Бауырдың алкогольды емес майлы ауруы

Бауырдың алкогольды емес майлы ауруы

Бауырдың алкогольды емес зақымдалуын жеке нозология ретінде бауырдың алкогольды емес майлы ауруы ретінде бөліп қарастырған 1980 жылы J.Ludwiq болды, ол алкоголь қабылдамайтын адамдардың бауырынан алкогольды гепатитқа ұқсас өзгерістерді тауып анықтаған. Бауырдың алкогольды емес майлы дистрофиясы – алкоголь қабылдамайтын адамдардың, бауырының гепатоциттерінің майлы инфильтрациялы зақымдалуымен көрінетін ауру. Ол екі түрлі формада өтеді: бауырдың майлы дистрофиясы (немесе бауыр стеатозы) және алкогольды емес стеатогепатит.

Бауырдың майлы дистрофиясы – алкоголь қолданбайтын адамдардың бауырында майдың жиналуымен көрінетін патологиялық процесс. БМД кең тараған ауру, кейбір адамдарда бауырда майдың жиналуы оның қабынуына әкеледі, (ол жағдай стеатогепатит деп аталады) кейін бауыр циррозы және бауыр жеткіліксіздігі дамиды.

Алкогольды емес стеатогепатит – бауыр стеатозының бір түрі, ол бауыр тіндерінің қабыну – некротикалық процессімен көрінеді. АЕС – диффузды процесс ретінде көрініс береді. Этиологиялық факторларына байланысты АЕС біріншілік және екіншілік түрлеріне бөлінеді. Біріншілік АЕС висцералды семіздікпен және дислипидемия, инсулинорезистенттілік, екінші типті қант диабеті бар науқастарда дамиды. Бұл бұзылыстар қосылысы метоболикалық синдромға да тән.

Екіншілік АЕС ашығу кезінде ( ақуызды ашығу көп жағдайда), дене салмағын тез түсірген кезде, мальабсорбция синдромы кезінде, парентеральды тамақтану кезінде, ішек аралық анастомоз салған кезде, дәрілердің әсері: антибиотиктер (мысалы тетрациклин қатарындағы топ), амиодарон, метотрексат, стероидты дәрілер, эстроген, тамоксифен, ацетилсалицил қышқылы, индометацин, ибупрофен және т.б, туа пайда болған метоболикалық аурулар кезінде ( абета- липопротеинемия, жанұялы гепатостеатоз, гликоген жиналу ауруы, Вильсон- Коновалов ауруы, галактоземия және т.б) және шектен тыс бактериальды өсу синдромы.

Эпидемиологиясы

Бауырдың алкогольды емес майлы ауруы – бауырдың созылмалы ауруының бірі.

БАЕМА – жалпы популяцияда таралуы батыс елдерінде 20-40 %. Ауру жиі қант диабеті мен семіздік бар науқастарда жиі кездеседі. Алкогольды емес стеатогепатит БАЕМА бар науқастар арасында 20 % кездеседі және 80% жағдайда бауырдың криптогенді циррозына әкеледі. Ресейде 30 мың науқас арасында 27% кездескен. Олардың ішінде алкогольды емес стеатоз 80,3%, ал стеатогепатит және цирроз 2,9% кездескен.

Бауырдың алкогольды емес майлы ауруы қауіп факторлары:

• 45 жастан жоғары адамдар
• Әйел адамдар
• Дене массасының индексі 28кг/м2
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ) белсенділігінің 2 есе жоғарылауы
• Триглицерид (ТГ) 1,7 ммоль/л
• Артериальды гипертензия болуы
• Екінші типті қант диабеті
• HOMA-IR индексі 5 ( қалыпты көрсеткіш екіден аз болу керек)

HOMA-IR индексін анықтау үшін глюкоза (ммоль/л) * инсулин (мкЕд/мл)/ 22,5

Бұл тест үшін инсулин мен глюкозаны бір уақытта алады. Көрсеткіш екіден жоғары болса бауырдың фиброзына жоғары қауіп бар екенін көрсетеді.

Патогенезі

Дәстүрлі түрде БАЕМА патогенезін «екі соққы» гипотезасымен байланыстырады. Бірақ , қазіргі таңда мультифакторлы әсер немесе «көптеген соққы» гипотезасымен анықталады. Бұл гипотеза бойынша инсулиннорезистенттілік, бос май қышқылдарының түзілуі, адипоцитокиндердің әсері сияқты факторлардың қосылуынан пайда болады. Инсулиннорезистенттілік кезінде гепатоциттерге бос май қышқылдары жиналады нәтижесінде бауыр стеатозы пайда болады. Стеатоз әсері және цитокин, эндотоксин, макрофаг арасындағы күрделі әсерден пайда болатын белсенді оттегі формаларының түзілуі әсерінен, гепатоциттердің май тінінде липолизы жоғарылайды. Нәтижесінде гепатоцит цитоплазмасында май қышқылдарының саны жоғарылайды және гепатоциттердің майлы дистрофиясы дамиды. Бір уақытта немесе біраз уақыттан соң қышқылдық стресс «көптеген екіншілік соққы» дамиды, ол кезде қабыну реакциясы және стеатоздың стеатогепатитке ауысуымен ары қарай бауырдың алкогольды емес циррозына ауысуымен жүреді.

Клиникалық көрінісі

БАЕМА клиникалық көрінісі айқын емес. Ауру ұзақ уақыт симптомсыз өтуі мүмкін, ал бауырдың патологиялық өзгерістері (гепатомегалия, бауырдың тығыздалуы, биохимиялық көрсеткіштердің өзгерістері) басқа ауруға (қант диабеті, артериялық гипертензия, эндокринді бұзылыстар) тексеру кезінде кездейсоқ анықталады. Көп науқастарда шағымдары болмайды. Бірақ көбінде астениялық ( шаршағыштық, әлсіздік), диспепсиялық (метеоризм, жүрек айну, үлкен дәреттің өзгерістері, оң жақ мықын аймағындағы ауырсыну) және ауырсыну (оң жақ қабырға астындағы тұйық ауырсынулар)синдромдары кездеседі.

Физикальды тексеру кезінде бауырдың әртүрлі көлемде ұлғаюы анықталады. Бауырдың өлшемі мен тығыздығы стеатоз дәрежесі мен ауру үдеуін көрсетеді. Көкбауыр өлшемдері алкогольды емес стеатоз кезеңінде өзгеріссіз болады.

Лабораторлы – инструментальды диагностика.

• АЛТ және АСТ белсенділігінің жоғарылауы, 4-5 есе, жиі АЛТ белсендігі жоғары болады.
• Сілтілі фосфотаза белсенділігінің және гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) жоғарылауы.
• Гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия
• Гипергликемия (глюкозаға толеранттылықтың өзгерісі немесе екінші типті қант диабеті)
• Гипоальбуминемия, билирубин деңгейінің жоғарылауы, тромбоцитопения, кеш сатысында протромбинді уақыттың жоғарылауы.

Бауыр – жасушалық жеткіліксіздік бауыр циррозы кезінде дамиды, бірақ алкогольды емес стеатогепатит кезіндегі гипоальбуминемия диабетикалық нефропатия кезінде де кездеседі. 10-25 % науқастарда гипергаммаглобулинемия және антинуклеарлы антиденелер кездеседі. БАЕМА бар науқастарда гистологиялық бауырдың майлы дистрофиясы қабынусыз және гепатоциттердің зақымдалуынсыз болса, бауырдың клиникалық және лабораторлы өзгерістері болмайды. БАЕМА және бауырдың майлы дистрофиясының дифференциальды диагностикасындағы ерекшелік биохимиялық цитолиз синдромының болуы. БАЕМА бар науқастарда 50-90 % жағдайда цитолиз кездеседі. Жиі АЛТ белсенділігі АСТ белсенділігіне қарағанда жоғары, бірақ бауыр циррозына ауысқан науқастарда АСТ белсенділігі жоғарылайды.

Акырғы кезде лабораторлы зерттеулер түрлері көбейген сайын, бауыр патологиясының гистологиялық белсендігін анықтайтын бірнеше тест түрлері пайда болған. Ондай тест түрлеріне ФиброМакс тесттары жатады. Диагностикалық тесттер анық сандық және сапалық түрде бауыр фиброзын, стеатозын, қабыну ауруларын анықтауға көмектеседі. ФиброТест, СтеатоТест, НешТест ФиброМакс құрамына кіреді және инвазивті емес БАЕМА диагностикасы үшін қолданылады.

Науқаста клиникалық симптоматика болмаған жағдайда және функционалды бауырлық тесттер теріс нәтиже көрсеткен кезде, сонымен қоса бауыр тіндерін гистологиялық зерттеуге мүмкіндік болмаған кезде бауырдың ультрадыбысты зерттеуі оның стеатоз деңгейін және ауру ағымын анықтауға көмектеседі.

Бауырдың стеатоз деңгейін ультрадыбысты анықтауда төрт көрсеткіші бар:

• Эхосигналдың дистальды өшуі
• Бауыр паренхимасының диффузды гиперэхогенділігі («ашық түсті бауыр»)
• Бүйректермен салыстырғанда бауырдың эхогенділігінің жоғарылауы
• Тамырлы суреттің анық болмауы

Компьютерлік томография түсірген кезде бауыр стеатозын анықтайтын көрсеткіштер:

• Бауырдың рентген тығыздығының төмендеуі, 3–5 единицаға дейін (қалыпты көрсеткіш 50–75 единица)
• Бауырдың стеатоз кезіндегі рентген тығыздығы көкбауыр рентген тығыздығынан азырақ;
• Бауыр ішілік (қақпа және төменгі толы вена) тамырларының бауыр тініне қарағанда тығыздау структурасының визуализациясы;
• Бауырдың қалыпты қан тамырлары және рентгеноконтрастты төмен зоналардың кездесуі (ошақты майлы дистрофияға тән)

БАЕМА даму кезеңін анықтауда және диагностикалауда «алтын стандарт» бауырдың пункционды биопсиясы болып саналады. Биопсияға міндетті көрсеткіш болып табылады:

• Науқас жасы 45 жоғары және этиологиясы анықталмаған цитолиз
• Этиологиясы анықталмаған цитолизбен бірге кем дегенде екі метоболикалық синдром көріністің болуы, жасқа байланысты емес.

Егер қан сарысуындағы аминотрансфераза қалыпты болса бауыр биопсиясы көрсетілмеген. БАЕМА анықталған науқастардың бауыр биопсиясында анықталады:

• Бауырдың майлы дистрофиясы (ірі тамшылы, ұсақ тамшылы және аралас)
• Орталық лобулярлы (аз жағдайда портальды және перипортальды) нейтрофил, лимфоцит және гистоцитпен қабыну инфильтрациясы
• Әртүрлі дәредеже дамыған фиброз (перигепатоцеллюларлы , перисинусоильдалды және перивенулярлы), гиалин Мэллори денешіктері типі бойынша

E.Brunt бойынша жіктелу БАЕМА анықтауға және алкогольды емес стеатогепатит және басқа бауырдың диффузды зақымдалуларымен соның ішінде ауыр алкогольды стеатогепатитпен дифференциальды диагноз жүргізуге көмектеседі:

БАЕМА верификациясы (E.Brunt бойынша)

БАЕМА морфологиялық критерилері:

Міндетті көріністері (бірінші қатарлы компоненттер):

• Ацинустың максимум үшінші зонасындағы стеатоз (ұсақ клеткалы және ірі клеткалы)
• Аралас, жұмсақ лобулярлы қабыну
• Нейтрофил және мононуклеармен шашыраңқы инфильтрация
• Гепатоциттердің баллонды дистрофиясы, майлы инфильтрация көріністерімен гепатоциттердің үшінші зонасында анық көрінген

Жиі анықталатын, бірақ міндетті емес көріністері (екінші қатарлы компоненттер):

• Ацинустың үшінші зонасында перисинусоидальды фиброз
• Бірінші зона ядроларының гликогенозы
• Бөлшектердегі липогранулемалар
• Купфер жасушалардағы ацидофильды денешіктер немесе PAS позитивті глобулалар
• Майлы кисталар

Анықталатын, бірақ диагностика үшін міндетті емес компоненттер (үшінші қатарлы компоненттер) :

• Бірінші зоналы немесе синус бойынша таралған темірдің жинақталуы
• Гепатоциттердегі мегамитохондриялар
• Баллонды дистрофиялы гепатоциттердегі, жиі үшінші ацинустағы Мэллори денешіктері ( ацинустың бірінші зонасында екінші типті қант диабеті немесе гепатотоксикалық препараттар қабылдау әсерінен)

БАЕМА диагностикасының алгоритмы:

Инструментальды – лабораторлы әдістердің пайда болуына орай бауыр зақымдалуын диагностикалау жүйесінде бауыр жағдайын анықтауға көмектеседі. Үнемі бауыр ферменттерінің жоғары болуы цитолиз және холестаз синдромын қадағалаудың ескі принциптері қолданылады. Кейде ферменттер жүйелі аурулар кезінде жоғарылайды және бауыр жағдайын көрсетпейді. Басқаша айтқанда ферменттер индивидуалды түрде бағалануы қажет, яғни науқастың ауру тарихы және жалпы жағдайы бойынша. Мысалы науқас жоғары аминотрансфераза (АСТ/АЛТ) көрсеткіші болуы цитолиз синдромын көрсетеді және тамыр ішілік наркотикалық заттар қабылдауы, гепатит С туралы ойлауға мүмкіндік береді. Аминотрансфераза деңгейінің жоғары болуы (2000 ЕД/л) жедел вирусты гепатит кезінде анықталады. А және В вирусты гепатиттері кезінде жиі бауыр ферменттері жоғарылайды және ауру ағымы сарғаю формасыз өтеді, ал ересектерде тіпті симптомсыз болады.

Жиі жағдайда АЛТ/АСТ деңгейінің жоғарылауы дәрілік заттардың токсикалық әсерінен болуы мүмкін. Бауырды зақымдайтын дәрілерді жиі қолдану цитолиз синдромына әкеледі. Бауырды зақымдайтын дәрілерге стероидты емес қабынуға қарсы дәрілер, антибиотиктер, статин, вирусқа қарсы дәрілер, туберкулезге қарсы дәрілер – изониазид болып табылады. Бұл дәрілерді қолданған кезде бауыр ферменттерін бақылап отыру қажет. Қазіргі кезде дәрілік шөптерді пайдалану әсерінен болатын бауыр зақымдалулары жиі кездеседі, бұндай шөптердің гептотоксикалық әсерін қосымша зерттеу қажет.

БАЕМА дамуы классикалық қауіп факторлары: семіздік, инсулинорезистенттілік, қант диабеті сияқты аурулармен қатар жүреді. ИМТ деңгейі мен инсулинорезистенттілік жоғарылауын анықтау қажет. Метоболикалық синдромның емін жүргізіп, 6 ай бойы диета сақтау, АЛТ деңгейін 3 айда 1 рет анықтау қажет.

Бауырлық сынамалар теріс нәтиже көрсеткен жағдайда бауыр биопсиясын жасау қажет. Бауыр циррозы симптоматикасы: бауыр және көкбауыр өлшемдерінің жоғарылауы, бауыр тіндерінің тығыздалуы, бауыр сынамаларының жоғарылауы, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, анық фиброз.

Бауыр стеатозының морфологиялық критерилері (ұсақ клеткалы және ірі клеткалы, аралас, жұмсақ лобулярлы қабыну, гепатоциттердің баллонды дистрофиясы, нейтрофил және мононуклеармен шашыраңқы инфильтрациясы) болжамы оң және кардиологиялық қауіпті шектеуді қажет етеді.

БАЕМА 2 және 3 қатардағы компонеттері (ацинустың үшінші зонасында перисинусоидальды фиброз,бірінші зона ядроларының гликогенозы, майлы кисталар, бірінші зоналы немесе синус бойынша таралған темірдің жинақталуы, жиі үшінші ацинустағы Мэллори денешіктері) анықталған жағдайда ем жүргізу қажет. Қосымша ауруларды емдеуден басқа, өмір салтын өзгерту, физикалық жүктемелер, диета сақтау қажет.

Егер ИМТ 35-45 деңгейінде болса және гиперхолестеринемия, гипертриглицеринемия, липопротеиндердің жоғарылауы, артериялық гипертензия, темекі шегу, қант диабеті және кардиоваскулярлы аурулар бойынша тұқым қуалаушылық және өмір салтын өзгерту эффективті болмаған жағдайда хирургиялық ем қолданылады.

Диагноз қою формулировкасы

Ds: Алкогольды емес бауырдың майлы ауруы.

Ds: Алкогольды емес стеатогепатит, орташа белсенділік.

Ds: Семіздік III дәрежесі (ИМТ 48 кг/м²), алкогольды емес бауырдың майлы ауруы, тізе буындарының остеоартрозы.

Ds: Созылмалы вирусты гепатит В, орташа белсенділік.

Алкогольды емес бауырдың майлы ауруы.

Емі

БАЕМА көп науқастарда симптомсыз өтеді. Сондықтан жиі жағдайда науқастар ауру үдеген және асқынған кезде емделеді. Науқаста семіздік болса арықтау қажет, бірақ қысқа уақыт аралығында тез арықтау ауру жағдайын үдете түседі. Балансты түрде диета көмірсу және майларды шектеу, алкогольден толықтай бас тарту қажет.

Казіргі кезде биохимиялық көрсеткіштерді қалпына келтіретін және бауырдың гистологиялық көрінісін жақсартатын, перспективті дәрілердің бірі антиоксидантты белсенділігі бар дәрілер. Бұндай дәрілердің бірі a – липоат, (a-липоевая кислота) тиогамма және т.б

Қолданылатын негізі препараттар:

• Пероральды қантты төмендететін дәрілер: бигуанидтер (метформин)
• Антиоксиданттар (токоферол, тиогамма, каротин, бетаин, лецитин, селен)
• Гиполипидемиялық препараттар (аторвастатин, орлистат)
• Гепатопротекторлар (урсодезоксихолин қышқылы)
• Антимикробты препараттар (метронидазол, нифуроксазид, рифаксимин)

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Балаларағы бауырдың ерекшелігі
2. Бауыр және өт жолдарын тексеру. Пальпациясы және перкуссиясы
3. Бауыр абсцесі