Имплантацияланатын кардиовертер дефибриллятор (ИКД)

Имплантацияланатын кардиовертер дефибриллятор (ИКД)

ИКД қолдану тарихы 30 жыл уақытындай және әсерінің эффективтігі  100%.  1970 ж. Michel Mirowski және Morton Mower, жақын досының кенет  өлімінен соң өмірге қауіпті қарыншалық тахиаритмия кезінде қолданылатын имплантацияланатын құрылғы теориясын ойластырып айтқан. 1980 ж. Michel Mirowski әлемде бірінші болып, жүрекше фибрилляциясы бар жас әйел адамға кардиовертер – дефибрилляторды сәтті имплантациялаған. Казіргі кезде тахикардияның эффективті емдеу түрі дефибрилляция болып табылады. Дефебрилляция жүректің қалыпты жиырылуын қамтамасыз ету мақсатында жүректе электрлік разряд туындатады.

Дефебрилляцияның екі негізгі түрі бар:

• Автоматты ішкі дефибриллятор (АВД) – жүректің электрлік белсенділігін өлшейтін портативті құрылғы. Ол жедел жәрдем бригадасымен жүрекке разряд беру үшін жасалады.
• Имплантацияланатын дефибриллятор немесе ИКД – тері астына имплантацияланатын құрылғы. Ол жиі және үнемі емес ритмді емдеу үшін қолданылады.

Заманауи ИКД өлшемі сіреңке қорабындай, ол жүйеге титанды корпусқа енгізілген құрылғы және бір немесе бірнеше жүрек камерасында орналасқан электродпен қосылған жүйеден тұрады. Ол кішкентай компьютер сияқты жұмыс жасайды, яғни тәулік бойы электрод арқылы түскен, жүрек ырғағы туралы информация жинайды. Жүректің  ырғағын тексереді (жиілігі). Егер қалыпты ырғақтан ауытқу байқалса, оны ЭКГ ретінде сақтайды. ИКД  жүйесі келесі компоненттерден тұрады:

• Импульс генераторлары, ол үздіксіз жүрек қызметін мониторлап тұрады және автоматты түрде жиілеген жүрек ырғағына терапия жүргізеді.
• Жіңішке электродтар, жұмсақ изолирленген спагетти өлшеміндей болады. Бұл сым арқылы электрлік импульс дефебриллятордан жүрекке өтеді және кері құрылғыға жүректің табиғи белсенділігі туралы информация жеткізеді.
• ИКД жергілікті анестезия арқылы сол жақ немесе оң жақ бұғана асты аймағына имплантацияланады.

Имплантацияланатын кардиовертер дефибриллятор батареясы

Қажетті энергия ИКД құрылғысына арнайы батареядан түседі. ИКД батареясының қызмет ету мерзімі 6 айдан 9 жылға дейін созылады. Батарея азайғандығын құрылғы уақытынан бұрын анықтайды. Батарея ИКС бір бөлігі болғандықтан, құрылғыны толықтай хирургиялық жолмен ауыстыру қажет. Бұл кезде хирург ескі тыртық орны бойынша тілік жасап, құрылғыны ауыстырады.  Электродтар сенімді түрде бекітіледі және олардың тексеруінен соң жаңа құрылғы қосылады және тексеріліп, бұрыннан бар терілік қалтаға орнатылады. Электродтарды ауыстыру сирек жағдайларда жүргізіледі. Клиникалық практикада жүрекшелік және қарыншалық, белсенді және енжар фиксациялы  электродтар қолданылады, олар кардиоверсия, дефибрилляция, антитахикардиялық, антибрадикардиялық электрокардиостимуляция жүргізеді. Бүгінгі таңда бір, екі камералы жүйе қолданылады.  Аритмия детекциясы  негізінде  өзіндік ритмнің жиілігінің анализі, қарыншалық сигнал морфологиясы, RR-интервалының тұрақтылығы, жүрекше және қарыншалық белсенділіктің (екі камералы жүйе) мінездемесінің ара қатынасы көрсетіледі. Бұл мінездемелер құрылғыға қарыншалық және қарынша үстілік тахиаритмияны дифференцирлеуге көмектеседі.

ИКД көмегімен жүргізілетін терапия

ИКД тек жүрек ритмін анықтау ғана емес, оны түзетуге қатысады. Аритмияны «жұмсақ» түзету үшін алдымен әлсіз, есептелген импульстарды жүрекке жібереді. Ол импульстар ауырсыну тудырмайды және науқас оны сезбейді. Егер осындай қайталамалы стимуляция әсерінен тахикардия тоқтамаса, онда ИКД жеке интенсивті тоқ импульсін – электрлік разрядты жібереді. Бірақ ол ережеден тыс жағдай. Бұл электрлік разряд жүрек ритмімен бірге синхронды болып, кардиоверсия деп аталады.  Егер электрлік разряд жүрек ритмімен бірге синхронды болмаса, мысалы жүрек фибрилляциясы, онда ол дефибрилляция деп аталады. Дефибрилляция және кардиоверсия кезінде әсер ететін разряд жүрек тоқтап қалуынан құтқарушы. ИКД сирек ритм кезінде де іске қосылып, қалыпты кардиостимулятор ретінде жұмыс жасайды.

Терапия алгоритмі индивидуальды түрде науқастағы клиникалық тахикардия түріне байланысты іске асады. Гемодинамикалық әлсіз, баяу қарыншалық тахикардия кезінде  антитахикардиялық стимуляция burst (жиілігі 10-30% тахикардиядан жиірек, қысқа импульстармен стимуляция)  немесе ramp (ақырындап үдейтін импульстармен стимуляция ), ал егер ол эффективті болмаса кардиоверсия режимі қолданылады.  Егер қарынша фибрилляциясы  немесе  жылдам қарыншалық тахикардия туындаса терапияның бірінші қадамы дефибрилляция.  Разряд күші 10 Дж – ге интраоперациялық дефибрилляция табалдырығынан жоғары болуы қажет және разряд күші өспелі түрде өсуі қажет.

Дефибриллятор имплантациясы

Дефибриллятор имплантациясы ашық жүрекке жасалмайды және көп науқастар 24 сағаттан соң үйлеріне қайтады. Операция алдында сізге ұйқы шақыратын дәрілер беріледі және процедура жергілікті анестезия арқылы жасалады. Негізгі кезеңдері:

• Кеуде торының жоғары бөлігіне, бұғанадан төмен жерге 5 – 10 см тілік жасалады.
• Бір немесе екі электрод вена арқылы жүрекке өткізіледі және құрылғыға қосылады.
• Баптаулар жасалады, құрылғы тесттен өтеді.
• Дефибриллятор тері астына орнатылады, кесілген жер тігіледі.

Ары қарайғы ем және мониторинг.

Дәрігер сізге келесі келу уақытын айтады. Сол кезде барлық мазалаған симптомдарды  айтып, сұрақтарыңызды қоюға болады. Осы келу кезінде дәрігер толықтай құрылғыны тексереді, яғни:

• Дефибриллятор батареясын тексеру
• Электродтарды тексеру, олар қалай дефибриллятормен жұмыс жасайтынын бақылау
• Баптауларын тексеру

ИКД имплантациясына көрсеткіштер.

Көп орталықты зерттеулерге сүйене отырып, бірлескен жұмыс тобы – Батыс Америка электрофизиология бірлестігі / Америкалық кардиологиялық колледжі / Америкалық  кардиологиялық Ассоциация (NASPE/ACC/AHA) 2002 жылы имплантация үшін көрсеткіштерді және кардиовертер – дефибрилляторы бар науқастарды жүргізу туралы ұсыныстарды шығарған.

КЛАСС I

1. қарыншалық тахикардия және қарынша фибрилляциясы бар науқастардағы жүрек тоқтауы, бірақ уақытша және қайтымды себепке байланыссыз (дәлелді деңгейі — А).
2. Спонтанды және тұрақты қарыншалық тахикардия, жүректің органикалық ауруларымен байланысты (дәлелді деңгейі — В).
3. Себебі анықталмаған синкопе, дәрілік терапия көмексіз болған кезде (дәлелді деңгейі — В).
4. Тұрақты емес қарыншалық тахикардия, коронарлы қан тамырларының ауруларымен, бастан өткерген ИМ, сол жақ қарынша дисфункциясына байланысты (дәлелді деңгейі — А).
5. Спонтантанды, тұрақты қарыншалық тахикардия жүректің органикалық ауруларынсыз және басқа емдеу жолына жатпайтын науқастар (дәлелді деңгейі — С).

КЛАСС II А

1. Лақтыру фракциясы < 30% науқастар, ИМ кейін бір айдан кейін немесе хирургиялық миокард реваскуляризациясынан кейін үш айдан кейінгі (дәлелді деңгейі — В).

КЛАСС II B

1. Жүрек тоқтауы, қарынша фибрилляциясынан болса, бірақ электрофизиологиялық тест жүргізу үшін басқа медициналық көрсеткіштер кедергі келтіреді. (дәлелді деңгейі — С).
2. Айқын симптомдар (мысалы, синкопе), жүрек трансплантациясын тосқан науқастарда, тұрақты қарыншалық тахикардиямен бірге (дәлелді деңгейі — С).
3. Жанұялық немесе туа пайда болған өмірге жоғары қауіпі бар қарыншалық тахиаритмия, Q-T ұзару интервалы бар немесе гипертрофиялық кардиомиопатия туындататын аурулар (дәлелді деңгейі — В).
4. ЖИА және басынан ИМ өткен, тұрақты емес қарыншалық тахикардия , сол жақ қарынша дисфункциясы бар (дәлелді деңгейі — В).
5. Қайталамалы синкопальды жағдайлар сол жақ қарынша дисфункциясымен бірге (дәлелді деңгейі — С).
6. Инвазивті және инвазивті емес зерттеулер оның себебін анықтауға мүмкіндік бермеген кездегі үдемелі жүрек аурулары бар науқастардағы синкопальды жағдайлар, (дәлелді деңгейі — С).

КЛАСС III

1. Жүректің органикалық аурулары жоқ науқастар мен индуцирленбеген қарыншалық тахиаритмия бар науқастардағы себебі анықталмаған синкопальды жағдайлар (дәлелді деңгейі — С).
2. Үздіксіз рецидивирлеуші қарыншалық тахикардия немесе қарынша фибрилляциясы ( дәлелді деңгейі — С).
3. WPW сндромынан болған қарыншалық тахикардия және қарынша фибрилляциясы, хирургиялық немесе катетерлік абляцияға жататын, идиопатиялық сол қарыншалық тахикардия немесе фасцикулярлы қарыншалық тахикардия (дәлелді деңгейі — С).
4. Уақытша немесе қайтымды бұзылыстан болатын қарыншалық тахикардия немесе қарынша фибрилляциясы (мысалы: ИМ, электролит дисбалансы, дәрілердің әсері,жарақат) (дәлелді деңгейі — В).
5. Құрылғы имплантациясы кезінде асқынатын психикалық аурулар немесе жүйелі катамнестикалық бақылауға бөгет болатын жағдайлар (дәлелді деңгейі — С).
6. Өмір ұзақтығы 6 ай болатын терминальды аурулар (дәлелді деңгейі — С).

Дефибриллятор күнделікті өмірде

1. Электромагнитті сәйкестік. Дефибрилляторлар қорғаныш экранмен бірге шығарылады, сондықтан сіз қолданатын көптеген құрылғылар имплантталған құрылғыға әсер етпейді. Бірақ, электр тоғын қолданатын заттар және сымсыз сигналды құрылғылар өз айналасында электромагнитты аумақ түзеді. Егер ИКД осы аумаққа жақын болса, ол уақытша оның жұмысын бұзады. Бұл құбылыс егер зақымдалған сымдармен қатынас болса байқалады, яғни сіздің денеңізден тоқ өтуі мүмкін. Жұмысқа жарамды құрылғы қолданған дұрыс және кейбір заттардан қашықтық ұстаған дұрыс.
2. Тұрмыстық приборлар. Көптеген тұрмыстық құрылғылар ИКД әсер етпейді, ол құрылғы жұмысқа жарамды және өзінің қажеті бойынша қолданылса, қажетті қашықтық сақталса зияны болмайды. Антенна арқылы энергия бөлетін құрылғылар ИКД тан қажетті қашықтықта болу қажет.

• Қауіпсіз құрылғылар: теледидар, CD/DVD/VHS , дистанционды пульттар, үтік, үлкен емес асханалық құрылғылар (блендер, консервті пышақ, тоңазытқыш, плита, тостер), микротолқынды пеш, ыдыс жуғыш машина, тұрмыс обьектілеріндегі төмен вольтты электрлік линия,батареялы бритва, қуаттандырғыш құрал, электрлік көрпе, гидромассажды ванна, массаж жасайтын кресло, солярий, электрлік гитара, май тінін өлшейтін құрал, медициналық дабыл қағатын сигналы бар мойыншақ.
• Минимальды қауіпті құрылғылар. 15 см ара қашықтықты ұстану қажет заттарға жатады: электрлік миксер және электрлік пышақ, электр желісінен қоректенетін электрлік бритва, электрлік тіс тазалағыш щетканың зарядталатын негізі, моторлы шаңсорғыш, қолдық шаш кептіргіш, мотордан тігін машинасы, магнитотерапияға арналған заттар, антенналар, тұрмыстық магнит, моторлы жүгіру құралы, моторлы электрлі гольфқа арналған электромобильі
• Ерекше жағдайлар. 30 см ара қашықтықты ұстану керек заттарға жатады: оталдыру жүйесінің компоненттерінен автомобиль (мотоцикл), трансформаторлы подстанция.
• 60 см қашықтықты ұстану керек заттарға жатады: индукторлы плита, металлодетектор.
• Тиым салынады: май тінін өлшейтін электронды құрылғы, магнитты матрас, құрсақ прессының стимуляторы.

3. Тұрмыстық магниттер. Үй жағдайындағы электромагнитты аумақ сіздің ИКС жұмысын сирек бұзады, сонда да қашықтық ұстаған дұрыс. (15 см аралығы) Электронды ИКД жүйесіне кішкентай ауыстырғыш орнатылған, ол магнит аумағы арқылы белсендіріледі. Ол егер қатты магнит әсер етсе жабылып қалады. Егер ішкі ауыстырғыш жабылып қалса да, құрылғы өз жұмысын тоқтатпайды.
4. Өнеркәсіптік электрлік құрылғылар. Бензопила және сваркілеу құрылғыларын қолдануға тиым салынады. Электрлік дрель, машина аккумуляторлары үшін зарядты құрылғы қолданбас бұрын емдеуші дәрігермен ақылдасқан дұрыс.

Байланыс құралдары мен офистік құралдар.

• Қауіп жоқ құралдар: компьтер/ноутбук, факс, принтер, сканер, GPS, пейджер, радио, цифрлы музыкалық плеер (жіберу функциясыз)
• Минималды қауіпті құралдар. 15 см ара қашықтықты ұстану қажет құралдар: мобильды телефон (антеннадан, 3 ватт),сымсыз байланыс құралдары (компьютер, смартфон, наушниктер, модем, маршрутизатор, екі жақты пейджер), электронды планшеттер, цифрлы музыкалық плеер (жіберу функциясымен), электронды кітап, антеннадан тұрмыстық техника, сымсыз пульттар.
• Ерекше жағдайлар. 30 см ара қашықтықты ұстану қажет құралдар: антеннадан рация 3 -15 Вт, радио тұрақтандырғыштар.

Медициналық және стоматологиялық процедуралар.

• Қауіпсіз құрылғылар: электрлік стимулсыз акапунктура, сүйек тіні тығыздығын өлшейтін құрал, сүйек тіні тығыздығын өлшейтін ультрадыстық құрылғы, жүрек жиырылу жиілігін есептейтін монитор, соматолгиялық бур, тіс жегісін алатын стоматологиялық құрал, диагностикалық рентгендік құралдар, ЭКГ, тыңдау құралдары, хирургиялық лазер, маммография құралы, ПЭТ – сканер,ұйқы кезінде апноэны емдейтін құрал.
• Минимальды қауіпті құралдар. 15 см ара қашықтықты ұстану қажет құралдар: эхокардиография басын датчик үстіне қоймау қажет, терапиялық ультрадыбыс.
• Ерекше жағдайлар дәрігермен ақылдасып жасау қажет: нервтердің терілік электростимуляциясы, бұлшықет стимуляциясы үшін құрылғы, сәулелік терапия, сіздің денеңіз арқылы ток өткізетін құралдар.
• Тиым салынады: жоғары жиілікті және микротолқынды диатотермия құралы, МРТ, трансуретральды инелік абляция.

Ерекше мән беретін жағдайлар

Тігіс. Егер тігіс қызарып, ісініп, дымқыл болса дәрігерге айту қажет. Операциядан соң алғашқы күндері иық буынында жылдам қозғалыстар және ауыр зат көтеруге тиым салынады. Иықтағы таңғыш тым қатты байланбауы қажет, себебі тері тітіркенуі болмауы қажет. Қолыңызбен қатты қимылдар жасамау қажет, электродтардың созылып кетпеуі үшін.

Дабыл кезінде.  Сіздің ИКД автоматты түрде өзінің жағдайын тексеріп тұрады. Кей жағдайларда ИКД функционалды бұзылыс кезінде дыбыс шығаруы мүмкін. Егер сіз жоғары жиілікті және төмен жиілікті қосарлама дыбыс естіген болсаңыз оны шұғыл дәрігеріңізге айту қажет. Ал, егер сіз үзікті жоғары жиілікті сигнал естіген болсаңыз, ол шұғыл жағдай болмағанын айтады.

Разрядталған кезде. Заманауи технологияларға байланысты дефибриллятор қажет кезде ғана разряд жасайды. Тахикардия дамыған кезде ИКД «жұмсақ» түрде үзуге тырысады. Ол сәтті болмаса кардиоверсия немесе дефибрилляция жасалады.  Егер ИКД сигналынан соң өзіңізді жақсы сезініп тұрсаңыз дәрігер консультациясының қажеті жоқ. Әртүрлі науқастар ИКД разрядын әртүрлі қабылдайды. Разряд тез және ауырсынулы кеуде тұсындағы соққы ретінде көрініс беруі мүмкін. Сол кезде дереу кеуде бұлшықеттерінің жиырылуы дамуы мүмкін, науқас қорыққаны соншалықты орнынан атып тұруы мүмкін. Бұл жағдайдан қорқудың қажеті жоқ, себебі ИКД өзінің қызметін атқарып жатыр.

Имплантацияланатын кардиовертер дефибриллятор үшін жиі қойылатын сұрақтар

• Құрылғы имплантациясынан соң оны сезінесіз бе? Сезінбейсіз. Себебі құрылғы көлемінің кіші болуына және салмағының сезілмеуіне байланысты. Тігіс орны жазылған соң көптеген науқастар ИКД өзінің серігі ретінде көреді.
• Физикалық енбек пен спортпен айналысуға болады ма? ИКД өте тұрақты құрылғы болып табылады. Ол сіздің әрекет сфераңызды шектемейді. Керісінше, бұрын денсаулық жағдайына байланысты істей алмаған әрекеттерді істеуіңізге болады. Мысалы велосипед тебу, серуендеу, суға жүзе аласыз. Тек кеудеге соққы келетін және жылдам қолдың қозғалыстары бар спорт түрлерімен айналыспауыңыз қажет. Сіздің жыныстық өміріңіз де зардап шекпейді.
• Дефибриллятор киім астынан байқалып тұрады ма? Жоқ. Казіргі ИКД көлемінің кіші болуына байланысты тері қалтасына имплантацияланады және байқалмайды.
• Дефибриллятор менің жүрегімді емдеп жазады ма? Сізге дефибриллятор импланталып орналастырылды, себебі сіздің ауыруыңыз емделмейтін ауру. ИКД сізді өмірге қауіпті жағдайлардан құтқарады және қауіп сезімінен арылтады.Бұрынғыдай дәрілер пайдалануды дәрігермен ақылдасып шешуіңіз қажет. Жиі жағдайда ИКД бір немесе екі дәріні қолдануды тоқтатуға мүмкіндік береді, жаңа дәрілерді дәрігер консультациясынсыз пайдаланбауыңыз қажет.
• Разряд берген кезде не сезінесіз? Науқастар электрлік разряд сезімін әртүрлі сипаттайды. Айқын сана сезімде болған кезде науқастар қорқыныш сезімін сезеді, кейін ол сезім басылады. Кей жағдайда ол кеуде тұсындағы қатты соққы сияқты сезіммен байқалады.
• ИКД разрядты күнделікті әрекет кезінде беріп тұрады ма? Ол сирек орындалады. Сіздің ИКД программасы бойынша қалыпты жүрек соққысының жиілеуі кезінде разряд бермейді. Разряд тек жүрек соққысы белгілі критерилерге сай болған кезде жасалады. Егер сіз разряд алған болсаңыз дәрігерге хабарлауыңыз қажет. Дәрігер разряд себебін анықтап, құрылғы баптауларын коррекциялайды.
• Әрқашан разряд қатты болады ма? Жоқ. Тахикардия ұстамасы кезінде кардиостимуляцияның әлсіз импульстарын жібереді. Егер ол әсерсіз болса кардиоверсия жасалады. Ол кезде мықты тоқ импульсы туындайды. Дефибрилляция жиі тахикардия және қарынша фибрилляциясы кезінде жасалады.
• ИКД болуына қарай жүкті бола алам ба? Ия, әрине. ИКД бар көптеген науқастарда жүктілік жақсы өтіп, сау бала туылған, тек өз дәрігеріңізбен кеңесуіңіз қажет.
• ИКД және МРТ сәйкес пе? Жоқ, заманауи ИКД құрылғыларының жұмысына МРТ кері әсер тигізіп, баптауларын өзгертіп жібереді немесе уақытша жұмысын бұзады.
• Құрылғының жұмыс жасау ұзақтығы қандай? Алты айдан тоғыз айға дейін созылады, емнің жиілігі мен түріне байланысты болады. Құрылғы жұмысты аз жасаған болса, соғұрлым ұзағырақ батареясы сақталады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Жүрек тоқтағанда дефебрилляция жасау әдісі
2. Жүрек абляциясы
3. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылысы (аритмиялар) кезіндегі көмек
4. Миокард инфарктісі