воротах печени, его часть принято называть общим печеночным протоком (ОП П), а нижнюю, расположенную ближе к головке поджелудочной железы,— общим желчным протоком (ОЖП). Пузырный проток обычно определяется только на небольшом участке непосредствен­но около шейки ЖП, что объясняется наличием перегиба в месте перехода шейки в пузырный проток, ширина которого в зависимости от возраста человека составляет 1—2 мм. В воротах пе­чени ОП П располагается ниже, несколько медиальнее и кпереди от правой ветви воротной вены и правой печеночной артерии. Поперечный срез его в этой области составляет 2—3 мм у взрос­лых и 1—2 мм у детей в зависимости от возраста.

При УЗИ в плоскости одного сечения трудно получить изображение ОЖП на всем его про­тяжении. При продольном или слегка косом сканировании он проходит вдоль переднелатераль-ной поверхности воротной вены позади двенадцатиперстной кишки и выявляется практичес­ки всегда (рис. 11.17). Внутренний его диаметр на всем протяжении постоянный и составляет 3—5 мм (до 8 мм) у взрослых и от 1 до 3 мм у детей в зависимости от возраста. В ретродуоденаль-ной зоне он определяется не всегда из-за наличия газа в двенадцатиперстной кишке. Однако ниже, в панкреатической части, проток виден достаточно хорошо. При поперечном сканиро­вании он располагается в заднелатеральной части головки поджелудочной железы и в 66% слу­чаев выявляется в виде анэхогенного образования округлой или овальной формы. Косое ска­нирование вдоль реберной дуги позволяет получить поперечное сечение печеночно-дуоденаль-ной связки, в состав которой входят воротная вена, ОЖП, общая печеночная артерия. В указанном сечении эти сосудистые стволы, располагаясь рядом. Толщина стенок ОЖП со­ставляет до 1 мм, контуры их ровные. С возрастом определяется уплотнение и склерозирова­ние стенок ОЖП, что приводит к повышению их эхогенности.

ЖП эхографически обнаруживается в 97—98% наблюдений. Он располагается на висцераль­ной поверхности печени в ложе желчного пузыря. Дно пузыря округлой формы, направлено

вниз и вперед, оно несколько выступает из-под переднего края печени. У новорожден­ных и людей пожилого возраста чаще, чем у людей молодого и среднего возраста, захо­дит за край печени. Дно ЖП проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересе­чения края прямой мышцы живота и пере-

Рис. 11.17. УЗИ. Общий желчный проток.

1 — просвет общего желчного протока; 2 — стен­ка общего желчного протока; 3 — воротная вена.

251

Рис. 11.18. УЗИ желчного пузыря, продольное сечение.

1 – тело желчного пузыря; 2 — дно желчного пузыря; 3 — шейка желчного пузыря; 4 — печень.

днего (хрящевого) отдела XI ребра. Задняя поверхность ЖП прилежит к передней стен­ке двенадцатиперстной кишки, справа к нему примыкает изгиб ободочной кишки. У новорожденных ЖП располагается глубо­ко is паренхиме печени.

ЖП при поперечном сканировании представляет собой округлое образование, при косом — имеет овальную форму, а при продольном сканировании — грушевидную (рис. 11.18). В норме он абсолютно свободен от эхосигналов (анэхогенный).

В табл. 11.1 представлены размеры ЖП в соответствии с возрастом человека.

У новорожденных и детей раннего возраста задняя стенка ЖП определяется как гладкая ли­нейная структура, за которой выявляется дорожка усиления эхосигнала. Остальные стенки ЖП не лоцируются. У взрослых стенки ЖП определяются в виде узких гиперэхогенных полосок толщиной 1—2 мм в несокращенном ЖП и до 3,5 мм — в сокращенном. Измерение толщины стенок ЖП следует производить по его передней поверхности, поскольку из-за эффекта усиле­ния эхосигнала задняя стенка выглядит более утолщенной и нередко сливается с подлежащи­ми тканями. Наибольшей толщины стенка ЖП достигает в области шейки, так как здесь лучше всего развит мышечный слой. Эхогенность стенок ЖП с возрастом меняется. У людей молодо­го возраста она меньше, чем у обследуемых пожилого возраста. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются, в них постепенно развивается со­единительная ткань, что приводит к склерозированию и истончению стенки ЖП, толщина ко­торой составляет менее 2 мм.

Таблица 11.1 Размеры желчного пузыря в зависимости от возраста

252

При поперечном сканировании ЖП определяется в точке пересечения правой среднеключич­ной линии с реберной дугой, располагаясь несколько латеральнее от нижней полой вены. При косом сканировании он лоцируется в верхней части печени, почти под капсулой. При продоль­ном сканировании ЖП располагается по среднеключичной линии под нижним краем печени.

КТ-АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

В междольковых пространствах печени находятся желчные капилляры. За пределами до­лек они сливаются в междольковые протоки. Желчные протоки сегментов (протоки третьего порядка), сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки второго порядка), которые, в свою очередь, образуют левый и правый печеночный протоки (протоки первого порядка).

В левый печеночный проток поступает желчь от II, III, IV сегментов, в правый — от V, VI, VII, VIII сегментов. Из I сегмента желчь оттекает как в правый, так и в левый печеночные протоки.

Правый печеночный проток наиболее часто располагается в воротах печени, реже окружен печеночной паренхимой со всех сторон. Левый печеночный проток всегда располагается вне паренхимы печени, залегая в большинстве случаев в поперечной борозде и прилегая к квадрат­ной доле печени.

В 40% случаев правый печеночный проток отсутствует, вследствие чего общий печеночный проток образуется от слияния двух желчных протоков правой доли и левого печеночного (три-фуркация), что может восприниматься как добавочный желчный проток, который при КТ-ис-следовании практически никогда не определяется. В 5—10% наблюдений встречается транспо­зиция протоков слева направо, которую при КТ также невозможно определить.

ОЖП проток расположен в 81% случаев кпереди от НПВ, реже имеет латеральное (12% слу­чаев) или медиальное (7% случаев) расположение. В норме он отстоит более чем на 1 см от ла­теральной стенки НПВ.

Наилучшим ориентиром для поиска ОЖП является головка поджелудочной железы и контра-стированная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. ОЖП располагается между ними по латеральному краю головки железы, а терминальный его отдел — по заднелатеральному конту­ру головки. На КТ-срезах ОЖП прослеживается как равномерной плотности гиподенсное обра­зование диаметром 3—5 мм.

При увеличении просвета протока он начинает определяться в виде кольцевидной структу­ры с тонкими (0,5—1,0 мм) стенками и содержимым плотностью 5—15 HU.

КТ-оценка желчевыводящих путей проводится одновременно с печенью. В отличие от па­тологических образований, все структурные элементы печени имеют соответствующее продол­жение на последующих срезах. Поэтому анализ результатов КТ-исследования печени следует проводить обязательно с учетом данных всей серии полученных изображений.

Правый, левый печеночные протоки и ОЖП в норме не визуализируются. При внутривен­ном введении контрастирующего вещества протоки дифференцируются от паренхимы печени в виде гиподенсных структур. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, в норме возможна визуа­лизация печеночных протоков в воротах печени и внепеченочных протоков в 5,6% случаев даже без искусственного контрастирования.

При проведении КТ с использованием желчетропных контрастирующих препаратов (хо-левида, иопагноста и т. п.) возможна визуализация внутри- и внепеченочных протоков.

253

Рис. 11.19. КТ брюшной полости на уровне надпочечников.

1 — правая доля печени; 2 — брюшной отдел аор­ты; 3 — селезеночная вена; 4 — селезенка; 5 — поч­ки; 6 — желчный пузырь.

Возможно проведение КТ после непосред­ственного контрастирования желчных прото­ков при фистулографии или ЭРХПГ (КТ-хо-лангиография).

Топографическая анатомия левого печеноч­ного протока отличается большим постоян­ством; он чаще имеет магистральную форму строения.

ОЖП при КТ-холангиографии виден кпереди и кнаружи от воротной вены.

Исследование ЖП лучше проводить натощак, когда он содержит максимальное количество желчи. Перед исследованием пациенту желательно дать выпить контрастирующий препарат для контрастирования двенадцатиперстной кишки.

ЖП определяется в виде овального образования плотностью 4—22 HU на висцеральной поверхности печени, в ямке между правой (V сегмент) и квадратной (IV сегмент) долями и ча­сто бывает окружен, в большей или меньшей степени, паренхимой печени (рис. 11.19).

Стенки ЖП тонкие, они почти не видны и не превышают 1 мм. Размеры ЖП крайне вари­абельны, длина его определяется по количеству срезов, ширина или поперечное сечение со­ставляет 30+8 мм.

Пузырный проток может соединяться с общим печеночным протоком по одному из вариан­тов: короткий пузырный проток впадает в его боковую поверхность, длинный пузырный про­ток идет параллельно и вливается в него под острым углом, пузырный проток спирально обхо­дит его сзади и впадает спереди, слева или сзади. При КТ-исследовании менее чем у 20% паци­ентов удается визуализировать пузырный проток. Как правило, он выявляется фрагментарно, что не позволяет определить уровень его слияния с общим печеночным протоком. Поэтому при КТ-исследовании можно говорить лишь об общем желчном протоке (холедохе).

После холецистэктомии диаметр ОЖП равен 10+1,1 мм, а при сохраненном желчном пузы­ре — 7±1,2 мм.

МРТ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИК ПУТЕЙ

Общий печеночный проток на Т1-ВИ виден как структура с низкой интенсивностью сигна­ла, расположенная кпереди от воротной вены и латеральнее печеночной артерии. На Т2-ВИ проток имеет высокую интенсивность сигнала. Не расширенные внутрипеченочные желчные протоки в большинстве случаев не видны. Шейка ЖП может иметь как высокую, так и низкую интенсивность сигнала (рис. 11.20).

254

Рис. 11.20. МРТ-холангиограмма.

1 —левый печеночный проток; 2 — правый печеноч­ный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — холедох; 5 — желудок; 6 — лоханка правой почки; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — Вирсунгов проток.

Интенсивность сигнала ЖП зависит от хи­мического состава желчи, содержащейся вЖП. Неизмененный ЖП натощак содержит концен­трированную желчь, которая характеризуется коротким временем релаксации на Т1-ВИ и продолжительным на Т2-ВИ. Вследствие этого ЖП виден как структура высокой интенсивно­сти на Т1- иТ2-ВИ (см. рис. 11.15). При стиму­ляции ЖП желчегонным завтраком происходит его опорожнение и желчь, имеющая высокую интенсивность сигнала, поступает в тонкую кишку, что позволяет печеночной желчи поступать в ЖП. Желчь низкой плотности располагается над остаточной желчью с высокой плотностью. Эта слоистость видна на МРТ-изображениях. Желчь с низкой интенсивностью сигнала обра­зует уровень над остаточной концентрированной желчью, которая характеризуются высокой интенсивностью сигнала. Высокая интенсивность сигнала концентрированной желчи связа­на с высоким содержанием в ней желчных кислот, фосфолипидов и холестерина.

При различных заболеваниях способность ЖП концентрировать желчь нарушается. Некон­центрированная желчь имеет продолжительное время релаксации наТ1- и Т2-ВИ, вследствие чего ЖП виден как структура с низкой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа (ПЖ) располагается в надчревной области и левом подреберье поза­ди желудка на уровне Th_x|—L_n. Направление ее продольной оси (от верхнего полюса правой почки к воротам селезенки) имеет угол 15—20° по отношению к горизонтальной плоскости, ввиду чего головка обычно располагается ниже хвостовой части.

В ПЖ различают три отдела (головку, тело и хвост) и три поверхности (переднюю, ниж­нюю и заднюю). Иногда место перехода головки в тело имеет небольшую впадину — переше­ек (шейку или перемычку). Головка ПЖ располагается справа от позвоночника и нередко яв­ляется самой широкой частью органа. В головке ПЖ выделяют крючковидный отросток, ко­торый направляется от медиальной стороны за верхнюю брыжеечную вену. Размеры отростка могут быть различными — от практически полного отсутствия отростка до размера, сопоста­вимого с толщиной тела железы. Часто именно увеличение отростка приводит к сдавливанию верхней брыжеечной вены, а иногда и одноименной артерии. В ткани ПЖ располагается про-токовая система, состоящая из главного протока поджелудочной железы (Вирсунгова прото­ка) и его множественных мелких ветвей. Ткань ПЖ представлена дольками ацинарного типа, образованными эпителиально-железистыми клетками и островковыми элементами, окружен-

255

ными прослойками соединительной ткани, отходящей от слабо выраженной собственной кап­сулы железы.

К головке ПЖ прилежит (охватывает в виде подковы) и частично прикрывает ее спереди две­надцатиперстная кишка. Головка ПЖ соприкасается с толстой кишкой, печенью, НПВ, аор­той, сосудами правой почки, ОЖП, воротной веной, иногда с ЖП.

Шейка ПЖу своего нижнего края имеет вырезку, которая продолжается по задней ее повер­хности в виде желобка, где располагается верхняя брыжеечная артерия.

Тело ПЖ соприкасается с забрюшинной клетчаткой, задней стенкой желудка, поперечно-ободочной кишкой, тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, солнеч­ным сплетением, малым сальником и иногда с левой почкой и надпочечником.

Хвост ПЖ, располагаясь в глубине левого подреберья, соприкасается с селезенкой (ниже и дорсальнее ее ворот), сводом желудка, медиальной частью левой почки, селезеночными сосу­дами и левым надпочечником.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Как известно, ПЖ является рентгенонегативным органом. Для получения ее рентгеновского изображения необходимо выполнять искусственное контрастирование газом (воздух, кисло­род, углекислый газ, азот и т. п.) — наложение пневморетроперитонеума. Данная процедура требует вмешательства хирурга, достаточно продолжительна по времени (не менее 40—60 мин), неприятна для пациента, может сопровождаться осложнениями и при этом только в половине случаев способна дать некоторую информацию лишь о размерах органа. Не следует забывать также о том, что контуры ПЖ удается выявить, лишь проводя томографическое исследование, которое оказывает дополнительную лучевую нагрузку на организм пациента. Перечисленные причины привели к тому, что в настоящее время рентгенологическое исследование ПЖ прак­тически не используется.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При ультразвуковом исследовании ПЖ выявляется в эпигастральной области кпереди от ма­гистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами распо­ложения и границ ПЖ являются, прежде всего, сосуды брюшной полости — нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела ПЖ, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задненижней поверх­ности хвоста ПЖ, и гастродуоденальная артерия. В области шейки ПЖ отчетливо определяется место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены, подходящих обычно со взаимно про­тивоположных направлений, с формированием магистрального ствола воротной вены, направ­ляющегося далее к воротам печени. Визуализация тела и головки ПЖ удается в 90%, хвоста — в 50% случаев.

Большинство вариантов формы ПЖ можно свести к трем основным типам: — «головастик» — наибольший размер имеет головка, в направлении хвоста размер железы постепенно уменьшается, встречается в 47% наблюдений;

256

Рис. 11.21. УЗИ поджелудочной железы пациента 24 лет.

1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — нижняя по­лая вена.

— «сосиска» — все отделы органа имеют одинаковый переднезадний размер, наблю­дается в 33% случаев;

— «гантель» — шейка железы имеет наи­меньшую толщину и как бы отделяет голов­ку от тела и хвоста, при этом, головка и тело имеют сопоставимый переднезадний раз­мер, отмечается у 20% пациентов.

Между левой долей печени и ПЖ определяется четкая граница в виде сильного линейного эхо-сигнала, исходящего от капсулы ПЖ и стенки двенадцатиперстной кишки.

Контуры ПЖ ровные, отграничены от окружающих тканей, в молодом и среднем возрасте прослеживаются более четко, чем людей пожилого возраста. Свидетельством эластичности ткани ПЖ является изменение ее формы (прогиб) при надавливании датчиком. При дыхании подвиж­ность ПЖ составляет около 20 мм.

Эхогенность ПЖ у новорожденных и в течение первого года жизни повышена по сравне­нию с эхогенностью печени, в детском и юношеском возрасте сопоставима с неизмененной паренхимой печени. При этом эхо-структура ПЖ характеризуется относительно ярко выра­женной зернистостью либо «испещрена» мелкими линейно-точечными гиперэхогенными сиг­налами. Возрастная атрофия ПЖ приводит к значительному уменьшению ее в размерах и из­менению внутренней структуры за счет заме­щения железистой ткани фиброзной. При исследовании пациентов средней и старшей возрастной группы отмечается тенденция к постепенному равномерному повышению эхогенности, сглаживанию зернистости па­ренхимы вплоть до почти однородной гипе-рэхогенной структуры у людей преклонного возраста (рис. 11.21, 11.22).

Рис. 11.22. УЗИ поджелудочной железы пожилого человека.

1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — аорта.

257

Размеры поджелудочной железы у взрослых

Таблица 11.3

Размеры ПЖ измеряются в перпендикулярном направлении по отношению к передней по­верхности каждого ее отдела.

Средние величины переднезаднего размера ПЖ на различных уровнях и ширина в области ее тела (при продольном сканировании вдоль срединной линии тела пациента) у детей пред­ставлены в табл. 11.2.

Размеры ПЖ у взрослых представлены в табл. 11.3.

Вирсунгов проток определяется лишь у 75% детей, его изображение представлено в виде двух сильных, тесно прилежащих друг к другу, линейных эхо-сигналов. У взрослых он опреде­ляется приблизительно в 30 % случаев, имеет диаметр в пределах 1,5—2,0 мм, лоцируется, как правило, лишь на отдельных участках.

КТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КТ-исследование ПЖ не требует специальной подготовки. За 10—20 мин до исследования пациент принимает 100 мл 3% водорастворимого контрастирующего вещества или специаль­ного бария для контрастирования петель тонкой кишки, непосредственно перед процедурой — еще 200—300 мл для визуализации желудка. Это требуется для оценки вертикального размера головки ПЖ, чтобы точно отграничить ее от двенадцатиперстной кишки, а также для того, что­бы содержимое петель тонкой кишки не суммировалось с паренхимой железы, создавая карти­ну опухолевого процесса.

Для решения вопроса о состоянии сосудов железы применяется болюсное контрастирова­ние. Контрастирующий препарат вводят внутривенно.

Томография выполняется в фазу глубокого вдоха в краниокаудальном направлении. Опти­мальные параметры для сканирования ПЖ: толщина среза — 5 мм, индекс реконструкции —

258

4 мм. При небольших образованиях (2—4 мм) желательно проводить исследование с индек­сом реконструкции 3 мм или 1,5 мм при толщине среза 3 мм. Возможно также сканирование только зоны интереса при минимальном индексе реконструкции изображения.

Между ПЖ и позвоночником располагается брюшная аорта, от которой непосредственно над верхним краем ПЖ (уровень Th_xlI) отходит чревная артерия, разделяющаяся на общую пе­ченочную, левую желудочную и селезеночную артерии.

Селезеночная артерия обычно повторяет контур ПЖ, однако в некоторых случаях она имеет извилистый ход. При этом артерия представляется в виде отдельных фрагментов. На данном уровне тело и хвост ПЖ расположены левее аорты. Вместе с тем, учитывая различные варианты формы и расположения ПЖ, на уровне чревного ствола могут быть видны часть тела, тело и хвост, только хвост, перешеек, головка или хвост и головка ПЖ одновременно.

Хвост ПЖ достигает медиальной поверхности селезенки, располагаясь ниже и позади ее во­рот. К передней поверхности тела ПЖ прилежит задняя стенка желудка. Их разделяет узкая щель и брюшина, образующая полость сальниковой сумки. Вдоль нижнего края ПЖ проходит бры­жейка поперечной ободочной кишки. При КТ эти образования в норме не определяются. К пе­ред нелатеральному (правому) контуру ПЖ прилежит печень.

Общая печеночная артерия направляется вправо к малому сальнику, где делится на собствен­но печеночную и гастродуоденальную артерии.

Гастродуоденальная артерия имеет диаметр около 2 мм, располагается между верхнелатераль­ным контуром головки ПЖ и медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки. В артериаль­ную фазу она обычно хорошо визуализируется и служит ориентиром для измерения попереч­ного сечения головки ПЖ.

Левая желудочная артерия направляется к кардиальному отделу желудка и может определять­ся иногда в дистальном отделе. В борозде по задней поверхности ПЖ под артерией находится селезеночная вена. Ее диаметр превосходит диаметр одноименной артерии примерно в 2 раза.

Сосуды селезенки могут быть отделены от задней поверхности ПЖ прослойкой жировой ткани или тесно прилежать к ней. В области ворот селезенки сосуды, находясь в толще желу-дочно-селезеночной связки, распадаются на концевые ветви.

Примерно на уровне нижнего края Th_XII расположены выходной отдел желудка и начальные отделы двенадцатиперстной кишки, которые, находясь справа и кпереди от позвоночника, огибают по перед нелатеральной поверхности область перешейка ПЖ. Спереди от верхней части двенад­цатиперстной кишки лежит пузырный проток или ЖП, слева и кзади от выходного отдела же­лудка расположен ствол воротной вены, еще более кзади — НПВ и правый надпочечник.

На уровне Th_XII—L, позади тела ПЖ от передней стенки брюшной аорты отходит верхняя брыжеечая артерия, которая начинается на 1—3 см каудальнее чревного ствола. На этом уровне виден полюс левой почки или обеих почек. Кпереди от левой почки расположен левый над­почечник. Латерально (слева) и спереди определяются петли тонкой кишки. Латерально (спра­ва) определяется ямка желчного пузыря и желчный пузырь. Медиальная стенка желчного пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке. Сама двенадцатиперстная кишка прилежит к нижней поверхности печени, а медиальный край ее примыкает к латеральному контуру го­ловки ПЖ.

Головка ПЖ определяется на уровне Ц__п, кпереди или левее от позвоночного столба. Справа она граничит с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, сзади располагается НПВ.

Слева от головки и шейки находится верхний изгиб двенадцатиперстной кишки. Между ними проходят верхние брыжеечные сосуды, которые ложатся на переднюю поверхность нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Артерия расположена левее вены и имеет меньший диаметр, выходит она несколько выше вены, поэтому на одном срезе верх-

258

ний отдел сосудистого пучка может быть не виден. Верхняя брыжеечная артерия является маркером тела ПЖ, которое расположено кпереди и несколько левее от артерии.

Верхняя брыжеечная вена позади шейки ПЖ сливается с селезеночной веной и образует воротную вену. В данном отделе от нижней части головки начинается крючковидный отрос­ток, который является наиболее низко расположенным отделом ПЖ. Он отграничивает сза­ди сосудистый пучок верхних брыжеечных сосудов. Нижний край крючковидного отростка прилежит к верхней стенке нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Интрапанкреатическая часть холедоха проходит в типичном месте ПЖ по заднелатерально-му контуру ее головки.

При раздельном впадении протока поджелудочной железы и холедоха в двенадцатиперст­ную кишку в области головки ПЖ прослеживается холедох в типичном месте и медиальнее — проток поджелудочной железы.

Исследование железы заканчивается, когда на срезе появляется нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.

Варианты нормальной картины ПЖ так разнообразны, что измерения ее могут не иметь ди­агностического значения. Однако существуют средние стандартные размеры: поперечное се­чение головки — 25 мм (максимум 30 мм); поперечное сечение тела — 20 мм; поперечное сече­ние хвоста — 15 мм.

Поперечное сечение ПЖ измеряется перпендикулярно к оси органа на данном уровне. Как правило, контуры железы в норме ровные, четкие. Неровные контуры могут выявляться при дольчатой структуре железы. Плотность ее паренхимы около 20—40 HU.

Ориентировочно для оценки размеров ПЖ возможно сравнение с телом прилежащего по­звонка. Тело и хвост приблизительно равны ‘/₃ поперечника позвонка, а головка — ²/₃.

В 50% случаев встречается сегментарная ПЖ, состоящая из неслившихся в процессе онтоге­неза дорсальной и вентральной частей. В таких случаях головка выглядит увеличенной, особенно при реконструкциях во фронтальной плоскости.

Расстояние от передней поверхности позвоночника до задней стенки желудка на уровне железы у здоровых людей колеблется в пределах от 20 до 25 мм. Превышение этого показателя не является прямым признаком увеличения поджелудочной железы, а может говорить о степе­ни выраженности парапанкреатической жировой клетчатки.

Форма и положение железы зависят от конституции и возраста пациента. Наиболее вариа­бельно положение хвоста ПЖ, который может быть отклонен вперед или кзади, быть корот­ким, длинным, визуализироваться в воротах селезенки и изгибаться. Его положение зависит также от влияния на него со стороны смежных органов.

При отсутствии левой почки (в том числе врожденного характера) или ее дистопии хвост ПЖ может занимать ее область.

Отклонение селезеночной вены кзади свидетельствует о патологическом процессе в хвосте ПЖ, а отклонение ее кпереди — о процессе вне этого органа (надпочечник, почка).

Проток ПЖ в норме при бесконтрастном исследовании не выявляется, либо представлен фрагментарно в области тела на 1—2 срезах. Наиболее отчетливо его можно определить только при болюсном контрастировании при томографическом шаге 2—4 мм. Он отображается в виде узкой полоски благодаря градиенту плотности между ним и накопившей контрастирующий препарат паренхимой железы.

Тело и хвост ПЖ окружены хорошо выраженной жировой клетчаткой, позволяющей отчет­ливо дифференцировать контуры железы.

У детей, спортсменов и людей астенической конституции жировая клетчатка может пол­ностью отсутствовать. В подобных случаях во время исследования необходимо внутривен-

260

ное введение контрастирующего препарата для визуализации паренхимы и определения гра­ниц органа.

При липоматозе ПЖ жировая ткань, накапливаясь между соединительнотканными прослой­ками, создает картину дольчатости паренхимы органа.

В пожилом и старческом возрасте, наряду с гипотрофией паренхимы железы, развиваются фиброзные изменения. Железа приобретает неровный контур и выраженную неоднородность структуры, которая наиболее отчетливо выявляется при внутривенном контрастировании. Фиброзные участки выглядят гиподенсными зонами различной плотности, создавая пеструю структуру, что делает схожими возрастные и патологические изменения.

МРТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МРТ-исследование ПЖ рекомендуется проводить натощак, когда перистальтика кишечни­ка снижена. Время релаксации и соответственно сигнальные характеристики неизмененной ПЖ схожи с таковыми у печени. На Т1-ВИ она характеризуется средней интенсивностью сигнала, такой же либо более низкой по сравнению с паренхимой печени (см. рис. 11.12). На Т2-ВИ имеет изоинтенсивный сигнал либо слабо гиперинтенсивный сигнал по сравнению с паренхимой пе­чени. Т1-ВИ обеспечивает лучшую контрастность между железой и окружающей ретроперито-неальной жировой клетчаткой (см. рис. 11.16). На Т2-ВИ лучше дифференцируется граница меж­ду ПЖ и двенадцатиперстной кишкой, желудком и тонкой кишкой.

На Т1-ВИ общий желчный проток и гастродуоденальная артерия имеют низкую интенсив­ность сигнала и могут быть использованы как ориентиры для локализации головки ПЖ; на Т2-ВИ общий желчный проток имеет высокую интенсивность сигнала. Эта разность сигналов на Т1- и Т2-ВИ позволяет дифференцировать общий желчный проток.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка располагается в брюшной полости, занимая задненаружный отдел левой подре­берной области, между диафрагмой и желудком. Положение селезенки не постоянно. К груд­ной клетке селезенка прилежит в области, ограниченной IX и XI ребрами, располагаясь про­дольной осью параллельно им.

В селезенке различают две поверхности: выпуклую диафрагмальную (наружную) и вогну­тую висцеральную (внутреннюю). На последней находится продольная борозда — ворота се­лезенки, где располагаются сосуды и нервы. Диафрагмальная и висцеральная поверхности раз­делены краями — верхним и нижним. Края и поверхности селезенки сходятся, образуя концы — передний (обращенный вниз и вперед клевой реберной дуге) и задний (направленный вверх и назад к позвоночнику). Селезенка граничит вверху, сзади и снаружи с диафрагмой, отделя­ющей ее от левого легкого, спереди и медиально — со сводом и телом желудка, медиально и сза­ди—с левой почкой и иногда с левым надпочечником, снизу — с поперечной ободочной кишкой, диафрагмально-кишечной связкой и хвостом поджелудочной железы. Селезенка почти пол­ностью, за исключением ворот, покрыта брюшиной. Под серозной оболочкой расположена со­единительно-тканная капсула, которая содержит эластические и гладкомышечные волокна.

11

261

От нее в толщу селезенки направляются тяжи, анастомозирующие между собой и образующие перекладины (трабекулы), которые составляют основу селезенки. Между трабекулами нахо­дится пульпа селезенки, которая представляет собой ретикулярную ткань, выполненную фор­менными элементами крови — лимфоцитами и лейкоцитами (белая пульпа) и эритроцитами (красная пульпа). Кровь поступает в селезенку по селезеночной артерии, оттекает по селезе­ночной вене. Форма и размеры селезенки вариабельны и непостоянны, что связано в основном с ее кровенаполнением.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

При ультразвуковом исследовании для оценки размеров селезенки используют измерение ее длины (расстояние между передним и задним концами), ширины (расстояние между вер­хним и нижним краями) и толщины (расстояние между наружной и внутренней поверхностями на уровне ворот). Сведения о средних размерах селезенки в зависимости от возраста представ­лены в табл. 11.4.

Таблица 11.4 Средние размеры селезенки в зависимости от возраста

Рис. 11.23. УЗИ селезенки, продольное сканирование.

1 — длина селезенки; 2 — толщина селезенки; 3 — селезеночная вена в воротах селезенки; 4 — верхняя (диафрагмальная) поверхность; 5 — нижняя поверхность.

262

Для изучения размеров селезенки (в том числе в динамике) предложено определять селе­зеночный индекс, величина которого является произведением расстояния от ворот селезен­ки до ее переднего полюса и толщины органа на уровне ворот. В норме селезеночный индекс не превышает 20 см².

Селезеночная вена в норме визуализируется в виде анэхогенной полосы, диаметр ее не за­висит от возраста, но обычно не превышает 7 мм.

Паренхима селезенки имеет однородную мелкозернистую структуру, обладает эхогенностью ниже печени, но несколько выше чем у коркового вещества почки. Капсула селезенки представлена в виде линейного гиперэхогенного слоя, интенсивность которого увеличивается с возрастом за счет склерозирования, что особенно заметно у пациентов старше 60 лет (рис. 11.23).

КТ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Брюшинный покров селезенки при КТ не дифференцируется. Фиброзная капсула селезен­ки тесно сращена с покрывающей ее висцеральной брюшиной снаружи. Разделить брюшину и фиброзную капсулу, так же как отделить фиброзную капсулу от паренхимы органа, невозмож­но. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы.

В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами и соответствует уровню Th_x__X[.

Форма селезенки индивидуальна и может меняться с возрастом. Различают два основных варианта ее формы: овальную (короткую и широкую), которая чаще встречается у детей, и длин­ную (узкую), наиболее характерную для взрослых.

На внутренней поверхности селезенки, в центральной ее части, по продольной оси находят­ся ворота селезенки длиной 50—60 мм и шириной 20—30 мм.

КТ исследование селезенки проводится, как правило, при исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства. За 15—20 мин до исследования пациент выпивает 200 мл 3% раствора контрастирующего препарата и еще 200—300 мл — непосредственно перед ним. Ис­следование выполняют в краниокаудальном направлении — от Th_]X до Th_XI1 грудного позвон­ков при толщине срезов 8 мм и томографическом шаге 10 мм.

По мере выполнения срезов в каудальном направлении, размер изображения селезенки уве­личивается и достигает максимума на уровне Th_XI.

Максимальная длина селезенки составляет 100 мм и измеряется между передним и задним концами. Толщина органа может достигать 50 мм и определяется между наружной и внутрен­ней поверхностями на уровне ворот.

Контуры селезенки обычно ровные четкие, структура гомогенная, плотность колеблется от 40 до 50 HU.

На более каудальных сканах изображение селезенки постепенно уменьшается и исчезает на уровне середины левой почки (нижний край Th_XII).

Селезеночная вена образуется в области ворот селезенки из многочисленных вен, выходя­щих из пульпы селезенки. Эти мелкие веточки при КТ, как правило, не дифференцируются. От ворот селезенки вена направляется вправо параллельно заднему контуру ПЖ, располагаясь ниже одноименной артерии. Она пересекает переднюю поверхность аорты тотчас над верхней бры­жеечной артерией и сливается с верхней брыжеечной веной, образуя воротную вену.

На аксиальных срезах селезеночная вена определяется в виде ровной четкой поперечной полосы по заднему контуру ПЖ. Она может проходить вдоль края ПЖ, частично в ее паренхи­ме, или даже пересекать ПЖ в области хвоста.

263

Основным источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия. В большин­стве случаев она отходит от чревного ствола, являясь самой крупной его ветвью.

Селезеночная артерия располагается позади верхнего края тела ПЖ, затем над ним, а на гра­нице тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в поджелудочно-селе-зеночную связку, которая не видна при КТ. Диаметр начального отдела артерии — 7—10 мм, по мере отделения боковых ветвей и приближения к селезенке ее ствол сужается. Основной ствол селезеночной артерии в воротах селезенки делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. В ряде случаев она делится на 3—4 ветви.

В дальнейшем артериальные ветви в паренхиме или даже до погружения их в паренхиму рас­падаются на более мелкие ветви последующих порядков. Анастомозы между внутриорганными артериями селезенки редки и имеют небольшой диаметр. В норме селезеночная артерия пред­ставлена также полосой, ширина которой в 1,5—2 раза меньше, чем у вены.

Для лучшей дифференцировки селезенки от окружающих тканей, а также для улучшения визуализации изменений в самом органе проводится внутривенное болюсное контрастирова­ние. Так как исследование селезенки проводится совместно с исследованием других органов брюшной полости, контрастирующий препарат вводится в объеме 80—120 мл со скоростью 3— 4 мл/с.

При этом в гиподенсных зонах плотность может сохраняться на исходном уровне или не­значительно повышаться (до 70 HU). В гиперденсных участках плотность возрастает в 2,5— 3,5 раза. В эту фазу состояние паренхимы и ее изменения не оцениваются.

В венозную фазу паренхима селезенки вновь становится гомогенной, ее плотность вырав­нивается и может колебаться от 80 до 115 HU.

Патологические изменения целесообразно искать именно в венозную фазу, когда гомоген­ная паренхима хорошо отличается от патологических изменений.

Фиброзная капсула селезенки достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет органу менять свой объем и предотвращает разрывы при травмах, подкапсульных гематомах и кистах.

Контрастирование помогает и в определении объема органа. Для этого обязательным ус­ловием является неподвижность сканируемого объекта, что достигается задержкой дыхания на глубоком вдохе и проведением исследования в режиме спиральной КТ.

К порокам и вариантам развития относятся полное отсутствие селезенки, дистопия, блуж­дающая селезенка, изменения формы и наличие добавочных долек селезенки, которые могут быть отшнурованы.

Добавочные дольки селезенки, как и незавершенное развитие, являются наиболее часто встречающейся аномалией развития. Внутренняя поверхность селезенки, ее верхний полюс, ворота или хвост ПЖ, реже область нижнего полюса или большой сальник являются местами прицельного исследования при поиске одной или нескольких добавочных долек селезенки.

Незавершенное развитие селезенки наиболее часто проявляется в виде частично неслив-шихся участков.

МРТ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Неизмененная селезенка на Т1-ВИ имеет несколько большее время релаксации, чем па­ренхима печени, и характеризуется изоинтенсивным сигналом, более низким по сравнению с сигналом от печени. На Т2-ВИ селезенка имеет подчеркнуто высокую интенсивность сигнала

264

Рис. 11.24. MPT брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне надпочечников.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная артерия; 4 — общая печеночная артерия; 5 — чрев­ный ствол; 6 — левый надпочечник; 7 — правый надпочечник; 8 — левая почка; 9 — желчный пузырь; 10 — Бертиниевы столбы левой почки.

и визуализируется как структура с более высокой интенсивностью сигнала по сравнению с печеночной паренхимой. Интенсивность сигнала селезенки соответствует параметрам кор­тикального слоя почек (см. рис. 11.9—11.12).

Сосуды ворот селезенки хорошо видны во всех импульсных последовательностях (рис. 11.24). Селезеночная вена определяется как структура продолговатой формы, которая зачастую имеет горизонтальное расположение (см. рис. 11.12). Селезеночная вена используется в качестве ори­ентира для локализации хвоста и тела поджелудочной железы, которые располагаются кпереди от нее (см. рис. 11.12, 11.14). В области ворот внутриселезеночные сосуды видны как разветвля­ющиеся продолговатые структуры.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Пищевод — мышечный орган, соединяющий глотку с желудком. Форму пищевода можно сравнить с трубкой, уплощенной в переднезаднем направлении.

Пищевод располагается почти вертикально кпереди от позвоночного столба. Длина пище­вода у женщин составляет 230-250 мм, у мужчин — 250-300 мм, у новорожденных — 110 мм, к одному году достигает 155—180 мм, к 3 годам — 175—210 мм.

Начало пищевода у новорожденного находится на уровне C_IV, к 12 годам — C_v, у взрос­лого — C_V1, а у людей пожилого возраста — C_V|I. Нижняя его граница у взрослых достигает уровня Th_x__х1, у новорожденных — Th_K__x. Ширина просвета пищевода на уровне верхней границы у взрослых равна 19 мм, на уровне нижней границы — 22 мм, а на уровне грудно­го отдела — 21—30 мм. У новорожденных ширина пищевода составляет 8—10 мм.

Пищевод заметно отклоняется от прямой линии. На шее, располагаясь позади трахеи, он проходит несколько левее срединной линии тела. Позади пищевода находится позвоночный столб, от которого пищевод оттеснен кпереди аортой на уровне Th_Ix. Войдя в грудную полость через ее верхнее отверстие вместе с трахеей, пищевод перекрещивается с левым главным брон­хом на границе Th_|V__v, проходя позади него. Затем он отклоняется несколько вправо и только перед пищеводным отверстием диафрагмы вновь располагается слева от срединной сагитталь­ной плоскости, в то время как нисходящая аорта проходит значительно правее его и более дор-сально. Таким образом, аорта и пищевод огибают друг друга в виде очень пологой спирали. Через пищеводное отверстие диафрагмы, расположенное несколько левее срединной плоскости, пи­щевод вместе с блуждающими нервами попадает в брюшную полость.

Пищевод связан с серозными оболочками: вверху он покрыт левой медиастинальной плев­рой, ниже (под корнем легкого) — правой медиастинальной плеврой; к нижней части грудного отдела пищевода спереди прилежит перикард.

В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел начинается на уровне глотки и заканчивается у верхнего отверстия грудной клетки, где берет начало груд­ной отдел, располагающийся в заднем средостении. На уровне пищеводного отверстия диаф­рагмы последний переходит в брюшной отдел, лежащий в брюшной полости и заканчивающийся у кардиального отдела желудка.

Наиболее часто в пищеводе выявляются 4 физиологических сужения (часть из них появляется к 2-3-летнему возрасту), выраженность которых достаточно индивидуальна:

1-й — в месте перехода глотки в пищевод;

2-й — у дуги аорты (на уровне Th_]n);

3-й — у левого главного бронха (на уровне Th_v);

4-й — в области пищеводного отверстия диафрагмы (на уровне Th_x).

Широко принято деление пищевода на сегменты по Бромбару. У взрослых выделяют 9 сег­ментов: надаортальный, аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиаль-ный, ретрокардиальный, наддиафрагмальный, диафрагмальный и абдоминальный.

Надаортальный (трахеальный) сегмент начинается входом в пищевод у нижнего края перст­невидного хряща и заканчивается у верхнего края дуги аорты. Этот сегмент пищевода подви­жен. При наклоне головы вперед уровень входа в пищевод опускается до C_VII, а при значитель­ном запрокидыванием головы перстневидный хрящ вместе со входом в пищевод поднимается до уровня C_v__VI.

Аортальный сегмент расположен на уровне Th_IV и по длине соответствует диаметру дуги аор­ты. В этом сегменте локализуется второе физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением дуги аорты, оно имеет вид дугообразного вдавления, расположенного на переднеле-вой стенке. При аномально расположенной праволежащей аорте данное вдавление определя­ется по правому и заднему контурам пищевода.

Межаортобронхиальный сегмент простирается от нижней поверхности дуги аорты до верх­ненаружной стенки левого главного бронха и проецируется на верхнюю часть Th_v.

Бронхиальный сегмент расположен соответственно бифуркации трахеи и нижней части тела Th_v. Здесь располагается третье физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением левого главного бронха. Чем более вертикально расположен левый бронх, тем шире это вдавление.

Подбронхиальный сегмент начинается от уровня нижней стенки левого главного бронха и заканчивается у верхнего контура левого предсердия, проецируясь на Th_v|. Он расположен по­зади левого предсердия и впереди нисходящей аорты. Увеличенное левое предсердие или тра-хеобронхиальные лимфатические узлы смещают этот сегмент пищевода вправо и кзади, анев­ризма аорты — вправо и кпереди.

Ретрокардиальный сегмент пищевода начинается на уровне верхнего контура левого пред­сердия и заканчивается соответственно его нижнему контуру, проецируясь на уровне Th_{vl] VIII}. Он направляется спереди назад, прилежит передней поверхностью к левому предсердию, а задней соприкасается с переднелевой поверхностью аорты. Увеличенное левое предсердие отклоняет этот сегмент пищевода вправо и кзади, а расширенная нисходящая аорта — вправо и кпереди.

Наддиафрагмальный сегмент пищевода простирается от нижнего контура левого предсер­дия до диафрагмы, что соответствует уровню Th_Ix. Данный сегмент является наиболее широ­ким участком пищевода, может приобретать веретенообразную формы, образуя ампулу пище­вода; окружен рыхлой клетчаткой, благодаря чему подвижен. Слева он соприкасается с медиа-стинальной плеврой, при воспалительных изменениях которой наблюдаются деформации и смещения этого сегмента влево.

Диафрагм ал ьный сегмент расположен в пищеводном отверстии диафрагмы на уровне Th_x. Ему соответствует четвертое физиологическое сужение, играющее роль функционального сжи-мателя.

Абдоминальный сегмент располагается от диафрагмы до кардиального отверстия желудка и проецируется на уровне Th_x__XI. Он направляется сзади наперед и справа налево, прилежит сза­ди к левой ножке диафрагмы, справа и спереди к печени, слева к кардиальному отделу желудка, образуя со сводом желудка угол Гиса.

У детей таких сегментов 6, поскольку аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный и подбронхиальный сегменты объединены в один — аортобронхиальный.

В пищеводе выделяют 4 основные стенки: переднюю, заднюю, правую, левую. Имеются и промежуточные стенки (переднеправая, заднелевая и т. д.). Толщина стенки пищевода у взрос­лых в среднем составляет 3—4 мм, у детей до 1 года — до 1 мм.

Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентициальной оболочки.

Слизистая оболочка пищевода образует продольно расположенные складки, поэтому фор­ма его просвета на поперечном разрезе напоминает звездочку. Подслизистая основа выражена хорошо, обеспечивает подвижность слизистой оболочки и способствует образованию складок.

Мышечная оболочка пищевода состоит из внутреннего циркулярного и наружного продоль­ного слоев. Внутренний круговой слой на границе с глоткой утолщается и образует жом — сжиматель пищевода. Продольные мышечные волокна в шейной части пищевода образуют три пучка, из которых более мощный занимает переднюю поверхность. Мышечный слой зад­ней стенки пищевода на этом уровне представлен только круговыми волокнами, что способ­ствует возникновению пограничных дивертикулов. Книзу наружный мышечный слой пере­ходит в наружный мышечный слой желудка.

Адвентициальная оболочка образует каркас пищевода. Ее поверхностные слои переходят постепенно в околопищеводную клетчатку и соединительную ткань соседних органов и фик­сируют пищевод к позвоночнику.

Пищевод кровоснабжается из нескольких источников, при этом питающие его артерии об­разуют между собой обильные анастомозы. Шейную часть пищевода обеспечивают кровью со­суды, отходящие от нижней щитовидной артерии, грудную часть — пищеводные и бронхиаль­ные ветви грудной аорты. Брюшную часть пищевода питают сосуды, отходящие от левой желу­дочной и нижней диафрагмальной артерий.

Вены пищевода образуют верхнее и нижнее сплетения. Верхнее сплетение занимает верхнюю треть органа, а нижнее — среднюю и нижнюю трети. Вены верхнего сплетения относятся к си­стеме верхней полой вены. Вены нижнего сплетения анастомозируют с селезеночной и желудоч-

ными венами, несущими кровь в воротную вену. Таким образом, в стенке пищевода распола­гаются так называемые портокавальные анастомозы. Именно поэтому в пищеводе и в верхних отделах желудка при портальной гипертензии можно наблюдать варикозное расширение вен.

Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в подключичный ствол и анасто-мозируют с лимфатическими сосудами глотки, сосуды грудной части впадают непосредствен­но в грудной проток. Лимфатические сплетения брюшной части пищевода анастомозируют с лимфатическими сплетениями верхнего отдела желудка.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями правого и левого блуждающих нервов, ко­торые образуют пищеводное сплетение, анастомозирующее с волокнами симпатической не­рвной системы.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Для изучения пищевода необходимо использование контрастных сред. Такими средами слу­жат воздух (или другие газы), взвесь сульфата бария или водорастворимые контрастирующие вещества (урографин, верографин, омнипак и т. п.). Контрастирующее вещество, его количе­ство и концентрацию выбирают в зависимости от задачи, стоящей перед исследователем.

При контрастировании пищевод представляется в виде продольно расположенной лентовид­ной тени неравномерной ширины, расположенной в области шеи, в грудной и частично в брюш­ной полости (рис. 11.25—11.27).

Контуры пищевода всегда ровные и четкие с наличием вдавлений, соответствующих физио­логическим сужениям. В зависимости от степени заполнения контуры пищевода меняются: при тугом заполнении они слегка выпуклые, а по мере опорожнения уплощаются. Нестойкие вол­нообразные или мелкозубчатые контуры пищевода наблюдаются при сегментарных сокраще­ниях мышечных групп и ограниченном расслаблении стенок. Эластичность стенок пищевода определяют по состоянию контуров, просвета и толщины стенки при различных степенях за­полнения и перистальтических движениях, которые выявляют при рентгеноскопии. Наруше­ние эластичности стенок пищевода сопровождается выпрямлением контуров, отсутствием из­менчивости просвета и контуров (ригидность).

Рельеф слизистой оболочки пищевода представлен непрерывными, продольными, идущи­ми параллельно друг другу, эластичными складками. На каждой из четырех стенок находится по две складки слизистой оболочки, однако, как правило, удается выявить 3—4 складки (см. рис. 11.26).

У детей раннего возраста складки определяются лишь в абдоминальном отделе. Толщина складок слизистой оболочки пищевода у взрослых составляет от 1 до 3 мм, у детей до 1 года — до 1 мм. Наиболее тонкие складки находятся в участках физиологических сужений, наиболь­шая толщина складок отмечается в наддиафрагмальном сегменте. При повышенном тонусе пи­щевода складки слизистой высокие, тонкие, извилистые, а при пониженном — уплощенные. На уровне Th_VI|V||| из-за ротации пищевода возникает перекрест складок слизистой оболочек противоположных стенок в результате их проекционного наслоения, что наиболее отчетливо определяется в правой косой проекции. В результате подвижности слизистой оболочки, обус­ловленной выраженностью подслизистой основы, ее складки в процессе рентгенологическо­го исследования изменяют толщину. Заглатываемый при контрастировании пищевода воздух в виде пузырьков может давать округлые или овальные четко очерченные просветления, си-

268

мулирующие патологические образования (опухоль, варикозные узлы). В отличие от патоло­гических образований, пузырьки воздуха исчезают в процессе исследования.

Двигательно-эвакуаторная функция пищевода является основной. В пищеводе различают активные и пассивные движения. К активным относят перистальтические движения пище­вода, которые зависят от тонуса стенок и состояния нервной системы, к пассивным — пе­редаточные пульсаторные, фонаторные, респираторные.

Рис. 11.25. Рентгенограмма пищевода в прямой проекции.

1 —дуга аорты; 2 — смещение пищевода дугой аор­ты.

Рис. 11.26. Рентгенограмма пищевода в боковой проекции.

260

Рис. 11.27. Рентгенограммы пищевода на уровне диафрагмального отверстия.

а — снимок сделан на вдохе; б — снимок сделан на выдохе.

Тонус пищевода оценивают по ширине его просвета, скорости прохождения бариевой взвеси и характеру складок слизистой оболочки. Тонус и эластичность стенок обеспечивают расши­рение пищевода во время прохождения пищевого комка и сокращение его после опорожне­ния (см. рис. 11.27). При нормальном тонусе пищевода жидкая бариевая взвесь в вертикальном положении пациента проходит по пищеводу за 3—5 секунд, в горизонтальном — за 8— 10 секунд. Повышение тонуса пищевода сопровождается его укорачиванием, сужением просвета, умень­шением времени прохождения бариевой взвеси, но при резко выраженном повышении тонуса и возникновении спазма это время увеличивается. При пониженном тонусе пищевод удлиня­ется, просвет его расширяется, время прохождения бариевой взвеси увеличивается.

Активные движения пищевода обусловлены также сокращениями глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного переходов, которые действуют как истинные сжиматели. Их фун­кция регулируется рефлекторно. В норме бариевая взвесь в глоточно-пищеводном и пищевод-но-желудочном переходах проходит узкой струей, не задерживаясь.

Перистальтика возникает в момент поступления пищи из глотки в пищевод и следует за ак­том глотания. Различат первичные и вторичные перистальтические волны. Первичные волны связаны с глотательным рефлексом: возникают при акте глотания, регулируются центральной нервной системой и не зависят от местных механизмов. Они направлены от глотки к желудку и обладают правильным ритмом. Вторичные перистальтические волны возникают вне акта гло­тания и обусловлены раздражением внутрипищеводных рецепторов. По амплитуде вторичные волны слабее первичных. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении

270

из-за быстрого продвижения жидкой бариевой взвеси перистальтические волны в норме вы­являются редко. В горизонтальном положении пациента, особенно в положении с припод­нятым тазом, перистальтическая деятельность усиливается, волны частые и глубокие. Тугое заполнение пищевода густой бариевой взвесью также вызывает усиление его перистальтики. Возникновение как первичных, так и вторичных перистальтических волн сопровождается по­нижением тонуса в области пищеводно-желудочного перехода и способствует поступлению контрастной массы в желудок. В отличие от перистальтических волн, при сегментарных со­кращениях тонус в области пищеводно-желудочного перехода не снижается.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок — наиболее объемный отдел пищеварительного тракта. Размеры желудка варьи­руются в значительной степени в зависимости от количества содержимого.

Форму желудка сравнивают с грушей или ретортой. В нем различают переднюю стенку, об­ращенную кпереди и несколько вверх и направо, и заднюю, которая направлена назад и несколь­ко вниз и налево. Обе стенки желудка переходят друг в друга через края: более короткий из них обращен направо и кверху — малая кривизна, более длинный, выпуклый — налево и вниз — большая кривизна. На верхнем конце малой кривизны находится вход из пищевода в желудок — кардия; на противоположном конце малой кривизны — переход желудка в двенадцатиперст­ную кишку — привратник. Средняя часть желудка называется телом, часть, граничащая с при­вратником,— преддверие привратника (antrum pyloricum, seu pars pylorica). Слепое выпячива­ние желудка, выдающееся кверху и влево от кардии,— дно желудка. У новорожденного желудок имеет веретенообразную форму, дно желудка выражено слабо.

Длину желудка измеряют от наиболее выпуклой части дна до нижнего уровня большой кри­визны, что составляет 210—230 мм. Расстояние от кардиального до привратникового отверстия желудка колеблется от 70 до 150 мм.

Желудок расположен в надчревной области в так называемом желудочном ложе. Большая часть желудка (²/₃) находится в левой половине, а меньшая (У₃) — в правой половине брюшной полости. Дно желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к желудку прилежат желудочная поверхность селезенки, левый надпочечник и частично передняя поверхность ле­вой почки, а также передняя поверхность поджелудочной железы. Передняя стенка желудка прилежит к печени и поперечной ободочной кишке, а при наполненном желудке соприкасает­ся с диафрагмой, передней брюшной стенкой, реберными хрящами. Большая кривизна желуд­ка внизу прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке. К малой кривизне желудка прикрепляется малый сальник.

Стенка желудка состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Сли­зистая оболочка в незаполненном желудке образует складки благодаря выраженной подслизи­стой основе. На поверхности слизистой оболочки находятся мелкие (1—3 мм) возвышения — желудочные поля, образованные скоплениями желез, выраженные в наибольшей степени в при-вратниковой части желудка.

Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев: наружного — продольного, среднего — кругового и внутреннего — косого. Наружный продольный слой является продолжением мышечных волокон пищевода и переходит в мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки. Средний кру­говой слой в области привратникового канала желудка образует мышечное кольцо, являющееся

сжимателем привратника. Внутренний косой слой представлен мышечными волокнами, вее­рообразно расходящимися от кардиального отверстия по передней и задней стенкам желудка.

Серозная оболочка почти полностью покрывает желудок, за исключением узких полосок вдоль малой и большой кривизны.

Снабжение желудка артериальной кровью осуществляется ветвями чревной, левой желудоч­ной, селезеночной, правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий.

Вены желудка образуют венозные сплетения преимущественно в подслизистои основе и под серозной оболочкой. Крупные венозные стволы повторяют ход артерий, анастомозируют с ве­нами пищевода и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток из желудка в лимфатические узлы чревной артерии происходит двумя путями: верхнему по сосудам и лимфатическим узлам, лежащим вдоль малой кривизны желудка, и ниж­нему — вдоль большой кривизны и привратника.

Иннервация желудка осуществляется экстра- и интрамуральной нервной системой, тесно связанными между собой в анатомическом и функциональном отношении. Экстрамуральная система образована блуждающими и симпатическими нервами. Блуждающие нервы подходят к желудку, пройдя по наружной поверхности пищевода, симпатические ветви исходят из чрев­ного сплетения, в области печеночно-желудочной связки анастомозируют со стволами блуж­дающих нервов. Интрамуральная нервная система состоит из трех желудочных сплетений, рас­положенных между продольными и круговыми мышечными слоями и в подслизистои основе. Интрамуральные сплетения регулируют моторику и секрецию органа, а также содержат чувстви­тельные волокна.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

У людей всех возрастных групп физиологическая ось желудка имеет определенное направле­ние — сверху вниз, слева направо, сзади наперед. В связи с этим при вертикальном положении пациента свод желудка заполнен газом, в положении пациента на спине газ из свода перемеща­ется в тело, синус и антральный отдел, где при наличии бариевой взвеси возникает картина двой­ного контрастирования (газ + бариевая взвесь) (рис. 11.28—11.31). При положении пациента на животе газ перемещается в верхние отделы желудка.

Существуют определенные различия между анатомической и рентгенологической номенк­латурой желудка, что, несомненно, объясняется особенностями условий, при которых анато­мы и рентгенологи проводят его исследование.

При средней степени наполнения желудка, его проксимальные ²/₃~У₄ располагаются в ле­вой, а оставшаяся часть — в правой половине брюшной полости. Самая верхняя часть желуд­ка — свод вплотную прилежит к левой половине купола диафрагмы и анатомически связан с ней желудочно-диафрагмальной связкой. В своде желудка содержится большее или меньшее ко­личество газа (так называемый газовый пузырь желудка), который поступает из пищевода (рис. 11.32, 11.33). Расстояние между легочной тканью, прилежащей к диафрагме, и внутрен­ней поверхностью свода желудка у взрослых обычно не превышает 10 мм.

Отсутствие четких анатомических ориентиров в желудке привело к появлению нескольких способов его деления на отделы.

Наиболее часто рентгенологами используется следующая номенклатура отделов желудка у взрослых.

Горизонтальная линия, проведенная на уровне входа пищевода в желудок, служит грани­цей между сводом и телом желудка. Участок желудка, находящийся вблизи пищевода, и име­ющий размер около 30 мм в диаметре, носит название кардии (cardia). Кардия включает в себя две равные части — супракардию (supracardia) и субкардию (subcardia). По медиальному кон­туру желудка место перехода его вертикальной части в часть, пересекающую позвоночник, име­нуется углом желудка. Выраженность последнего зависит от формы желудка. При форме в виде рыболовного крючка угол острый, в виде крючка — приближается к прямому, в виде рога — тупой или близок к 180°. Часть желудка, находящаяся между двумя перпендикулярами, опу­щенными из угла желудка на большую кривизну (один влево, другой вниз), называется сину­сом. Между сводом и синусом расположено тело желудка (corpus), которое принято дежтъна равные части: верхнюю, среднюю и нижнюю треть.

Часть желудка, следующая за синусом,— антральный отдел (antrum). Его дистальный уча­сток протяженностью до 2,5 см именуется препилорическим отделом (praepylorica). Закан­чивается желудок привратником (pylorus). Привратник располагается центрально относитель­но препилорической части желудка и основания луковицы двенадцатиперстной кишки (см. рис. 11.33).

В рентгеновском изображении контур малой кривизны представляется ровным и четким, контур большой кривизны у взрослых и детей старше 5—7 лет может иметь зубчатость в обла­сти тела и синуса, обусловленную выходом на контур поперечно расположенных здесь скла­док слизистой оболочки.

Рис. 11.28. Рентгенограмма желудка в условиях двойного контрастирования с раздуванием.

Рис. 11.29. Рентгенограмма желудка

в условиях пневморельефа в положении больного лежа на спине.

В пилорическом отделе прослеживаются складки.

273

Рис. 11.30. Рентгенограмма сделана в положении больного на спине с поворотом на левый боку.

Воздух заполняет антральный и препилорические отделы желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки. Бариевая взвесь располагается в своде и теле

желудка.

У новорожденных и грудных детей отделы желудка дифференцируются недостаточно чет­ко. Поэтому его принято делить на три части: входную, среднюю и выходную. В горизонталь­ном положении ребенка входная (кардиальная) часть располагается на уровне Th_IX__x, выходная (пилорическая) — на уровне Th_XII—L,. В верти­кальном положении эти отделы смещаются вниз на высоту одного позвонка.

Кардиальный отдел у детей школьного воз­раста находится на уровне Th_x__XI, улюдей зрело­го и пожилого возраста — по левому краю Th_XI.

Привратник расположен по правому кон­туру позвоночника на уровне L_in.

Нижняя граница желудка у новорожден­ных соответствует уровню Th_XI]—L_p к концу первого года опускается до L_IP ay детей школьного возраста она может располагаться на 20-30 мм ниже линии, соединяющей греб­ни подвздошных костей.

У пациентов зрелого возраста нижняя гра­ница желудка находится на уровне или на 20— 40 мм выше гребня подвздошной кости. Улю­дей пожилого возраста эта граница может рас­полагаться ниже гребня подвздошной кости, что обусловлено гипотонией желудка и ослаб­лением связочного аппарата. Положение ма­лой кривизны антрального отдела более по­стоянно, и она проецируется на L_n__ni.

Рис. 11.31. Рентгенограмма желудка в положении больного лежа на спине с небольшим поворотом на левый бок.

Контрастируется луковица двенадцатиперстной кишки и начальные отделы петель.

Рис. 11.32. Рентгенограммы рельефа слизистой оболочки желудка.

а — газовый пузырь желудка; б — рельеф слизистой тела; в — рельеф слизистой синуса; г — рельеф сли­зистой антрального и препилорического отделов.

При горизонтальном положении у новорожденных и грудных детей форма желудка напо­минает шар или овоид. Часто встречается желудок с каскадным перегибом, что связано с вы­соким расположением левой половины диафрагмы и отдавливанием его кверху и кзади разду­той газом толстой кишкой.

Размеры желудка зависят от возраста. Наиболее энергичный рост органа происходит в воз­расте 1 года в виде быстрого увеличения размеров большой кривизны и выходного отдела, а к дошкольному и школьному возрасту желудок приобретает сходство с желудком людей зре­лого возраста.

У новорожденного длина желудка составляет около 50 мм, ширина — 30 мм; у ребенка 1 года длина — 80—90 мм, ширина — 70—80 мм. У новорожденных длина пилорического канала со­ставляет 2—4 мм, ширина — 5—6 мм, а у взрослых длина — от 5 до 15 мм, ширина просвета — 5 мм. Объем желудка новорожденного составляет 30—35 см³, в возрасте 3 месяцев — 100 см³, к 1 го­ду она увеличивается до 250 см³, к 8 годам — до 1 л, у взрослого человека достигает 1,5-3 л.

Рис. 11.33. Обзорная рентгенограмма желудка.

1 — свод; 2 — тело; 3 — синус; 4 — угол желудка; 5 — антральный отдел; 6 — препилорический отдел; 7 — луковица; 8 — абдоминальный отдел пищевода.

Форма желудка может меняться в доста­точно широких пределах в процессе иссле­дования, поскольку рентгенологическое ис­следование предполагает изучение его в фи­зиологических условиях. Кроме того, форма желудка зависит от его наполнения, тонуса, положения в брюшной полости, состояния прилежащих органов, конституции, поло­жения, в котором выполняется исследова­ние, внутрибрюшного давления, количества подкожной и мезентериальной жировой клетчатки.

При отсутствии содержимого в желудке его слизистая оболочка собрана в складки, которые образуют так называемый рельеф слизистой оболочки. У детей грудного возра­ста он определяется лишь в своде. К 6 годам складки слизистой оболочки хорошо разви­ты и при рентгенологическом исследовании

дают такую же картину, как и у взрослых. У людей пожилого возраста складки атрофируются и при рентгенологическом исследовании быстро исчезают при усилении компрессии.

Рельеф слизистой оболочки имеет некоторыми особенности в зависимости от того, к ка­кому из отделов желудка он принадлежит. Так, в своде желудка складки могут иметь любое расположение: продольное, поперечное, косое, нередко встречается ячеисто-трабекулярный тип строения слизистой оболочки. В теле желудка складки располагаются исключительно продольно (вдоль малой кривизны), кроме тех из них, которые переходят через большую кривизну с одной стенки на другую и имеют поперечное расположение (см. рис. 32, б). Склад­ки слизистой оболочки синуса являются продолжением складок тела желудка и, плавно из­гибаясь, переходят в антральный отдел либо веерообразно направляются к контуру синуса (см. рис. 32 в, г). В антральном отделе складки слизистой оболочки могут иметь любое рас­положение (продольное, косое, поперечное) (см. рис. 11.29; рис. 11.34). Однако обязатель­ным признаком нормальной картины слизистой оболочки антрального отдела является про­дольное расположение складок, которое можно наблюдать в момент прохождения актив­ной перистальтической волны через антральный отдел. Для каждого отдела желудка характерна и определенная толщина складок слизистой оболочки. Наибольшую толщину имеют складки слизистой свода (до 20 мм), а наименьшую — привратника (1—2 мм), в теле желудка их толщина составляет около 10 мм, в антральном отделе — 5—7 мм. Одним из важ-

Глава

Рис. 11.34. Полутугое наполнение желудка.

Складки слизистой оболочки антрального отдела желудка при дозированной компрессии. 1 — рельеф слизистой желудка.

ных показателей неизмененной слизистой оболочки является ее эластичность. Именно бла­годаря эластичности слизистая оболочка способна собираться в складки или образовывать гладкую поверхность в зависимости от степени заполнения желудка. На каждой стенке же­лудка имеется по 4—5 складок слизистой оболочки.

С помощью рентгенологического исследования возможно изучение моторно-эвакуаторной и, в меньшей степени, секреторной функции желудка. Моторно-эвакуаторная функция — слож­ный рефлекторный акт, регулируемый нервной системой и гуморальными факторами.

Тонус желудка — это способность мышечной оболочки органа обеспечивать его наимень­ший размер. Рентгенологически о тонусе желудка можно судить по перистоле, конфигурации газового пузыря, форме, размеру, положению желудка.

При отсутствии в желудке содержимого его стенки плотно прилежат друг к другу, за исклю­чением области газового пузыря. При заполнении желудка его стенки плотно охватывают содер­жимое, препятствуя в большей или меньшей степени его перемещению вниз. Эта способность стенок желудка противостоять поступлению содержимого называется перистолой, а скорость пе­ремещения содержимого — типом развертывания желудка.

Нормотоничный желудок характеризуется округлой формой газового пузыря. Бариевая взвесь, поступив в желудок, располагается под газовым пузырем в виде треугольной тени, вершиной об­ращенной вниз. По мере наполнения желудка контрастной массой треугольная тень удлиняет­ся постепенно и достигает его нижних отделов. При тугом заполнении желудок имеет обыч­ные размеры и форму, которые соответствуют конституции пациента.

При гипертонусе газовый пузырь желудка имеет форму широкого полуовала, под которым накапливается значительное количество контрастной массы вследствие плотного прилегания стенок желудка друг к другу. Бариевая взвесь медленно опускается вниз. Желудок небольших размеров, имеет высокое горизонтальное или косое положение.

При пониженном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, расположенного вер­тикально, желудок развертывается быстро — контрастное вещество без задержки в верхних от­делах поступает в дистальные его отделы, подчас образуя горизонтальный уровень. Тело желуд­ка представляется удлиненным, нижний его контур опущен.

Перистальтика желудка — волнообразные движения его стенок, обусловленные ритмичны­ми сокращениями циркулярных мышечных волокон. Она начинается в теле желудка и, не пре­рываясь, достигает привратника.

Рентгенологически перистальтика характеризуется глубиной, симметричностью, ритмом и продолжительностью.

Глубина перистальтики пропорциональна силе сокращения и зависит от тонуса мышечных волокон: чем выше тонус желудка, тем больше глубина перистальтических волн и выше уро­вень их появления.

По глубине перистальтику делят на поверхностную, средней глубины, глубокую и сегменти­рующую. Поверхностная перистальтика приводит к сужению просвета желудка на уровне пе­ристальтической волны на ‘/₄, перистальтика средней глубины — до ‘/₂, глубокая — до ³/₄ и сег­ментирующая перистальтика разделяет желудок на «сегменты».

Ритм перистальтики зависит от равномерности интервалов между соседними перистальти­ческими волнами. В среднем промежуток между перистальтическими волнами составляет око­ло 20 секунд. Приблизительно такое же время занимает прохождение перистальтической вол­ны от кардиального отдела до привратника. Поэтому одномоментно в желудке можно в норме наблюдать одну-две перистальтические волны.

Эвакуация содержимого желудка является достаточно сложным процессом, в котором при­нимает участие не только желудок, но и начальные отделы тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка). Желудок, как и другие отделы желудочно-кишечного тракта, способен и изгонять и задерживать содержимое. Основную роль в освобождении желудка от содержимого играют его перистальтика и тонус. Каждая 3—5-я перистальтическая волна приводит к переходу содержимого в двенадцатиперстную кишку. Но это становится возможным лишь после откры­тия (расслабления) привратника. В свою очередь, функция привратника регулируется рефлек­сом со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

В норме начало поступления первых порций контрастной массы из желудка в двенадцати­перстную кишку происходит в течение первых пяти минут после создания тугого заполнения желудка. Заканчивается эвакуаторный процесс (при этом в желудке бариевая взвесь сохраняет­ся в незначительном количестве) через 1—3 часа (в среднем 2 часа) от начала эвакуации. В ука­занные сроки эвакуация протекает ритмично и порционно. В практической работе достаточно объективное представление о темпе эвакуации можно получить и раньше: через 30—40 минут от ее начала около половины контрастной массы покидает желудок.

Секреторная функция желудка рентгенологически изучается лишь приблизительно. В ут­ренние часы натощак в желудке допустимо наличие незначительного количества жидкости, которая определяется после приема бариевой взвеси. При этом жидкость представлена в виде слоя толщиной до 10 мм, расположенного между газовым пузырем желудка и уровнем барие­вой взвеси. При значительном количестве жидкости в желудке даже первые порции контрас­тной массы, поступающие в него, без какой-либо задержки в верхних отделах опускаются вниз. В подобной ситуации оценить тонус желудка на основании изучения перистолы не представ-

ляется возможным, поскольку стенки органа не оказывают сопротивления поступающей в него контрастной массе — они раздвинуты жидкостью. Незначительное количество слизи создает картину множественных мелких дефектов наполнения округло-овальной формы с нечетки­ми контурами на поверхности слизистой оболочки.

Значительное количество содержимого в желудке натощак (жидкость, слизь, скопления пищи) препятствует непосредственному контакту контрастной массы со слизистой оболочкой, что препятствует получению картины складчатого рельефа слизистой оболочки.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Тонкая кишка является самой протяженной частью желудочно-кишечного тракта, состав­ляя от ²/₃ до ⁴/₅ его длины. Она начинается сразу за желудком и заканчивается у илеоцекального клапана. В состав тонкой кишки входят двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки. Именно в тонкой кишке происходят основные процессы переваривания пищи и всасывание химических веществ.

Возраст накладывает определенный отпечаток на положение, форму, размеры и внутреннюю структуру тонкой кишки. Длина кишки у новорожденных составляет 1,5—3 м. Особенно интен­сивно она растет в первые полгода жизни, а также в периоды с 1 года до 3 лет и с 13 до 16 лет. У взрослых длина тонкой кишки достигает 5—6 м, однако при рентгенологическом исследова­нии она выглядит короче (за счет тонического сокращения) и обычно ее длина не превышает 4 м.

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является самым начальным отделом тонкой кишки, рас­полагаясь у задней стенки живота на уровне Th_xlI—L_ni, проксимальная ее часть плотно охваты­вает головку поджелудочной железы.

ДПК подразделяется на следующие 4 части:

1) верхнюю, состоящую из луковицы и залуковичной части;

2) нисходящую, отделенную от верхней верхним изгибом;

3)  горизонтальную (нижнюю) часть, отделенную от нисходящей нижним изгибом;

4) восходящую, заканчивающуюся в области дуоденоеюнального изгиба, где начинается то­щая кишка.

У новорожденных ДПК обычно имеет форму буквы О со сглаженными изгибами и цели­ком располагается в проекции Th_XI|—L_|L. После того как ребенок начинает вставать и ходить, она приобретает форму, свойственную взрослым. Длина ДПК колеблется в пределах от 75 до 100 мм у новорожденных и от 150 до 300 мм у взрослых. Ширина ее в норме подвержена боль­шим колебаниям: от 5 до 20 мм у детей и от 5 до 40 мм у взрослых.

Луковица ДПК имеет основание, в которое впадает привратник, вершину, две стенки (пере­днюю и заднюю) и два контура (медиальный и латеральный), где одна стенка соединяется с дру­гой. Переходы между основанием луковицы и ее контурами закруглены и получили название медиального и латерального карманов.

ДПК, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшинно и гра­ничит спереди и сверху с желчным пузырем, сзади — с воротной веной, желудочно-двенадца-типерстной артерией и общим желчным протоком, снизу и изнутри — с головкой поджелудоч­ной железы.

К нисходящей части ДПК прилежат: спереди — правая доля печени и брыжейка попереч­ной ободочной кишки, сзади — правая почка и НПВ, снаружи — восходящая ободочная киш-

ка, изнутри — головка ПЖ. В средней трети этой части кишки на заднемедиальной стенке име­ется большой сосочек ДПК, в ампулу которого открываются общий желчный и панкреати­ческий протоки. Выше него может располагаться малый сосочек ДПК, в который открывает­ся добавочный проток ПЖ.

Нижняя горизонтальная часть ДПК пересекается корнем брыжейки тонкой кишки, который иногда рентгенологически отображается в виде полосы просветления, идущей поперек кишки. Задней поверхностью ДПК прикрывает НПВ и аорту. К горизонтальной и восходящей частям кишки сверху прилежат головка и тело ПЖ, а сзади, кроме сосудов, находится большая пояс­ничная мышца.

Стенка ДПК состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой.

Кровоснабжение ДПК происходит из гастродуоденальной артерии, являющейся ветвью чрев­ной артерии, а также из нижней поджелудочно-дуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. Артерии образуют переднюю и заднюю артериальные дуги, анастомози-руя между собой. Аналогичным образом построена и венозная сеть ДПК, собирающая кровь в воротную вену.

Лимфатические сосуды ДПК отводят лимфу в забрюшинные лимфатические узлы, распо­ложенные в области головки поджелудочной железы.

Иннервация ДПК осуществляется волокнами симпатической системы из верхнего брыже­ечного сплетения, солнечного сплетения и парасимпатической системы из правого блуждаю­щего нерва.

Тощая и подвздошная кишки образуют около 14—16 петель, которые находятся внутрибрю-шинно и фиксированы брыжейкой к задней стенке живота. Отчетливой анатомической грани­цы между тощей и подвздошной кишками нет, однако первая из них располагается в основном слева от позвоночника в верхнем квадранте живота, а вторая — справа в нижнем его квадранте. У грудных детей вследствие больших размеров печени, высокого положения слепой кишки петли тонкой кишки располагаются посередине между печенью и поперечной кишкой (сверху) и сиг­мовидной кишкой и тазовыми органами (снизу).

Проксимальные петли (около ²/₅ общей части) относятся к тощей кишке и располагаются в основном горизонтально, а дистальные петли (остальные ³/₅) составляют подвздошную киш­ку и расположены преимущественно вертикально. Ширина тощей кишки в среднем составляет у новорожденных 12 мм, в 8 лет — 21 мм, в 15 лет — 23 мм, у взрослых — до 30 мм. Ширина просвета дистальных петель подвздошной кишки в 1,5—2 раза меньше ширины проксималь­ных петель тощей кишки.

Дистальная часть подвздошной кишки впадает в слепую кишку с медиальной или заднеме­диальной ее стороны по типу «конец в бок», образуя острый угол, открытый книзу. В данном месте складки слизистой оболочки создают илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку), пре­пятствующий забросу содержимого из толстой кишки в тонкую.

Петли тонкой кишки вверху граничат с поперечной кишкой и ее брыжейкой, спереди они покрыты большим сальником, с боков соприкасаются с восходящим и нисходящим отделами ободочной кишки, сзади примыкают к позвоночнику, почкам, мочеточникам, НПВ и брюш­ной аорте, в малом тазу соседствуют с мочевым пузырем и половыми органами.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок обеспечивается верхней брыжеечной арте­рией, отходящей от аорты и расположенной между ПЖ и ДПК. Артерия отдает свои ветви стен­кам тонкой кишки, пройдя ее брыжейку. Из тонкой кишки кровь собирается в подслизистое венозное сплетение, откуда поступает в верхнюю брыжеечную вену, а через последнюю — по воротной вене в печень.

Лимфатическая система тонкой кишки представлена капиллярами и сосудами, сопровож­дающими кровеносные сосуды. Лимфа собирается сначала в лимфатические узлы, располо­женные рядом с лимфатическими сосудами, а затем направляется в верхние брыжеечные лим­фатические узлы.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Луковица ДПК при рентгенологическом исследовании представляет собой расширение треугольной или цилиндрической формы. Последняя особенно характерна для детей перво­го года жизни. Положение луковицы зависит от возраста и конституции обследуемого. У но­ворожденных ее продольная ось обычно направлена почти сагиттально, поэтому в большин­стве случаев луковица видна только при исследовании в правой боковой проекции (рис. 11.35). Луковица ДПК у детей более старшего возраста расположена несколько ближе к фронтальной плоскости и поэтому отчетливо выявляется в правой косой проекции. У взрослых продольная ось луковицы ДПК, как правило, направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад.

Петля ДПК неравномерна по ширине. Любая из анатомических частей кишки образована одним или двумя сегментами бочкообразной или цилиндрической формы, причем каждый из них имеет свою продольную ось. Срединная ось отдельных сегментов ДПК образует непрерыв­ную линию, которая обеспечивает индивидуальность формы ДПК у каждого человека. На этом основании принято выделять С-, V- и U-образную форму ДПК. Большое практическое значе­ние имеет оценка сегментов нисходящей части кишки, так как в сегмент с наибольшим диа­метром открывается общий желчный проток.

В луковице ДПК рельеф слизистой оболочки образован продольными складками, в залуко-вичной части и верхнем изгибе — косыми извитыми или поперечными (рис. 11.36). В осталь­ных отделах определяются складки трех основных видов: поперечно-извитые, перистые и про­дольные. Направление складок и их количество в значительной степени обусловлены длиной и формой кишки: циркулярные складки обычно выявляются в С-образной кишке, а косые и из­вилистые — при других ее формах. Вне зависимости от формы кишки над большим дуоденаль­ным сосочком имеется одна продольная складка, которая обусловлена лежащим вдоль зад-невнутренней стенки кишки общим желчным протоком.

Ширина складок слизистой оболочки в луковице ДПК в среднем составляет 2 мм, в осталь­ных же отделах — 3 мм. В начальных отделах ДПК складки редкие и низкие, ближе к тощей кишке они становятся выше. Направление и размеры складок меняются в процессе функционирования кишки. В момент перистальтических сокращений поперечные складки переходят в продольные, а после прохождения перистальтической волны вновь принимают поперечное положение.

Направление и размер складок слизистой оболочки ДПК влияют на характер ее контуров. В луковице, где складки имеют продольное направление, контуры ровные. В остальных частях ДПК поперечные складки слизистой оболочки образуют по контуру более или менее выражен­ную зубчатость за счет затекания контрастной массы в межскладчатые промежутки.

В ДПК имеются функциональные сфинктеры, которые играют важную роль в ее двигатель­ной деятельности. Таких сфинктеров три: верхний — бульбодуоденальный, расположенный на границе луковицы и залуковичной части ДПК; средний — сфинктер Капанджи, находящийся в средней трети нисходящей части кишки; нижний — сфинктер Окснера, локализующийся в нижней части кишки.

Контуры стенок тощей кишки мелкозубчатые вследствие выхода на контур складок слизи­стой оболочки. Зубчатость контуров подвздошной кишки выражены слабо, в терминальном отделе она вовсе не выявляется.

Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки образован поперечными складками, именуемыми керкринговыми, которые, как правило, раздваиваются по краям кишки, придавая ей характер­ный перистый вид. Располагаясь перпендикулярно оси кишки, они занимают от ‘/₂ Д° ²/₃ ^{ее пе}” риметра. В тощей кишке, особенно в проксимальной ее трети, керкринговы складки распола­гаются густо; в подвздошной кишке они менее выражены и расположены более редко, причем в дистальных отделах складки принимают продольное направление. Кроме постоянных анато­мических складок на слизистой оболочке обнаруживаются также непостоянные (физиологичес­кие) складки.

У людей пожилого и старческого возраста складки слизистой оболочки нежные вследствие атрофии и ослабления мышечного слоя слизистой оболочки. Перистый рельеф слизистой обо­лочки отмечается в более дистальных петлях, в том числе и в петлях подвздошной кишки.

Скорость прохождения контрастирующего вещества по тонкой кишке в норме колеблется в широких пределах: от 1,5 до 6 часов у детей в возрасте 1 года, от 0,5 до 8 часов — у детей 9— 10 лет. У взрослых бариевая взвесь начинает поступать в слепую кишку ритмично, отдельными порциями через 3,5—4 часа после ее приема. Эвакуация контрастной массы из тонкой кишки в толстую длится около 7—9 часов.

Рис. 11.35. Рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки.

а — в левой косой проекции:

1 — передняя стенка; 2 — задняя стенка; залуковичная часть двенадцатиперстной кишки.

б — в правой косой проекции:

Л — латеральный контур; ЛК — латеральный карман; М — медиальный контур; МК — медиальный карман.

т

Рис. 11.36. Рентгенограммы рельефа слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки

в правом косом положении.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Толстая кишка является дистальной частью кишечника и состоит из двух основных частей: ободочной, которая в виде обруча охватывает петли тонкой кишки, располагаясь вдоль боко­вых отделов живота, и прямой. Ободочную кишку принято делить на слепую, восходящую, по­перечную, нисходящую и сигмовидную. Место перехода восходящей кишки в поперечную на­зывают правым, а поперечной кишки в нисходящую — левым изгибом толстой кишки.

Ободочная кишка у взрослых и пожилых имеет длину 1,5—1,8 м. Длина кишки зависит от степени ее наполнения, особенно брыжеечных отделов. Выделяют два основных типа обо­дочной кишки: П-образный и подковообразный. П-образная форма встречается чаще и ха­рактеризуется выраженностью правого и левого изгибов. Наблюдается и третий тип — про­межуточный, при нем указанные изгибы кишки менее острые; форма ее бывает самой раз­личной.

Стенка толстой кишки состоит из трех слоев (оболочек): слизистого, мышечного и серозного.

Слизистая оболочка образует полулунные и продольные складки. В правой половине киш­ки (слепой, восходящей и частично в поперечной) полулунные складки располагаются час­то, занимают преимущественно поперечное и косое положение. В левой половине кишки ко­личество полулунных складок в дистальном направлении постепенно уменьшается, при этом увеличивается количество продольных складок.

283

Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного сло­ев. Продольный слой мускулатуры не покрывает стенку кишки по всему периметру, а состоит из трех лент (teniae). Длина лент при их нормальном тоническом состоянии меньше длины са­мой кишки, вследствие чего по окружности кишки образуются три ряда выпячиваний (гауст-ры), придающих кишке характерный вид.

В толстой кишке имеются анатомические и функциональные сужения, на местах последних утолщения мышечного слоя не выявлено.

Серозная оболочка покрывает отделы толстой кишки неодинаково. Так, восходящий и нис­ходящий ее отделы располагаются мезоперитонеально, слепая, поперечная и сигмовидная ча­сти — интраперитонеально. Интраперитонеально расположенные поперечный и сигмовидный отделы имеют брыжейку, что позволяет им довольно свободно менять свое положение в брюш­ной полости. Слепая кишка менее подвижна, поскольку, как правило, брыжейки не имеет.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется из верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия доставляет кровь в слепую, восходящую и правую половину попе­речной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает левую половину толстой кишки.

От стенок толстой кишки кровь оттекает по верхней и нижней брыжеечным венам, сопро­вождающим одноименные артерии.

Лимфатическая система толстой кишки отводит лимфу к брыжеечным ободочно-кишечным лимфатическим узлам по сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды.

Иннервация толстой кишки обеспечивается симпатическими волокнами, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения для правой половины кишки, и нижнего брыжеечного спле­тения для левой ее половины. Парасимпатическую иннервацию толстая кишка получает от блуж­дающего нерва. Кроме того, в стенке кишки имеются ауэрбахово (в мышечном слое) и мейсс-нерово (в подслизистом слое) сплетения.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Ободочной кишке новорожденных в рентгенологическом изображении свойственны из­вилистость, перегибы, иногда наложение одной петли на другую, преобладание левой поло­вины над правой. Переход одного отдела в другой происходит плавно, с несколько сглажен­ными контурами. Гаустрация определяется не всегда.

У новорожденных слепая кишка чаще имеет конусообразную форму или форму крючка, вер­хушка которого загнута медиально. Булавовидная форма кишки связана с давлением на нее червеобразного отростка по медиальной стенке. Длина кишки составляет около 20 мм, а диа­метр — около 15 мм. Расположена слепая кишка относительно высоко — выше передневерхней ости подвздошной кости на 10—60 мм, и проецируется на уровне L_]V__v. Слепая кишка достаточ­но подвижна, поскольку нередко располагается интраперитонеально.

У взрослых и обследуемых пожилого возраста длина и просвет слепой кишки приблизитель­но одинаковы и составляют 50—70 мм; в большинстве случаев слепая кишка покрыта брюши­ной со всех сторон, реже располагается мезоперитонеально, иногда имеет короткую брыжейку. Расположение слепой кишки зависит от длины восходящей кишки. Наиболее часто слепая кишка располагается в ямке правой подвздошной кости. При короткой восходящей кишке слепая кишка находится выше крыла подвздошной кости, при длинной — спускается в малый таз. На стыке слепой и восходящей кишок на медиальной (реже на медиально-задней) стенке располагается илеоцекальный клапан, над которым начинается восходящая кишка.

284

Восходящая кишка у новорожденных представляет собой короткий, относительно широ­кий, имеющий перегибы цилиндр. Продольная ось ее направлена снизу вверх и справа нале­во. Длина кишки около 60 мм, диаметр около 14 мм. Правый изгиб толстой кишки, как прави­ло, располагается на уровне L,__ni.

У взрослых и людей пожилого возраста восходящая кишка имеет длину не более 200 мм, ширину — 40—50 мм. Гаустры слепой и восходящей кишок крупнее и количество их меньше по сравнению с другими отделами ободочной кишки. Восходящая кишка покрыта брюшиной чаще с трех сторон.

У новорожденных поперечная кишка, образует петли и перегибы, имеет три основные формы: дугообразную с выпуклостью, обращенной кверху, дугообразную с выпуклостью, обращенной книзу, горизонтальную. Длина кишки составляет около 195 мм, диаметр около 15 мм. Средняя часть кишки занимает относительно высокое положение, однако ее провисающий отдел мо­жет находиться достаточно низко. Поперечная кишка покрыта брюшиной со всех сторон.

У взрослых и пациентов пожилого возраста выделяют три типа поперечной кишки:

а)  поперечная кишка короткая, начинается справа и направляется косо влево и несколько кверху, смещаемость ее незначительная;

б)  поперечная кишка средней длины: провисает в средней части или у одного из изгибов, достаточно подвижная;

в) поперечная кишка значительно удлинена и складывается в дубликатуры, приобретая раз­личную форму, нередко свисает в большой и даже малый таз.

Длина поперечной кишки в среднем составляет около 500 мм. Правый изгиб толстой кишки проецируется вблизи XII ребра, левый — вблизи X ребра.

Нисходящая кишка у новорожденных более длинная, чем восходящая, направляется сверху вниз и слева направо, делает изгибы. Длина ее около 70 мм, ширина около 14 мм. Переход нис­ходящей кишки в сигмовидную иногда проецируется на передневерхнюю ость подвздошной кости, чаще — выше этого ориентира приблизительно на 17 мм. Нисходящая кишка покрыта брюшиной с трех сторон.

Нисходящая кишка у взрослых и людей пожилого возраста имеет протяженность 250 мм, просвет — около 30 мм, она располагается мезоперитонеально.

Сигмовидная кишка новорожденных — самый длинный отдел ободочной кишки, образует петли и изгибы, располагается интраперитонеально. Длина ее составляет около 200 мм, диа­метр — около 12 мм.

У взрослых сигмовидная кишка начинается на уровне гребня подвздошной кости и в обла­сти S_m переходит в прямую кишку. Положение и длина кишки крайне вариабельны, что обус­ловлено наличием брыжейки различной длины. В среднем длина сигмовидной кишки состав­ляет около 400 мм, диаметр — около 30 мм.

В рентгеновском изображении контуры толстой кишки четкие, с бухтообразными выпячива­ниями, равномерно чередующимися с глубокими узкими втяжениями, обусловленными ее гау-страми.

В различных отделах кишки гаустрация имеет свои особенности. Так, в слепой и восходя­щей ободочной кишках гаустры малочисленны, представлены плоскими выпячиваниями, от­граниченными неглубокими втяжениями. В поперечной ободочной кишке гаустры расположе­ны часто, высокие, разделенные глубокими втяжениями. В нисходящей и сигмовидной киш­ках гаустры менее выражены, различны по размерам и форме. В процессе исследования гаустры могут несколько изменяться, что наиболее характерно для нисходящей и сигмовидной кишок.

После частичного освобождения толстой кишки от контрастной массы появляется возмож­ность изучить ее рельеф слизистой оболочки, изображение которого зависит от многих факторов

285

(фазы пищеварения, тонуса кишки, степени наполнения кровеносных и лимфатических сосу­дов слизистой оболочки, температуры вводимого контрастирующего вещества и пр.). Неизме­ненные складки слизистой оболочки создают нежный кружевной рельеф за счет поперечного, косого и продольного расположения складок. При этом в слепой и восходящей кишках склад­ки слизистой оболочки имеют преимущественно поперечное расположение, а в дистальном на­правлении кишки имеют тенденцию к продольному расположению (сигмовидная кишка).

Рис. 11.37. Ирригоскопия. Первично-двойное контрастирование.

а — латерограмма в положении больного лежа на левом боку;

б — латерограмма в положении больного лежа на правом боку; в — рентгенограмма, сделанная в верти­кальном положении больного. 1 — слепая кишка; 2 — восходящая обо­дочная кишка; 3 — печеночный изгиб; 4 — поперечная ободочная кишка; 5 — селезе­ночный изгиб; 6 — нисходящая ободочная кишка; 7 — сигмовидная кишка.

286

Рис. 11.38. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение поперечной ободочной кишки в норме.

Рис. 11.39. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение нисходящей ободочной кишки в норме.