Рак молочной железы – это гетерогенная опухоль, включающая несколько вариантов с различными фенотипами, отличающимися по течению

заболевания и чувствительности к противоопухолевым воздействиям.

Различают несколько клинических форм РМЖ: узловую, диффузную (отечно-инфильтративную, рожистоподобную, маститоподобную и панцирную), а также рак Педжета соска.

Узловые формы рака встречаются наиболее часто – в 75-80% случаев. Клиническим проявлением этой формы является наличие узлового образования в ткани молочной железы. Наиболее часто поражается верхне-наружный квадрант (до 50%). С сожалением следует констатировать, что приблизительно в 80% случаев женщины выявляют изменения в молочной железе сами.

Категория T (tumor) – первичная опухоль

Т0 – первичная опухоль не определяется

Tis – carcinoma in situ – прединвазивный рак

Т1 – опухоль до 2 см. в наибольшем измерении

Т2 – опухоль до 5 см. в наибольшем измерении

Т3 – опухоль более 5 см. в наибольшем измерении

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу.

Категория N (nodus) – регионарные лимфатические узлы.

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных и/или во внутригрудных лифмоузлах на стороне поражения.

N2 – метастазы в 4 – 9 подмышечных и/или во внутригрудных лимфоузлах на стороне поражения, либо метастазы в спаянных между собой лимфоузлах.

N3 – метастазы в 10 и более подмышечных и/или внутригрудных или в надключичных лимфоузлах на стороне поражения.

Категория М (metastases) – отдаленные метастазы. Могут поражать любой орган и ткань организма, но наиболее излюбленной локализацией отдаленных метастазов при раке молочной железы являются кости, легкие, печень, плевра. Менее часто встречаются метастазы в головной мозг, кожу, яичники, контрлатеральные лимфоузлы.

М0 – нет признаков отдаленных метстазов

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистологическая классификация (Международный противораковый союз, 6-е издание, 2002г [3](УД – А);

Неинвазивный рак (in situ)

Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ

Дольковый (лобулярный) рак in situ

Инвазивный рак (инфильтрирующа я карцинома)

Протоковый

Дольковый

Слизистый (муцинозный)

Медуллярный (мозговидный)

Тубулярный

Апокриновый

Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.)

Особые (анатомоклинические) формы

Рак Педжета Воспалительный рак

На I стадии опухоль не превышает 2 сантиметров в диаметре, не затрагивает окружающую железу клетчатку, метастазов нет.
IIа стадия характеризуется опухолью 2-5 см, не проросшей в клетчатку, либо опухолью меньших размеров, но затронувшую окружающие ткани (подкожную клетчатку, иногда кожу: синдром морщинистости). Метастазы на этой стадии также отсутствуют. Опухоль приобретает 2-5 см в диаметре. Не прорастает в окружающую подкожную жировую клетчатку и кожу молочной железы. Другая разновидность – опухоль того же или меньшего размера, прорастающая подкожную жировую клетчатку и спаянная с кожей (вызывает симптомы морщинистости). Регионарные метастазы здесь отсутствуют.
На IIб стадии появляются метастазы в регионарных лимфоузлах в подмышечной впадине. Нередко отмечают метастазирование во внутригрудные парастернальные лимфоузлы.
Опухоль IIIа стадии имеет в диаметре более, чем 5 сантиметров, либо прорастает в располагающийся под молочной железой мышечный слой. Характерен симптом «лимонной корки», отечность, втяжение соска, иногда изъязвления на коже железы и выделения из соска. Регионарные метастазы отсутствуют.
IIIб стадия характеризуется множественными метастазами подмышечных лимфоузлов или одиночными надключичными (либо метастазы в парастернальных и подключичных узлах).
IV стадия – терминальная. Рак поражает всю молочную железу, прорастает в окружающие ткани, дессиминирует на кожу, проявляется обширными изъязвлениями. Так же к четвертой стадии относятся опухоли любых размеров, метастазировавшие в другие органы (а также во вторую молочную железу и лимфоузлы противоположной стороны), образования, крепко фиксированные к грудной клетке.

Клиническая картина узловой формы РМЖ чрезвычайно многообразна и в первую очередь зависит от стадии заболевания. Условно симптомы РМЖ можно разделить на характерные для ранних стадий и клинические признаки, характерные для поздних форм рака.

К клиническим симптомам ранних форм рака относятся следующие:

наличие опухолевого узла в ткани молочной железы;
плотная консистенция опухоли (опухоль может быть деревянистой или даже каменистой плотности);
ограниченная подвижность либо полное её отсутствие; как правило, безболезненность опухоли, наличие симптома «умбиликации» – втяжение кожи над опухолью, определяемое при сдвигании кожи;
наличие одиночного плотного подвижного лимфатического узла в подмышечной области на стороне опухоли, либо нескольких аналогичных лимфоузлов, не спаянных между собой;
возможны кровянистые выделения из соска, которые встречаются лишь при внутрипротоковом раке и внутрипротоковой папилломе.

К симптомам, характерным для более распространенных форм опухоли относятся:

заметная на глаз деформация кожи молочной железы над определяемой опухолью (особенно при осмотре с поднятыми вверх руками);
выраженный симптом «умбиликации» (втяжения) кожи над опухолью;
явления лимфостаза – симптом «лимонной корки» над опухолью или за её пределами;
прорастание кожи опухолью и/или изъязвление опухоли;
выраженное утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе);
втяжение и фиксация соска;
деформация молочной железы, уменьшение или увеличение её размеров, подтягивание её вверх, фиксация к грудной стенке;
множественные плотные малоподвижные или неподвижные лимфатические узлы в подмышечной области на стороне опухоли, иногда сливающиеся в конгломераты;
плотные надключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

Осмотр и пальпация молочных желез проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациентки, причем исследовать необходимо не только молочные железы, но и все зоны регионарного метастазирования.
Далее пациентка направляется на маммографию. Рентгеновская маммография показана всем женщинам старше 40 лет, но может выполняться и в более раннем возрасте при сомнительной или подозрительной ультразвуковой картине. Маммография может показать изменения в молочных железах за 1.5 – 2 года до появления клинических проявлений опухолевого процесса. При наличии кровянистых выделений из соска широко используется метод дуктографии, при котором в сецернирующий проток вводится тупоконечная игла, через которую вводится контрастное вещество с последующим выполнением рентгенологического исследования.
К преимуществам рентгеновской маммографии относятся: высокая чувствительность, что дает возможность выявлять 85-90% случаев рака молочной железы; возможность выявлять микрокальцинаты до 0,5мм; возможность выявления опухоли задолго до того, как она будет определяться пальпацией. Ультразвуковое исследование – УЗИ – основано на получении изображения при помощи высокочастотных звуковых колебаний и позволяет четко определять кисты, крупные образования в ткани молочных желез и состояние регионарных лимфатических узлов. УЗИ показано всем пациенткам, независимо от возраста.
Преимуществами ультразвуковой томографии являются его безопасность и неинвазивость, отсутствие рентгеновского облучения. Изображение получается сразу, не требуя проявления пленки или цифровой обработки сигнала при цифровой маммографии. Метод позволяет дифференцировать кисты и солидные опухоли и может использоваться при биопсии опухоли.
К его недостаткам можно отнести следующие: УЗИ не обладает такой детальностью, как рентгеновская маммография; не позволяет выявлять микрокальцинаты. Кроме того, заключение УЗИ во многом носит субъективный характер, а надежность его результата целиком зависит от опыта и квалификации врача.
Следует отметить, что рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование – это два взаимодополняющих метода исследования, позволяющие объективизировать картину изменений в молочных железах.
Магнитно-резонансная томография в настоящее время, по мнению ряда авторов, является наиболее информативным методом исследования молочных желез. Её действие основано на воздействии магнитным полем на определенный орган или участок органа. Сигнал, отражаемый при этом, преобразуется компьютером в цифровое изображение ткани.
Однако, достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз злокачественного новообразования молочных желез возможно только при морфологическом исследовании клеточного или тканевого состава опухоли. К методам морфологической диагностики относятся цитологическое и гистологическое исследование. В последние годы широко используется иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани для определения молекулярно-биологического типа рака молочной железы.
Тонкоигольная биопсия. Показаниями к ней служат: все сомнительные очаги в ткани молочной железы размерами > 0.5 см.; кисты размерами более 2 см, особенно при наличии внутрикистозных папиллярных разрастаний; кисты размерами менее 2 см. при сомнительной УЗ картине. При необходимости тонкоигольная пункция выполняется под контролем УЗИ или маммографии. Также обязательному цитологическому исследованию подлежат выделения из соска, особенно кровянистые.
К преимуществам тонкоигольной биопсии относятся: она занимает мало времени, не требует наложения швов, не оставляет рубцов, не требует анестезии. Однако цитологический метод является менее информативным по сравнению с гистологическим ввиду того, что для исследования забираются клетки, а не ткань опухоли, что не позволяет определить морфологический вид опухоли, степень злокачественности и другие важные параметры, характеризующие опухоль.
CORE-биопсия (пистолетная биопсия, трепанобиопсия) – является более совершенным и информативным методом морфологической диагностики рака молочной железы. К преимуществам CORE-биопсии можно отнести быстроту её выполнения, практическое отсутствие дискомфорта. Не требует хирургического разреза, наложения швов и обычно не оставляет рубца, позволяет взять образец большего объема по сравнению с тонкоигольной аспирацией, что обеспечивает более высокую точность диагноза. В случае подтверждения диагноза рак молочной железы возможно сразу определить степень злокачественности опухоли, рецепторный статус, экспрессия гена HER2/neu, степень протиферативной активности опухоли Ki-67. Высокая точность метода позволяет не проводить хирургическую биопсию, если опухоль доброкачественная. К недостаткам метода можно отнести необходимость местной анестезии, может потребоваться несколько введений иглы, возможно появление гематомы и/или болезненности в течение нескольких дней.
В последние годы все большее распространение получает метод стереотаксической вакуумной биопсии на установке «Маммотест-Маммовижн-Маммотом». Установка обеспечивает такую же точность диагностики, как хирургическая биопсия, но при значительно меньших затратах; отсутствие необходимости применения общей анестезии; безопасность, эффективность и быстроту работы; максимальный доступ к молочной железе; максимально безопасные и комфортные условия для пациента. При доброкачественных опухолях позволяет удалить все образование целиком без последующего хирургического вмешательства. К недостаткам метода следует отнести необходимость местной анестезии, возможное появление гематомы и болезненности в течение нескольких дней и высокая стоимость исследования, которая может не покрываться страховкой.
И, наконец, финальным методом получения материала для морфологической диагностики является хирургическая биопсия – иссечение опухоли или секторальная резекция молочной железы. Требует срочного (интраоперационного) гистологического исследования удаленного материала. Хирургическая биопсия позволяет получить ткань опухоли или всю опухоль целиком, а также крупный образец нормальной ткани для сравнительного анализа, что позволяет определить взаимодействие опухоли с окружающими тканями. В случае подтверждения диагноза рака необходимо расширение объема хирургического вмешательства до радикальной операции. Хирургическая биопсия оставляет после себя рубец, требуется наложение швов, увеличивается время заживления раны после хирургического вмешательства, повышается вероятность инфекционных осложнений и образования гематом по сравнению с пункционной биопсией, возможно изменение внешнего вида молочной железы.
Лечение рака молочной железы
Лечение РМЖ является весьма сложной проблемой, однако, в последние годы с внедрением новых химиопрепаратов, методик лучевой терапии, таргетного лечения достигнуты значительные успехи в этом разделе клинической онкологии.
При РМЖ в комплексе лечебных мероприятий используется практически весь арсенал основных противоопухолевый воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, лекарственное лечение – химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия.
Выбор метода лечения каждой больной планируется с учетом основных прогностических факторов: клинических – возраста, состояния овариально-менструальной функции, степени распространенности опухолевого процесса (у первичных больных – стадии заболевания), размера и локализации первичной опухоли; и морфологических – гистологический и имууногистохимический вариант опухоли, количество пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, степень злокачественности опухоли, рецепторного статуса опухоли, экспрессия гена HER2/neu, степень протиферативной активности опухоли Ki-67.
Лечение можно разделить на два компонента: локальное воздействие – хирургическое вмешательство и лучевая терапия (пред- и послеоперационная) и системное – химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия.
Хирургическое лечение. Операциями выбора при раке молочной железы являются радикальная мастэктомия в различных модификациях, радикальная резекция (секторальная резекция с подмышечной лимфодиссекцией), лампэктомия, туморэктомия. Широко распространенные в последние годы органосохраняющие операции не показаны при больших размерах опухоли в молочной железе небольшого размера. Осложнениями хирургического лечения при раке молочной железы являются: вторичный лимфостаз верхней конечности, связанный с удалением основных путей лимфооттока при аксиллярной лимфодиссекции, нарушения чувствительности кожи, связанные с пересечением межреберно-плечевых нервов, дефицит тканей передней грудной стенки, повышенная потливость, рубцовые изменения кожи.
Косметические дефекты после радикальных операций, приводящие к значительной психо-эмоциональной травме у оперированных женщин, в настоящее время устраняются путем все более широкого выполнения одномоментных либо отсроченных реконструктивно-пластических операций. Дефект тканей замещается либо собственными тканями организма (аутопластика) или другимгим способом пластики является аллопластика – установка силиконовых эндопротезов или экспандеров.
Лучевая терапия. Основной её целью является девитализация низкодифференцированных опухолевых клеток, подавление роста метастазов в лимфатических узлах и кровеносных и лимфатических сосудах. В качестве самостоятельного метода предоперационной терапии в настоящее время лучевая терапия практически не используется. Проведение послеоперационной лучевой терапии показано после органосохраняющих операций, у пациенток после мастэктомии со стадией T4N2-3. К осложнениям лучевой терапии относятся постлучевая эритема и отек, постлучевой фиброз, лимфостаз. Менее часто встречается лучевой пульмонит и лучевой миокардит.
Химиотерапия применяется для профилактики и лечения метастазирования, а также в качестве неоадъювантного воздействия для перевода опухоли в операбельное состояние при первично-неоперабельных опухолях. Рак молочной железы – опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов. Эффективность отдельных препаратов составляет от 20 до 75%. Для усиления противоопухолевого эффекта используются комбинации цитостатиков. Наибольшей противоопухолевой активностью при раке молочной железы обладают таксаны и антрациклины.
Основные принципы химиотерапии: подбор препарата с учетом спектра его действия; выбор оптимальной дозы, режима и способа введения; учет факторов, требующих коррекции дозы во избежание тяжелых осложнений химиотерапии. Токсичность химиотерапии объясняется повреждающим действием химиопрепаратов не только на опухолевые клетки, но и на здоровые клетки кишечного эпителия, кроветворения, волосяные фолликулы и т.д. Интервалы в 3-4 недели между введением химиопрепаратов обеспечивает полную регенерацию поврежденных нормальных тканей.
В зависимости от времени проведения химиотерапия делится на неоадъювантную, проводимую перед операцией с целью уменьшить опухолевую массу, перевести опухоль в операбельное состояние для возможного выполнения органосохраняющий операции, и адъювантную, которая проводится после операции с целью подавления возможно существующих микрометастазов рака в органах и тканях организма.
Гормональное лечение. Рак молочной железы является гормонозависимой и гормоночувствительной опухолью. У 50-70% больных опухоль содержит специфические белки, называемые рецепторами стероидных гормонов – эстрогенов и прогестерона. У этих больных гормонотерапия дает выраженный эффект. В настоящее время используются два вида гормональных препаратов: антиэстрогены (тамоксифен и его аналоги), блокирующие гормональные рецепторы, и ингибиторы ароматазы, используемые у женщин в менопаузе и препятствующие образованию эстрогенов за счет превращения андрогенов в эстрогены (аримидекс, летрозол, аромазин и др.).
Таргетная терапия используется у больных, опухоли которых экспрессируют специфический белок, регулирующий рост опухоли – HER2/neu. Этот белок встречается у 20-30% больных. Таргетный препарат герцептин (трастузумаб) блокирует этот рецептор. Препарат не действует на опухолевые клетки без данного рецептора. Таргетная терапия обладает цитостатическим, а не цитотоксическим действием, она меньше угнетает кроветворение, но чаще вызывают сыпи, кардиотоксичность, утомляемость, диарею.
Таким образом, можно констатировать: возможности диагностики и лечения рака молочной железы значительно расширились за последнее десятилетие, выбор оптимальной лечебной тактики при РМЖ строится с учетом биологических характеристик опухоли, распространенности процесса и индивидуальных особенностей больных. В этих условиях особое значение приобретает своевременное обращение больных за медицинской помощью, ранняя диагностика и использование всех современных методов лечения. Усовершенствование терапевтических подходов, наряду с улучшением ранней диагностики, нашло свое отражение на популяционном уровне в виде снижения смертности от РМЖ в ряде стран, в том числе и в России. Повышение онкологической настороженности женщин, наличие полноценной информации о заболевании, современных возможностях диагностики и лечения рака молочной железы, своевременное обращение к врачу при первых признаках болезни, позволяют быть уверенными в том, диагноз рак молочной железы перестал быть приговором.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) — это злокачественная опухоль, поражающая преимущественно лимфатические ткани, болезнь невыясненной этиологии, характеризующая появлением одноядерных опухолевых клеток (клетка Ходжкина) и/или опухолевых клеток с большим количеством ядер (клетки Березовского-Рида-Штернберга) наряду с воспалительно-гранулематозной инфильтрацией. Примечание*: ЛХ главным образом прогрессирует по цепи лимфатических узлов от одной зоны к другой. Поражение левых надключичных лимфатических узлов часто сопровождается поражением парааортальных лимфоузлов, тогда как поражении правых надключичных лимфатических узлов, как правило, наблюдается увеличение лимфатических узлов средостения. Поражению парааортальных лимфатических узлов часто сопутствует поражение селезенки, которое, в свою очередь, сопровождается поражением печени или костного мозга или их обоих. Диагноз в основном базируется на детекции CD30 (кластер дифференцировки) позитивных мононуклеарных клеток Ходжкина и клеток Березовского-РидаШтернберга. Эти клетки составляют только 1% всех опухолевых клеток, тогда как остальная часть клеток – «воспаленные» лимфоциты. Клетки Березовского-РидаШтернберга берут начало из герминогенного центра В-клеток.

ВОЗ выделяет две основные группы Лимфомы Ходжкина согласно гистологической классификации: 1) Классическая лимфома Ходжкина; 2) Нодулярная лимфоцит-предоминантная лимфома Ходжкина.

Классификация по Ann Arbor с модификацией Cotswolds

Стадия Определение

I Поражение одного региона лимфоузлов (I) или локализованное поражение одного нелимфоидного органа или региона (селезенки, тимуса, Вальдейерова кольца.

II Поражение двух или более лимфатических групп (регионов) по одну сторону диафрагмы (средостение является 1 регионом).

III Поражение лимфатических регионов по обе стороны диафрагмы С/без поражения ворот селезенки, лимфоузлов чревного ствола и ворот печени С поражением парааортальных, подвздошных и мезентериальных л/у

IV Диссеминированное, или диффузное поражение одного или более экстралимфатических (нелимфоидных) органов с или без одновременного поражения лимфатических узлов. Нет симптомов В Лихорадка, проливной пот, потеря массы тела более 10% за последние 6 мес Объемное образование, образующее конгломерат (расширение средостения больше чем на 1/3, размер образования более 10см) Вовлечение одного экстранодального региона прямо прилежащего или проксимального к известному лимфатическому региону

Стадирование

1 стадия. Поражение одного региона лимфоузлов (I) или локализованное поражение одного нелимфоидного органа или региона (экстранодальное поражение) (IЕ).

II стадия. Поражение двух или более лимфатических групп (регионов) по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного нелимфоидного органа или региона и соответственных регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы (IIЕ).

III стадия. Поражение лимфатических регионов по обе стороны диафрагмы (III) или одновременное локализованное поражение нелимфоидных органов или регионов (IIIЕ), или с одновременным поражением селезѐнки (IIIS), или одновременное поражение обоих (IIIЕ+S). IV стадия. Диссеминированное, или диффузное поражение одного или более экстралимфатических (нелимфоидных) органов с или без одновременного поражения лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатических органов с поражением отдалѐнных (нерегионарных) лимфоузлов. Поражение печени и костного мозга всегда означает 4 стадию. Каждая стадия включает симптомы интоксикации – «А» и «Б» в зависимости от отсутствия или наличия симптомов общей интоксикации и «а», «б» в зависимости от отсутствия или наличия показателей биологической активности. А — если нет определѐнных общих симптомов. Б — при наличии определѐнных общих симптомов: 1) необъяснимая потеря веса на > 10% за последние 6 месяцев; 2) необъяснимая персистенция или повторное появление лихорадки с температурой более 38°С ; 3) проливные ночные поты; б – биологическая активность процесса: повышение уровня сывороточного гаптоглобина более 1,5 г/л; церулоплазмина более 185 Е/л; фибриногена более 0,4 г/л; альфа-2-глобулина более 10 мг% и СОЭ более 30 мм/час. Факторы риска: Неблагоприятные факторы прогноза: 1. пубертатный и препубертатный возраст больного; 2. гистологический вариант – лимфоидное истощение, нодулярный склероз; 3. массивность поражения: а) размеры периферических лимфатических узлов 5 см и более; б) поражение более 5 зон лимфатических узлов; в) поражение внутригрудных лимфатических узлов; 4. Наличие симптомов интоксикации и биологической активности процесса (СОЭ более 50 мм/час. и др.); 5. IY стадия заболевания. Группы риска: Низкая группа риска – больные с I- II A стадиями, не имеющие неблагоприятных факторов прогноза; Средняя группа риска – больные с II В / IIIА стадиями; Высокая группа риска – больные с IIIВ / IV стадиями.