- Оказание онкологической помощи осуществляется в следующих формах медицинской помощи:
- 1) амбулаторно-поликлинической;
- 2) стационарной;
- 3) стационарозамещающей;
- 4) восстановительного лечения и медицинской реабилитации;
- 5) паллиативной помощи и сестринского ухода.
- Медицинская помощь больным с онкологическими заболеваниями оказывается в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
- Оказание медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями осуществляется в амбулаторно-поликлинических и стационарных организациях здравоохранения.
- На каждого пациента, с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, заполняется статистическая форма «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у, утвержденная Приказом № 907) (далее – форма № 090/у). в трехдневный срок направляется в онкологическую организацию по месту постоянного проживания пациента.
- На каждого пациента с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования IV стадии заболевания и при визуально доступных локализациях III стадии заполняется статистическая форма «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)» (форма № 027-2/у, утвержденная Приказом № 907) (далее – форма № 027-2/у). Комиссия по разбору запущенных случаев осуществляет анализ причин диагностических ошибок, повлекших несвоевременную диагностику злокачественных опухолей
Мультидисциплинарная группа (МДГ) состоит из врачей по специальностям: “Онкология (химиотерапия, маммология) (взрослая)”, “Лучевая терапия (радиационная онкология)”, “Общая хирургия (торакальная хирургия, абдоминальная хирургия, трансплантология, колопроктология, онкологическая хирургия, ультразвуковая диагностика по профилю основной специальности, эндоскопия по профилю основной специальности)”, “Патологическая анатомия (цитопатология) (взрослая, детская)”.
Основными задачами МДГ являются:
коллегиальный выбор методов диагностики, тактики лечения и динамического наблюдения пациентов со злокачественными новообразованиями;
мониторинг эффективности лечения пациентов со ЗН на амбулаторном, стационарном и стационарозамещающем уровнях;
мониторинг постановки и снятия с динамического медицинского наблюдения пациентов со ЗН;
направление на получение высокотехнологичных медицинских услуг;
На заседания МДГ направляются:
все первичные пациенты с верифицированным диагнозом ЗН;
пациенты с подозрением на ЗН, диагностика которых затруднена;
пациенты с рецидивом ЗН;
пациенты, нуждающиеся в изменении тактики лечения в связи с возникшими осложнениями, противопоказаниями, прогрессированием процесса;
пациенты в случае невозможности выполнения рекомендаций предыдущего заседания МДГ по причине осложнений, прогрессирования, наличия противопоказаний, отказов пациента;
для решения вопроса направления пациентов в республиканские организации и за рубеж;
при назначении таргетных препаратов.
Онкологическая помощь в форме амбулаторно-поликлинической помощи оказывается организациями здравоохранения, оказывающими первичную медико-санитарную и консультативно-диагностическую помощь, консультативно-диспансерным отделом городских/областных онкологических центров/диспансеров и медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь на республиканском уровне (далее – республиканская организация), и включает:
формирование групп лиц с риском развития онкологических заболеваний;
осмотр врачом с целью определения состояния пациента и установления диагноза;
лабораторное и инструментальное обследование пациента с целью постановки диагноза;
динамическое наблюдение за онкологическими больными;
отбор и направление на госпитализацию онкологических больных для получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичных медицинских услуг;
дообследование лиц с подозрением на ЗН с целью верификации диагноза;
определение тактики ведения и лечения пациента;
проведение амбулаторной противоопухолевой терапии.
Про деонтологию, я думаю вы сможете наплести?
Вопрос 2
В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Суженный участок между телом и головкой называют перешейком. Железа окутана тонкой капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки, делящие ее на дольки. Дольки состоят из железистой ткани и системы выводных протоков. Железистая ткань представлена секреторными клетками, вырабатывающими панкреатический сок, и инкреторными, которые образуют отдельные скопления (островковый аппарат, островки Лангерганса) и продуцируют гормоны инсулин, липокаин и др. Из эндокринных клеток развиваются доброкачественные и злокачественные опухоли, которые распознаются по вызываемым ими эндокринным нарушениям. Суточное количество вырабатываемого железой панкреатического сока равняется 1200-2000 мл. В соке содержатся неорганические вещества, белки, слизистые вещества и ферменты: трипсин, амилаза, липаза и др.
В противоположность раку печени рак поджелудочной железы чаще встречается в развитых странах, в которых на его долю приходится около 3 % от общего числа злокачественных опухолей. Больших различий в уровне заболеваемости между отдельными странами не установлено. Это говорит об отсутствии региональных особенностей внешней среды, которые оказывали бы существенное влияние на возникновение опухоли. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в некоторых штатах США, Канаде, Израиле, Японии, однако он не более чем в 1,5—2 раза превышает заболеваемость в большинстве европейских стран
Факторы риска
Возраст. С возрастом увеличивается риск развития РПЖ. В большинстве случаев возраст заболевших превышает 55 лет (90%).
Курение. У курящих людей РПЖ развивается в 2–3 раза чаще, чем у некурящих.
Сахарный диабет. Многие исследователи изучают вопрос о том, является ли сахарный диабет фактором риска развития РПЖ. Большинство специалистов придерживаются мнения, что увеличивает риск развития РПЖ длительное течение диабета у пациента.
Ожирение и особенности питания. Фактором риска развития РПЖ является регулярное потребление пищи, богатой жирами. Риск повышается и при наличии избыточного веса.
Наследственность. Риск развития РПЖ увеличивается в три раза, если у одного из ближайших родственников человека была эта опухоль.
Наследственный рецидивирующий панкреатит. Эта болезнь характеризуется повторяющимися приступами панкреатита и передается из поколения в поколение. Риск развития РПЖ при этом высок.
Химические вещества. Риск развития РПЖ увеличивается при длительном воздействии на организм некоторых химических канцерогенных веществ.
Классификация гистологическая
1.Эпителиальные: а) Аденокарцинома;
б) Плоскоклеточный рак; в) Цистаденокарцинома; г) Ацинарный рак; д) Недифференцируемый рак. 2. Опухоли панкреатических островков; 3. Неэпителиальные опухоли; 4. Смешанные опухоли; 5. Неклассифицируемые опухоли; 6. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли; 7. Метастатические опухоли.
ΤΝΜ-классификация
Т — первичная опухоль
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении.
434
ТЗ —опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но без вовлечения в процесс ствола чревной артерии или верхней брыжеечной артерии.
Т4—опухоль вовлекает в процесс ствол чревной артерии или верхнюю брыжеечную артерию (первично нере- зектабельная опухоль).
N — регионарные лимфатические узлы
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами. Примечание. Регионарные лимфатические узлы расположены около поджелудочной железы и подразделяются на верхние: кверху от головки и тела поджелудочной железы; нижние: книзу от головки и тела поджелудочной железы; передние: передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные; селезеночные: в воротах селезенки и около хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы); чревные: только для опухолей головки поджелудочной железы.
М — отдаленные метастазы
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Симптомы рака поджелудочной железы часто не специфичны и не выражены, в связи с чем опухоль во многих случаях обнаруживается на поздних стадиях процесса. Среди симптомов наиболее часто присутствует механическая желтуха при прорастании или компрессии желчных протоков.
Если опухоль поражает головку железы, то она проявляется синдромом Курвуазье: при пальпации правого верхнего квадранта живота обнаруживается желчный пузырь, увеличенный вследствие давления желчи. Рак тела и хвоста поджелудочной железы сопровождается ноющей болью в эпигастрии, которая иррадиирует в поясницу и зависит от положения тела. Прорастание опухолью желудка и поперечно-ободочной кишки вызывает нарушения их проходимости. В дальнейшем нарушается функция железы и других органов пищеварительного тракта. Возможны кровотечения из поражённых органов.
Рак поджелудочной железы также сопровождается общими симптомами, характерными для злокачественных опухолей: раковая интоксикация, снижение аппетита и массы тела, общая слабость, повышение температуры организма и др.
10.1. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Сбор жалоб и анамнеза;
Общее физикальное обследование;
КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (для оценки распространенности опухолевого процесса, исключения отдаленных метастазов)
Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала (при условии прорастания желудка или 12-перстной кишки.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для оценки распространенности опухолевого процесса, исключения отдаленных метастазов)
Рентгенологическое исследование легких;
СА-19-9, АФП. (онкомаркеры)
10.2. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: Мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP); Эндоскопическое УЗИ-исследование; Чрескожная аспирационная пункционная биопсия; Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом ПЭТ; АФП; Ангиография (по показаниям); фиброколоноскопия(по показаниям); ирригоскопия (по показаниям); сцинтиграфия костей скелета (по показаниям); Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких.
Лечение
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения: неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции. адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов. лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей. В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности. Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 1,8-2,0-2,5Гр 5 фракций в неделю СОД 40-60Гр непрерывном или расщепленным курсом. Лучевая терапия назначается в послеоперационном режиме, в плане предоперационного или самостоятельного воздействия в сочетании с химиотерапией. Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях. Хирургическое вмешательство: Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от локализации и распространенности процесса. Показанием к хирургическому лечению рака поджелудочной железы является установление диагноза операбельного рака поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний к операции
