Іштің жабық жарақаты

Іштің жабық жарақаты

Іштің жабық жарақаты – механикалық энергияның әсерінен тері жарақатынсыз ішкі мүшелер мен тіндердің жаралануы. Мұнда паренхиматозды, куысты мүшелер, және ірі қан тамырлардың зақымдануларын ажыратады.

Іштің немесе құрсақтың жарақаттық зақымдануларын ашық және жабық деп бөледі. Жабық зақымданулар тері жамылғыларының тесіліп зақымдану болмауымен сипатталады. Олар тікелей жарақат (алдыңғы құрсақ жақтауына қатты затпен соққы), сондай-ақ жанама жарақат (биіктен құлау) нәтижесінде болады. Енулі жарақаттардың клиникалық біліністері құрсақішілік ағзалардың зақымдану сипатына тікелей тәуелді келеді. Паренхиматозды ағзалар жарақаттанғанда күшті құрсақішілік қан кету болады, қуыс ағзаның зақымдануы перитониттің дамуына жетелейді. Осылайша тесілген жарақаты бар науқастардың жай-күй ауырлығы құрсақішілік қан кету және жарақаттан соңғы перитонит сипатымен анықталады

Соның ішінде шажырқай артылық гематоманы ерекше ажыратады. Шажырқай артериялық гематома – қарын артында орналасқан жамбас, омыртқа сүйектері сынғанда, тамырлар мен мүшелер жыртылғанда пайда болады. Біржақты және екі жақты түрлерін ажыратады. Таралымына байланысты бұл гематомаларға 500 ден 3000 мл қан ене алады.

Құрсақ қуысы артына енген қан шажырқайды ылғалдандырады, бел-сегізкөз түйін нерв рецепторларын тітіркендіреді. Ұзақ уақытты травматикалық шок пен асқазан-ішек жолдарының тұрақты парезін тудырады. 5-6 күннен соң АІЖ парезі тоқтай бастайды, бірақ эндотоскикоз өрши береді. Клиника жағынан ол бауыр-бүйректік жетіспеушілікке алып келетін ұзақ уақытты сарғаюмен көрініс береді.

• Оқшауланған жарақат – іштің бір ғана зақымдануымен көрінетін жарақат.
• Іштің көптік жарақаты – құрсақ қуысының бірнеше мүшелерінің зақымдануымен жүреді.
• Бірлескен жарақаттар – бауыр жарақатынан болатын дененің бірнеше жерінде орналасқан зақымданулар (бас, мойын, кеуде, жамбас, омыртқа, аяқ-қол).
• Торакоабдоминальды зақымданулар – іш пен кеуденің бірлескен жарақаты кезіндегі диафрагманың жарақаты.
• Аралас жарақаттар – адам ағзасына бірнеше зақымдаушы факторлардың əсерінен болады (механикалық, термиялық жəне т.б.).

Құрсақ жабық жарақатының себептері: Жоғарыдан төмен құлағанда, қатты ұрғанда, автокөлік, әуе, су апаттары кезінде пайда болады. жарақат тек іштің алдыңғы қабырғасында ғана емес, бел аймағында, кеуде қуысында, жамбастың зақымдалуы мүмкін.

Жіктелуі:

1.Жарақат локализациясы:

• Құрсақ қабырғасы
• Іш қуысы ағзалары
• Құрсақ артылық қуыс және оның мүшелері.

2. Ішкі мүшелердің зақымданулары:

• Құрсақ ішілік
• Құрсақ артылық

3. Зақымдалған мүшенің түрі:

• Паренхиматозды
• Қуысты
• Қантамыр
• Құрсақ артылық қан құйылу.

4. Паренхиматозды мүшелердің зақымданулары:

• Беткей жыртылулар
• Орталық жартылулар
• Капсула астылық гематома
• Мүшенің бір бөлігінің жыртылуы немесе көбеюі

5. Қуысты мүшелердің зақымдалуы:

• Кесілу
• Жыртылу
• Бөлшектену

Абдоминальді жарақаттың асқынуы:

1. Гематоманың пайда болуы
2. Қан кету
3. Перитонит
4. Қарынішілік абцесстер
5. Қарынартылық флегмона
6. Свищтар: ішектік, өттік, панкреатикалы, зәрлі.

Іштің жабық жарақатының клиникалық көрінісі

Науқастың жалпы жағдайы әдетте ауыр болады. Іш аймағындағы қатты ауырсынуға шағымданады. Тері жабындылары ішкі қан кету салдарынан бозғылт, суық тер, тахикардия, гипотония, ентігу, шөлдеу болады. Іштің бұлшықеттері қатайады және жарақат аймағындағы қатты ауырсыну болады. Ішті қарағанда жаралар, қанталаулар көруге болады. Іштің керілуіне, ассиметриялығына назар аудару керек. Қарынның алдыңғы қабырғасының тыныс алу экскурсиясының жоғалуы – ішкі мүшелердің зақымдалуының негізгі көрсеткіші. Қарынның алдыңғы қабырғасының диффузды қатаюы және кіндік сақынасы аймағында ауырсыну да ішкі мүшелердің зақымдалуын білдіреді.

Паренхиматозды мүшелер мен аш ішек зақымдалғанда науқас алғашқы сағаттарда өзін қанағаттанарлықтай сезінуі мүмкін, ал ішкі мүшелер зақымданусыз қарын қабырғасы зақымданғанда ауыр жарақат көрінісін береді. Науқас аузының құрғауына, жүрек айну, құсу,нәжістің болмауына, зәр бөлінудің қиындауына шағымдануы мүмкін. Бүйрек жыртылғанда массивты гематурия көрініс береді. Бауыр зақымдалғанда ауырсыну иықтың оң жағына, көкбауыр зақымдалғанда сол жаққа иррадиация беріледі.

Жарақат алғаннан кейін алғашқы 2 сағат аралығында іштің жедел кебуі бұлшықеттердің керілуінсіз – ішастар артылық гематомаға тән. Ал  айқын іштің кебуі және құрсақ бұлшық еттердің керілуі қуысты мүшелер жарақатын алған 12 сағаттан кейін гопитализацияланған науқастардағы жайылған іріңді перитонит болып келеді. Мұндай жағдайда Щёткин-Блюмберг симптомы оң болады. Құрсақішілік қан кетуде Куленкампф симптомы анықталады (құрсақтың алдыңғы жұмсақ қабырғасынан хирург қолын кенет алғанда ауырсыну күшейеді).

Іштің бүйір жақтарында перкуторлы дыбыстың тұйықталуы құрсақ құысында бос сұйықтықтың болуын білдіреді (қан, экссудат, зәр, транссудат). Науқасты бүйіріне жатқызып перкуссиялайды, сонда ол ауысуы –Бэлленс симптомы. Ішастар артылық гематомадада перкуторлық дыбыстың тұйықталуы болады, бірақ шекаралары өзгермейді (Джойс симптомы). Бауыр үсті аймағында тимпанит естілуі – құрсақ қуысында бос газдың бар болу белгісі, яғни қуысты мүшенің жыртылуы.

Іш жарақатындағы қуысты мүшелер зақымдалуы: Ішек түтікшесінің барлық бөлімдері – өңештен бастап тік ішекке дейін, қуықтың құрсақтық бөлігі, өт қабы. Жарақат дәрежесі түрлі болады- субсерозды гематомалардан және қуысты мүшенің кесілуінен бастап, мүшенің толықтай жыртылуына дейін. Өт қабы жарақаттанғанда өзінің орнынан шығып, жыртылып, құрсақ қуысына өттің ағуымен бірге жүреді.

Қуысты мүшелердің зақымдануы перитониттің жылдам дамуына соқтырады. Ішек түтікшесінің жыртылуы дистальді болған сайын перитонитте агресивті өтеді.

Парензиматозды мүшелер зақымдалуы:  Қуысты мүшелерге қарағанда жаралануы көбірек кездеседі. Себебі олар құрсақ қуысында жақсы фиксацияланған, жұмсақ құрылымды және сырттан әсер еткен қысымға компрессиямен аз дәрежелі сезінеді. Көкбауыр стромасы мықты емес және болбыр пульпа салдарынан жиі зақымданады.

Бауыр мен көкбауырда тығыз капсула болады, жарақаттан кейін оның астына қан жиналып, гематома пайда болады. кейін кпсула жыртылғна соң гематома ішке қуйылып, паренхиматозды мүшенің құрсақ ішілік қан кетумен бірге жүретін типтік клиникалық көрініс береді.

1. Мендель симптомы: Іштің алдыңғы қабырғасын саусақпен ақырын ұрғылау кезінде ауырсынудың болуы.
2. Мортан симптомы: Іштің алдыңғы қабырғасынна қысым түсіргенде ауырсынудың болуы.
3. Щеткин – Блюмберг симптомы: Іштің алдыңғы қабырғасын саусақпен ақырын басып жібергенде кенет ауырсынудың болуы (перитонит көрінісі).
4. Кларк – Спижарсктың симптомы: Асқазан мен ішектен шыққан газ диафрагманың оң жақ қырына жиналып, бауырдың тұйықталу дыбысы жойылады.
5. Розанов симптомы: Науқас сол жақ қырына қарай мәжбүрлік жағдайда жаттады, науқастың жағдайын өзгерткенде арқасына немесе оң жақ қырына жатқызғанда қайта қалпына келуі. Сонымен қатар сол жақ иығында қатты ауырсыну пайда болады – Кер симптомы.
6. Финстерер симптомы – бауыр зақымдалғанда өттің қанға сіңірілуі нәтижесінде брадикардия дамуы мүмкін.
7. Хайнек-Лежар симптомы – аускультацияда перистальтика шулары азаяды немесе жоғалуы. Жарақаттан кейінгі іштің кебуі тек ішкі мүшелердің жарақаты деп есептеуге келмейді, ол нерв-рефлексті аппараттың жарақатымен байланысты болу мүмкін.

Бауыр жарақаты. Соққы, негізінен, оң жақ қабырға астына бағытталуы тиіс. Зақымдалу көлемі мен сипаты әртүрлі. Науқастың ауырлық жағдайы 3 патологиялық процеске байланысты:

• Қан жоғалту (ішкі қан кету)
• Жарақаттық шок;
• Дамып келе жатқан перитонит.
• Бауырдың көлемінің және орналасуының өзгеруі
• Жалпы жағдайы өте ауыр
• Ес болмауы
• АҚ төмендеуі
• Тахикардия
• Терісі бозғылт, суық тер
• Тахипноэ
• Шөлдеу сезімі
• Оң жақ иыққа берілетін оң жақ қабырға доғасы астындағы ауырсыну

Сондықтан жарақаттан соң болған белгілер ішкі қан кетудің жалпы және жергілікті белгілерімен диагнозды қоюға болады. 70 % жағдайда құрсақ қабырғасы қан, өтпен тітіркенуін көрсететін Щеткин-Блюмберг симптомы анықталады. Лабораториялық зерттегенде қанда эритроциттердің, гематокриттің, гемаглобиннің төмендеуі мен лейкоциттер саны жарақаттан  2-3 сағ кейін жоғарылауы байқалады.

Көкбауыр жарақаты. Уақыт бойынша ажыратылады: бір сәтті және екі сәтті (орталық орналасқан гематомалар өсуінен бірнеше сағат – 1-2 апта өткеннен кейін көкбауыр капсуласының жыртылуы).

Зақымдалу сипатына байланысты:

• субкапсулярлы жыртылу – бір реттік, бірнеше;
• үзілулер – орган бөлігі, толық орган;
• жағылу.

Келесідей көріністер байқалады:

• Шок белгілері
• Әлсіз пульс
• Сол жақ бүйірге жатқанда ауырсынудың азаюы
• Сол жақ иыққа берілетін сол жақ бүйірдегі ауырсыну

Көкбауыр жыртылуы ішкі қан кетумен, жарақаттық шок пен құрсақ қабырғасы тітіркенуі симптомдарымен жүреді. Клиникалық көрінісі мен диагностикалық әдістері бауырмен ұқсас.

Ұйқы безі зақымдалуы. Сирек кездеседі. Оған ұйқы безі соғылуы мен гематомасы жатады және капсула зақымдалуынсыз, без паренхимасы жартылай немесе толық жыртылуымен өтеді. Клиникалық көрінісінде эпигастрий аймағында қатты ауырсыну арқаға беріледі. Бірнеше сағаттан соң жедел жарақаттық панкреатит клинкасы дамиды – белдемелі ауырсыну, құсу, іш кебуі, жиілеген пульс, қан қысымының төмендеуі тән. Патологиялық процесс бездің белсенген ферменттеріне байланысты.

• Жалпы жағдайы ауыр
• Эпикастридегі кенеттен пайда болатын ауырсыну
• АҚ төмендеуі
• Құсу
• Іш кебуі

Бүйрек жарақаты оның зақымдалу сипатына байланысты – паренхима соғылу, жарылу, оның терең жыртылуы, орган бөлігінің үзілуі, бүйректің тамырлары мен несепағарынан үзілуі, т.б. жатады. Клиникалық белгілер – бел аймағында ауырсыну мен томпаюы, гематурия (зәрмен қан шығу), құрсақ алды қабырға кернеуі, құрсақтың қатаю симптомы, дизуриялық бұзылыстар, т.б.

Ауыр жағдайларда шок және қан жоғалту симптомдары басым болады. Бүйрек маңы клетчаткаға қан және зәр жиналуынан инфекциялық процесс дамуы мүмкін. Несепағар зақымдалуында алғашқы сағаттарында диагноз қою қиынырақ. Хромоцистоскопия және урография жүргізу қажет.

Іштің зақымдануларының диагностикалық критерийлері:

• Құрсақ қуысы зақымданған жарақаттанушы қимылдамай бір орында жатуға тырысады, көбінесе арқасымен немесе бүйіріне аяқтарын бүгіп жатады, қалыпын өзгертетін болса, бастапқы қалыпқа оралады (Ванька-встанька симптомы);
• Беті шүңірейген үнемі сұйықтықты талап етеді;
• Ес дəрежесі əр-түрлі болуы мүмкін; есінің анық болуынан, ступор, комаға дейін болуы;
• Жарақаттың жəне қан кетудің ауырлығына байланысты, артериялды қан қысымының төмендеуі жəне де тахикардия көлемінің өзгеруі айқындала түседі;
• Тыныс алу жиілігі мен тереңдігі жарақаттың ауырлығымен параллель жүреді;
• Тіл əдетте құрғақ, ақ немесе қоңыр жабындымен қапталған;
• Алдыңғы құрсақ қабырғасы – тыныс алу актісіне қатыспайды немесе қимылы шектелген;
• Пальпация кезінде іш бұлшық еттерінің əр түрлі дəрежедегі тартылуы байқалады. (бұлшықеттік дефанс);
• Іш пердесінің тітіркенуін абайлап агрессиясыз байқауға болады (Блюмберг симптомы);
• Перкуссия кезінде – ауырған аймақты, сол аймақта сұйықтың немесе құрсақ қуысындағы бос газдардың болуын анықтайды (пневмоперитонеум);
• Аускультация кезінде – ішек перистальтикасының төмендеуі немесе мүлдем болмауын анықтайды.

Іштің жабық жарақатын диагностикалау:

Рентгенография. Егер науқастың жағдайы келсе басында тұрғызып, кейін жатқызып, арқасында, бүйірімен жатқызып зерттейді. Вертикальді күйінде диафрагма күмбезі астындағы бос газға көңіл аударады. Бос газ науқас сол жақ бүйірімен жатқанда рентген сәулелері горизонтальді түскенде жақты зерттеледі (латерография). Рентгенологиялық жағынан құрсақ қуысындағы бос сұйықтықтың болуы түйінаралықтардың кеңеюі және латеральді каналдардағы қабырғалық лента тәрізді көлеңкелердің пайда болуымен сипатталады.

Мықын-бел бұлшықеті (m.ileopsoas) көлеңкесі жоғалу фонында құрсақ артылық гематома диффузды көлеңке ретінде көрінеді. Құрсақ артылық гематома қуықтың деформациясына және орын ауыстыруына әсер ететініне рентгенограммадан көруге болады.

УДЗ арқылы құрсақ қуысында бос сұйықтықты көруге болады. Оның көрінісі ретінде шажырқайдың висцеральді және париетальді жапырақшаларының бытырап кетуі болады: құрсақ қуысында сұйықтық қаншама көп болса, шажырқай жапырақшалары да сонша бір-бірінен алшақ болады.

КТ-паренхиматозды мүшелердің зақымдалуын анық көрсетеді.

Ангиографияны мүшеішілік қан тамырлардың зақымдалуына күдіктенгенде диагнозды нақтылау үшін жасайды, мысалы, бауырдың орталықтанған үдеуші гематомасында немесе гемобилияда. КТ және ангиографияны тұрақты гемодинамикасы бар науқастарда ғана қолданылады.

Инвазивты зерттеу әдістерге лапароцентез, лапароскопия, уретроцистография жатады.

Лапароцентез. Оған қарсы көрсеткіш іштің кенет кебуі, құрсақ алды қабырғасындағы көптеген операциядан кейінгі тыртықтар жатады. Қан, ішек құрамындағы заттар, зәр немесе лайлы экссудаттың болуы ішкі мүшелердің зақымдануы болып табылады.

Лапороскопияны тек диагностикалық мақсатта ғана емес, емдік мақсатта да мысалы, бауырдың беткейлік зақымдануында гемостаз үшін қолданылады. Іш қуысын визуальді қарауға көмектеседі.

Қуық жыртылуына күмәнданғанда катетеризацияны бағалау нәтижесінде көрсеткіштер бойынша рентгенконтрастты цистография жасалады. Егер катетеризация нәтижесінде 1л дан артық қан аралас зәр бөлінсе, қуықтың құрсақ ішілік жыртылуы деп білуге болады (сұйықтық құрсақ қуысынан келіп түседі). Егер аз мөлшерде қан бөлінсе зәр өтуші каналадың жарақатын білдіреді. Мұндай жағдайда уретрография жүргізіледі.

Уретрография кезінде катетерді бөгерке дейін ғана енгізеді, кейін 20 мл 20% контрастты затты енгізген соң 2 снимок жасайды- тура және көлденең проекцияда. Зәр өткізуші каналдың контурынан асып өткен контрастты зат уретра жарақатын білдіреді.

Іштің жабық жарақаты кезінде шұғыл медициналық көмек (жедел көмек):

Іштің жабық жарақатына күмәндаған науқастардың барлығын хирургиялық ауруханаға жылдам жеткізілуі керек.  Науқасты зеңбілге арқасымен жатқызып, аяқтарын шамалы бүгіп және зеңбілдің басжағын кішкене көтеріп тасмалдайды.

1. Көп қан жоғалтқан науқасты тасмалдау кезінде шокка қарсы терапия жүргізу керек.
2. Іштің жабық жарақаты кезінде ішке суық (мұз) басу.
3. Егер науқастың жағдайы орташа ауырлықта болса: ауырсынуды басуға наркотикалық емес анальгетиктерді қолданады: 2 мл 50% метамизол натрий ерітіндісі.
4. Егер науқастың жағдайы ауыр халде болса: ауырсынуды басу мақсатында наркотикалық анальгетиктерді қолданады: 2 мл 0,005% фентанил ерітіндісі мен бірге 1мл 0,1% атропин ерітіндісін енгіземіз.
5. Инфузионды терапия жүргізу, егер тасмалдау уақыты 1 сағаттан артық болса: 400-600 мл/сағ кристаллоидты ерітінді, сонымен қоса кең спектірлі антибиотик енгіземіз.

Іштің жабық жарақаты кезіндегі оперативті араласуларда келесі шарттарды сақтау керек: 

1. жалпы жансыздандыру.
2. құрсақ қуысының барлық аймақтарына жету үшін кең операциялық кесінді жасау, бұл лапаротомия кезінде жоғары не төмен кеңейтуге болатын не Rio-Branko бойынша қиғаш-көлденең кесінді жасауға болатын әдісте жүргізуге болады.
3. Техникалық орындау жағынан қарапайым және соңында нәтижесі оң.4) құрсақ қуысында инфицирленбеген қанды аутотрансфузия үшін қолдану.