Диабетік полинейропатия

Диабетік полинейропатия

Ауыру сипаты бойынша, жүйке талшықтарының прогрессивті өлуімен сипатталып, осының негізінде табанның сезу қабілетінен айрылып соған орай табанның әртүрлі жараларына әкеледі. Бұл жағдай қантты диабеттің жиі кездесетін асқынуы болып сонымен қатар науқастың жұмысқа жарамдылығы мен қоса өміріне қауіп төндіреді. Туындау себебіне перифериялық жасушалардың қоректенуі толықтай бұзылысқа ұшыраумен бірге глюкозаның альтернативті утилизацияға ұшыраған өнімдерімен улану есебінен болады. Қантты диабеттің біріншілік көріністері немесе ауыру басталғаннан көп жылдардан кейін көрініс беруі мүмкін. Қантты диабетпен ауыратын науқастардың 75% полинейропатия синдромы кездеседі.

Диабеттік полинейропатияның қауіп факторлары:

• Ауыру кезеңінің ұзақтығы
• Гипергликемия дәрежесі
• Насқастың жасы
• Ер адам жынысы

Жіктелуі:

1. Сенсомоторлы невропатия

• симметриялы
• фокальды (мононевропатия), полифокальды (краниальды, моторлы проксимальды, дене мен аяқ-қол мононевропатиясы)

2. Автономды (вегетативті невропатия)

• кардиоваскулярлы
• гастроинтестинальды
• урогенитальды
• гипогликемияны тану қабілетінен айрылу бұзылыстары
• қарашық функцияларының бұзылыстары
• тері бездері функциясының бұзылыстары

Субклиникалық дәреже

• Электродиагностикалық тестер нәтижелерінің өзгерістері: сезу мен қозғалыс перифериялық жүйке импульстарының өтімділігінің төмендеуі мен индуцирленген жүйке – бұлшықет потенциалдарының амплетудаларының төмендуі.
• Сезу қабілетіне тест сараптамасының өзгерістері: вибрациялануы, тактильді, температуралы өзгерістер.
• Вегетативті жүйке жүйесінің функционалды өзгерістері: синусты түйіндер мен жүрек соғысының және қарашықтың бұзылыстары.

Клиникалық сатылары

• Диффузды нейропатия
• Дистальды симметриялық нейропатия: жүйкенің сезуі процессінің шамадан тыс бұзылыстыры (сенсорлы формасы), жүйкенің қозғалыс процессінің шамадан тыс бұзылыстары (моторлы формасы), жүйкенің комбинирленген бұзылыстары (сенсомоторлы формасы).

Автономды нейропатия

• Асқазан-ішек жолдары: асқазандағы атония, өт қабы атониясы, диабеттік энтеропатия (түнгі диарея);
• Жүрек-қан-тамыр жүйесі: ауырсынусыз өтектін инфаркт миокарды, ортостатикалық гипотензия, жүрек соғысының бұзылыстары;
• Қуықтың қызметінің бұзылыстары;
• Жыныс мүшелері: эректильды дисфункция, ретроградты эякуляция;
• Өзге мүшелер мен жүйедегі өзгерістер: қарашық рефлексінің бұзылыстары, тер бөліп шығарудың бұзылыстары, симптомсыз өтетін гипогликемиялар.

Ошақты нейропатия: бас-сүйек нервтарын, мононейропатиялар (қол немесе аяқ бөлімдері), көптеген мононейропатиялар, полирадикулопатиялар, плексопатиялар.

Перифериялық жүйке қозғалыс пен сезу қызметтерін атқарады. Сезуге жауапты жүйкелер жіңішке талшықтары әртүрлы диаметрлер мен өлшемде болады (кіші диаметрдегі) және жуан талшықтар (ірі диаметрде) болып келеді. Сезу жүйке талшықтары орталық жүйке жүйесіне яғни миға біздің тері мен ішкі ағзаларымызда келетін тітіркендіргіш сезімдерді жеткізуші қызмет атқарады. Қозғалыстарға жауапты жүйкелер ақпаратты мидан әртүрлі дене мүшелер мен ағзаларға жеткізеді. Мысалы , егер де адам үшкір шегеге жалаңаш табанымен басса, бірден сезу жүйке талшықтарынан миға ауырсыну алғанын импульсті түрде жібереді. Бас миы, өз кезегінде, қозғалыс жүйкеге жауапты ақпарат жібереді де, осының есебінен адам аяғын бірден үшкір заттан тартып алады. Қантты диабетпен ауратын науқастарда, неврологиялық жағынан дәрігер қараудан кейін негізінен көп жағдайда кездесетіні симметриялы сенсомоторлы полинейропатия диагнозы қойылады. Осы типтегі нейропатияларда бірінші орында сезу нерв талшықтары зақымдалады, сонымен қатар негізгі зақымдалатын табан мен аяқ сүйектеріне кететін ұзын талшықты жүйкелер зақымдалады. Осы себептен, полинейропатия симптомдары бірінші табанда кейін жоғары көтеріледі. Табан зақымдалуы айқын көріністер береді. Жоғарыда көрсетілген бұзылыстар салдарынан науқаста зақымдалған жерлерде «шұлық-қолғап» синдромы пайда болады. Бұзылыстар қатарына сезу жүйкесі қосылған жағдайда кіші ( жіңішке) талшықтар мен жуан (ірі) талшықтар да зақымдалуға ұшырайды.

Кіші талшықтар зақымдалу қатарына кіреді:

• Температураны сезу қабілетінің төмендеуі немесе мүлдем сезбеуі
• Зақымдалған жердің қызуы мен шаншып ауыруы
• Ауру сезімінің түнде үдей түсуі
• Сезімталдықтың жоғалуы
• Аяқ-қолдағы үнемі тону сезімінің пайда болуы
• Табаның тартылуы
• Тері жабындысының өзгерістері – құрғақтық, қабыршақтануы, табан бөлігінің қызаруы мен ылғалдануы.
• Сүйектік бөліктің мүйізденуі мен ашық жаралардың пайда болуы.

Ірі талшықтар зақымдалу қатарына кіреді :

• Типті емес, терінің сезімталдығының жоғарлауы
• Саусақтардың немесе аяқтың төменгі бөлігінің қозғалыс жағдайда сезбеу
• Табан және табан астыда орналасқан кіші қан тамырлардың өзгерістері

Сонымен бірге , дистальды полинейропатиялар кезінде қозғалыс жүйкелерінің зақымдалу есебінен келесі көрістер пайда болады:

• Білек пен табан бұлшықеттерінің әлсіреуі
• Аяқ –қол саусақтарының деформациялары

Полинейропатияның ерте белгілері болып вибрационды сезіну және ахиллды рефлекстің әлсіреуі болып келеді. Бұл белгілер көптеген жылдар бойы жалғасуы мүмкін. Екінші белгі болып жекеленген жүйкелердің жіті немесе жітілеу зақымдалуы болып келеді: көп жағдайда жамбас, сан, білектік немесе аралық, сонымен қатар көз алмасының қозғалушы, үшбасты және алып кетуші жүйке талшықтары. Науқастар негізінен ауырсынуға, сезудің бұзылыстарына, бұлшық еттердегі кесілулерге және осыған жауапты жүйкелердің иннервациялар берілуіне шағымданады. Үшінші белгісі болып аяқ-қолдардың көптеген жүйкелерінің ауыруы мен бұлшық еттеріндегі, негізінен аяқтардағы кесілулер болып келеді. Ауырсынулар физикалық жүктемеден кейін және тыныштық күйде де мазалайды.

Осымен қатар вегетативті иннервация да бұзылысқа ұшырайды. Егер осы үрдіс қарқынды түрге көшетін болса ауырсынулар артып, теріде күлгін және қара түсті аймақтар мумификацияланған гангренизирленген тін пайда болады. Көп жағдайларда қышынулар мен трофикалық жаралар және остеоартропатия белгілері мен табан деформациялары болады. Ауыр асқынулар болып (көбінде 50 жастан асқанда ) жүйкенің зақымдалуы болып келеді де, көз алмасының бұлшық еттеріне импульсті түрде беріліп, көз қылыйлығы, анизокория, жарықты қабылдаушы қарашықтың рефлекстері, аккомодациялар мен конвергенциялар болып табылады.

Диабетті полинейропатиялардың диагностикалық критерилері (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999):

• қантты диабеттің болуы
• созылмалы гипергликемия
• дистальды симметриялық сенсомоторлы полинейропатиялардың болуы
• сенсомоторлы полинейропатиялардың этиологиясында өзге де себептерінің болмауы (алкоголь, интоксикация, онкологиялық аурулар)
• диабетикалық ретино немесе ауырлығы жағынан нефропатияға ұқсас болатын полинейропатиялар

Диабеттік полинейропатия науқастың шағымдары мен клиникалық объективті қарау барысында ғана қойылады. Бірақ науқаста шағымдар болмаса немесе толықтай бүкіл клиникалық көріністер бермесе де нейропатияны назардан тыс қалдырмау абзал. Көп жағдайда қосымша аспаптық қарау барысында көптеген жүйке талшықтарының функционалды зақымдалуларды табуға болады. Осы кезеде полинейропатияның субклиникалық (жасырын) және клиникалық формаларын анықтайды

Полинейропатияның клиникалық көріністері:

• камертонмен анықтау барысында, табанның вибрационды сезімінің томендеуі
• ахиллді рефлекстің төмендеуі немесе мүлдем болмауы
• инемен шаншығанда ауырсыну сезімнің төмендеуі немесе мүлдем болмауы
• «Тиотерм» аспабымен немесе суық және жылы су толтырылған пробиркалармен зерттеу жүргізгенде температураға сезімталдығының төмендеуі
• тізе рефлексінің төмендеуі
• мақтамен немесе арнайы талшықтар (монофиламент) арқылы табаннан жүргізу барысында сезу қабілетінің төмендеуі
• объективті белгілердің арасында аз кездесетін белгілер болып буындардың қозғалысының шектелуі, бұлшықеттік әлсіздік пен бұлшық еттердің ісінуі

1. Науқастан анамнез жинап шағымдарын анықтау (нейропатияның әртүрлі формаларын субъективті түрде сұрақтар арқылы анықтау)
2. Вибрационды сезімталдыққа зерттеулер жүргізу: градуирленген Riedel Seifert камертоны арқылы жүргізіледі,толқын жиілігі 128 Гц аралығында болатын, аяқтың үлкен саусақтарына кигізу арқылы орташа шаманы анықтаймыз (қалыпты жағдайда 6 бірлікте болады).
3. Тактильді сезімталдықты анықтау. Арнайы күш түсіру шамалығы 10 г болатын монофиламент Semmes-Weinstein аспап арқылы жүргізеді. 1,5 с аралығында тері беткейіне қысым жіберіледі де, жіберілген қысым монофиламентті майысуға дейін беріледі. Науқас дәрігерге терісіне жанасу болғанда айтуы тиіс. Сезімнің болмау жағдайы тіндік зақымдалылардың бар екеніне көрсетеді.
4. Температураға сезімталдықты анықтау: зерттеуді арнайы аспап арқылы жүргізеді, аспап негізінен бір жағы металлдан, ал екінші жағы пластмасстан болады ,оны кезекпен науқас терісіне жанастырады. Егер науқас аспаптың алмастыру арқылы температурасының айырмашылықтарын сезсе нәтиже оң болды деген тұжырым.
5. Ауырсыну сезіміне тексеру жүргізу. Зерттеу , өткір емес ине табанына ақырын түрту арқылы жасалынады. Егер науқас ауырсыну сезімін сезсе зерттеу оң нәтижелі деген тұжырым.

Диабетті полинейропатияның дәрежесін анықтау үшін, сонымен қатар жасырын формаларын табу мақсатында көптеген зерттеулер жүргізу керек және де түрлі аспаптарды қолдану арқылы перифериялық жүйкенің жағдайын анықтай аламыз. Бұндай зерттеулерге электромиография жатады. Оның көмегімен қозғаушы және сезу жүйке талшықтарының қалпын анықтауға болады. Сонымен бірге, соңғы жылдары көп қолданыста болған заманауи зерттеулер қатарында сандық сенсорлы тестілеу кіреді. Бұл зерттеу негізінде жүйке талшықтарының жұмыстарын бағалау жатады, жүйке талшықтардың ішінде – жуан жүйке талшықтары мен жіңшке жүйке талшықтарын әртүрлі жүктемеліктерде (вибрациялы, суық, жылы, ашыту сезімі) жүйке жұмыстарынның жұмысын анықтау үшін арнайы компьютерлі жүйе арқылы тексеріледі. Осы сараптамаларды жүргізу барысында науқастың жынысын, жасын, салмағын назарға аламыз. Егер науқаста жоғарыда айтылған шағымдардың ешқайсысы болмаса жылына 1 рет неврологиялық қарауда әртүрлі аспаптармен қарау жүргізіледі. Егер науқаста айтылған шағымдар бар болса, 6 айда 1 рет адекватты терапия мақсатында қараймыз. Егер неғұрлым емді дұрыс әрі ерте бастаған жағдайда тек науқасты ауруының прогрессиялануынан ғана емес, сонымен перифериялық жүйкелердің жұмысын жақсартып, соның есебінен науқас халін жақсаруына қол жеткіземіз.

Емі:

• Глюкозаның алмасуын қалпына келтіру
• Липидтердің алмасуын қалпына келтіру
• Адекватты регидратация
• Ацидоз метаболиясын коррекциялау
• Жасуша ішілік және жасуша сыртылық электролиттердің алмасуын қалпына келтіру
• Науқастың гемодинамикасын қан айналысын патологиялық ошақтарда оттегі мен қоректік заттарды толықтай қамтамасыз ету мақсатында қалыпқа келтіреміз.
• Нейрондарды ишемиядан сақтау,олардың құрылымын, бүтіндігін және функционалды белсендігін сақтау.
• Нейрондарды ишемия жағдайынан қорғап, қызметінің қалыптылығын қамтамасыз етеміз.
• Қант диабеті факторымен шақырылатын бұзылыстарды анықтап алдын алу

Бірінші саты гликемия коррекциясы орындалады. Көптеген сараптамалар мен сонғы жылдары жасалған толықтай дәлелденгендей оптималды 1 тәуліктегі глюкоза мөлшері диабеттік нейропатияның асқынуынан сақтайды. Ең заманауи және көп қолданыстағы ем компенсациялы бір қалыпта ұсталынатын қантты диабеті . Екінші саты науқастың дене салмағын түсіруге яғни физикалық жүктемелер мен қалыпты артериальды қысымды ұстауға бағытталады. Үшінші сатыда нейротропты витаминдер (В тобы) тағайындалады.

Төртінші сатыда – альфа-липой қышқылды дәрілер тағайындалады, ал бөлек қолданған кезде оладың эффективсіздігі болған жағдайда комбинирленген терапия нейротропты витаминдер, альфа- липой қышқылы және басқа заттармен жүргізіледі.

• Метаболитикалық (патогенетикалық) терапия: актовегин, тиокті (α-липой) қышқыл, В тобындағы витаминдері
• Ауырсыну синдромдарын алдын алу: көп тағайындалатын ем ретінде полинейропатиялар, негізінен амитриптилин және имипрамин. Стандартты эффективті анальгетикалық ең төменгі дозасы 75 мг/тәулігіне (амитриптилин үшін) , кей жағдайларда 100-125 мг дейін жетеді. Габапентин диабетті полинейропатия кезіндегі ауырсыну синдромын басу үшін. Терапевтикалық дозаға сәйкес оптимальды тағайындау көрсеткіші болып 1800 мг/тәулігіне жоғарғы доза 3600 мг/тәулігіне (3 реттік қабылдауда). Бірақ оң көрсеткіш аз дозаны бергенде де байқалуы мүмкін.

• Асқазан ішек жолдарының автономды нейропатияларында: асқазан атониясында а – цизаприд ( 5-40 мг 2-4 рет тәулігіне 15 минут тамақтану алдында), метоклопрамид ( 5-10 мг 3-4 рет тәулігіне), домперидон ( 10 мг 3 рет тәулігіне), эритромицин (1-4 г тәулігіне); энтеропатия кезінде –кең спектрлі антибиотиктер 2-3 күн ай сайын ( дисбактериоз жоқ болған жағдайда!), лоперамид (бірінші доза – 2 мг, келесі 2-12 мг тәуләгіне , ал 24 сағат нәжіс 1-2 реттке дейін болғанша, бірақ 6 мг әр 20 кг салмаққа есептеуден аспауы керек).

• Жүрек – қантамырлардың автономды нейропатиялары кезінде кардиоселективті бета-адреноблокатор бисопролол, кальций каналдарының блокаторлары– верапамил, сонымен қатар магний – магний сульфат, магний оротат қолданылады. Бисопролол – жоғары эффективті кардиоселективті бета-адреноблокатор, бета2-рецепторларын тежеп бронхтар мен ішектерге әсер көрсетеді. Бастапқы дозасы 1,25 мг, кейін келе көтереді бірақ 10 мг/тәу асырмайды. Доза мөлшеріне басты мән берілмей тәулігіне 1 рет қабылдайды. Верапамил дозасы – 40-80 мг 3 рет тәулігіне

• Жалпылама алдын алу мақсатында поливитаминды препараттар тағайындалады. Оптимальды дәрумендер мен микроэлементтер т препараты болып «диабетпен ауыратын науқастарға арналған дәрумендер» болып келеді. Дәрінің бір таблеткасында С дәруменінен (90 мг), Е дәруменінен (18 мг), бета-каротиннен (2,1 мг), ниациннен (7,5 мг), пантотен қышқылы (3 мг), В6 дәрумені (1,6 мг), В1дәрумені (1,1 мг), В2 дәрумені (1,5 мг), фолий қышқылынан (0,3 мг), биотин (0,03 мг), В 12 дәрумені (0,0015 мг), цинк (12 мг) және хром (200 мкг). 1 таблеткадан тәулігіне 1 реттен, 2-3 ай қатарынан қыс және күз айларында негізінен қабылданады.

• Эректильды дисфункцияны емдеу мақсатында силденафил (қарсы көрсеткіштері болмаған жағдайда) қолданылады, алпростадил (интракавернозды), цинк сульфаты, вакуум-терапия, психологиялық консультация.

Болжам. Созылмалы түрдегі ауыру, баяу прогрессирлеуші болып келеді. Дегенеративті өзгерістермен жүретін және қайта қалыпқа келмейтін үрдістер тән. Медикаментозды терапия негізінен науқас жағдайын қалыпта ұстауға және ары қарайғы асқынулардың алдын – алуға бағытталған. Ауыру барысында еңбекке жарамдалық жойылады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Нейротоксикоз
2. Диабеттік нефропатия
3. Қант диабеті кезіндегі диета
4. Диабеттік кетоацидозды кома