Балалардағы менингиттер

Балалардағы менингиттер

Менингиттер – бас миының жұмсақ қабаттарының және жұлынның қабынуымен жүретін инфекциялық аурулар тобы. Жалпы қабынулық, жалпы милық, менингеальды синдромдармен және жұлын сұйықтығының қабынуымен сипатталады.

Этиология:

• Жаңа туған нәрестелерде менингит этиологиясының мына құрылымы үстемдік етеді Е. coli, Streptococcus agalactiae ( В топтары), Listeriamonocytogenes және грамтеріс флора.
• 3 айдан асқан балаларда менингит мына қоздырғыштардан туындайды: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis; кейбір аймақтарда  Mycobacterium tuberculosis.
• Listeriamonocytogenes, грамтеріс энтеробактериялар, Pseudomonasaeruginosa, сияқты қоздырғыштар иммуносупрессия жағдайында менингиттерді шақырады, ал Staphylococcus spp. және грамм теріс бактериялар көбінесе менингитті нейрохирургиялық операциялардан кейін шақырады. 

Эпидемиология

Инфекция көзі – адам (көбінесе тасымалдаушы), сирек жағдайларда – үй және дала жануарлары.

Инфекцияның берілу механизмдері

• аэрозольды
• контактты
• фекальды-оральды
• трансмиссивті
• контактты-тұрмыстық
• тағам және су арқылы
• трансплацентарлы
• интанатальды

Менингитердің жіктелуі

Пайда болуына байланысты:

А. Біріншілік (алдыңғы инфекцияларсыз немесе жергілікті қабынулық үрдістерсіз туындайды);

Б. Екіншілік (негізгі аурудың асқынуы).

1. Этиологиясы бойынша:

• бактериальды;
• вирусты;
• саңырауқұлақты;
• спирохетозды;
• риккетсиозды;
• протозойлы;
• гельминтті;
• аралас.

1. Қабыну процессінің сипаты бойынша және жұлын сұйықтығының өзгерістері бойынша:

• серозды;
• іріңді.

Ағымы бойынша:

1. Жеңіл форма.
2. Орташа форма.
3. Ауыр форма.

Ауырлығы бойынша критерий:

• Айқын интоксикация синдромы;
• Айқын жалпы милық синдром;
• Жұлын сұйықтығындағы қабынулық процесттер.

Ағымы бойынша:

А.Ұзақтығы бойынша:

• жедел;
• жеделдеу;
• созылмалы.

Б. Сипаты бойынша:

1. Тегіс
2. Тегіс емес:

• Асқынулармен
• Екіншілік инфекцияның қабаттасуымен

Созымалы аурулардың асқынуымен

Клиникалық көрініс:

Клиникалық көрініс басты төрт синдромдармен сипатталады:

• Жалпы инфекциялық
• Жалпы милық
• Менингеальды
• Жұлын сұйықтығының қабынулық өзгерістерімен.

Жалпы инфекциялық синдром:

• дене температурасының өзгеруі- гипотермия немесе жоғарғы фебрилитет;
• тері жабындыларының бозаруы, ерін және мұрын-ерін үшбұрышының цианозы;
• геморрагиялық бөртпелердің болуы;
• тамақтан, судан бас тарту (алайда қатты шөлдеуі мүмкін);
• дем алу актісінің бұзылуы: мұрын қанаттарының керілуімен жүретін ентігу, ритмінің жиілігінің және дем алу амплитудасының қозғалысының өзгеруі.
• жүрек ритмінің бұзылысы (тахи- немесе брадикардия), АҚҚ көрсеткішінің өзгеруі;
• қан анализінде: нейтрофильді лейкоцитоз, лейкоцитарной формуланың солға ығысуы, ЭТЖ жоғарылауы, ал зәр анализінде – альбуминурия, лейкоцитурия.

Жалпы милық синдром:

• Қарқынды бас ауыру, диффузды (керілу сипатындағы) немесе самай-маңдай аймағында басым;
• Бір рет немесе бірнеше рет құсу, тамақ қабылдаумен байланысты емес, құсу жеңілдік әкелмейді;
• Естің бұзылуы (психомоторлы қозу, ұйқышылдық, сопор, кома);
• тырысулар (жеке бұлшықеттердің құрысуларынан жеке генерализерленген тырысуларға дейін);
• бастағы және қабақтағы айқын тамырлық тор;
• көз түбіндегі тамырдың кеңейуі.

Ерте жастағы балаларды: монотонды, «милық» айқай; үлкен еңбегінің ісінуі мен керілуі; бас қанқасының жіктерінің ашылуы; бас қанқасының перкуссиясы кезінде «жарылған ыдыс дыбысы» (Мацевен симптомы).

Менингеальды синдром

• баланың төсектегі мәжбүрлі жағдайы (басы шалқайған, қолдары шынтақта бүгілген, денесіне әкелінген, аяғы жамбас-сан және тізе буындарында буындарында бүгілген) ;
• мойын бұлшық етінің ригидтілігі ( басты қозғалтатын бұлшық еттердің тарылуына байланысты басты кеудеге еңкейте алмайды);
• Керниг симптомы (жатқан науқастың аяқтарын тік бұрыш жасай отырып бүгу, жамбас бұлшық еттерінің тарылуына байланысты аяқты жаза алмайды.
• Брудзинский I симптомы ( мойын бұлшық ет ригидттілігін тексерумен бірге жүреді, арқасымен жатқан баланың басын енжар бүккен кезде, баланың аяқтары тізе және жамбас-сан буындарында бүгіледі);
• Брудзинский II симптомы (қасаға үстіне басқан кездегідей аяғын бүгу);
• Брудзинский III симптомы ( Кернинг симптомымен бірге жүргізіледі, бір аяғын тізе буынында бүккен кезде, екінші аяғы тізе буынында бүгіліп, ішіне әкелінеді);
• Лессаж симптомы (омыраудағы баланы қолтық астынан мықтап ұстайды да жоғары қарай көтереді, баланың аяқтарын ішіне қарай бүгіп алады);
• Мондонези симптомы (көзі жұмылулы күйде, көз алмаларын қабақ арқылы басқанда ауырсыну сезімі болады);
• Бехтерев симптомы (жақ доғаларын ұрғылау нәтижесінде жергілікті ауырсынулар болады);
• жалпы гиперестезия, гиперакузия, жарықтан қорқу.

Жұлын сұйықтығындағы қабынулық өзгерістері

Арқасымен жатқан қалыпта, люмбальды пункция кезінде ликвор сұйықтығының тығызды 100-150 мм су. бағ. тең. Ликвордың тығыздығы көп жағдайда пункциялық инеден аққан тамшының көлемімен есептелінеді (қалыпты – 40-60 тамшы/мин).

Қалыпты жағдайда жұлын сұйықтығы мөлдір, түссіз. Құрамында мононуклеарлы жасушалардың қатары бар (лимфоциттер, моноциттер) баланың жасы ұлғайған сайын, көлемі азаяды: жаңа туған нәрестелерде– 20-25 кл 1 мкл-де; 6 айда. – 12-15 кл 1 мкл-де; 1 жаста– 1-5 кл 1 мкл-де.

Жұлын сұйықтығында жасушалардың көп болуы плеоцитоз деп аталады.

Жұлын сұйықтығында ақуыз – 0,10 – 0,33 г/л, көмірсу – 0,45-0,65 г/л, хлоридтер – 7,0-7,5 г/л.

Ми қыртысындағы қабынулық үрдістер, жұлын сұйықтығындағы мына көріністермен сипатталады:

• ликвор сұйықтығының қысымының жоғарылауы–жиі тамшылап немесе ағынмен ағады; сирек тамшылармен ағуы да мүмкін
• мөлдірлігінің өзгеруі (лайлы) және түсі (ақ, сары-жасыл және т.б.);
• плеоцитоздың болуы, нейтрофилдер, лимфоциттер немесе аралас болуы;
• ақуыздың жоғары болуы;

глюкоза мен хлоридтердің деңгейінің өзгеруі.

Бактериальды менингиттің клиникалық көрінісі этиологиясымен науқастың жасына байланысты болады.

Менингококті менингиттің тірек–диагностикалық көріністері:  

• дене температурасының 39- 40° С көтерілуі;
• айқын интоксикация;
• қатты бас ауруы;
• қайталамалы құсу;
• менингеальді симптомдар;
• терідегі гемморагиялық бөртпелердің жиі болуы

Пневмококті менингиттің тірек–диагностикалық көріністері:

• дене температурасының 39-40°С көтерілуі;
• қатты бас ауруы;
• көп реттік құсу;
• менингеальді симптомдар;
• естен тану;
• дірілдер;
• оошақты симптоматика.

Гемофильді менингиттің тірек–диагностикалық көріністері:

• тұрақты гипертермия;
• қатты бас ауруы;
• қайталамалы құсу;
• менингеальді симптомдар;
• мүмкін болатын дірілдер;
• есінің бұзылысы;
• басқа ошақты инфекцияның болуы (отит, пневмония, эпиглоттит, целлюлит, остеомиелит, артрит және т.б.).

Стафилоккокты менингит белгілерінің диагностикалық белгілері:

• жедел басталуы, температуралық қисықтың гектикалық сипаты
• менингиальды синдромның аз көрінуі, естің жедел бұзылысы, тіпті комаға дейін
• ошақты симптомдар жиі байқалады
• нәрестелердің жағдайы күрт нашарлайды, жалпы гиперестезия, қолдардын треморы, жиі кекірулер, тамақтан бас тарту байқалады
• абсцестердің пайда болуына бейім болып келеді (аурудын басталуынан 7-10 тәулікте бас миында көптеген шектелген іріңді қуыстар пайда болады) және ликворлық жолдарды бөгейтін түзілістердің пайда болуы, гидроцефалия дамуымен апатталады
• стафилоккокты штамдардын пайда болу себебінен, ағымы сирек созылмалы, рецидивті

Бруцеллезді менингит белгілерінің диагностикалық белгілері:

• бастын ауыруы, қайталамалы құсу, дене температурасынын көтерілуі, қалтырау, тер басу
• созылмалы бруцеллезді менингит кезінде дене температурасы ремиттирлеуші немесе толқын тәрізді сипатқа ие, әлсіз ағымды және қабаттық (оболочечные) симптомдар әлсіз білінеді
• жалпы симптомдар: бауыр және  көкбауырдың ұлғаюы, артралгия, бурситтер, миозиттер, тендовагиниттер сонымен қатар жиірек перифериялық нервтер жүйесінің зақымдалуы (полиневриттер)

Туберкулезді менингит белгілерінің диагностикалық белгілері:

• жай басталуы, субфебрильді температура, селқостық, бас ауыруы
• менингиальды синдром аурудын 5-6 күндері оң болады
• дене температурасы фебрильді цифрлерге көтеріледі, бас ауыруы күшейе түседі, құсу пайда болады, ұйқышылдық, брадикардия
• аурудын 8-10 күні бас миы нервтерінің зақымдалу симптомдары, сопор дамиды, периодты психомоторлы қозу пайда болды
• ликворда шамалы плеоцитоз лимфоциттер басым болады, наруыз жасушалы диссоциация, наруыздын шамадан тыс болуы, қант және хлоридтер мөлшерінің азаюы
• 40% науқастарда ликворда нәзік фиброзды жабынды анықталады

Иерсиниозды менингит белгілерінің диагностикалық белгілері:

• сәйкес эпиданамнез
• дене температурасынын жоғары болуы
• интоксикация симптомдарынын айқын болуы
• қатты бас ауыруы
• қайталамалы құсу
• менингиальды симптомдар
• клиникалық белгілердің полиморфизмі (полиаденопатия, гепатомегалия,бөртпелер, артралгия, абдоминальды синдром)

Энтеровирусты менингит белгілерінің диагностикалық белгілері:

• сәйкес эпиданамнез
• жедел басталуы
• дене температурасының 380 С дейін және одан да жоғары
• қатты бас ауыруы
• қайталамалы құсу
• менингиальды симптомдар
• басқа органдардын зақымдалуымен сипатталады (паротит, панкреатит, орхит)

Менингиттің жиі кездесетін этиологиясында, нақты белгілері жоқ болса, қосымша зерттеулерді алдын ала тағайындау нағыз себепті анықтауға және адекватты терапия тағайындауға көмектеседі

Менингиттердің асқынулары

• бас миынын ісіну
• жедел гидроцефалия
• церебральды инфаркт
• субдуральды выпот
• вентрикулит синдромы (эпендиматит)
• адекватты емес АДГ секрециясы синдромы
• бактериальды менингиттердің жедел экстрацеребральды асқынулары: инфекционды токсикалық шок, ДВС синдром, гипогликемия, органды зақымдаулар (пневмония, перикардит, артриттер және т.б.)

Іріңді менингиттердің лабораторлы диагностикасы цереброспинальды сұйықтықты зертеуге негізделген.

Ликвор мөлдір емес, лейкоциттер мөлшері жиі 1мкл де 1000-5000жасуша шамасында болады, нейтрофильдер мөлшерінің басым болуы анықталады, ликвордағы нәруыз мөлшері 3-6 г/л және одан да көп, қант және хлорид мөлшері мөлшері өзгеріссіз, ауыр жағдайда төмендейді.

Спецификалық әдістер: бактериологиялық (қоздырғышты цереброспинальды сұйықтықтан, қаннан, мұрын жұтқыншақ шырышынан, фекалиден анықтау); ликвор микроскопиясы;ликвордан қоздырғыш антигенің анықтау; серологиялық зертеулер (қанда және ликворда спецификалық антидене титрінің жоғарлауы).

Емі

Госпитализацияға дейінгі көмек және госпитализация. Бактерильды іріңді менингитке күмәнданғанда баланы стационарға жеткізу керек. Жалпы жағдайы ауыр болғанда (естің жоғалуы, жиі құсу, қатты бас ауруы) госпитализацияға дейінгі этапта (үйде немесе жолда) фуросемид( 1-2 мг/кг) және диазепам (0,4 мг/кг тәулігіне) немесе преднизолон ( 1-2мг/кг) енгізу;тырысулар кезінде диазепам енгізу көрсетілген.

Этиотропты емі. Менингитке күмән болғанда люмбальды пункциядан кейінгі, қоздырғыштың идентификация нәтижелерін күтпей, антибактериальды емді бастайды. Препаратты тағайындау онын фармакокинетикасына негізделіп, мүмкін болатын қоздырғышқа, қоздырғыш резистенттілігіне, науқас жасына қарап тағайындалады. Бактериоцидті антибиотиктерді көп қолданады. Антибиотиктерді, менингит кезінде қолданғанда, басқа бактериальды инфекция кезінде дозасы жоғары болу керек.

Балалардағы іріңді менингит кезіндегі антибактериалды емнің принциптері

Этиологиясы анықталған іріңді менингиттердің антибактериальды терапиясы

Гематоэнцефальды бөгеттен антибактериальды препараттардың өтуі

Балалардағы жедел бактериалды менингит еміндегі антибиотиктердің мөлшері.

Бактериалды менингиттің эмпирикалық антибактериалды емі.

Этиологиясы анықталған бактериалды менингиттің антибактериалды емі.

Антибиотиктерді алып тастауға көрсеткіштер:

• Интоксикация симптомдарының жоғалуы.
• Температураның тұрақталуы (7тәуліктен кем емес)
• Гемограмма қалыпты көрсеткіштері
• Ликвор санациясы (цитоз 1мклде 30 жасушадан көп емес, жасушаның 2/3 лимфоциттер болу керек).

Қолдаушы және патогенетикалық терапия.

Комадағы науқастарға және құсу рефлексі төмен науқастарға тамақпен аспирация болдырмау үшін назогастральды зонд арқылы тамақтандырады. Гипоксия кезінде отттегі ингаляциясын тағайындайды. Бактериалды менингитпен ауыратын балаларға, өкпе гиповентиляциясы пайда болған кезде ӨЖЖ қажет етеді.

Инфузионды терапия жүргізеді. Ағзадағы сұйықтықтың қалыпты балансын ұстап тұру менингитпен аурытатын науқастың церебральды қысымын қалыпты ұстап тұру маңызды. Коллоидтар мен кристаллдардың сұйықтықты енгізу арақатынасы 1:3 құрайды. Алғашқы 1-2 тәу сұйықтықты тамыр ішіне енгізеді, содан кейін пероральды қабылдауға көшеді.

Соңғы жылдары балалардағы бактериалды менингитке глюкокортикостероидтармен кешенді емін қолдану естудің нашарлауы мен неврологиялық асқынулардың дамуын азайтады. Осыған байланысты бір уақытта антибиотикпен дексаметазон 0,15мг/кг тәулігіне 4 рет (емдеу курсы 4 тәулік) тағайындалады.

Құрысу синдромы мен мидың ісінуін нейротоксикоздың еміндегі жалпы принциптері бойынша қан ағысын жақсарту үшін науқастың басын 300 көтереді. Бас ішілік гипертензия дамыған кезде осмотикалық диуретиктер және ми қарыншаларының пункциясын қолданады. (артық ми-жұлын сұйықтығын жою мақсатында) .

Алдын алу. Бактериалды менингиттің арнайы емес алдын алуында науқастардың жедел ауруларын ерте анықтау шешуші рөл атқарады, осылардың қоздырғыштары бактериалды менингитті шақыруы мүмкін. Бұдан басқа бір қатар ауруларды ескерту үшің белсенді иммунизация әдісін қолданады.

Болжамы. Емі уақытылы басталып және адекватты болса болжамы жақсы,бірақ коматозды жағдай дамыса (8-12сағ көп жалғасса) ауыр неврологиялық асқыну дамуы мүмкін, летальды жағдайғада әкелуі мүмкің. Бактериалды менингитті басынан өткерген балалардың бір бөлігі мүгедек болады:8-12% кереңдік дамиды; бұдан басқа гидроцефалия, эпилепсия, гипоталамустың дисфункциясы пайда болады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Мресектердегі менингит
2. Туберкулезді менингит
3. Менингококкты инфекция