Сүйек буын туберкулезі
Хирургиялық туберкулезге сүйек-буын туберкулезі, лимфа бездері, серозды қуыстардың ( іш пердесі, плевра, ми қабаттары), асқазан, ішек, бүйрек, қуық, аталық пен аналық без, жатыр, көз туберкулезі және өкпе туберкулезінің кейбір түрлері жатады. Туберкулез микобактериялары адам организміне тыныс алу, ас қорыту жолдары немесе тері және шырышты қабаттардың зақымдалуы кезінде енеді. Тіндерде спецификалық созылмалы қабыну реакциясы даму салдарынан туберкулезді бөртпелер (гранулемалар) түзіледі.
Бұл гранулемалар туберкулезді микобактерияларын айналдыра қоршаған эпителиоидты және алып клеткалардан тұрады. Гранулемалар перифериясында лимфоидты клеткалар орналасады. Туберкулезді гранулемалар бір-бірімен қосылып, ақшыл сұр түсті, үлкендігі тарыдай түйіндерге айналады. Туберкулез токсиндерінің әсерінен және жергілікті қан айналымының бұзылыстарынан түйіндер өліеттеніп ірімшік тәрізді некрозға ұшырайды. Некроздану процесі айналасындағы тіндерге таралуы мүмкін. Егер де, науқастың иммунитеті жақсы болса, туберкулезді түйіндерде дәнекер тіндер өсіп, кальций тұзы түзіліп, туберкулезді түйіндер кальцинаттанған дәнекер түйінге айналып жазылады. Туберкулез ошағында экссудация, некроз, пролиферация процестері қатар жүреді. Аталған процестердің қайсысы басым болса, соған байланысты қабыну түрлері экссудативті, некрозды, пролиферативті деп бөлінеді. Туберкулез ауруында қабыну реакциясы науқастың иммунитетіне және туберкулез таяқшаларының вируленттілігіне сәйкес дамиды. Туберкулезді процесте науқастардың дене қызуы көтеріліп, сүйек, бұлшықет пен теріасты майының атрофиясы, бұлшықеттің гипотония және гипотрофиясы, сүйектердің остеопорозы сияқты дистрофиялық өзгерістер орын алады. Регенерация процестері төмендейді.
Сүйек – буын туберкулезі екіншілік (салдарлық) инфекция болып келеді, туберкулез ауруы жиі өкпеде, одан кейін лимфа түйіндерімен, серозды қуыстарда кездеседі. Сүйек-буын туберкулезі жалпы туберкулез ауруы локализациясының 10% құрайды. Ленинград хирургия туберкулезі институтының мәліметтері бойынша омыртқа туберкулезі (спондилит), жамбас буын туберкулезі (коксит), тізе буын туберкулезі (гонит) барлық сүйек буын туберкулезіне шалдыққан аурулардың 75,9%-кездеседі. Сүйек туберкулезі жіліктердің эпифизарлы бөліктерін, қол-аяқ саусақтарының фалангаларын зақымдайды. Сүйек-буын туберкулезіне шалдыққан аурулардың арасында 10 жасқа дейіңгі балалар 60%, 15 жасқа дейін 72% құрайды. Балалардың жиі ауратын себебі олардың организмінің ерекшеліктеріне байланысты: сүйектері кемікке бай, қан айналымы жақсы.
Патолого-анатомиалық өзгерістер туберкулезді остеомиелиттен басталады, қабыну ошағында туберкулезді гранулемалар түзіліп, некрозданып, сүйекте деструкция, ұсақ секвестрлер, каверна (қуыс) орын алады. Сүйек метафизінен басталған қабыну буынға тарап туберкулезді артритке әкеледі. П. Г. Корнев сүйек – буын туберкулезінің дамуын 3 кезеңге бөледі:
- буынға дейінгі кезең немесе біріншілік остит кезеңі;
- артриттік кезең немесе екіншілік артрит кезеңі;
- артриттен кейінгі кезең немесе артрит салдарының кезеңі.
Буындар туберкулезі
Көбінесе ірі буындарда дамиды. Қабыну түрлеріне байланысты буын туберкулезі синовиалды – экссудативті, фунгозды, сүйектік деп бөлінеді.
Синовиалды – экссудативті түрінде буынның синовиалды қабаты қабынып қызарады, ісінеді, фибринге бай экссудат түзіледі, буын шеміршегі ісінеді. Дұрыс ем жүргізілсе, қабыну толық басылады, буынның функциясы бұзылмайды. Қабыну өршіген жағдайда, буындағы экссудат іріңдеп, буын шеміршегі және сүйегі деструкцияға ұшырайды.
Фунгозды қабынуда продуктивті, пролиферативті процестер экссудативті процестерден басым болады. Қабынған буында грануляция белсенді дамиды, туберкулезді грануламалар казеозды некрозға ұшырайды, тіндер тыртықтанады, буын грануляцияға толып, буын шеміршегі, сүйектері деструкцияланады Кейбір жағдайларда грануляциялар буын капсуласына және айналасындағы тіндерге тарап қан, лимфа айналымын бұзады, буын ісінеді, көлемі үлкейіп, буынның терісі бозарады. Буындағы ісікті сондықтан ақ ісік деп атайды.
Буын туберкулезінің сүйектік формасында гематогенді жолмен сүйекке түскен туберкулез таяқшалары сүйекте біріншілік туберкулезді қабыну ошағын тудырады. Ошақта казеозды некроздану салдарынан ұсақ секвестрлер түзіледі. Қабыну шектеліп, буынға тарамаса, оның айналасында капсула қалыптасады. Түзіліс шектелмесе, буында екіншілік туберкулезді артрит дамиды, буын істен шығады. Науқастың өміріне де қауіп төнеді. Буынның капсуласы қалыңдаған, буын сүйектерінің шеміршектері жұқарған.
Клиникалық көрінісі. Буын туберкулезінің локализациясына, түріне, даму кезеңіне, науқастың иммунитетіне байланысты. Аурудың жергілікті белгілері: буынның ісініп ауруы, деформациясы, функциясының бұзылуы, ауырған аяқтың атрофияға ұшырауы. Ауырсыну сезімі-нерв талшықтарының қабыну ошақтарындағы инфильтратта қысылуына және туберкулез токсиндерінен тітіркенуіне байланысты. Кейбір жағдайда аурсыну қабыну ошағынан басқа жерде сезінеді. Мысалы жамбас буын туберкулезінде осы араға жақын жатқан n. femoralis және n. obturatorius инфильтратта қысылып, токсиндерден тітіркенгенде науқастың тізесі ауырады, осы жағдайлар диагноз қоюда қиындықтар тудырады. Науқас аяқтың ауырғанын жеңілдету үшін, аяғын жартылай бүгіп ұстайды. Ұзақ уақыт бүгілген аяқта тұрақты контратура (қимыдың шектелуі) дамиды. Ауырған аяққа ұзақ мерзім салмақ түсірмегендіктен және тіндер жасушаларына туберкулез токсиндерінің әсерінен бұлшықет атрофияға ұшырайды.
Теріасты майы туберкулезді интоксикация салдарынан склерозданып қалыңдайды, сондықтан ауырған аяқта сау аяққа қарағанда, тері және теріасты майының қатпары қалың болады (Александров симптомы).
Буын, буын айналасындағы тіндердің зақымдалуы және буында экссудаттың түзілуі буын деформациясына әкеледі. Бұл кеш пайда болатын белгі. Буында экссудат барын флюктуация симптомы арқылы анықтайды.
Буынға пункция жасап, экссудатты лабораториялық зерттеуден өткізу арқылы диагноз нақтыланады. Буын туберкулезінің пролиферативті түрінде буын деформациясы, буынның грануляциямен толуына байланысты. Буындағы грануляциялар некрозданып іріңдейді, іріңдік жарылып, сыртқа шыққанда, жыланкөз қалыптасады. Жыланкөзден ақшыл сұр түсті, түйіршікті сұйық ірің шығады (казеозды некроз). Кейде жыланкөзден еріген қант тәріздес, шіріген ұсақ сүйек бөліктері шығады (секвестрлер). Егер де ірің буыннан бұлшықет арасына тараса, суық абсцестер қалыптасады. Бұлшықет аралығымен осы абсцестер негізгі туберкулезді ошақтан алыс тіндерде түзілсе, оны ағымды абсцесс деп атайды.
Мысалы жамбас буын туберкулезінде ағымды абсцесс санда немесе тізе буынының тұсында анықталады. Бел омыртқалар, төменгі кеуде омыртқалар туберкулезінде абсцестер мықын аймағына дейін таралуы мүмкін. Буын туберкулезінің жалпы симптомдары бастапқыда айқын болмайды. Науқастардың тәбеті төмендейді, тез шаршайды, жүдейді, дене қызуы көтеріледі, осы белгілердің бәрі жалпы туберкулезді интоксикацияға байланысты.
Сүйек – буын туберкулезінде диагноз қою үшін науқасқа кешенді зерттеулер жүргізілу қажет: шағымына, ауру тарихына, туған туыстар арасында туберкулезге шалдыққандар болуын, олармен қарым – қатынасын анықтау, науқасты мұқият қарап деформация, атрофия, Александров сиптомын, буынның қимылының шектелуін анықтау. Лабораториялық зерттеуде перифериялық қанда лимфоцитоз, туберкулин сынамаларының оң болуы, қоректік ортаға іріңді сепкенде, туберкулез таяқшаларының анықталуы. Диагнозды нақтылауда екі проекцияда жасалған рентгендік зерттеудің маңызы өте зор.Туберкулезді ошақта дамитын грануляциялық тін сүйекті деструкциялайды, рентген суретінде деструкцияланған жерде сүйектің құрылымы жоғалып, дефект (ақау) пайда болады. Қабыну ошағының ортасында қарайған секвестр байқалады.
Сүйектегі біріншілік туберкулезді остит көбінесе, жалғыз ошақ түрінде сүйектің метаэпифизінде орналасады, ошақтың айналасында склерозды зона болмай, сүйек жұқарады (остеопороз) және сүйектің жұмсақ қабығы қалыңдап, периост дамымайды. Сүйектен туберкулезді қабыну буынға тарап, сұйықтық түзілсе, рентгенде буын саңылауы кеңейіп, буын шеміршегінің желінуін байқауға болады. Динамикалық рентгендік зерттеу арқылы қабынудың ағымын бақылауға болады.
Сүйек – буын туберкулезінің болжамы: дер кезінде дұрыс диагноз қойылып, тиісті ем жүргізілсе, науқастардың 90%-көбі толық жазылады. Асқынған жағдайларда буын сүйектерінің орнынан таюы, патологиялық сынықтар, секвестрлер орын алуы мүмкін. Буынның деструкциясында оның қимылы шектеледі (контрактура) немесе буын қимылы толық жоғалады (анкилоз). Адам өлімі туберкулез ауруының сепсис, амилоидоз, милиарлы туберкулез сияқты асқынуларынан 1 – 3% науқастарда кездеседі.
Емі. Сүйек – буын туберкулезімен ауырған науқастар ұзақ уақыт, арнайы туберкулезге қарсы ем жүргізілетін диспансер және санаторийларда емделеді. Бұл диспансерлер, санаторийлар қаланың шетінде, қарағай ішінде орналасады. Ауруларға кешенді ем тағайындалады – консервативті және оперативті.
Консервативті емдеуде туберкулез микобактерияларына қарсы арнайы антибиотиктер (рифампицин, циклосерин, канамицин, стрептомицин, изониазид, ПАСК, салюзид, тубазид т.б.) тағайындалады. Аурудың жалпы жағдайын, иммунитетін күшейту үшін жоғары калориялы, ақуызға, витаминдерге, микроэлементтерге бай ет, сүт, көкөніс, жеміс – жидек тағамдары беріледі. Емделу барысында науқастарға таза ауа, күн шуағы өте пайдалы. Жалпы еммен қоса науқастарға жергілікті ем жүргізіледі: аурудың қозу кезеңінде зақымдалған дене мүшесінің қимылын шектеу үшін шиналар, корсет, тутор, гипс таңғыштар, гипс төсектерді қолданады. Аурудың қарқыны қайтқанда науқастарды абайлап аяғына тұрғызады.
Оперативті ем ретінде іріңдіктерді пункциялау, оларды тіліп ашу, буынға резекция, ортопедиялық операциялар, ампутациялар жасалады. Пункцияны диагностика және емдеу үшін қолданады. Диагностикалық пункцияда сорылып алынған экссудат зерттеледі. Емдік пункцияда іріңді эвакуациялап, буынға, абсцесс қуысына 500000-1000000 бірлік стрептомицинді 3-5 мл. 0,5% новокаин ерітіндісімен немесе 10-15мл. 10% ПАСК ертіндісін енгізеді. Пункциядан кейін жыланкөз қалыптаспас үшін пункцияны абсцестің үстінен вертикалды емес, бүйірінен қиғаш жасау керек, сонда инені алғаннан кейін канал, жиырылған тіндермен жабылып қалады.
Пункцияны жуан инемен жасайды, себебі туберкулезді абсцесінің іріңі ірімшік тәріздес (казеозды некроз) іртік болғандықтан, жіңішке инені бітеп тастайды. Суық абсцестерді тіліп ашпаған жөн, себебі операциядан соң көпке дейін жазылмайтын жыланкөз, трофикалық жаралар қалыптасады және екіншілік инфекциямен асқынуы мүмкін. Екіншілік инфекциямен асқынған жағдайда, науқастың дене қызуы көтеріліп, ауыр интоксикация орын алады, бұл асқынуда амалсыз іріңдік тілініп ашылады. Буын туберкулезінде деструкцияға ұшыраған буын беттеріне радикалды операция ретінде, буын резекциясы жасалады. Радикалды операциялар туберкулезді процесс толық шектеліп, науқасты мұқият дайындағаннан кейін жасалады. Балаларға буын резекциясы, сүйектің өсуіне жауапты жерлерінің (метафиз) зақымдалу қауіптілігіне байланысты, сирек жасалады. Ампутация операциясы тек қана науқастың өміріне қауіп төнген жағдайда жасалады (сепсис, амилоидоз). Аяқтың функциясына кедергі келтіретін буын анкилозында ортопедиялық остеотомия жасап, аяқтың функциясын реттейді. Омыртқа туберкулездерінде (спондилит) зақымдалған омыртқаның қимылын шектеу үшін, ортопедиялық иммобилизациялау, остеопластикалық операциялар жасалады.
Сүйек-буын туберкулезінің жеке түрлерінің сипаттамасы
Туберкулезді спондилит сүйек буын туберкулезінің 40% – құрайды. Омыртқа туберкулезімен көбінесе жас балалар ауырады. 2, 4 – кеуде омыртқалары жиі зақымдалады. Қабыну кезеңдері спондилит алды, спондилиттік және спондилиттен кейінгі деп бөлінеді. Спондилит алды кезеңінде туберкулезді ошақ омыртқаның денесінде орналасады.Туберкулезді интоксикация салдарынан, ауырған бала тәбеті төмендеп жүдейді, әлсірейді. Манту реакциясы оң болып, қанның анализінде лимфоцитоз, ЭТЖ жоғарылайды. Рентгендік зерттеуде сүйекте остеопороз және деструкция анықталады.
Спондилиттік кезеңде омыртқа некрозданып, қабыну омыртқа арасындағы шеміршекке, айналасындағы тіндерге жайылады. Клиникасында туберкулезді интоксикация белгілерінен басқа, науқас еңкейіп қимылдағанда, зақымдалған омыртқа тұсында қатты ауырсыну пайда болады. Бала ойыншықты жерден көтеру үшін, бірінші отыруға мәжбүр болады. Баланы қарап тексергенде омыртқа бағанының деформациясы, бүкірлігі және арқаның бұлшықеттерінің қатаюы анықталады. Бұл кезеңде ағымды абсцесс, жыланкөз, омыртқалардың орнынан тайып, жұлынның қысылуынан аяқтың жансыздануы (парезі), салдануы (параличі) сияқты асқынулар кездеседі. Рентгендік зерттеуде зақымдалған омыртқаның пішіні трапеция не үшбұрышты болып өзгереді, ағымды абсцестер көрінеді. Спондилиттен кейінгі кезеңде қабыну басылғанымен, ағымды абсцестер, жыланкөз, жұлын қысылу салдары (аяқ, қуық, ішек парезі, параличтері) қалады.
Туберкулезді коксит сүйек-буын туберкулезінің 20%- қамтиды. 3-7 жасар балаларда жиі кездеседі. Туберкулезді интоксикация салдарынан бала әлсіреп, тез шаршайды, жамбас буынындағы ауырсыну тізеге де тарайды. Науқас ауырған аяқты жартылай бүгіп, салмақ түсірмеуге тырысады. Соның салдарынан аяқтың бұлшықеті атрофияға ұшырайды. Александров симптомы пайда болады. Буындағы ірің теріні жарып сыртқа шыққанда, жыланкөз қалыптасады. Рентгенографияда ортан жіліктің басында остеопороз, деструкция, буын саңылауның тарылуы көрінеді.
Туберкулезді гонит сүйек-буын туберкулезінің 15-20%- кездеседі. Клиникасы туберкулезді кокситке ұқсас келеді. Айырмашылығы тізе буынының ісігі айқын көрінеді және буын пішіні ұршық тәріздес болып келеді, бетіндегі тері жабындысы ісікпен кернелгендіктен бозарады. Бұл белгіні ақ ісік деп атайды (tumor alba).
Аяқ-қол саусақтары фалангаларының туберкулезі жас өспірім балаларда кездеседі. Саусақ ісінеді, ауырады, терісі қызарады. Рентген зерттеуде остепороз және фаланга сүйектерінің периосталды қабаты қалыңдайды.
