Сирақ табан буынының зақымдалуы

Сирақ табан буынының зақымдалуы

Сирақ-табан буынының жарақаттары жиі кездеседі және науқастардың ұзақ уақыт еңбекке жарамсыздығына, кей жағдайларда мүгедектілікке әкеледі.

Анатомо-биомеханикалық ерекшеліктері. Сирақ-табан буыны адам денесінің басқа буындарына қарағанда ең ауыр салмақты көтереді. Буын – сирақ сүйектерінің төменгі эпифиздері және топай сүйегімен түзілген, топай сүйегінің денесі жілік сүйектерінің буындық беті құрайтын «аша» құрамына кіреді. Ішкі жағынан ішкі тобық шектелген және дельта тәрізді бұлшықетпен бекіген. Сирақ-табан буыны сыртқы жағынан сыртқы тобық шектелген және үш байламнан тұратын бекітуші аппаратпен бекіген: артқы топай-кіші жілік, өкше-кіші жілік, алдыңғы топай-кіші жілік. Төменгі жілікаралық синдесмоз үш дәнекер тінді құрылымнан тұрады: сүйек аралық мембрананың төменгі қалыңдаған бөлігі, сыртқы тобықтың алдыңғы және артқы байламдары. Кейбір авторлардың айтуы бойынша жілікаралық синдесмоз, жілік сүйектерінің араларын ашуға кедергі жасап, «ашасын» ұстап тұруға септігін тигізеді

Сонымен, сира-табан буынының тұрақтылығын сүйектер де, байламдар да қамтамасыз етеді. Сирақ-табан буыны зақымдалғанда байлауша аппарат та зақымданады, сондықтан диагноз қойғанда, емдегенде оны ескерген жөн.

Сирақ-табан буыны күрделі болғандықтан көптеген қозғалыстар жасайды: сыртқы және табандық бүгу, әкету (абдукция), әкелу (аддукция), пронация, супинация, ішкі және сыртқы ротация.

Анатомиялық дұрыс репонирленбеген ығысулар бұл қозғалыстардың бұзылуына әкеп, жарақаттан кейінгі артрозға соқтырады.

Сирақ-табан буынының жарақаттарын үш топқа бөлуге болады:

1. Жұмсақ тін компоненттерінің зақымдануы (байлайшы аппарат, буын капсуласы);
2. сүйек компоненттернің зақымдануы ;
3. аралас зақымданулар.

Тобық сынықтары

Тобық сынықтары сирақ сынықтарының 60 % құрайды.

Жарақат механизмі және классификациясы. Сирақ-табан буынының тура зақымдануы сирек кездеседі. Тобықтың көптеген зақымданулары тура емес жарақат кезінде, буындағы қалыпты қозғалыс осіне перпендикулярлы күш әсеріне байланысты. Табанның шығуы немесе тайқуымен бірге жүретін тобық сынықтары форсирленген әкелу, әкету жағдайында, табанның сыртқа және ішке бұру кезіндегі осьтік жүктеме салғанда және көбінесе пронация жағдайында пайда болады.

Сирақ-табан буынындағы сынықтарды жарақат механизмдеріне байланысты бөледі. Ең жиі кездесетін пронациялық және супинациялық сынықтар.

Пронациялық сынықтар. Көбінесе тобықтың сынуы табанның сыртқа бұруында кездеседі. Мұнда табан пронация, абдукция (әкету) және эквинус (табандық бүгу) жағдайында болады.

Пронациялық сынықта келесі кезекпен зақымданулар болады:

1. Табанның артқы бөлімінің пронациясы дельта тәрізді байламның керілуіне және үш варианттардың біреуіне әкеледі:

• Ішкі тобықтың негізінен ажырауы;
• Байлам бекіту жерінде ішкі тобықтың ұшының ажырауы (сыну сызығы көлденең бағытта болады);
• Дельта тәрізді байламның үзілуі (мұнда ішкі тобықтың бүтіндігі бұзылмайды).

2. Топай сүйегінің ары қарай ығысуы сыртқы тобықтың және кіші жіліктің кез келеген жерінің, бірақ көбінесе сирақ-табан буынынан 5-7 см жоғары сынуы байқалад (кіші жіліктің жұқарған жері). Сыну сызығы қиғаш немесе винт тәрізді.

3. Егер жарақат әсері жалғаса берсе, дистальды жілікаралық синдесмоздың зақымдануы басталады. Басында бір байлам, алдыңғы, кейін екінші байлам үзіледі.

4. Ары қарай кіші жіліктің сыртқа қарай ығысуы сирақ-табан буынының «ашасының» ажырауына әкеледі. Ол өз кезегінде топай сүйегінің жілік сүйектерінің ортасына еніп, табанның сыртқы шығуына әкеледі.

Пронациялық сынық барлық негізгі компоненттерді қамту мүмкін:

1. ішкі тобықтың сынығы және дельта тәрізді байламның үзілуі;
2. сыртқы тобықтың немесе кіші жіліктің сынығы;
3. дистальды синдесмоздың үзілуі;
4. табанның сыртқа шығуы немесе тайқуын Дюпюитреннің «аяқталған» классикалық сынығы деп аталады.

Егер пронациялық сынық барлық компонентерін қамтымаса, нақтылы жілікаралық синдесмоздың үзілуі болмаса, «аяқталмаған» пронациялық сынық деп атайды. Пронациялық сынықта синдесмоздың үзілуі дельта тәрізді байламның ажырауысыз және ішкі тобық сынығысыз мүмкін емес.

Супинациялық сынықтар. Зақымдану механизмі пронациялық сыныққа кері табанның ішке қайырылуы (супинация), әкелу(аддукция) жағдайында болады.

Супинациялық сынықта келесі зақымданулар болады.

1. Табан артқы бөлімінің жылдам супинациясы сыртқы коллатеральды байламның керіліп, үзілуіне әкеледі. (сыну сызығы көлденең бағытта)
2. Жарақат әсерінің ары қарай жалғасуы ішкі тобықтың  қиғашвертикальды сынуы байқалады, ол топай сүйегінің ішке басылуна байланысты.
3. Табан ішке қарай ығысады. Оның ішке шығуы немесе тайқуы дамиды.

Супинациялық сынық кезінде пайда болатын жарақаттар сирақ табан буынының тұрақсыздығына әкеледі және ішке қарай тайқудан немесе жартылай шығудан кейін (жарақат механизміне сай) табан антогонисті жоқ әкеткіш топ бұлшықеттер (үлкен жілік және кіші жілік) тартуынан сыртқа тайқу қалпына өтуі мүмкін.

Потт-Десто сынығы. Егер табанның пронациясы мен супинациясы оның форсирленген табандық немесе сыртқа бүгілуімен болса, үлкен жіліктің артқы немесе (сирек) алдыңғы қыры сынып қосымша жарақат пайда болады. «Классикалық» вариантта Потт-Десто сынығында үлкен жіліктің артқы қырының сынығы табанның артқа қарай шығуымен, ал алдыңғы қырының – алдыға қарай шығуымен болады.

Артқа немесе алдыға шығуы болмайтын үлкен жіліктің алдыңғы немесе артқы қырының үлкен көлемді фрагментінің түзілуімен болатын сынықтар кездеседі. Мұндай жарақаттарды Десто типті сынықтар деп атайды.

Жарақаттың басқа варианттары. Жарақатта ротационды механизмнің болуынан сирақтың және табанның сүйекті элементтерінің айналуы (торсия) болып, кіші жіліктің кез-келген деңгейінде (жиі тобық аймағында) винт тәрізді сыныққа, дистальды жілік аралық синдесмоздың жыртылуына, ішкі тобықтың сынуына әкеледі. Сыртқы тобықтың жойылмаған орнына салынбаған ротациялық жылжуы репозиция кезінде буын беттерінің конгуренттілігінің қалпына келуіне кедергі болады.

Форсирленген вертикальды күш түсу үлкен жіліктің дистальды метафизінің жарықшақты сынығына және кіші жіліктің төменгі 1/3 бөлігінің сынығына әкелуі мүмкін. Сирақ сүйектердің дистальды бөлігінің жарақатының варианты алдыңғы бөлімде қарастырылған.

Сөйтіп, сынықтың сызығының бағытына және табанның жылжуына қарай жарақаттың механизмін қарастыруға болады және керісінше жарақат механизміне қарай сирақтабан буынының болуы мүмкін зақымдануларын қарастыруға болады.

Диагностикасы. Сирақ табан буынының аймағында ауырсыну мен ісіну болады. Сынып шығу кезінде аяқтардың тірек функциясы толық бұзылады, бірақ бір немесе екі тобықтың сынуында сақталуы мүмкін. Пронациялық сынып шығуда табан сыртқа қарай жылжыған және вальгусті жағдайда орналасады. Үлкен сирақтың дистальды бөлігінің үстіндегі тері тартылған, оның астында үлкен сирақтың жарықшағының үшкір қыры пальпирленеді. Супинациялық сынып шығуда табан ішке қарай жылжыған және варусты жағдайда орналасады. Потт-Десто сынып шығуымен үлкен сирақтың артқы қырының сынуында табан табандық бүгілуде болады. Табанның алдыңғы бөлігі қысқарған (табанның артқа шығуы), үлкен сирақтың бос алдыңғы қыры пальпаторлы анықталады.

Потт-Десто сынып шығуымен үлкен сирақтың алдыңғы қырының сынығында табан сыртқа бүгіліп тұрады. Табанның алдыңғы бөлігі ұзарған (табанның алдыға шығуы), пальпация кезінде үлкен сирақтың алдыңғы қырының аймағында ауырсыну болады.

Табанның сыртқа немесе ішке қарай шығуы артқа немесе алдыға қарай шығумен бірге болса, сирақтабан буынының аймағында белгілі бір деформацияның комбинациясына әкеледі.

Табанның шығуы болмаса диагноз қою қиын. Бұл жағдайларда да сынған жерде тобық үстінің проксимальды бөлігінде максимальды ауырсыну анықталады, ал дистальды сүйек аралық синдесмоздың жыртылуында ауырсыну жіліктер арасының алдында буын буын қуысының үстінде болады. Осьтік күш түсіруге қарағанда сирақтабан буынының кез-келген қозғалысында қатты ауырсыну болады. Жілік сүйектеріне сирақ аймағында жақындатып күш түсіргенде сынық аймағына иррадиация беретін ауырсыну шақырады. Егер бұл кезде дистальды жілік аралық синдесмоз толық жыртылса серіппелі қарсыласу сезімі пайда болады.

Радиологиялық зерттеу. Рентген суреттері алдыңғы артқы және шеткі стандартты проекцияда жасалады. Дистальды жілік аралық синдесмоздың жағдайын рентгенологиялық бағалау көп қиындық туғызады. Қалыпты жағдайда рентгенограммада алдыңғы артқы проекцияда кіші жілік синдесмоз деңгейінде У3 кем емес үлкен жілік көлеңкесімен жабылған. Егер кіші жілік үлкен жілікпен аз жабылса, синдесмоздың бөлшектік жыртылуын айтады; егер жілік сүйектерінің көлеңкелері бірін-бірі жауып тұрмаса толық жыртылуын айтады. Нақты мәліметті екі сирақтабан буынының бір уақытта бір рентген пленкада қиғаш проекцияда сирақтың ішке 20 градус ротациясында салыстырмалы рентгенографияда алады.

Ауруханаға дейінгі көмек. Тізе буынына дейін транспортты иммобилизация салу ( жиі бұл екі сатылы шина- U-тәрізді және артқы). Ауырсынуды басу үшін жалпы анальгетиктерді қолданады. Жарақаттанушының ауруханаға транспортировкасы кезінде ісінудің тез өсуінің алдын алу үшін аяқтарды жоғарылатып қою қажет.

Емдеу. Тобығы қозғалыссыз сынған науқастарды амбулаторлық жағдайда емдейді. Сүйек сынықтарының жылжуы, шығулар немесе тайқулар, айтарлықтай ісік, эпидермальды көпіршіктер (фликтена) ашық жарақаттың бар екенін білдірмейді, олар стационарлық емдеудің көрсеткіші болып табылады.

Бір немесе екі тобықтың жылжусыз сынығында U –тәрізді гипсті лонгетаны салады, ал ісік қайтқаннан кейін оны тізе буынына дейін циркулярлы гипсті таңғышқа ауыстырады. Бірінші жұманың аяғында аяққа күш түсіруге рұқсат береді. Бір тобықтың жылжусыз сынығында иммобилизация ұзақтығы 3-4 жұма, екі тобықтың-6 жұма, ал Десто жылжусыз сынығында-плоскостопияның профилактикасы үшін супинаторлар салынып 7-8 жұмаға дейін. Екі тобықтың сынығында және әсіресе Десто сынығында рентгенограммада жылжудың болмауы кезінде сирақтабан буынының тұрақтылығы айтарлықтай бұзылады, бұл гипсті таңғышта екіншілік жылжудың болуына әкеледі, этапты рентгенологиялық бақылауды қажет етеді.

Гипсті таңғыш салынатын бір сәтті репозиция тобықтың жылжымалы сынықтарының консервативті емінің негізгі түрі болып табылады. Жергілікті анестезия ( 10-15 мл 1-2 % новокаин ерітіндісін алдыңғы доступпен үлкен жіліктің төменгі қырымен буыннан тыс локализациясында сынған жерлерге енгізеді) көпшілік жағдайда репозиция жасауға жеткілікті болады. Ескі жарақаттарда бұлшықеттің жақсы релаксациясы үшін көктамырлық наркоз қолданады.

Репозицияны науқасты «арқасына жатқызып» жасайды. Балтыр бұлшықетін босату үшін аяқты тізе буынына 90 градусқа бүгеді және көмекші оны осы жағдайда ұстап тұрады. Хирург табанды екі қолымен ұстап, сирақ осімен тартады. Содан кейін шығуды орнына келтіреді, бұл кезде табанның артқы бөлімі пронациялық сынық кезінде супинациялық жағдайға, ал супинациялық сынықта-пронация жағдайына келтіреді. Содан кейін оны табандық 100 градус бүгілу кезінде орта жағдайға келтіреді. Сынықшаларды тобыққа саусақпен басу арқылы орналастырады. Жілік сүйектерін жақындату сирақтабан буынының аймағына қарама-қарсы шеттен қарама-қарсы бағытта қысу арқылы жасалады. Табанның шығуын ( тайқуын) артқа келтіру және үлкен жіліктің артқы қырының репозициясы табанды алдыға шығарып, сыртқы флексияда 75-80 бұрыш жасап келтіріледі. Үлкен жіліктің алдыңғы қыры сынғанда табан алдыға жылжығанда, орнына келтіруді табанды артқа шығарып табандық бүгілу жағдайына келтіріп жасалынады. Бұл жағдайда қолмен фиксирлеп гипсті таңғыш салады. Дистальды жілік аралық синдесмоздың жыртылуы кезінде гипсті таңғыштың қатуына дейін жілік сүйектеріне жақындатып қысым келтіру маңызды болып табылады.

Тобық сынықтарының репозициясы аса көп күш жұмсалмай жасалуы керек.

Егер репозиция үшін үлкен күш қажет болса, бұл жұмсақ тканьдермен интерпозиция ( бұл кезде репозиция нәтижесі қанағаттанарлық емес болады) немесе манипуляция техникасының дұрыс болмауы себебінен болады. Егер дистальды сүйекаралық синдесмоздың толық жыртылуында және жыртылған байлам интерпозициясымен үлкен күш жұмсағанда ( екеулеп немесе үшеулеп күш түсіру, қысатын аппараттарды қолдану және т.б.) жілік сүйектері бір-біріне жақындайды, бірақ бүкіл ем уақытында келтірілген қалыпты гипсті таңғышта ұстауға мүмкіндік болмайды. Бұл ауыр репозиция кезінде жұмсақ тканьдердің жарақаттануы болса, бұл ауыр асқынуларға әкелуі мүмкін (некроздарға, ісіктің үлкеюіне, фликтенаның түзілуіне).

Жиі U-тәрізді ( шеткі бетінен) және артқы (табан саусақтарына дейін) лонгеттерден тұратын екілонгетті гипсті таңғышты қолданады. Тұрақты фиксация үшін таңғыштың жығарғы бөлігі міндетті түрде кіші жіліктің басына дейін жетуі керек. Посттравматикалық плоскостопияның профилактикасы үшін артқы гипсті лонгеттің рельефін қалыптастыруда табан негізін модельдеу қажет. Лонгеттерді жұмсақ дәкемен бекітеді. Рентгенограмманы екі проекцияда репозицияны бақылау үшін жасайды. Аяқты жоғарлатылған жағдайға келтіреді. Ісіктің қайту деңгейіне байланысты лонгеттерді ылғалды дәкемен дәкелеп, таңғышта жарықшақтардың жылжымауының профилактикасын жасайды. Ісік толық кеткенде рентгенологиялық бақылау жасап, екіншілік жылжу болмағанда таңғышты циркулярлыға ( «сапажок» ) ауыстырады. Егер ісік болмаса, «сапажок» сынықтың репозициясынан кейін салынады. Бұл кезде таңғышқа динамикалық бақылау жасап отыру қажет. Аяқтың қысылуының белгілері болса, таңғышты ұзыннан кесіп, қан айналымның қалпына келуін бақылаудан кейін жұмсақ дәкемен бекіту қажет.

Ісік қайтқан кезде жарақаттанған аяққа күш түсірмей балдақпен жүруге рұқсат береді. 4-5 жұмадан кейін таңғышқа өкше гипстеп аяққа аздап күш түсіруге болады. Гипсті сынықтың ауырлығына байланысты 1,5-2,5 айдан кейін шешеді, бірақ жыл бойы супинаторларды қолдану керек. 2,5-4,5 айдан кейін еңбекпен айналысуға болады.

Оперативті емдеу әр кезде дистальды жілікаралық синдесмоздың толық жыртылуымен болатын сынықтарда, сирақтабан буынының аймағындағы ашық сынықтарда және жарықшақтардың жабық репозициясының эффективті болмауында немесе буын беттерінің дисконгуренттілігі сақталғанда жасалады.

Ішкі тобықтың репозициясының сәтсіздігінің жиі себебі жұмсақ тканьдермен интерпозиция ( пронациялық сынықта) немесе оның өз осі бойымен айналуында ( ротационды сынықта ) болады.Синдесмоздың ажырауы кезінде жақындатылған жілік сүйектерінің келтірілмеуі мен ұстап тұрылмауы оның толық жыртылуына немесе кеш репозиция уақытына байланысты.

Сәтті оперативті кірісу жарақаттан кейін 6-8 сағат аралығында, ісіктің және эпидермальды көпіршіктердің пайда болуына дейін жасалады. Біріншілік ісіну гематоманың түзілуінен болып, нағыз ісік болып табылады. Айқын ісінудің және эпидермальды көпіршіктердің түзілуінде ашық репозицияны жұмсақ тканьдердің жағдайы жақсарғанша жасамау керек.

Тобықтың және үлкен жіліктің артқы ( немесе алдыңғы) қырының остеосинтезі винттердің, спицалардың, пластиналардың, жиі-сымды тігістер, сүйектік немесе металдық штивтер көмегімен жасалады. Сирақтабан буынының конгуренттілігін қалпына келтіруде сыртқы тобықтың арнайы пластинамен жасалатын дәл репозициясы мен фиксациясы маңызды болып тадылады. Бұл кезде дистальді жілікаралық синдесмоздың ажырауы кетіп, артынан спонгиозды винттермен горизонтальды бағытта фиксациялайды.

Табанның толық шығулары жиі тері жабындыларының зақымдануымен болады. Кір жаралы ашық сыныпшығуларда инфекциялы жаралы асқынулардың болуынан сүйек үстілік фиксаторлар қолданылмайды. Сынықтардың хирургиялық өңдеуіман репозициясын компрессионды-дистракционды аппаратты салу немесе тері арқылы және өкше сүйегі мен сирақтабан буынынан үлкен жілікке өткізілген спицалармен фиксациялайды.

Операциядан кейін кесілген гипсті таңғышты тізе буынына дейін салып, тігістерді шешкеннен кейін және ісік басылған кезде оны тұйыққа ауыстырады. Ары қарай емдеу консервативті емдеудегідей болады. Перкутанды еңгізілген және тері үстінде қалған спицаларды 3-4 жұмадан кейін алады.

Жарықшақтардың толық консолидациясы мен реабилитационды емнен кейін фиксаторларды алады, дистальды сүйек аралық синдесмозға еңгізілгендерді сирақтабан буынында қозғалыстың басталуы кезінде ертерек алады, өйткені олар қозғалыс жасауға кедергі жасайды. Компрессионды-деструкционды аппаратпен фрагменттердің репозициясы мен фиксациясы кезінде реабилитационды жұмыстарды операциядан кейін келесі күні жасайды,ал аппаратты 1,5-2 айдан кейін демонтирлейді.

Оперативті емдеуді орнына келмейтін сынықтарда, жарықшақтардың екіншілік жылжуында, ескі жарақаттарда және тобықтың бітпеген сынықтарында қолданады. Клиника материалы бойынша оперативті емдеудің ең жиі көрсеткіші ішкі тобықтың негізімен алдыға айналған орнына келмейтін сынықтары, кіші жілік синдесмозының ажырауы, ең жиі- үлкен жіліктің артқы немесе алдыңғы қырының сынықтары болып табылады. Жарықшалардың стабильді фиксациясы АО винттерін қолданғанда болады.