Компьютерная томография – медицинский метод исследования, при котором множество рентгеновских снимков суммируются с помощью компьютерных программ в одно целое изображение, позволяя, таким образом, изучить орган или ткань в трехмерной реконструкции. Метод наиболее полезен и информативен при изучении костно-суставной системы человека.
ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ
С помощью КТ исследования имеется возможность детально изучить как отдельный зуб или группу зубов, так и часть челюсти, отдельно верхнюю или нижнюю челюсть, гайморову пазуху или всю целиком челюстно-лицевую область. Это очень важно – облучение здоровой анатомической области не является целесообразным.
Злокачественные опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти составляют 1-4% всех злокачественных опухолей. Несмотря на небольшой удельный вес таких опухолей среди других злокачественных новообразований абсолютное число больных с такими патологическими процессами все же велико. Полость носа свободно сообщается с околоносовыми пазухами и находится с ними в сложных анатомических взаимоотношениях. Поэтому злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей. При этом анатомические особенности лицевого скелета и мягких тканей головы затрудняют обследование, что диктует использование комплекса современных методов лучевой диагностики для визуализации патологических процессов этой области. Классическое рентгенологическое исследование в настоящее время используется преимущественно для оценки лицевого скелета и придаточных пазух носа. Компьютерная томография (КТ) позволяет получить четкое изображение не только костных, но и мягкотканных образований этой анатомической области.
Среди злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух превалируют опухоли эпителиального генеза, составляющие 64 — 90%. Опухоли слизистой оболочки встречаются в 9 раз чаще, чем саркома, а среди больных раком этой локализации плоскоклеточный отмечают у 80,4% больных, базальноклеточный — у 6,5%, низкодиффе-ренцировнный – у 4,9% и аденокарцинома – у 2,2%. От 50 до 65% опухолей локализуются в верхнечелюстных пазухах, от 10 до 25% – в клетках решетчатого лабиринта, от 0,1 до 4% – в лобной и основной пазухах и от 15 до 30% – в полости носа.
КТ верхней челюсти, околоносовых пазух и полости носа включает в себя проведение исследования в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Начинается исследование с выполнения аксиальных срезов от уровня лунок зубов верхней челюсти до уровня верхних отделов лобной пазухи. Первоначально срезы выполняются параллельно верхней челюсти с толщиной среза и шагом стола 5 мм. При необходимости, для уточнения мелких деталей, эти параметры могут уменьшаться до 2-х мм. Естественно, что при распространении патологического процесса на ткань головного мозга исследование продолжается в краниальном направлении. Во фронтальной проекции исследование начинается от преддверия полости носа и продолжается до задней стенки основной пазухи. Для дифференциальной диагностики между кис-тозными и мягкотканными образованиями возможно применение внутривенного контрастирования. Для этого используются йодсодер-жащие контрастные вещества («Ультравист-370» в объеме 0,5 – 1,0 мл на кг веса). Рекомендуется проводить спиральную компьютерно-томографическую ангиографию (СКТА) с использованием механического инъектора. При этом толщина среза должна составлять 3-5 мм, скорость введения контрастного препарата 2-3 мл/с, задержка сканирования от момента начала введения 25 секунд. Данная методика может быть полезной для более четкой (по сравнению с нативным исследованием) оценки распространенности процесса на окружающие структуры, а также для дифференцировки сосудистых структур и лимфатических узлов.
При оценке диагностической эффективности КТ используются следующие семиотические критерии:
• Визуализация патологического образования. Как правило, мягкоткан-ный конгломерат, являющийся отображением опухолевых масс, выявляется у всех больных с опухолями слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти.
• Неоднородность патологического образования. Рентгеновская плотность опухолевых масс при денситометрии может находится в очень широких пределах по шкале Хаунсфилда — от 12 до 72 ед.Н, что не позволяет использовать этот критерий для дифференциальной диагностики с доброкачественными изменениями придаточных пазух носа (гайморит, полип, киста, пристеночное утолщение слизистой и т.д.), т.к. их денситометрические показатели находятся в тех же пределах.
• Бугристость контуров патологического образования. Весьма относительный симптом, т.к. очень часто встречается при пристеночном уплотнении слизистой оболочки.
• Деструкция костей. Как мы указали выше, злокачественные опухоли к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей, что, по нашим данным, сопровождается разрушением костных структур в 98% случаев.
• Инвазия патологического образования в окружающие анатомические структуры. Данный критерий на КТ оценивается особенно тщательно, т.к. от распространенности патологического процесса и вовлечения различных анатомических структур зависит тактика лечения.
Классическое рентгенологическое исследование является методом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику между острым синуситом и хроническими доброкачественными заболеваниями этой зоны, такими как киста и полип, на основании выявления уровня жидкости на рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении. Однако дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными, по данным рентгенографии, возможна лишь в случаях, когда последние вызывают выраженное повреждение костных структур, что соответствует далеко зашедшей стадии патологического процесса.
Таким образом, большинство пациентов попадает на КТ после длительного безуспешного лечения «гайморита», либо после получения данных морфологического исследования пунктата, как правило, из верхнечелюстных пазух, свидетельствующих о возможности развития злокачественного процесса.
Однако следует остановиться на выявлении такого важного признака опухоли верхнечелюстной пазухи, как деструкция ее задней стенки, что может свидетельствовать о распространении опухоли на крылонеб-ную и/или подвисочную ямки, которые содержат сосудисто-нервный
пучок и, соответственно, их поражение может служить противопоказанием к хирургическому лечению. В таких случаях КТ позволяет провести дифференцировку нормального содержимого ямок и их замещения опухолевой тканью. Подвисочная ямка спереди ограничена верхней челюстью, сверху – большим крылом клиновидной кости и чешуей височной, медиально — латеральной пластиной крыловидного отростка клиновидной кости, латерально – скуловой дугой и ветвью нижней челюсти. Подвисочная ямка сообщается с глазницей через нижнеглазничную щель. Медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную, которая располагается между верхней челюстью спереди (передняя стенка) и латеральной и медиальной пластинами крыловидного отростка клиновидной кости сзади (задняя стенка). Медиальной стенкой ее служит вертикальная пластинка небной кости, отделяющая крылонебную ямку от носовой полости. Клиническим признаком поражения крылонебной ямки является тризм. При КТ удается увидеть деструкцию задней стенки гайморовой пазухи и распространение мягкотканного конгломерата в область крылонебной и подвисочной ямок.
Распространение опухоли на клетки решетчатого лабиринта, выявление деструкции крыши решетчатого лабиринта, а также распространение опухолевого процесса на ткань головного мозга являются показанием для выполнения краниофациальной резекции верхней челюсти. В этом случае КТ позволяет определить объем удаляемых тканей, привлечь необходимых специалистов для выполнения этой сложной операции. Кроме того, при большой распространенности опухоли и сомнения в возможности радикального ее удаления, возможно планирование интрао-перационной лучевой терапии.
Однако не следует думать, что при использовании КТ во всех случаях удается четко определить распространенность процесса. Так, большие затруднения вызывает дифференциальная диагностика опухолевых и воспитательных изменений придаточных пазух при отсутствии деструкции их стенок. Это не только затрудняет диагностику непосредственно самой опухоли, но и не позволяет четко обозначить границы поражения. И если первая задача может быть решена при помощи пункционной биопсии, то во втором случае приходится использовать весь комплекс лучевых методов диагностики, включая СКТА. В таких случаях, выраженное накопление контрастного вещества опухолевой ткани в артериальную фазу позволяет с определенной степенью уверенности проводить дифференциальную диагностику.
Кроме того, продырявленная пластинка, являющаяся крышей решетчатого лабиринта и отделяющая его от твердой мозговой оболочки, является весьма тонкой костной структурой, что затрудняет его оценку при КТ и может быть причиной диагностических ошибок при выявлении распространения патологического процесса в полость черепа.
Суммируя вышеизложенное, КТ-диагностика злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти должна основываться на визуализации патологического образования с костной деструкцией и инвазией в окружающие анатомические структуры. Для выбора плана лечения наиболее важным является выявления распространенности опухоли на орбиты (47,2%), крылонебную (35,8%) и подвисочную (24,5%) ямки и полость черепа (16,9%). На современном этапе развития методов лечения опухолей полости носа и придаточных пазух, именно применение КТ для точной диагностики распространенности опухолевого процесса позволяет заранее спланировать и наиболее эффективно выполнить комплекс мероприятий, направленный на излечение больных, ранее считавшихся некурабельными.
Как правильно подготовиться к исследованию?
Особенной подготовки перед КТ верхней, нижней челюсти и пазух не требуется, что является явным преимуществом этого метода. Исключение — компьютерная томография с контрастированием. В этом случае рекомендуется отказаться от еды минимум за 4–6 часов до самой процедуры.
Сама процедура выглядит так: пациент ложится на кушетку, которая непосредственно связана с аппаратом. Ему фиксируют голову, либо просят не двигаться. При КТ с контрастом — вводят специальное окрашивающее вещество непосредственно перед исследованием. Далее, аппарат сканирует выбранную область, издавая при этом звуки, похожие на треск, после окончания сканирования автоматически отключается. Продолжительность исследования зависит от метода: если без контрастирования — не более 20–30 секунд, с контрастированием 20 минут — получаса. Ограничения: томограф, может выдерживать не более определённого веса пациента, конкретно какого — зависит от модели, точную цифру узнают у персонала при записи на процедуру.
Противопоказаниями для проведения КТ будут: беременность, тяжёлая почечная недостаточность, декомпенсированные болезни сердца; при томографии с контрастированием — аллергия на продукты, содержащие йод (морская капуста, морепродукты), так как этот элемент содержится в контрастном веществе, что грозит аллергической реакцией. Также не делают томографию лицам, не достигшим 14 лет.
Чем КТ-метод лучше остальных в диагностике этих заболеваний?
Компьютерная томография имеет ряд преимуществ. Она комфортна, для ее проведения не требуется специальная подготовка (кроме КТ с контрастированием), даёт чёткую и информативную трёхмерную модель заданной области. С помощью компьютерной томографии определяются аномалии верхнечелюстной области и гайморовых пазух. Во многих случаях КТ челюсти является единственным методом для получения полного снимка челюсти, что удобно для диагностики. Также томография очень удобна для предоперационной диагностики, так как даёт понять, какие анатомические особенности имеются у пациента, что значительно облегчает ход операции.
Недостатками этого метода можно назвать: дороговизна исследования, противопоказания к частому проведению из-за негативных последствий излучения (не чаще одного раза в 3–4 месяца), отсутствие возможности провести исследование людям с большими габаритами из-за ограничения по весу и размерам.
