Патофизиология синдрома системного воспалительного ответа

С развитием  и накоплением знаний в области микробиологии, иммунологии, цито- и иммуногенетики по изучению синдрома системного воспалительного ответа. (ССВО)  Понятие ССВО, сепсиса и септического шока было принято на единой конференции  “ The Society of Critical Care Medicine and the American Collage of Chest Physicians”в Чикаго в августе 1991 года. [1] Задачами медицины являются установление клинических параметров способствующие развитию данного синдрома и изучение инновационных стратегий диагностики и лечения ССВО. [2]

Актуальность данной темы в Казахстане остается открытой в связи с мало изученностью этой болезни и отсутствием статистических анализов. [3] Целью моей работы является ознакомление с синдромом системного воспалительного ответа, причины его возникновения, узнать, как протекает патогенез и его основные этапы, а так же исследование применение каких диагностических методов будет наиболее эффективно при ССВО.

1. Понятие ССВО и его этиология

Cиндром системного воспалительного ответа (ССВО) — это системная воспалительная реакция в ответ на различные тяжелые повреждающие воздействия инфекционной и неинфекционной природы [3].

Определение системного воспаления академик В.А. Чернышев сформулировал следующим образом: «Это типовой, мультисиндромный, фазовоспецифичный патологический процесс, развивающийся при системном повреждении и характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах и микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях».

По этиологии причины ССВО могут быть самыми разнообразными. Наиболее часто в современной литературе встречается классификация факторов повреждения, описывающая механизм патологического воздействия:

1. Механическое повреждение тканей (ожоги, краш-синдром).
2. Глобальный дефицит перфузии (шоковый синдром, остановка кровообращения).
3. Регионарный перфузионный дефицит (тромбоэмболия, сосудистая травма).
4. Наличие ишемизированных некротизированных тканей (инфаркт миокарда, панкреатит).
5. Микробная инвазия (иммунодефицит, хирургия, травма, инфицирование, нозокомиальное инфицирование).
6. Выброс эндотоксина (грамнегативный сепсис, кишечная транслокация).
7. Абсцессы (интраабдоминальные, интраперитонеальные).

Однотипность клинических проявлений ССВО при различных видах патологии определяется патогенетическими механизмами его развития [4, 5].

2. Патогенез ССВО

2.1  ЛПС и его и влияние на продукцию цитокинов

Ключевая роль в патогенезе ССВО отводится эндотоксину или липополисахариду (ЛПС), источником которого является сапрофитная грамотрицательная флора желудочно-кишечного тракта. ЛПС является поверхностной структурой внешней мембраны грамотрицательных бактерий, он обладает широким спектром биологического воздействия на организм хозяина [6]. В течение жизни макроорганизма некоторое количество кишечного эндотоксина постоянно проникает в лимфатическую систему и кровь из воротной вены, несмотря на то, что слизистая желудочно-кишечного тракта представляет собой мощный барьер [7]. Отсутствие токсических реакций на наличие в системном кровотоке (СК) ЛПС объясняется наличием в организме природных гуморальных и клеточных антиэндотоксических систем, способных достаточно эффективно связывать и детоксицировать ЛПС, снижая его биологическую активность в тысячи раз.

Антиэндотоксиновый иммунитет является одним из факторов естественной защиты организма. В физиологических условиях адекватно функционирующие эндотоксинсвязывающие факторы организма обеспечивают достаточно эффективную защиту от вредных последствий действия высоких концентраций ЛПС [8].

При развитии различных инфекционных процессов, стрессе, а также заболеваниях неинфекционного генеза увеличивается проникновение интестинального ЛПС в СК, что приводит к истощению факторов антиэндотоксинового иммунитета, снижению титра антиэндотоксиновых антител. А.Л. По­тапов считает, что уменьшение концентрации в плазме специфических антиэндотоксиновых иммуноглобулинов не связано с угнетением гуморального иммунитета в целом, поскольку состояние антиэндотоксинового иммунитета является независимым фактором [9].

Причинами увеличения проникновения ЛПС в СК могут быть как нарушения барьерной функции стенки кишечника (непосредственное ее повреждение, нарушения микроциркуляции в сосудах брыжейки), так и массовое разрушение бактерий.

Известно, что ЛПС индуцирует секрецию цитокинов клетками макроорганизма, которые являются неотъемлемой составляющей любого воспалительного процесса.

Каким же образом ЛПС влияет на продукцию цитокинов?

Циркулирующий в СК ЛПС взаимодействует с находящимся в плазме липополисахаридсвязывающим протеином (LBP), образуя комплекс LBP-ЛПС. Рецептором для комплекса LBP-ЛПС и ЛПС является кластер дифференцировки (CD), при этом сродство данного рецептора с комплексом LBP-ЛПС в тысячу раз сильнее, чем с несвязанным ЛПС. CD в той или иной степени экспрессируется на мембране всех клеток макроорганизма, особенно обильно на мембране моноцитов, макрофагов, нейтрофилов. Данный рецептор присутствует в плазме и в растворимом виде.

Задачей СD является презентация ЛПС и LBP-ЛПС следующему рецептору комплемента (CR), который и обеспечивает трансмембранную передачу сигнала внутрь клетки [10].

Подобно CR действует Toll-гомологичный белок (Toll-like receptor, далее TLR). Разница между ними в том, что TLR способен узнавать не только комплекс CD-LBP-ЛПС (реже CD-ЛПС), но и комплекс CD-LBP-белки теплового шока (БТШ).

Так как СD способен образовывать комплексы с ЛПС и с БТШ, его справедливо считают центральной молекулой запуска воспалительной реакции.

Клетки макроорганизма, а также микробы при стрессе и повреждении начинают продуцировать БТШ, которые сигнализируют о повреждении собственной клетки. Кроме этого, в большом количестве БТШ продуцируют эндотелиальные клетки, активированные цитокинами.

CR и TLR являются мембранными белками, имеющими принципиально общую схему строения. В их составе выделяют три главных домена:

1) внеклеточный домен — надмембранный внешний участок, обеспечивающий адгезию;

2) трансмембранный домен, пронизывающий мембрану клетки и обеспечивающий передачу сигнала внутрь клетки;

3) цитоплазматический домен, обеспечивающий дальнейшую внутриклеточную передачу сигнала, которая представляет собой включение внутриклеточных каскадных химических реакций, ведущих к диссоциации ядерного фактора транскрипции (NFkb) от ингибиторных протеинов. Образовавшийся NFkb транспортируется в ядро, где активирует синтез и выделение цитокинов [11].

2.2 Цитокины и их роль в ССВО

Цитокины опосредованно влияют на функциональную активность и выживаемость клеток, а также на стимуляцию или ингибирование их роста. Они обеспечивают согласованность действий иммунной, эндокринной и нервной систем в нормальных условиях и в ответ на патологические воздействия, а их накопление в крови многими учеными рассматривается как ССВО [14–16].

Цитокины — это белково-пептидные молекулы, они продуцируются только ядерными клетками макроорганизма. Термин «цитокины» предложен S. Cohen в 1974 г. Состоят цитокины из одной-двух, реже более полипептидных (гомо- и гетерологичных) цепей (мономеры, димеры, тримеры) с молекулярной массой от 8 до 90 кД, в основном 15–35 кД.

Цитокины считают филогенетически древними молекулами, которые появились в онтогенезе до эволюции лимфоцитов и иммуноглобулинов. Поэтому не удивительно, что их действие выходит за рамки органов и систем макроорганизма. Одни и те же цитокины, воздействуя на различные клетки организма, вызывают разные биологические эффекты [15,16].

Цитокины обеспечивают оптимальный метаболический гомеостаз и являются необходимыми трансмиттерами межклеточного взаимодействия. Процессы их синтеза и секреции идут постоянно. В малых концентрациях цитокины обладают широким спектром полезных свойств. Они являются свое­образным межклеточным языком, позволяющим клеткам общаться и взаимодействовать, объединяя свои усилия.

В физиологических условиях цитокины действуют вблизи их синтеза, выполняя регулирующую и защитную функции. Преимущественная локальность их эффектов обусловлена непродолжительностью их «жизни». Тем не менее цитокины успевают проявить свою биологическую активность, мгновенно реагируя с соответствующими рецепторами, которые экспрессированы практически на всех клетках организма.

Цитокины могут находиться в трех формах — внутриклеточной, мембраносвязанной и секретируемой. Различают интракринный, аутокринный, паракринный и эндокринный механизм действия цитокинов.

1. Интракринный механизм — действие цитокинов внутри клетки продуцента; связывание цитокинов со специфическими внутриклеточными рецепторами.
2. Аутокринный механизм — действие секретируемого цитокина на саму секретирующую клетку.
3. Паракринный механизм — действие цитокинов на близкорасположенные клетки и ткани.
4. Эндокринный механизм — действие цитокинов на расстоянии от клеток-продуцентов. С помощью этих механизмов цитокины регулируют внутриклеточные, межклеточные и межсистемные взаимодействия [17, 18].

Биологический эффект цитокинов реализуется через рецепторные молекулы, локализующиеся на цитоплазматической мембране всех клеток организма, кроме эритроцитов. Наличие общих структур в рецепторах может обусловливать функциональное сходство ряда цитокинов.

Кроме того, существуют общие групповые рецепторы, способствующие устранению избытка цитокинов. Эти рецепторы также находятся на клеточной цитоплазматической мембране и способны связываться с цитокином с той же аффинностью, что и истинные рецепторы, однако они не способны при связывании передавать какой-либо сигнал внутрь клетки. Их справедливо считают своеобразными ингибиторами цитокинов.

Растворимые рецепторы — это отщепленные ферментом внеклеточные домены мембранных рецепторов. Растворимые рецепторы сохраняют высокую аффинность в отношении «своих» цитокинов и благодаря этому, связываясь с ними, способны нейтрализовать данные цитокины, препятствуя их доступу к мембранным рецепторам. Такие рецепторы также считаются ингибиторами цитокинов.

Кроме этого, растворимые рецепторы могут участвовать в транспорте цитокинов в очаг поражения и в выделении их из организма.

После соединения цитокина с истинным рецептором комплекс «цитокин — рецептор» может быть транспортирован в ядро, где он предположительно осуществляет контроль за внутриядерными процессами, повышает или понижает посттранскрипционную активность генов, влияет на синтез ДНК.

Роль цитокинов в патогенезе ССВО сложна и неоднозначна. Большинство описанных цитокинов способны вызывать секрецию других цитокинов (а в некоторых случаях и свою).

Анализ литературных данных не позволяет связывать проявление ССВО с каким-либо одним цитокином. Цитокины могут проявлять синергический (что наиболее вероятно в условиях патологии) и антагонистический эффект, что в конечном итоге может даже приводить к формированию нового эффекта, неизвестного ни для одного отдельно взятого цитокина.

Взаимодействие различных цитокинов, сложная синхронизация их поступления в СК способствуют развитию широкого спектра патологических изменений при ССВО, важную роль в появлении которых имеет функциональное состояние клеток-мишеней, органов и систем пациента до развития патологического процесса, индивидуальной способности продуцировать те или иные цитокины. В настоящее время известно более 200 цитокинов [19].

Цитокиновая система включает в себя 5 обширных классов, объединенных по их доминирующему действию в клетки:

1. Интерлейкины (IL).
2. Интерфероны.
3. Факторы некроза опухоли (ФНО).
4. Хемокины.
5. Колониестимулирующий фактор.

Цитокины делят на провоспалительные и противовоспалительные.

Противовоспалительные цитокины противодействуют системному воспалению в организме. Они подавляют синтез провоспалительных цитокинов. Среди них доминируют такие, которые в целом снижают иммунный ответ. Они угнетают синтез истинных рецепторов к провоспалительным цитокинам, стимулируют выработку ферментов, отщепляющих внеклеточные домены мембранных рецепторов, а также увеличивают продукцию мембранных рецепторов, которые не способны передать какой-либо сигнал внутрь клетки (ингибиторы цитокинов). При этом активация генов, отвечающих за производство противовоспалительных цитокинов, осуществляется провоспалительными цитокинами.

Провоспалительные цитокины регулируют воспалительные изменения в макроорганизме, вызываемые патогенными микроорганизмами, вирусами или аутоиммунными процессами.

Провоспалительные цитокины воздействуют на гипоталамические и гипофизарные центры, вызывают лихорадку, медленноволновой сон, аноре­ксию, усиливают пролиферацию глии, повышают секрецию ряда нейропептидов (включая эндорфины), кортикотропин-релизинг фактора, АКТГ, СТГ, лютеотропного гормона, пролактина. Доказано, что провоспалительные цитокины избирательно активируют симпатическую нервную систему в селезенке, почечной ткани, гипоталамусе, что является необходимым для развития острофазовых реакций. Цитокины могут оказывать прямое действие на надпочечники, повышая таким образом содержание кортикостероидов в крови. Продукция стероидов половыми железами также модулируется цитокинами [20].

При действии на гепатоциты отмечается усиление секреции белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок и др.) и снижение синтеза альбумина. В печени цитокины также ингибируют синтез липопротеинлипазы, что ведет к снижению утилизации липидов и возникновению лактата-цидоза.

Провоспалительные цитокины способствуют повышению концентрации меди и снижению уровня цинка и железа в сыворотке крови.

Активируя остеокласты, провоспалительные цитокины усиливают резорбцию кости, высвобождение Са остеокластами, усиливают катаболическое действие, протеолиз и гликолиз мышечной ткани. Под их влиянием происходит деградация хрящевой ткани, активация (повреждение) синовиальных клеток.

Провоспалительные цитокины обусловливают ответ костного мозга на воспаление, они мобилизуют резервные силы костного мозга на всех уровнях дифференцировки клеток миелоцитарного ростка, обусловливают развитие лейкоцитоза (со сдвигом лейкоформулы влево), который меняется нарастающей лейкопенией и появлением в СК все более юных клеточных форм (вплоть до мегакариоцитобластов).

Цитокины вызывают миграцию иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления. Логично, что чем крупнее патологический очаг, тем массивнее миграция иммунокомпетентных клеток.

Полиморфноядерные лейкоциты и другие клетки, циркулирующие в СК, как бы орошают цитокинами друг друга и все, что их окружает. При этом цитокинами активируется эндотелий сосудов.

2.3 Активация эндотелия

Активированная эндотелиальная клетка, кроме цитокинов и прочих воспалительных медиаторов, в большом количестве продуцирует БТШ. БТШ в большинстве своем представлены различными ингибиторными белками, которые образовались в результате внутриклеточной диссоциации активированного эндотелиоцита. БТШ, подобно ЛПС, способны инициировать процесс продукции цитокинов, таким образом образуется еще один порочный круг: активированная провоспалительными цитокинами эндотелиальная клетка секретирует БТШ, которые, в свою очередь, усиливают продукцию провоспалительных цитокинов [21].

В процессе жизнедеятельности организма эндотелий играет существенную роль в поддержании общего гомеостаза. Он синтезирует огромное количество биологически активных веществ, контролирующих сосудистый тонус, свертывающую и противосвертывающую системы.

А.К. Кирсанова считает, что генерализованная активация эндотелия является ключевым патогенетическим фактором развития ССВО, а И.Н. Лейдерман убежден, что ССВО — это симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов [22,23].

Секретируемые эндотелием вещества, контролирующие сосудистый тонус (эндотелиальные модуляторы сосудистого тонуса), делятся на 2 группы:

1) вазодилататоры (оксид азота (NO)), простациклин, недифференцированный гиперполяризующий фактор);

2) вазоконстрикторы (эндотелин-1, эндотелин-2, эндотелин-3).

Важная роль в регуляции сосудистого тонуса отводится NO. В химическом отношении NO представляет собой небольшую липофильную молекулу, состоящую из одного атома азота и из одного атома кислорода и имеющую непарный электрон, что превращает ее в высокореактивный свободный радикал, беспрепятственно проникающий через биологические мембраны и легко вступающий в реакции с другими соединениями. За работы по изучению NO как важнейшей сигнальной молекулы трое американских ученых в 1998 г. удостоены Нобелевской премии. NO является самым мощным из известных эндогенных вазодилататоров. NO синтезируется из L-аргинина при участии NO-синтаз. Внутриклеточным фактором активации NO-синтаз является кальций, который в комплексе с белком кальмодулином переводит фермент в активное состояние, а стимуляторами активности NO-синтаз являются провоспалительные цитокины [24–26].

Обнаруженное влияние NO на проницаемость кишечного барьера и бактериальную транслокацию способствует образованию еще одного порочного круга: повышенная транслокация ЛПС в СК увеличивает продукцию цитокинов — цитокины стимулируют синтез NO.

NO в норме не накапливается и не депонируется в сосудистой стенке. В покое тонус сосудов поддерживается его постоянной базальной секрецией [27,28].

При повышенной продукции провоспалительных цитокинов концентрация NO может в 1000 раз превышать нормальные показатели.

Избыточное накопление NO влечет за собой вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудистой стенки для макромолекул, интестициальный отек, расстройства микроциркуляции, которые играют основную роль в нарушении тканевой оксигенации [29–31].

В развитии ССВО наиболее значимую роль играет такой «типовой» патофизиологический процесс, как ишемия. В процессе проявления ишемии регистрируются повышенная транслокация эндотоксина, увеличенная продукция цитокинов, лейкостаз, гиперактивация гранулоцитов, активация системы комплемента, повреждения эндотелия, что часто влечет за собой возникновение полиорганной дисфункции, развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови, нередко заканчивающиеся необратимой полиорганной недостаточностью.

Одним из первых в борьбу с гипоксией включается механизм продукции эндотелинов. В ответ на гипоксию эндотелиальными клетками высвобождаются эндотелины (сосудосуживающие вещества), а наибольшим вазоконстрикторным эффектом обладает эндотелин-1. Он связывается со специфическими рецепторами, находящимися на поверхности клеток гладкой мускулатуры, вызывая вазоконстрикцию [32].

Несмотря на то что эндотелины быстро выводятся из СК, местная констрикция сохраняется из-за медленного распада эндотелинов на клеточном уровне. Высокая концентрация эндотелинов вызывает повышение АД, общее периферическое сосудистое сопротивление, снижает ударный объем, ухудшает диастолическое наполнение желудочков. Клинически это проявляется гипертонией и тахикардией.

Поэтому избыточное накопление вазоактивных соединений при ССВО, в частности NO и эндотелинов, сопровождается неоднозначным изменением тонуса сосудов: вазодилатирующий эффект нередко сочетается с вазоконстрикцией и развитием локальной ишемии.

Сосуды малого диаметра синтезируют больше NО, чем крупные. За счет этого NO регулирует периферическое сопротивление, АД и распределение кровотока в сосудистой сети.

Активирование провоспалительными цитокинами эндотелиальных клеток неизменно влечет за собой нарушение в свертывающей системе крови: из эндотелиальных клеток высвобождается тканевой тромбопластин (III фактор свертывания крови) и активируется внешний механизм формирования протромбиназы при участии VII плазменного фактора и IV (ионов Ca+). Под влиянием протромбиназы (фактор Xa) в присутствии фактора V происходит протеолитическое расщепление протромбина (гликопротеида, образовавшегося в печени, — II фактор), благодаря чему появляется фермент тромбин, обладающий свертывающей активностью [33].

Тромбин участвует во многих реакциях, начиная с полимеризации фибрина и активации тромбоцитов до выделения эндотелием NO. Избыток тромбина удаляется антитромбином III, однако его большая часть связывается со специальным эндотелиальным рецептором — тромбомодулином.

Тромбомодулин определяет скорость и направление процесса гемостаза. Тромбин, присоединившись к тромбомодулину, приобретает новые качества, образуя антиагрегантный и антитромботический комплекс, который препятствует свертыванию и тормозит фибринолиз.

Итак, эндотелий сосудов посредством рецептора тромбомодулина блокирует самый активный фактор свертывания — тромбин.

В физиологических условиях эндотелиальные клетки поддерживают тромборезистентность сосудистой стенки не только благодаря тромбомодулину, но и за счет образования других естественных антикоагулянтов.

В случае развития ССВО активированные эндотелиальные клетки теряют тромбомодулин из-за повышенной концентрации тромбина в СК. При этом наблюдается снижение экспрессии и других важных естественных антикоагулянтов, что сопровождается диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.

Естественно, что в каждом конкретном случае патологии можно выявить определенную специфику инициирующих механизмов активации коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого звеньев системы гемостаза. Но в динамике патологии, в связи с каскадом взаимомодулирующих реакций гемостаза, теряются специфические особенности расстройств коагуляционного потенциала крови. При этом возникает фаза гиперкоагуляции с последующей гипокоагуляцией потребления [34, 35].

2.4 Этапы развития ССВО

Таким образом, анализ литературных данных позволяет выделить три основных этапа развития ССВО:

1. Повышение транслокации ЛПС в СК.
2. Повышение синтеза и выделения цитокинов.
3. Активация эндотелия сосудов:

а) нарушение сосудистого тонуса;

б) нарушение свертывания крови.

3. Диагностика ССВО

Многие авторы считают целесообразным использовать комплексную диагностическую оценку с применением биохимических и инструментальных методов подтверждения ССВО.

С позиции этапности развития ССВО можно выделить последовательность диагностических исследований. Первичные биохимические патогенетические показатели включают в себя:

1. Определение титра антител к ЛПС и к БТШ.
2. Выявление СD с помощью моноклональных антител [38].
3. Обнаружение CR и TLR.

В настоящее время эти методы не получили широкого клинического применения, так как они неспецифичны, трудоемки, дорогостоящи, а также требуют специального оборудования, условий хранения и дополнительной подготовки персонала.

4. Определение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что в настоящее время широко применяется с исследовательской и практической целью. Однако, несмотря на значительную физиологическую роль и диагностическую ценность этих исследований, невозможно проводить однозначную интерпретацию состояния системы цитокинов. Пожалуй, лишь одномоментная оценка уровня нескольких оппозитных подгрупп может более корректно отражать смещение цитокинового баланса [15, 27]. Кроме этого, количество цитокинов в СК является индивидуальным для каждого макроорганизма. Поэтому диагностическую ценность представляет только динамическое наблюдение за уровнем цитокинов [39].
5. Этап активации эндотелия сосудов отражается уровнем NO, эндотелинов и показателями свертывающей системы крови. В настоящее время разработаны методы количественного определения в сыворотке крови конечных продуктов оксида азота — нитратов и нитритов, которые отражают суммарную продукцию NO. Для определения уровня метаболитов NO используют электрохимические, флюоресцентные и хемилюминесцентные методы, капиллярный электрофорез, газовую хроматографию и масс-спектрометрию. Однако данные методы являются сложными, трудоемкими и дорогостоящими, поэтому наиболее приемлемо для клиники колориметрическое измерение концентрации нитрит-иона. Исследования подтверждают, что уровень метаболитов NO в сыворотке крови достаточно точно отражает степень активности NO-синтетазы. Поэтому уровень конечных продуктов NO отражает концентрацию NO в организме [40].

Уровень эндотелинов в плазме определяют радиоиммунологическим и иммуноферментным методами.

Лабораторные исследования гемостаза (число тромбоцитов, уровень фибриногена, тромбиновое время, протромбиновое время, парциальное тромбопластиновое время, уровень антитромбина III, тромбомодулина, уровень фибриногена, этаноловый и протаминсульфатный тесты) позволяют выявить наклонность к тромбообразованию, гиперкоагуляционные сдвиги, гипокоагуляционные расстройства.

Так как описанный выше патогенетический процесс не протекает изолированно, целесообразно определять и другие (вторичные) показатели ССВО: СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации. Важное значение для определения глубины системного воспалительного ответа имеют такие биохимические показатели, как альфа1-антитрипсин, альфа1-кислый гликопротеин, альфа2-HS-гликопротеин, амилоида А белок, антитрипсин III, альфа1-антихимотрипсин, гаптоглобин, глобулин, связывающий кортикостероиды, ингибитор интер-альфа трипсина, бета-микроглобулин, протеин S, С3, С-реактивный белок, трансферрин, ферритин, орозомукоид, церулоплазмин, прокальцитонин, общий белок, МСМ, креатинин, мочевина и др. [41,42].

4. Заключение

Таким образом, анализ литературных данных по проблеме ССВО свидетельствует о значительном интересе исследователей и клиницистов к этой патологии. Сложность патогенеза ССВО обусловливает неоднозначные позиции ученых в отношении его диагностики. Существующие на сегодняшний день исследования по ранней диагностике ССВО дорогостоящи, трудоемки, требуют специальной материальной базы, что и определяет необходимость разработки диагностических алгоритмов, доступных клиническим учреждениям.